Selbstbehandlung und Selbstmedikation -  - ebook

Selbstbehandlung und Selbstmedikation ebook

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Opis

Viele Menschen nutzen bestimmte Formen der Selbstbehandlung, sei es bei körperlichen oder psychischen Erkrankungen oder auch zur Prävention und Rehabilitation. Insbesondere wird dabei auf nicht verschreibungspflichtige Medikamente zurückgegriffen. Die Beiträge des vorliegenden Bandes setzen sich aus verschiedenen Blickwinkeln und unter Berücksichtigung wissenschaftlicher Befunde mit diesem Thema auseinander. Zunächst gibt der Band in mehreren Kapiteln einen Überblick über den allgemeinen Medikamentengebrauch bei verschiedenen Patientengruppen. Anschließend wird auf die Selbstbehandlung und Selbstmedikation bei verschiedenen Indikationen wie z.B. Kopfschmerzen, Suchterkrankungen, Zwangs- und Essstörungen eingegangen. Weitere Kapitel diskutieren die Selbstbehandlung im Rahmen der sogenannten komplementär-alternativen Medizin sowie den Einsatz von kreativen Verfahren wie Musik-, Schreib-, Tanz- und Bibliotherapie. Abschließend werden Aktivitäten der Selbsthilfe wie die Nutzung von Ratgeberliteratur und Selbsthilfegruppen im realen und virtuellen Setting thematisiert. Der Band bietet somit Informationen und Hilfestellungen für alle Personen, die in der Behandlung und Beratung von Patienten tätig sind, sowie für Menschen, die generell an ihrer Gesundheit interessiert sind.

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EPUB

Liczba stron: 707




Christiane Eichenberg

Elmar Brähler

Hans-Wolfgang Hoefert †

(Hrsg.)

Selbstbehandlung und Selbstmedikation

Organisation und Medizin

Selbstbehandlung und Selbstmedikation

hrsg. von Prof. Dr. Christiane Eichenberg, Prof. Dr. Elmar Brähler und Prof. Dr. Hans-Wolfgang-Hoefert

Herausgeber der Reihe:

Prof. Dr. Hans-Wolfgang-Hoefert, Prof. Dr. Uwe Flick, Prof. Dr. Dr. Martin Härter

Prof. Dr. Christiane Eichenberg, geb. 1973. Studium der Psychologie in Köln. 2013–2016 Universitätsprofessorin für Klinische Psychologie, Psychotherapie und Medien, Sigmund Freund PrivatUniversität Wien. Ab 2016 Universitätsprofessorin an der Medizinischen Fakultät der Sigmund Freund PrivatUniversität Wien, Leiterin des Instituts für Psychosomatik.

Prof. Dr. Elmar Brähler, geb. 1946. Studium der Mathematik und Physik in Gießen. 1994–2013 Leiter der Selbständigen Abteilung für Medizinische Psychologie und Medizinische Soziologie der Universität Leipzig und 2009–2012 Medizinisch-Wissenschaftlicher Leiter des Departments für Psychische Gesundheit.

Prof. Dr. Hans-Wolfgang Hoefert, geb. 1945, gest. 2014. Studium der Psychologie und Betriebswirtschaftslehre in Berlin. 1982–2006 Hochschullehrer für Sozial- und Organisationspsychologie, Schwerpunkt Gesundheitswesen, an der Alice Salomon Hochschule Berlin. Ab 1980 Fortbildungen für Fach- und Führungskräfte sowie Mitglied in europäischen Expertenkommissionen im Gesundheitswesen.

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Satz: Mediengestaltung Meike Cichos, Göttingen

Format: EPUB

1. Auflage 2017

© 2017 Hogrefe Verlag GmbH & Co. KG, Göttingen

(E-Book-ISBN [PDF] 978-3-8409-2688-4; E-Book-ISBN [EPUB] 978-3-8444-2688-5)

ISBN 978-3-8017-2688-1

http://doi.org/10.1026/02688-000

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|5|Vorwort

Aus verschiedenen Gründen nutzen immer mehr Menschen bestimmte Formen der Selbstbehandlung, vor allem zur Kuration von körperlichen und psychischen Erkrankungen oder Missgefühlen, gelegentlich auch im Rahmen der Prävention und Rehabilitation. Dabei ist die Selbstmedikation – mit nicht verschreibungspflichtigen Mitteln – die am häufigsten praktizierte Form der Selbstbehandlung. Daneben werden zahlreiche andere Formen praktiziert, die von der Rezeption von Ratgebern über Nahrungsergänzungsmittel, homöopathische Praktiken bis hin zu körperlichen Übungen fernöstlicher Provenienz reichen. Die Anwendung solcher Mittel und Methoden ist nicht unproblematisch, da es zu Nebenwirkungen aufgrund von Fehldosierungen und schädlichen Interaktionen mit verordneten Medikamenten kommen kann. Auch die jeweiligen Informationsquellen – zunehmend das Internet – bedürfen bei allen Vorteilen, die sie Betroffenen auf dem Weg zu einem „informierten Patienten“ bieten, einer kritischen Analyse. Umso wichtiger wird eine fachkundige Beratung für Patienten durch Fachpersonen (Ärzte, Psychologen, Apotheker), soweit sie im direkten Kontakt mit Patienten stehen, und nicht zuletzt auch durch verantwortungsvolle Wissenschaftsjournalisten, soweit sie an der Gestaltung von Internettexten oder Informationsmaterialien der Krankenkassen beteiligt sind.

Einleitend wird in diesem Band ein Überblick gegeben über die Beschaffenheit des sogenannten zweiten Gesundheitsmarktes, die relevanten Wirtschaftsdaten und die wichtigsten Indikationen, bei denen die Verbraucher zu Formen der Selbstbehandlung greifen, wobei diese Ausführungen noch einmal nach Altersgruppen spezifiziert werden (Kinder, Jugendliche, Erwachsene sowie speziell ältere Menschen). Diskutiert werden weiterhin die Probleme der Dosierung und Polypharmazie. Im zweiten Teil werden Formen der Selbstbehandlung bei verschiedenen (auch psychischen) Indikationen diskutiert. Im dritten Teil stehen Selbstbehandlungen im Rahmen der sogenannten komplementär-alternativen Medizin im Mittelpunkt, wobei die jeweiligen Quellen in ihrer Attraktion für Patienten diskutiert werden. Im vierten Teil werden verschiedene kreative Verfahren auf ihr Potenzial zur Selbstanwendung beleuchtet. Abschnitt fünf stellt verschiedene Selbsthilfeaktivitäten, insbesondere solche mit realem oder virtuellem Gruppenbezug, dar und beschreibt verschiedene Entscheidungshilfen für Patienten, die von Internetquellen bis hin zu realen Beratungen durch Ärzte und Apotheker reichen.

Damit greift das vorliegende Herausgeberwerk ein modernes wie zentrales Gesundheitsthema auf und versucht aus verschiedenen Disziplinen und damit Blickwinkeln einerseits und für verschiedene Patientengruppen andererseits wissenschaftlich fundierte wie praktische Hilfestellung für alle Berufsgruppen zu geben, die an ihrer Gesundheit interessierte Menschen begleiten.

Die Idee zu diesem Buch stammt von Prof. Dr. Hans-Wolfgang Hoefert, der sich vieler innovativer, aber bis dato vernachlässigter Themen im Gesundheitsbereich annahm (z. B. Buchpublikationen zu Themen wie „Gesundheitszwänge“, „Gesundheitsängste“, „Krankheitsprävention in der Kontroverse“, „Moderne Krankheiten“, „Krankheitsvorstellungen von Patienten“ usw.). Leider verstarb Wolfgang Hoefert während dieses |6|Buchprojekts nach schwerer Krankheit. Als Co-Herausgeber führen wir seine begonnene Arbeit in Gedenken an ihn zu Ende. Wir danken allen Autoren dieses Buches, die uns dabei unterstützten, und hoffen, dass für Selbstbehandlungsmaßnahmen betreibende Menschen und ihre Berater Anregung und Hilfestellung gegeben werden kann, diese nicht nur gezielter, effektiver, sondern auch nebenwirkungsärmer zu gestalten.

Gießen und Wien, im November 2016

Elmar Brähler

Christiane Eichenberg

Inhalt

Vorwort

Teil I Konventionelle medikamentöse Behandlung

Arzneimittelverbrauch in Deutschland

1 Einführung

2 Das Angebot an Arzneimitteln

3 Pharmakologische Expertise als notwendige Voraussetzung der Arzneimitteltherapie

4 Individueller Arzneimittelverbrauch

5 Der Arzneimittelverbrauch in 2014

Die 2014 meistverkauften Arzneimittel

6 Ein besonderes Verbrauchsproblem: Abhängigkeit

7 Daten zum Gebrauch ausgewählter Arzneimittel

Literatur

Arzneimittelverbrauch und Arzneimitteltherapiesicherheit bei älteren Menschen

1 Steigender Arzneimittelverbrauch – nicht zuletzt aufgrund einer alternden Bevölkerung

2 Selbstmedikation im Alter

3 Geschlechtsunterschiede

4 Multimorbidität und Polypharmazie sind häufige Phänomene im Alter

5 Polypharmazie gefährdet die Patientensicherheit

6 Potenziell inadäquate Medikamente im Alter (PIM)

7 Einstellung zu Medikamenten und Adhärenz

8 Heimbewohner als besondere Risikogruppe

9 Fazit

Literatur

Arzneimittelgebrauch bei Kindern und Jugendlichen – Ergebnisse des Kinder- und Jugendgesundheitssurveys (KiGGS)

1 Einleitung

2 Studiendesign

3 Erfassung des Arzneimittelgebrauchs

4 Ergebnisse

4.1 Prävalenz der Arzneimittelanwendung nach soziodemografischen Merkmalen

4.2 Arzneimittelspektrum

4.3 Indikationen

4.4 Verordnungs- vs. Selbstmedikation

4.5 Schmerzmittel

4.6 Arzneimittelanwendung bei Erkältung und Infektion der oberen Atemwege

4.7 ADHS-Medikation

4.8 Off-Label-Use

5 Zusammenfassung und Ausblick

Literatur

Selbstmedikation in Deutschland

1 Selbstmedikation im Zeitverlauf

2 Dominante Forschungsthemen

3 Aktuelle Befunde zu Risikogruppen

3.1 Schwangerschaft

3.2 Junge und alte Menschen

3.3 Weitere Risikogruppen

4 Selbstmedikation und Medien

5 Mit nicht verschreibungspflichtigen Arzneimitteln behandelte Beschwerden

6 Motive für Selbstmedikation

7 Informationsquellen und Absatzkanäle

8 Diskussion

8.1 Aktuelle Datenlage zur Selbstmedikation der Deutschen

8.2 Kulturvergleichende Bemerkungen

8.3 Zentrale Institutionen

8.4 Forschungs- und Praxisausblick

Literatur

Polypharmazie

1 Einleitung

Ab wann spricht man von Polypharmazie?

2 Überblick zur Häufigkeit und Betroffenheit von Polypharmazie

2.1 Polypharmazie in Deutschland

2.2 Über die Schwierigkeiten eines vollständigen Überblicks zur Einnahme von Medikamenten

3 Was macht Polypharmazie zum Problem?

4 Handlungsnotwendigkeiten und -möglichkeiten

4.1 Grundlegende Voraussetzungen für die Veränderungen von Polypharmazie

4.2 Einzelmaßnahmen zur Beeinflussung von Polypharmazie durch Ärzte und Apotheker

Literatur

Einflüsse von Persönlichkeitsmerkmalen bei der Selbstmedikation

1 Einleitung

2 Methoden

2.1 Methodische Herangehensweise

3 Ergebnisse

3.1 Selbstmedikation in Deutschland

3.2 Beschwerden und Medikation

3.3 Subjektiver Gesundheitszustand und Medikation

3.4 Medikation und soziales Selbst

4 Zusammenfassung und Folgerungen

4.1 Medikation in Abhängigkeit von Geschlecht, Alter, Schicht

4.2 Medikation und Beschwerden

4.3 Medikation und Gesundheitszustand

4.4 Selbstmedikation und ärztliche Medikation

4.5 Selbstmedikation und soziales Selbst

4.6 Keine Medikation und soziales Selbst

5 Diskussion

5.1 Ängstlich-isoliertes soziales Selbst

5.2 Selbstwirksam-autarkes soziales Selbst

Literatur

Teil II Selbstbehandlung bei verschiedenen Indikationen

Selbstmedikation mit OTC-Präparaten in Deutschland – Ergebnisse bevölkerungsbezogener Gesundheitssurveys

1 Einleitung

2 Methodik zur Arzneimittelerfassung

3 Ergebnisse

3.1 Selbstmedikation bei Erwachsenen in BGS98

3.2 Selbstmedikation bei Erwachsenen in DEGS1

4 Zusammenfassung und Ausblick

Literatur

Selbstbehandlung mit OTC-Präparaten und Internetnutzung

1 Einleitung

2 Übersicht relevanter Forschungsthemen

3 Selbstmedikation mit OTC-Präparaten

4 Motive und Gründe für die Internetbestellung von Arzneimitteln

5 Vor- und Nachteile der Online-Bestellung

6 Charakteristika von Pharmakäufern im Internet

6.1 Alter

6.2 Risikobereitschaft

7 Cybercrime

8 Zum Zusammenhang von Medikamentenmissbrauch und Internet

9 Evaluierung von Online-Apotheken

10 Zusammenfassung und Implikationen für die Praxis

Literatur

Selbstbehandlung von Migräne und Spannungskopfschmerzen

1 Einführung

2 Migräne

2.1 Diagnostik der Migräne mit der IHS-Klassifikation

2.2 Epidemiologie der Migräne

2.3 Migränekomplikationen – Chronische Migräne (CM)

2.4 Pathophysiologie der Migräne

3 Kopfschmerz vom Spannungstyp

3.1 Diagnostik

3.2 Epidemiologie

3.3 Pathophysiologie des Kopfschmerzes vom Spannungstyp

4 Behandlung primärer Kopfschmerzen

4.1 Nicht medikamentöse Behandlung

4.2 Medikamentöse Behandlung

4.3 Probleme bei der Selbstbehandlung

5 Zur Effektivität der nicht medikamentösen Selbstbehandlung

6 Fazit

Literatur

Selbstbehandlung bei Suchterkrankungen

1 Einleitung

2 Ist Selbstheilung bei Suchterkrankten wirksamer als professionelle Suchtbehandlung?

3 Psychotrope Substanzen zur Selbstmedikation

4 Gesellschaftlich forcierte Mythen als Motivator zur Selbstbehandlung

5 Selbstbehandlung mittels Neuroenhancern

6 Grenzen der Selbstbehandlung

7 Selbsthilfegruppen

8 Zusammenfassung

Literatur

Selbstbehandlung bei typischen Männerleiden

1 Selbstbehandlung bei Männerleiden?

2 Psychische Bewältigungsstrategien

3 Ernährung

4 Bewegung

5 Alkohol

6 Rauchen

7 Soziale Situation

8 Arbeitsbelastung, Stress und Entspannung

9 Vorsorge

10 Fazit

Literatur

Selbstmedikation in der Frauenheilkunde und Geburtshilfe

1 Hinführung zum Thema

2 IGeL in der Gynäkologie

3 Körperbildaspekte

4 Lebensübergänge von Frauen

4.1 Pubertät und Adoleszenz

4.2 Der Menstruationszyklus

4.3 Klimakterium

4.4 Senium

5 Selbstmedikation bei ausgewählten gynäkologischen Beschwerdebildern

5.1 Selbstmedikation bei klimakterischen Beschwerden

5.2 Selbstmedikation bei Menstruationsbeschwerden und prämenstruellem Syndrom

5.3 Selbstmedikation bei Dyspareunie und Sexualstörungen

5.4 Kontrazeptive Maßnahmen in der Selbstmedikation

5.5 Selbstmedikation bei gynäkologischen Tumorerkrankungen und Brustkrebs

5.6 Selbstmedikation bei schwangerschaftsbedingten Beschwerden

6 Fazit

Literatur

Selbstbehandlung von Zwangsstörungen

1 Hintergrund Zwangserkrankungen

1.1 Epidemiologie und Symptomatik

1.2 Ursachen und Diagnostik

1.3 Therapie

2 Selbstbehandlung bei Zwangserkrankungen: Forschungshintergrund und relevante Fragen

2.1 Zwangsstörungen – Selbstbehandlung als zunächst längerfristig dysfunktionales Coping

2.2 Eigenleistung in der Therapie erforderlich – Erfolgreiche Selbstbehandlung ist nicht weit verbreitet

2.3 Was zählt zur Selbstbehandlung?

2.4 Was motiviert zur Selbstbehandlung?

2.5 Ratgeberliteratur und Angebote über elektronische Medien

2.6 Alternative Behandlungen – Mögliche Formen der Selbstbehandlung

2.7 Angehörige

3 Diskussion

Literatur

Selbstbehandlung bei Essstörungen

1 Einleitung

2 Der problematische und der normale Körper

3 Essstörungen

3.1 Bulimia nervosa

3.2 Anorexia nervosa

3.3 Orthorexia nervosa

4 Essgestörte als Kulturavantgarde

5 Studien und Befunde zur Selbstbehandlung

6 Schlussfolgerung

Literatur

Teil III Komplementär- und Alternativmedizin

Stärkung der Selbstheilung

1 Einleitung

2 Der Zeiteffekt

2.1 Fraktionierter Verlauf der Selbstheilung bei chronischen oder rezidivierenden Störungen

2.2 Symptom-Rhythmus-Diagramm

2.3 Timing der Medikation

2.4 Chrono-Onkologie

3 Der Entspannungseffekt: 4 – 6-Atemtechnik

4 Der Vorstellungseffekt: Fremd- und Selbstsuggestion

5 Objektheileffekt

6 Autoritätsheileffekt: Kansas-Experiment

7 Der Ortsheileffekt

8 Der Selbstheileffekt

8.1 Akzeptanz

8.2 Mortalität und die Selbstbeurteilung der Gesundheit

8.3 Mortalität und die Selbstbeurteilung des Alters

9 Der Konditionierungseffekt

Konditionierung der positiven Wirkung eines allopathischen Medikaments

10 Löschung von negativen Körperreaktionen

11 Der Sozialeffekt

12 Der Epigenetikeffekt

13 Bewusstseinsmedizin: Vorstellungskraft als Heilmittel

Literatur

Inanspruchnahme der Komplementär- und Alternativmedizin

1 Einleitung

2 Stellenwert von Naturheilverfahren und CAM-Verfahren in der Selbstbehandlung

3 Selbstmedikation mit Produkten aus dem Bereichen Naturheilkunde und CAM

3.1 Pflanzliche Arzneimittel (Phytopharmaka)

3.2 Zubereitungen aus nicht europäischen traditionellen Medizinsystemen

3.3 Mikrobiologische Therapie

3.4 Homöopathika und Medikamente aus mit der Homöopathie verwandten Medizinsystemen

3.5 Nichtarzneimittel

3.6 Einflussfaktoren auf die Selbstmedikation mit Phytopharmaka/CAM-Medikamenten

3.7 Extrinsische Faktoren der Motivation

3.8 Intrinsische Faktoren der Motivation

4 Wünsche und Forderungen der Anwender von Selbstmedikation

5 Zusammenfassung und Ausblick

Literatur

Homöopathische Selbstbehandlung

1 Einleitung

2 Die Selbstmedikation mit homöopathischen Mitteln heute

3 „Einfach, sanft, billig“ – Die Homöopathie als „ideale“ Möglichkeit der Selbsthilfe

4 Schluss

Literatur

Selbstmedikation in der Anthroposophischen Medizin

1 Einleitung

2 Selbstmedikation ist vom Krankheits- und Therapieverständnis abhängig

3 Patienten-Arzt-Beziehung und Selbstmedikation

4 Ethische Grundlinien der Selbstmedikation

5 Praxis der Selbstmedikation

6 Anthroposophische Medizin: Beispiele für die Selbstbehandlung

6.1 Virale Infekte

6.2 Durchfallerkrankungen

6.3 Allergische Erkrankungen

6.4 Arterielle Hypertonie

6.5 Schmerztherapie

6.6 Wundbehandlung

7 Zusammenfassung und Ausblick

Literatur

Selbsthypnose und Autosuggestion

1 Einführung

1.1 Was bedeutet Autosuggestion?

1.2 Hypnose und Selbsthypnose: Einführung und Definition

1.3 Überblick über die Anwendungsbereiche der Selbsthypnose und Autosuggestion

2 Psychologische Parameter

2.1 Leistungssteigerung durch Selbsthypnose

2.2 Hypnose bei psychischen Erkrankungen

2.3 Hypnose bei Stotterern

3 Selbsthypnose in der Medizin

3.1 Selbsthypnose und Immunsystem

3.2 Selbsthypnose zur Schmerzreduktion

3.2 Selbsthypnose und Allergien

4 Zusammenfassende Diskussion und Zukunftsperspektiven

Literatur

Teil IV Kreative Verfahren

„Schaden kann Musik wohl kaum …“: Selbstbehandlung mit Musiktherapie

1 Präludium

2 Annäherung an das Ohr als Werkzeug musikalischer Selbstbehandlung und -medikation

3 Die „musikalische Hausapotheke“ als alte neue Einladung zur Selbstbehandlung?

4 Die musikalische Medikation „Stille“

5 Erkenntnisfortschritte aus der Forschung und ihre mögliche Anwendungen in der Selbstbehandlung und -medikation mit Musik

6 Qualifizierungshilfe für die Selbstbehandlung

7 Analytische Entwicklungspsychologie

8 Qualifizierungshilfe für die Selbstbehandlung

9 Persönlichkeitspsychologie und Musik

10 Postludium

Literatur

Selbstbehandlung mit Schreibtherapie

1 Anmerkungen zur Schreibtherapie

2 Einige psychologische Überlegungen zur Schreibtherapie als Selbstbehandlung

3 Krisen in der Selbstbehandlung durch Schreibtherapie

4 Regression im Dienste des Ichs in der Selbstbehandlung mit Schreibtherapie

5 Zum aktuellen Stand der Selbstbehandlung mit Schreibtherapie

Literatur

Selbstbehandlung mit Tanztherapie

1 Einleitung

2 Standardanforderungen an anerkannte Tanztherapeutinnen

3 Entscheidungshilfen für Experten und Patientenleitlinien: Internetsuche

4 Indikation und Kontraindikation für Tanztherapie

4.1 Indikation

4.2 Kontraindikation

5 Selbstbehandlung in der Tanztherapie

Tanztherapeutische Schritte in die Selbstbehandlung – Ein Beispiel

6 Zusammenfassung

Literatur

Selbstbehandlung mit Bibliotherapie

1 Historischer Kontext

2 Gegenwärtige Situation

3 Perspektiven

Literatur

Teil V Selbsthilfeaktivitäten

Selbstbehandlung mit Ratgeberliteratur

1 Einleitung

2 Dimensionen der Ratgeberliteratur

2.1 Fiktionales vs. didaktisches Material

2.2 Patientenratgeber und Selbsthilfebücher

2.3 Selbsthilfemanuale

2.4 Intentionales vs. relationales vs. transponierendes Lesen

2.5 Therapiegeleitete Verwendung von Ratgeberliteratur: Bibliotherapie

3 Angebot und Nachfrage

4 Evaluierung von Ratgebern und Selbsthilfemanualen

4.1 Metaanalysen

4.2 Weitere Befunde

5 Zum Verhältnis von Selbsthilfemanualen und professioneller Behandlung

6 Chancen und Grenzen

7 Ausblick

Literatur

Reale Selbsthilfegruppen – Eine Form gemeinschaftlicher Selbstbehandlung

1 Historische Vorbemerkung

2 12-Schritte-Gruppen

3 Psychologisch-therapeutische Selbsthilfegruppen

4 Selbsthilfe bei körperlichen Erkrankungen und Behinderungen

5 Zugang zur Selbsthilfe

Literatur

Virtuelle Selbsthilfegruppen

1 Einleitung

2 Dominante Forschungsthemen

2.1 Spezifische Inhalte in Selbsthilfeforen

2.2 Chancen, Risiken und Effekte von Selbsthilfeforen

2.3 Soziale Unterstützung in Selbsthilfeforen

2.4 Charakteristika der Nutzer

2.5 Kommunikationsprozesse und Inhalte in Selbsthilfeforen

2.6 Selbsthilfeforen als Informationsmöglichkeit

3 Besonderheiten virtueller Selbsthilfegruppen

3.1 Anonymität

3.2 Erhöhte Flexibilität

3.3 Teilnehmerzahl

3.4 Asynchrone Kommunikation

3.5 Extreme Communities

3.6 Virtuelle Selbsthilfegruppen im Web 2.0

3.7 Soziale Unterstützung für alle Altersgruppen

3.8 Subjektives Wohlbefinden

3.9 Erhöhte Compliance

4 Diskussion

4.1 Forschungsdesiderate

4.2 Rolle des Behandelnden

4.3 Ausblick

Literatur

Gesundheits- und Risikokommunikation im Dialog mit Patienten

1 Einleitung

2 Aufgaben der Risikokommunikation

Paradigmenwechsel von der Experten orientierten Perspektive zum Dialog

3 Der Konsum von Nahrungsergänzungsmitteln – Trends und Hintergründe

3.1 Rechtliche Definition von Nahrungsergänzungsmitteln in Abgrenzung zu Arzneimitteln

3.2 Verbreitung und Risiken

3.3 Anlässe für Risikokommunikation

4 Die BfR-Studie

4.1 Design und Ergebnisse

4.2 Ergebnisse der qualitativen Forschung

5 Verwendungsmotive von Nahrungsergänzungsmitteln

Lifestyle-Ideale versus Alltagserfordernisse

6 Schlussfolgerungen für eine zielgruppenorientierte Risikokommunikation im Bereich Selbstbehandlung und Selbstmedikation

Zielgruppenorientierte Risikokommunikation setzt Zielgruppenkenntnis voraus

7 Zusammenfassung und Ausblick

Literatur

Internethilfen zur Selbstbehandlung

1 Einleitung

2 Merkmale von Online-Selbsthilfeangeboten

3 Informationsangebote

Probleme

4 Online-Diagnosesysteme

Probleme

5 Internetbasierte Selbsthilfeprogramme

5.1 Stand der Forschung zur Effektivität

5.2 Probleme

6 Soziale Netzwerke

Probleme

7 Apps

8 Serious Games

9 Diskussion

Literatur

Ethische Vorgaben zur Beratung von Apothekern und Ärzten

1 Einleitung

2 Ethik und Monetik: Die Situation der Apotheker

3 Eigenverantwortung und Unabhängigkeit: Die Situation der Ärzte

4 Fazit

Literatur

Die Autorinnen und Autoren des Bandes

Stichwortverzeichnis

|11|Teil I Konventionelle medikamentöse Behandlung

|13|Arzneimittelverbrauch in Deutschland

Gerd Glaeske

1 Einführung

Eine wirksame Arzneimitteltherapie ist, wenn sie richtig angewendet wird, eine der wirksamsten Möglichkeiten, Krankheiten vorzubeugen und zu behandeln; ihr Nutzen ist auch in Studien belegt worden. Es kann daher nicht erstaunen, dass der Arzneimittelkonsum von der Häufigkeit bestimmter Erkrankungen abhängt, vom Alter der Menschen und von den immer breiteren Möglichkeiten, früher noch nicht gut behandelbare Krankheiten nun erfolgreich heilen zu können. Mittel zur Behandlung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen stehen in den Verbrauchsstatistiken an erster Stelle, gefolgt von Antibiotika und Mitteln gegen rheumatische Beschwerden. Auf den nächsten Plätzen folgen Arzneimittel zur Behandlung von Schmerzen, von Magen-Darm-Geschwüren, von Asthma, Mittel für Menschen mit Diabetes, Schilddrüsenpräparate oder Psychopharmaka (Schwabe & Paffrath, 2014). Neben Medikamenten zur Behandlung von Volkskrankheiten gibt es inzwischen auch neue wirksame Mittel zur Behandlung von kleineren Patientengruppen, die z. B. unter Multipler Sklerose, Psoriasis, AIDS oder Hepatitis C leiden.

2 Das Angebot an Arzneimitteln

Insgesamt waren Anfang 2015 nach Angaben des Bundesinstitutes für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) 100566 Arzneimittel auf unserem Markt „verkehrsfähig“, also zugelassen oder registriert (BfArM, 2015, ohne Angabe der sogenannten Standardzulassungen für Arzneimittel, die z. B. in Krankenhäusern hergestellt werden). Unter diesen Arzneimitteln entfielen 46898 auf rezeptpflichtige Präparate, 19624 auf rezeptfreie, die nur in Apotheken verkauft werden dürfen („apothekenpflichtig“), wie z. B. Schmerzmittel, und 32563 frei verkäufliche, die auch in Supermärkten oder Drogerien angeboten werden (z. B. Vitaminpräparate oder Tees). Weitere 1468 sind Medikamente, die nur auf einem Betäubungsmittelrezept verordnet werden dürfen wie z. B. stark wirksame Schmerzmittel (morphinhaltige Mittel oder fentanylhaltige Schmerzpflaster).

In allen genannten Arzneimittelgruppen gibt es auch Präparate, die missbraucht werden können. Von einem Medikamentenmissbrauch wird dann gesprochen, wenn das Arzneimittel nicht mehr bestimmungsgemäß (z. B. außerhalb der Zulassung oder in nicht zugelassener Dosierung oder Dauer) eingenommen und der Konsum – unabhängig von psychischen, körperlichen und sozialen Konsequenzen – fortgesetzt wird. Als Folge davon kann es z. B. bei Schlafmitteln, Tranquilizern, stark wirkenden Schmerzmitteln oder Psychostimulanzien wie z. B. Ritalin auch zur Abhängigkeit kommen.

|14|3 Pharmakologische Expertise als notwendige Voraussetzung der Arzneimitteltherapie

Schon allein der Umfang des Angebotes an Arzneimitteln zeigt, dass es notwendig ist, viel von Pharmakologie, also der Wirkweise von Arzneimitteln bezüglich der erwünschten und unerwünschten Wirkungen zu verstehen. Einerseits, um die Therapie sicher für die Patientinnen und Patienten gestalten zu können und andererseits die Empfehlungen in der Apotheke so zu wählen, dass die verkauften Arzneimittel für die Verbraucherinnen und Verbraucher auch einen Nutzen haben. Dies ist leider nicht immer der Fall. So werden z. B. noch immer viel zu viele Antibiotika in der ambulanten Versorgung bei Infektionen der oberen Atemwege oder bei Mittelohrentzündungen verschrieben, obwohl die Infektionen virusbedingt sind – und da sind Antibiotika zumeist nicht nur überflüssig, sie verursachen auch unerwünschte Wirkungen wie Magen-Darm-Probleme, Durchfälle oder Allergien und tragen darüber hinaus zur weiteren Verschärfung des Problems der Antibiotikaresistenzen bei (Glaeske et al., 2012). In den Apotheken werden nach wie vor Schmerzmittel mit mehreren Wirkstoffen, u. a. mit Koffein, empfohlen (Beispiel Thomapyrin; Glaeske, 2015), obwohl seit vielen Jahren darüber diskutiert wird, ob nicht solche koffeinhaltigen Schmerzmittel wegen des leicht belebenden Effekts häufiger als notwendig angewendet werden und es daher zur Gewöhnungsentwicklung kommen kann. Ähnliches gilt für die häufige Anwendung von Abführmitteln oder alkoholhaltigen Stärkungsmitteln. Je mehr verordnete und selbst gekaufte Arzneimittel nebeneinander eingenommen werden, desto problematischer können die Auswirkungen sein: Der Schaden wird oftmals größer als der Nutzen, wenn die unerwünschten Wirkungen und die Wechselwirkungen nicht genügend bekannt sind und beachtet werden. Da die verordneten und eingenommenen Arzneimittelmengen mit dem Alter ansteigen, entsteht für ältere Menschen oftmals ein schwer überschaubares Problem: Statt vier bis fünf Wirkstoffen, die nebeneinander und gleichzeitig eingenommen noch als verträglich gelten, kommen oft mehr als zehn Wirkstoffe zusammen (zum Arzneimittelverbrauch bei älteren Menschen vgl. den Beitrag von Junius-Walker & Thürmann, in diesem Band). Die verschiedenen Ärztinnen und Ärzte, die aufgesucht werden (z. B. Allgemeinarzt/Internist, Augenarzt, Orthopäde, bei Frauen ein Gynäkologe, bei Männern ein Urologe), verordnen aus ihrer Sicht vielleicht die richtigen Mittel, da sich die Ärzte aber untereinander nicht immer ausreichend absprechen, kommen so viele Mittel zusammen, dass es zu spürbaren, oft auch gefährlichen Wechselwirkungen kommen kann. Werden dann noch zusätzliche Mittel in der Apotheke ohne Rezept gekauft und eingenommen, können daraus dramatische Folgen entstehen: Bei etwa 5 % der Menschen, die ins Krankenhaus eingewiesen werden – und dies sind etwa 300000 pro Jahr –, ist keine Krankheit Ursache für diese Einweisung, sondern es sind unerwünschte Wirkungen und Wechselwirkungen, die von zu vielen Arzneimitteln nebeneinander ausgehen (Stipanitz, 2013).

4 Individueller Arzneimittelverbrauch

Der Arzneimittelverbrauch steigt mit dem Alter an. Auffällig sind die Verordnungsmengen (vgl. Abb. 1), die in der gesamten Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) |15|ab dem Erwachsenenalter (20 bis 24 Jahre) von 69 Tagesdosen (sog. defined daily doses, DDD) auf bis zu 1575 DDD bei 80 bis 84-Jährigen ansteigen (Schwabe & Paffrath, 2012). Erwachsene im Alter von über 65 Jahren machen zwar nur etwa ein Viertel (22 %) aller gesetzlich Versicherten aus, sie bekommen aber 56 % des Verordnungsvolumens nach den Mengen, berechnet in einzelnen Dosierungen. Diese Mengen verursachen 44 % der gesamten Arzneimittelausgaben in der GKV. Im Durchschnitt wird jeder Versicherte über 65 Jahren mit 3,7 DDD behandelt (Coca & Schröder, 2012). Ältere Menschen erhalten im Schnitt Präparate mit günstigeren Tagesdurchschnittskosten verordnet als Versicherten in jüngeren Altersgruppen. Dies hat mit der Behandlung vieler im Alter auftretender chronischer Erkrankungen (z. B. Hypertonie, Herzinsuffizienz oder Diabetes) mit kostengünstigen Generika zu tun und erklärt den Unterschied zwischen den Verordnungs- und Umsatzanteilen. In Abbildung 1 wird diese Verteilungssituation von Mengen (DDD) und Kosten (Euro/DDD) für die Versicherten der BARMER GEK gezeigt.

Abbildung 1: Verordnete DDD pro Versicherte und Ausgaben in Euro pro DDD der BARMER GEK nach Alter und Geschlecht in 2013 (Glaeske & Schicktanz, 2014)

Vergleicht man diese Verteilung mit ähnlichen Abbildungen aus dem Jahre 2003, so zeigt sich, dass die heute verordneten Mengen der Arzneimittel bei Männern höher sind als bei Frauen. Noch vor zehn Jahren fiel diese Relation deutlich zu Lasten der Frauen aus: Sie bekamen mit 441 Tagesdosierungen im Durchschnitt eine um 50 % höhere Menge an Arzneimitteldosierungen als Männer mit 295 Tagesdosierungen. Die heute zu beobachtenden Veränderungen kommen vor allem dadurch zustande, dass – mit wenigen Ausnahmen – ab dem 01.01.2004 keine Arzneimittel mehr für Erwach|16|sene verordnet werden dürfen, die nicht rezeptpflichtig sind. Dies betraf eine ganze Reihe von Arzneimitteln, die Frauen auffällig häufig verordnet bekamen, wie z. B. Venenpräparate, angeblich durchblutungsfördernde Mittel, pflanzliche Mittel bei Zyklusstörungen oder Beschwerden in den Wechseljahren. Darüber hinaus wirkt sich auch der erwünschte Rückgang von Hormonpräparaten in der Menopause zur Behandlung von Wechseljahresbeschwerden auf die verordneten Mengen aus: Diese Mittel wurden in früheren Jahren für etwa 30 bis 40 % der über 45-jährigen Frauen dauerhaft verordnet – auch zur Prophylaxe einer Osteoporose. Nachdem aber bekannt wurde, dass die dauerhafte Einnahme solcher Hormonpräparate erhebliche Risiken mit sich brachte (höheres Risiko für Brustkrebs, Herzinfarkt oder Schlaganfall), sanken die Verordnungsmengen für diese Medikamente deutlich ab. Noch immer fallen allerdings geschlechtsspezifische Unterschiede bei einzelnen Arzneimittelgruppen auf. So bekommen Frauen typischerweise mehr Sexualhormone, Osteoporosemittel, Schilddrüsentherapeutika und Mineralstoffe. Daneben gibt es auch Hinweise dafür, dass die Verordnungsmengen bei chronischen Erkrankungen bei Frauen und Männern unterschiedlich sind und dass Männer z. B. häufiger antithrombotische Mittel (+33 %) oder Lipidsenker (+21 %) bekommen (Coca & Nink, 2011).

Die auffälligsten Unterschiede liegen nach wie vor im Bereich der psychotropen Arzneimittel, also Arzneimittel, die auf die Psyche wirken. Diese Unterschiede fallen vor allem bei den Schlafmittel und bei Psychopharmaka wie den Antidepressiva, den Neuroleptika und den Tranquilizern auf: Im Jahre 2010 erhielten Frauen mit durchschnittlich 33,4 verordneten Tagesdosen 56 % mehr Psychopharmakaverordnungen als Männer mit durchschnittlich 21,0 Tagesdosen. Nur bei den Psychostimulanzien, also den anregenden Psychopharmaka, und bei bestimmten Neuroleptika ist der Pro-Kopf-Verordnungsanteil von Psychopharmaka bei Männern höher als bei Frauen. Hier scheinen Rollenstereotype einen Einfluss auf die Verordnungen zu haben – Frauen werden eher mit psychisch bedingten Krankheiten und Belastungen assoziiert, mit Unruhe, Entwertungsgefühlen und depressiven Verstimmungen, Männer mit somatisch bedingten Erkrankungen. Viele dieser Arzneimittel führen beim Dauergebrauch zur Abhängigkeit – Frauen sind davon besonders häufig betroffen: Die Medikamentenabhängigkeit ist weiblich! (Glaeske & Schicktanz, 2011).

5 Der Arzneimittelverbrauch in 2014

Insgesamt wurden im Jahre 2014 1,51 Mio. Packungen Arzneimittel in Deutschland verbraucht. Der Industrieumsatz betrug 29,4 Mrd. Euro. In den Apotheken kommen nahezu 45 Mrd. Euro Umsatz zusammen. Von der Gesamtmenge waren 725 Mio. Packungen rezeptpflichtig, der Rest, nämlich 776 Mio. Packungen, entfiel auf Mittel, die ohne Rezept verkauft werden können. Die Industrieumsätze liegen für die rezeptpflichtigen Mittel bei 25 Mrd. Euro (85,5 % vom Gesamtmarkt), bei den nicht rezeptpflichtigen bei 4,4 Mrd. Euro (14,5 %). Die rezeptfreien Mittel sind demnach im Durchschnitt deutlich preisgünstiger als die rezeptpflichtigen. Betrachtet man die Gesamtanzahl der verkauften Packungen, so verbraucht jeder Bundesbürger im Schnitt ca. 19 Arzneimit|17|telpackungen pro Jahr, darunter 9 rezeptpflichtige und 10 nicht rezeptpflichtige. Allerdings zeigt die Abbildung 1 die Altersabhängigkeit des Arzneimittelkonsums, der sowohl für die verordneten wie auch für die selbstgekauften ähnlich ist.

Die 2014 meistverkauften Arzneimittel

Die Auflistung der meistverkauften Arzneimittel (vgl. Tab. 1) zeigt im Jahre 2014 nahezu das gleiche Bild wie schon in den Jahren zuvor: Insgesamt dominieren Schmerz- und Erkältungsmittel die Tabelle der meistverkauften Präparate, nur wenige der viel verkauften Mittel sind rezeptpflichtig (Rp).

Für nicht rezeptpflichtige Mittel (z. B. Schmerzmittel, Erkältungspräparate oder Geriatrika, vgl. den Beitrag von Eichenberg, Auersperg & Brähler, in diesem Band) darf geworben werden. Die Ausgaben für diese Werbung betrugen im Jahre 2013 rund 704 Mio. Euro (+16 % gegenüber 2012). Der größte Anteil, nämlich 70 %, entfiel auf Fernsehwerbung. Rund 20 % des Industrieumsatzes von etwa 3 bis 3,5 Mrd. Euro im Bereich der Selbstmedikation entfallen demnach allein auf die Werbung im Fernsehen, Radio und Zeitschriften, nicht eingeschlossen sind in diesem Betrag Prospekte, Proben oder andere Marketingaktivitäten (alle hier genannten Daten nach Bundesverband der Arzneimittel-Hersteller, 2014).

Unter den meistverkauften Arzneimitteln befinden sich drei Schnupfenpräparate, die Wirkstoffe enthalten, die auf Dauer zur Gewöhnung führen können. Daher dürfen diese Mittel nur 5 bis 7 Tage hintereinander angewendet werden, ansonsten gewöhnt sich die Nasenschleimhaut an den „Reiz“ durch diese Mittel, die Gefäße zusammenzuziehen, – auf Dauer würde dies die Gefäße schädigen und zu Durchblutungsstörungen in der Nasenschleimhaut und damit zu einer irreversiblen Schädigung führen: Die Schleimhaut schwillt immer wieder an, das „Schnupfengefühl“ besteht weiterhin, es ist schwierig durch die Nase zu atmen. Die Mittel werden dann von vielen Menschen weiter angewendet, zur Behandlung des Schnupfenmittel-bedingten Schnupfens. Dies gilt im Übrigen nicht für Schnupfenmittel, die ausschließlich Salzlösungen („Meersalz“) enthalten. Kauft man Schnupfenmittel, dann möglichst solche ohne Konservierungsstoffe, denn auch die können die Nasenschleimhaut schädigen. Es ist also auch mit Arzneimitteln aus der Selbstmedikation ein Risiko verbunden.

Dies betrifft insbesondere die Schmerzmittel: Im Jahre 2013 waren unter den 20 am häufigsten verkauften Arzneimitteln sieben Schmerzmittel zu finden, sechs davon werden ohne Rezept in der Apotheke angeboten. Insgesamt wurden rund 144 Mio. Packungen Schmerzmittel verkauft, davon 111 Mio. ohne Rezept (rund 77 %). Die Schmerzbehandlung in Deutschland ist damit vor allem eine Behandlung im Rahmen der Selbstmedikation – nur wenige dieser nicht rezeptpflichtigen Mittel werden auch verordnet, z. B. Mittel mit Paracetamol zur Fiebersenkung bei Kindern.

|18|Tabelle 1: Die meistverkauften Arzneimittel in Deutschland im Jahre 2014 (IMS, 2015)

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Anmerkung: *Rp = rezeptpflichtig

Die Rangfolge der Mittel ist seit vielen Jahren ähnlich, auch Thomapyrin, eine Schmerzmittelkombination aus Azetylsalizylsäure, Paracetamol und Koffein (Stiftung Warentest: „Wenig geeignet, nicht sinnvolle Kombination“), rangiert immer unter den 10 meistverkauften, 2013 auf Platz 9. Ein Missbrauch im Rahmen einer zu häufigen Anwendung kann bei solchen anregenden Schmerzmitteln („Psychopharmaka“ der Selbstmedikation) nicht ausgeschlossen werden, mit möglichen problematischen Auswirkungen für Magen, Nieren und Leber (vgl. auch den Beitrag von Kropp, in diesem Band). Bei den rezeptpflichtigen Mittel stehen Präparate mit dem Wirkstoff Metamizol (auch als Novaminsulfon oder Dipyron bezeichnet) im Vordergrund (vgl. z. B. Platz 5 in Tab. 1). Ob diese Verordnungsmengen aus Sicht der Patientensicherheit sinnvoll sind, wird vielfach hinterfragt. Der genannte Wirkstoff kann eine Verminderung der weißen Blutkörper (Agranulocytose), Blutbildungsstörungen (aplastische Anämie) oder Allergien bis zum Schock auslösen. Metamizol sollte daher in der ambulanten Versorgung nur dann angewendet werden, wenn sonst nicht beherrschbare schwere Schmerz- und Fieberzustände oder Koliken behandelt werden müssen – für solche Indikationen gibt es aber sicherlich Alternativen. Die Menge der Verordnungen lässt die Vermutung zu, dass sich nicht alle Ärztinnen und Ärzte an die Verordnungseinschränkung halten und dass dieses Mittel nicht entsprechend der Zulassungsbedingungen eingesetzt wird – dies wäre ein sogenannter Off-Label-Use, eine Anwendung außerhalb der zugelassenen Indikationen und damit ein verordneter Missbrauch. Dies ist unter dem Aspekt, dass Ende der 1980er Jahre wegen der schon erwähnten schwerwiegenden unerwünsch|20|ten Wirkungen die Rezeptpflicht eingeführt wurde – bis dahin war das Mittel als Schmerz- und Grippemittel ohne Rezept in den Apotheken erhältlich –, schwer nachzuvollziehen (Böger & Schmidt, 2013; Hoffmann et al., 2014). In vielen Ländern kommt man ohne Metamizol aus, Opioide allein oder in Kombination mit Paracetamol werden hier vor allem als Alternativen genutzt.

6 Ein besonderes Verbrauchsproblem: Abhängigkeit

Schlafmittel und Tranquilizer aus der der Familie der Benzodiazepine sind nach wie vor am häufigsten beteiligt, wenn es um die Arzneimittelabhängigkeit geht. Noch immer muss davon ausgegangen werden, dass rund 1,2 Mio. Menschen von solchen Benzodiazepinderivaten abhängig sind, weiterhin etwa 300000 bis 400000 von anderen Arzneimitteln. Damit käme man auf rund 1,5 Mio. Abhängige von Arzneimitteln, einige Autoren schätzen die Zahl sogar auf 1,9 Mio. (Soyka et al., 2005). Insgesamt haben etwa 4 bis 5 % aller vielverordneten Arzneimittel ein Missbrauchs- und Abhängigkeitspotenzial.

Bei den Schlafmitteln werden mehr und mehr die sogenannten Z-Drugs eingesetzt – so genannt wegen der Wirkstoffnamen, die allesamt mit „Z“ beginnen (v. a. Zopliclon und Zolpidem; vgl. Tab. 2; Glaeske, 2015) Diese Wirkstoffe gehören in die Gruppe der sogenannten Benzodiazepinagonisten, sind also Mittel, die ganz ähnlich wie die Benzodiazepine selber wirken und auch an den gleichen Rezeptoren binden. Zu Beginn der Vermarktung der Z-Drugs wurde gemutmaßt, dass diese Mittel deutlich seltener zur Abhängigkeit führen, in der Zwischenzeit liegen allerdings Studien vor, die diese unerwünschte Wirkung als ähnlich groß wie bei den Benzodiazepinen einstufen. Die langdauernde und ununterbrochene Einnahme von Benzodiazepinen und Z-Drugs (> 2 Monate) ist bei beiden Substanzgruppen mit dem hohen Risiko der Abhängigkeitsentwicklung verbunden. Insgesamt entfallen auf die Z-Drugs und alle benzodiazepinhaltigen Schlafmittel und Tranquilizer noch immer 23,3 Mio. Packungen – die meisten dieser Mittel werden Menschen verordnet, die bereits über Jahre abhängig sind (als „Entzugsvermeidungsstrategie“).

Neben den genannten Mitteln fallen mit Blick auf den Arzneimittelverbrauch noch die Antidepressiva und Neuroleptika auf. Auf Antidepressiva entfallen rund 24 Mio. Packungen mit einem Industrieumsatz von etwa 500 Mio. Euro. Am häufigsten wird derzeit der Wirkstoff Citalopram verordnet. Von der zweiten großen Gruppe der Psychopharmaka, den Neuroleptika, werden 13,7 Mio. Packungen verkauft, der Industrieumsatz beträgt 588 Mio. Euro.

|21|Tabelle 2: Die 20 meistverkauften synthetischen Schlafmittel (Monopräparate) nach Packungsmengen im Jahre 2013 (OTC = nicht rezeptpflichtiges Arzneimittel, +++ hohes Abhängigkeitspotenzial) (IMS, 2014)

Anmerkung: * Diese „Eher-nicht-Einschätzung“ bezieht sich auf den bestimmungsgemäßen Gebrauch. Bei missbräuchlich hoch dosiertem Dauerkonsum von Diphenhydramin und Doxylamin (z. B. > 200 mg) kann es aber zu Toleranzentwicklung und Entzugssyndromen kommen.

|22|7 Daten zum Gebrauch ausgewählter Arzneimittel

Es gibt einige wenige Untersuchungen, die in der Bevölkerung nach dem Arzneimittelkonsum fragen. Dabei zeigen sich die in Tabelle 3 dargestellten Einnahmemuster in ausgesuchten Arzneimittelbereichen.

Tabelle 3: Prävalenz in % der mindestens einmaligen Medikamenteneinnahme in den letzten 12 Monaten (Kraus et al., 2014)

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Anmerkungen:1 = Anzahl der Fälle bezogen auf den Anteil an der Gesamtstichprobe mit validen Angaben auf mindestens einer der aufgeführten Substanzen. 2 = Schmerzmittel, Schlafmittel, Beruhigungsmittel, Anregungsmittel, Appetitzügler, Antidepressiva oder Neuroleptika.

Bei den bis zu 64-Jährigen sind vor allem die Schmerzmittel, die Antidepressiva, die Schlafmittel und Beruhigungsmittel häufig eingenommene Medikamente, natürlich neben den hier nicht aufgeführten Mitteln gegen die oft vorkommenden somatischen Erkrankungen wie Bluthochdruck, Angina pectoris, Herzinsuffizienz, Diabetes oder Asthma. Interessant ist sicherlich bei den hier genannten Gruppen, dass Frauen alle Mittel außer den Anregungsmitteln und Anabolika häufiger einnehmen als Männer – sicherlich ein Hinweis auf die notwendigen geschlechtsspezifischen Analysen im Konsum von Arzneimitteln und auf die Notwendigkeit, gesellschaftlich erkennbare Einflüsse auf den Arzneimittelverbrauch zu berücksichtigen. Wichtig ist auch der gleichzeitige Hinweis darauf, dass wegen des hohen Arzneimittelkonsums bei älteren Menschen (vgl. Abb. 1) auch die über 65-Jährigen in die Befragung mit einbezogen werden sollten.

Literatur

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|24|Bundesverband der Arzneimittel-Hersteller e.V. (2014). Der Arzneimittelmarkt in Deutschland in Zahlen. Bonn: Bundesverband der Arzneimittel-Hersteller.

Coca, V. & Nink, K. (2011). Arzneimittelverordnungen nach Alter und Geschlecht. In U.Schwabe & D.Paffrath (Hrsg.), Arzneiverordnungs-Report 2011 (S. 943 – 957). Heidelberg: Springer.

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Glaeske, G. (2015). Medikamente 2013 – Psychotrope und andere Arzneimittel mit Missbrauchs- und Abhängigkeitspotenzial. In Deutsche Hauptstelle für Suchtfragen (Hrsg.), Jahrbuch Sucht 2015 (S. 102 – 126). Lengerich: Pabst.

Glaeske, G., Hoffmann, F., Koller, D., Tholen, K. & Windt, R. (2012). Faktencheck Gesundheit – Antibiotika-Verordnungen bei Kindern. Gütersloh: Bertelsmann-Stiftung.

Glaeske, G. & Schicktanz, C. (2011). BARMER GEK Arzneimittelreport 2011. Auswertungsergebnisse der BARMER GEK Arzneimitteldaten aus den Jahren 2009 bis 2010 (Schriftenreihe zur Gesundheitsanalyse, Bd. 8). St. Augustin: Asgard.

Glaeske, G. & Schicktanz, C. (2014). BARMER GEK Arzneimittelreport 2014. Auswertungsergebnisse der BARMER GEK Arzneimitteldaten aus den Jahren 2012 bis 2013 (Schriftenreihe zur Gesundheitsanalyse, Bd. 26). Siegburg: Asgard.

Hoffmann, F., vanden Bussche, H., Wiese, B., Glaeske, G. & Kaduszkiewicz, H. (2014). Diagnoses indicating pain and analgesic drug prescription in patients with dementia: a comparison to age- and sex-matched controls. BMC Geriatrics, 14, 20. Crossref

IMS – Institut für medizinische Statistik (2014). Der Pharmazeutische Markt Deutschland 2014. Frankfurt am Main: Institut für medizinische Statistik.

IMS – Institut für medizinische Statistik (2015). Der Pharmazeutische Markt Deutschland 2015. Frankfurt am Main: Institut für medizinische Statistik.

Kraus, L., Pabst, A., Gomes de Matos, E. & Piontek, D. (2014). Kurzbericht Epidemiologischer Suchtsurvey 2012. Tabellenband: Prävalenz der Medikamenteneinnahme und medikamentenbezogener Störungen nach Geschlecht und Alter im Jahre 2012. München: IFT Institut für Therapieforschung.

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Soyka, M., Queri, S., Küfner, H. & Rösner, S. (2005). Wo verstecken sich 1,9 Millionen Medikamentenabhängige?Der Nervenarzt, 76 (1), 72 – 77. Crossref

Stipanitz, S. (2013). Wechselwirkung der Medikamente. Vortrag auf dem 9. Bayrischen Selbsthilfekongress, Landshut, 25. Oktober. Zugriff am 20.07.2015. Verfügbar unter http://www.seko-bayern.de/files/schmerzforum_wechselwirkungen.pdf

|25|Arzneimittelverbrauch und Arzneimitteltherapiesicherheit bei älteren Menschen

Ulrike Junius-Walker und Petra Thürmann

1 Steigender Arzneimittelverbrauch – nicht zuletzt aufgrund einer alternden Bevölkerung

Arzneimittelausgaben der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) wachsen trotz politisch regulativer Einsparverordnungen in Deutschland stetig. 2013 wurden knapp 794 Mio. Rezepte ausgestellt und dabei 32,1 Mrd. Euro ausgegeben. Die Ausgaben im GKV-Fertigarzneimittelmarkt sind näher untersucht: Während die gesamten Nettokosten gegenüber dem Vorjahr um 4,2 % gestiegen sind, lässt sich ein wachsender Verbrauch des Arzneimittelvolumens in definierten Tagesdosen1 von lediglich +2,1 % feststellen; der Rest der Mehrausgaben begründet sich in einer Wertsteigerung von Arzneitherapien (Schwabe & Paffrath, 2014, S. 3 ff.).

Ein überproportional hoher Anteil der Arzneimittelausgaben ist auf die ältere Population zurückzuführen. Aus Berechnungen des Arzneimittelreports 2014 geht hervor, dass 65-Jährige und Ältere 22 % der Gesamtpopulation ausmachten, sie jedoch bereits 55 % des gesamten Arzneimittelvolumens (in definierten Tagesdosen) benötigten und dabei 43 % des Umsatzes verursachten. Im Schnitt, so ergeben diese GKV-Analysen, nahmen ältere Menschen ab 65 Jahren über das Jahr gerechnet 3,8 verordnete Tagesdosen ein (Schwabe & Paffrath, 2014, S. 1065 ff.). Untersuchungen der Barmer-GEK-Arzneidaten aus dem zweiten Quartal 2012 kommen zu sehr ähnlichen Resultaten: Versicherte ab 65 Jahren nahmen in diesem Zeitraum 3,6 verschiedene Wirkstoffe ein, die einer Verordnung unterlagen (Glaeske & Schicktanz, 2013, S. 74 ff.). Ein stetig wachsender Verbrauch ist allerdings mit fortschreitendem Alter nicht zu verzeichnen. Männer zwischen 80 und 85 Jahren und Frauen zwischen 85 und 90 Jahren nahmen die höchsten Arzneimengen ein. Im noch höheren Alter sank der Verbrauch wieder (Glaeske & Schicktanz, 2013, S. 27 ff.).

Daten der GKV können nur das Segment der ärztlich verordneten und von den Kassen erstatteten Medikation abbilden. Damit ist noch nicht belegt, ob diese Medikamente – und in welcher Regelmäßigkeit – eingenommen werden. In Industrienationen beträgt die Adhärenz bei chronischen Erkrankungen im Durchschnitt 50 %, dieser Prozentsatz schwankt sehr in Abhängigkeit von der Art der Erkrankung und zahlreichen soziode|26|mografischen Faktoren (World Health Organization, 2003). Um sich über die Personen bezogene Medikamentenanwendung ein Bild zu machen, ist es sinnvoll, auch andere Erhebungsquellen zu Rate zu ziehen. Bei Umfragen von Bürgern, Versicherten und Patienten ist davon auszugehen, dass über die tatsächlich verordneten und frei erhältlichen Medikamente berichtet wird. Allerdings muss hier je nach Fragestellung mit einem „recall bias“ (verzerrte Erinnerung) gerechnet werden; weiterhin ist nicht identifizierbar, ob die tatsächlich eingenommenen Medikamente oder solche, die auf einem persönlichen Medikamentenplan stehen, angegeben werden. Es kommt weiterhin auf die Zielgruppe an: die in Praxen befragten Patienten nehmen sicherlich mehr Medikamente ein als solche, die sich außerhalb von medizinischen Einrichtungen befinden. In der repräsentativen Erhebung DEGS, „Studie zur Gesundheit Erwachsener in Deutschland“ des Robert Koch-Instituts von 2008 bis 2011, wurde eine Stichprobe der Bevölkerung in Deutschland im Alter von 18 bis 79 Jahren gezogen. Insgesamt nahmen 7092 Personen an der Arzneimittelbefragung teil. Dabei ging es um die Medikamenteneinnahme der letzten 7 Tage. Die 70- bis 79-Jährigen berichteten über den höchsten Arzneiverbrauch von im Mittel 5,5 Präparaten (Frauen) und 4,7 Präparaten (Männer; Knopf & Grams, 2013). Eine Befragung von 1936 hausärztlichen Patienten ab 72 Jahren (mittleres Alter 78 Jahre) ergab eine Einnahme von im Schnitt 5,9 (± 3,2) unterschiedlicher und regelmäßig eingenommener Medikamente. Vier Fünftel der angegebenen Medikamente waren rezeptpflichtig (Thürmann, 2010). Kreislaufwirksame Medikamente wurden den älteren Patienten am häufigsten verschrieben. Mehr als zwei Drittel der Frauen und Männer nahmen ein Medikament mit Wirkung auf das Renin-Angiotensin-System ein. Ein antithrombotisches Mittel erhielten mehr als die Hälfte der Frauen und Männer. An dritter Stelle lagen die ß-Adrenorezeptor-Antagonisten.

2 Selbstmedikation im Alter

Die Selbstmedikation, gemeint ist in diesem Kontext die eigeninitiativ und ohne Rezept erworbene Medikation, ist eine entscheidende Größe auf dem deutschen Arzneimittelmarkt.2 Im Jahr 2013 wurden fast so viele Packungseinheiten (PE) für rezeptfreie Arzneimittel (709 Mio. PE) in der Apotheke ausgegeben wie rezeptpflichtige (710 Mio. PE). Von den rezeptfreien Mitteln ließen sich 83 % auf Selbstmedikation zurückführen, 17 % waren vom Arzt verordnete rezeptfreie Medikamente (Bundesverband der Arzneimittel-Hersteller, 2013). Mehr noch als bei den verordneten steigt die Einnahme der eigeninitiativ erworbenen Medikamente seit den 90er Jahren kontinuierlich. Nach einer Online-Befragung von 2004 gibt es hierfür verschiedene Gründe, wobei der Wunsch, sich ohne Arzt selbst zu heilen, der häufigste ist. An zweiter Stelle stehen Mittel zur Vorbeugung und an dritter Stelle der Erwerb eines nicht verschreibungspflichtigen Medikaments, das inzwischen aus der Erstattungsfähigkeit ausgegrenzt wurde |27|(Forschungsgruppe Wahlen Online, 2004). Die Gruppe der älteren Menschen verhält sich, was die Selbstmedikation angeht, nicht substanziell anders als jüngere. Eine repräsentative Umfrage mit 3000 GKV-Versicherten aus dem vierten Quartal 2006 zeigt, dass 47 % der Männer und 64 % der Frauen ab 60 Jahren in diesem Zeitraum eigeninitiativ Arzneimittel einnahmen – nicht wesentlich mehr als über alle Altersgruppen hinweg (46 % der Männer, 63 % der Frauen). Allerdings stieg die Menge an Präparaten mit dem Alter: 7,2 Präparate im Vergleich zu 6,0 Präparaten in der Gesamtstichprobe (Zok, 2006; vgl. auch die Angaben zur Selbstmedikation von jungen und alten Menschen im Beitrag von Eichenberg, Auersperg & Brähler, in diesem Band). Während jüngere Menschen eher zu Hustenmitteln greifen, steht der präventive Aspekt für Ältere im Vordergrund. Gut zwei Drittel aller Einkäufe fallen auf Vitamine, Mineralstoffe und Stärkungsmittel, gefolgt von Schmerzmitteln (Zok, 2012).

3 Geschlechtsunterschiede

Geschlechtsunterschiede beim Arzneiverbrauch sind auch im Alter vorhanden. Frauen nehmen insgesamt mehr Medikamente ein als Männer. Eine Analyse zu den DDD-Volumen der GKV zwischen Männern und Frauen zeigt, dass Frauen ein um 19 % höheres verordnetes Arzneimittelvolumen erhalten als Männer. Dieser Unterschied bezieht sich auf das jüngere bis mittlere und wiederum sehr hohe Lebensalter. In der Altersgruppe der 60- bis 74-Jährigen verordnen Ärzte den Männern geringfügig mehr definierte Tagesdosen als den Frauen. Das Verhältnis kehrt sich ab 75 Jahren wieder um. Frauen erhalten nebst Gynäkologika mehr Osteoporosemittel, Schilddrüsentherapeutika, Analgetika und Psychopharmaka. Männer nehmen neben Urologika mehr Medikamente zur Senkung des kardiovaskulären Risikos ein, wie antithrombotische Mittel und Lipidsenker (Schwabe & Paffrath, 2014, S. 1065 ff.). Es gibt Hinweise darauf, dass bei der kardiovaskulären Sekundärprävention noch immer Verschreibungsunterschiede bestehen, die durch geschlechtsspezifische Risiken allein nicht zu erklären sind (Koopmann et al., 2013). Bei der Selbstmedikation ist der Frauenanteil in allen Altersgruppen deutlich höher als der Männeranteil. Besonders deutlich sind diese Unterschiede für Nahrungsergänzungsmittel, für den Analgetika- und Antiphlogistikagebrauch sowie für Psychopharmaka (Knopf & Grams, 2013).

4 Multimorbidität und Polypharmazie sind häufige Phänomene im Alter

Mit dem kontinuierlichen Anstieg der mittleren Lebenserwartung, die für Frauen und Männer bei 83 bzw. 78 Jahren liegt (Statistisches Bundesamt, 2015), manifestieren sich auch vermehrt chronische Erkrankungen. Hausärztlich dokumentierte Diagnosen von ca. 13 500 Patienten aus Nijmegen belegen, dass 30 % der 65- bis 74-Jährigen und 55 % der über 74-Jährigen unter mindestens drei chronische Erkrankungen leiden (Uiijen & Lisdonk, 2008). Zu den fünf häufigsten Diagnosen der multimorbiden Patienten zählen Hypertonie (bei 80 % aller älteren Patienten), Hypercholesterinämie (59 %), Rü|28|ckenschmerz (50 %), Gelenkarthrose (43 %) und ein Diabestes (29 %; van den Bussche et al., 2013). Diese Erkrankungen finden sich auch unter den häufigsten Multimorbiditätsmustern wieder, wobei hier jedoch weiterhin die ischämische Herzerkrankung einzubeziehen ist. Menschen mit chronischen Mehrfacherkrankungen (Multimorbidität) nehmen deutlich vermehrt medizinische Leistungen in Anspruch und zwar beratende, diagnostische und therapeutische Leistungen im hausärztlichen Bereich, aber auch fachärztliche sowie stationären Leistungen. Beispielsweise steigen Anzahl und Länge der Krankenhausaufenthalte deutlich mit zunehmender Erkrankungszahl (Lehnert & König, 2012).

Wenn chronische Erkrankungen mit dem Alter hinzukommen, findet meist auch eine Addition medikamentöser Therapien statt. Nach einer Analyse der Barmer-GEK nehmen 33 % der Versicherten ab 65 Jahren mindestens fünf verordnete Medikamente ein (Glaeske & Schicktanz, 2013, S. 74 ff.). Zu ähnlichen Ergebnissen kommt das Wissenschaftliche Institut der AOK auf Grundlage einer Versichertenbefragung der gleichen Altersgruppe. Demnach erhalten 27 % der älteren Versicherten fünf und mehr verordnete Medikamente (Zok, 2012). Nach einer hausärztlichen Patientenbefragung (ab 70 Jahren) sind über die Hälfte der Patienten und Patientinnen (53 % bzw. 54 %) von einer solchen Mehrfacheinnahme verordneter und eigeninitiativ gekaufter Medikamente betroffen (Junius-Walker et al., 2007).

Unter Polypharmazie wird meist die gleichzeitige Einnahme von mindestens fünf Medikamenten verstanden, jedoch variieren die Definitionen von mindestens zwei bis sechs Medikamenten bis zum Gebrauch unnötiger Medikamente (Neuner-Jehle, 2013). Die Ursachen einer Vielverschreibung sind vielfältig. Durch die Ausrichtung der ärztlichen Versorgung auf Einzelerkrankungen mit ihren evidenzbasierten Therapien ergibt sich für Patienten mit Multimorbidität eine Aneinanderreihung von medikamentösen Behandlungen. Begünstigt wird der Fokus auf Einzelerkrankungen durch das traditionelle Sprechstundenformat, das anliegenorientiert verläuft und oft in der Verordnung „a pill for every ill“ mündet. Zusätzliche Verschreibungen durch Spezialisten, nach Krankenhausaufenthalten und die Behandlung potenzieller Arzneimittelnebenwirkungen durch weitere Medikamente ziehen eine Verschreibungskaskade nach sich (Burkhardt & Wehling, 2010). Nicht zuletzt beeinflusst die Lobby der Pharmaindustrie das ärztliche Verschreibungsverhalten. Der Hausarzt versteht sich hierbei als „Rad“ im System (vgl. Hausärztliche Leitlinie „Multimedikation“; Leitliniengruppe Hessen, 2014).

5 Polypharmazie gefährdet die Patientensicherheit

Polypharmaziebegünstigende Faktoren sowie deren Auswirkungen sind komplex und tragen dazu bei, dass das Thema einer adäquaten Pharmakotherapie in der Praxis bisher wenig durchdrungen ist. Die Konsequenzen einer additiven Vielverschreibung werden dort eher unterschätzt (Burkhardt & Wehling, 2010). Eine Multimedikation begünstigt unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAWs) und Medikationsfehler (Leendertse et al., 2008; Marengoni et al., 2014). Zu den UAWs tragen potenziell in|29|adäquate Medikamente im Alter bei (PIM; vgl. Abschnitt 6), Arzneimittelinteraktionen, wiederum Medikationsfehler und auch eine fehlende Therapietreue.

Als typische anticholinerge Nebenwirkungen gelten beispielsweise Delirium, Schwindel, Atemnot, trockener Mund, Verstopfung, Probleme beim Wasserlassen und Schlafstörungen (Neuner-Jehle, 2013; Bundesministerium für Bildung und Forschung, 2012). Blutungen (Gerinnungshemmer und nicht steroidale Antirheumatika), Hypoglykämien (antidiabetische Therapie) sowie Stürze stellen häufige und gefährliche UAWs dar (Rottenkolber et al., 2011; Corsinovi et al., 2009), die zu Hospitalisierungen führen, teilweise sogar mit Todesfolge (Beer et al., 2011). Insgesamt sind etwa 5 % aller Krankenhauseinweisungen auf arzneimittelbedingte UAWs zurückzuführen; bei älteren Patienten mit Multimedikation wird dieser Prozentsatz noch deutlich höher geschätzt. Für Deutschland bedeutet dies jährlich ca. 160000 bis 800000 UAW-bedingte stationäre Aufnahmen und etwa 10000 bis 40000 Todesfälle (Amann et al., 2012). Ein sorgfältiges Verschreiben und Monitoring könnte nicht nur Leben retten, sondern auch unnötige Kosten reduzieren. Modellrechnungen zufolge können jährlich zwischen 816 Mio. und 1,3 Mrd. Euro eingespart werden (Stark et al., 2011). Wesentliche Grundlagen für eine sichere (Poly-)Pharmakotherapie sind nicht nur pharmakologisches Wissen, Interaktionsüberprüfung und Monitoring, sondern die Kenntnis der gesamten Medikation des Patienten. Aus diesem Grund war die Forderung nach einem standardisierten, möglichst elektronisch und in Papierform existierenden Medikationsplan eine der wesentlichen Bestandteile des Aktionsplans Arzneimitteltherapiesicherheit des Bundesministeriums für Gesundheit (Aly, 2013). Mittlerweile wurde im Rahmen des eHealth-Gesetzes ab Oktober 2016 ein Medikationsplan für jeden Patienten, der mindestens drei Medikamente einnimmt, verpflichtend gemacht (Bundesregierung, 2015).

6 Potenziell inadäquate Medikamente im Alter (PIM)

Medikamente können bei älteren Menschen eine andere Wirkung und Wirkdauer entfalten. Dies lässt sich zurückführen auf eine altersbedingte Abnahme wichtiger Körperfunktionen, etwa einer verminderten renalen Elimination und hepatischen Metabolisierung, auf eine höhere Empfindlichkeit für anticholinerge und sedierende Effekte im Nervensystem und auch auf fehlende Kompensationsmöglichkeiten, weil sich Regulationsmechanismen und die Bindung zwischen Arzneimitteln und Rezeptoren verändern. Hochaltrige Menschen haben zudem eine geringere Muskelmasse und ihr Immunsystem ist oft schwächer (Wehling & Peiter, 2003). Abgesehen von altersbedingten Veränderungen sind es die chronischen Erkrankungen selbst, die veränderte Körperfunktionen verursachen und schädliche Arzneimittelwirkungen begünstigen können. Aus diesem Grund sind zahlreiche Arzneimittel wegen ihrer pharmakologischen Wirkung und/oder möglicher Nebenwirkungen als ungeeignet für ältere Menschen eingestuft worden. Bei diesen potenziell inadäquaten Medikamenten (PIM) ist zu befürchten, dass das Risiko einer UAW bei älteren Menschen den klinischen Nutzen überwiegt, insbesondere wenn besser verträgliche Alternativen vorhanden sind. Im Rahmen des |30|vom Bundesministerium für Bildung und Forschung geförderten Verbundprojektes PRISCUS3 wurde eine Liste potenziell inadäquater Medikamente (Priscus-Liste) für Deutschland entwickelt und konsentiert (Holt et al., 2010). Sie enthält 83 Arzneistoffe aus 18 Arzneistoffklassen.

Eine Untersuchung von 25,6 Mio. AOK-Versicherten ab 65 Jahren im Jahr 2011 belegt, dass 5 % aller verordneten Packungen einer PIM-Verordnung entsprach. Hausärzte verschrieben dabei die meisten PIM-Medikamente, was nicht weiter verwundert, da sie in aller Regel die medikamentöse Betreuung älterer Patienten übernehmen. Bezogen auf das gesamte Verordnungsvolumen verordneten Hausärzte dagegen leicht unterdurchschnittlich viele Priscus-Medikamente (Thürmann & Selke, 2014). 26 % aller älteren Versicherten nahmen nach dieser Statistik zumindest ein PIM-Medikament ein. Der Anteil der Versicherten mit PIM-Verordnung war bei Frauen im Alter von 80 bis 84 Jahren mit 30 % und bei Männern im Alter von 85 bis 89 Jahren mit 25 % am höchsten. Bei Erhebungen im hausärztlichen Bereich lag der PIM-Bestand mit 17 bis 18 % aller älteren Patienten etwas darunter (Thiem et al., 2011). Faktoren, die mit einer PIM-Einnahme einhergehen, sind in einer multivariaten logistischen Regressionsanalyse von 74000 älteren AOK-Versicherten exploriert worden. Hier erwiesen sich das zunehmende Alter, weibliches Geschlecht und Polypharmazie als Prädiktoren für eine inadäquate Einnahme von Medikamenten (Schubert et al., 2013). Ein anderes Mehrebenen-Modell mit Arzneidaten von knapp 3300 älteren Teilnehmern aus der AgeCoDe-Kohorte konnte den Einfluss des Geschlechts auf eine PIM-Verordnung jedoch nicht bestätigen (Zimmermann et al., 2013). Geschlechtsspezifische Unterschiede werden jedenfalls deutlich, wenn es um die Art der PIM-Verordnungen geht. Ältere Männer erhalten PIMs vor allem zur Therapie kardiovaskulärer Erkrankungen. In der Analyse der AOK-Daten (siehe oben; Thürmann & Selke, 2014) machten sie 27 % aller PIM-Tagesdosen aus. Weitere 17 % der PIM-Tagesdosen bezogen sich auf Sedativa und Hypnotika. Fast die Hälfte aller PIM-Verordnungen für ältere Frauen steht mit einer Therapie psychischer Probleme in Verbindung. Nach den AOK-Daten waren 22 % aller PIM-Tagesdosen der Frauen auf Sedativa, Hypnotika zurückzuführen und weitere 22 % auf Antidepressiva.

Ein erheblicher Anteil älterer Patienten nimmt während eines Krankenhausaufenthaltes PIM-Medikamente ein. Das wurde in einer Studie mit 308 Patienten aus der stationären Geriatrie untersucht. 35 % der geriatrischen Patienten kamen mit zumindest einem PIM-Medikament zur Aufnahme, 43 % erhielten ein PIM während des Aufenthaltes und noch 29 % bei Entlassung. Sedativa und Hypnotika spielten auch während des Aufenthaltes eine maßgebliche Rolle (Siebert et al., 2013).

Heimbewohner sind möglicherweise dem größten Risiko einer PIM-Verordnung ausgesetzt. Eine erste Erhebung anhand der Priscus-Liste bei 549 Bewohnern im südbadischen Raum ergab einen Bewohneranteil mit mindestens einem PIM von 40 % (Böhme et al., 2011). Eine Untersuchung der Krankenkassendaten mit einer französischen PIM-Liste, die eine geringere Medikamentenzahl beinhaltet, ergab einen gerin|31|geren Anteil von Heimbewohnern mit PIM von 22 % über einen Untersuchungszeitraum von 3 Monaten. In dieser Stichprobe nahm die PIM-Vergabe mit sehr hohem Alter ab (Kölzsch et al., 2011).

Anhand verschiedener Analysen von Routinedaten der Krankenkassen konnte gezeigt werden, dass die Einnahme von PIM mit einem erhöhten Risiko für eine Hospitalisierung allgemein (Henschel et al., 2015) oder bedingt durch Stürze mit konsekutiven Frakturen (Bauer et al., 2012) verbunden ist. Allerdings ist bisher noch nicht erkenntlich, dass das ärztliche Wissen um die PIM-Medikamente tatsächlich zu einer Reduktion in der Verordnung führt (Linder et al., 2014) und ob das Absetzen von PIM auch eine geringere Rate unerwünschter Ereignisse nach sich zieht.

7 Einstellung zu Medikamenten und Adhärenz

Das Vertrauen in den verschreibenden Arzt spielt für ältere Patienten eine sehr große Rolle. 71 % von 1000 älteren GKV-Versicherten, die an einer Umfrage teilnahmen, gaben an, dass ihr Arzt wisse, was in Bezug auf die Medikation am besten für sie sei (Zok, 2012). Dieses Vertrauen legt Ärzten trotz geringerer Verordnungserwartung im höheren Alter eine große therapeutische Verantwortung auf. Sie kann jedoch nur geteilt werden, wenn Ärzte mit ihren Patienten über Verordnungsentscheidungen mehr als bisher sprechen, und Patienten zugleich gefordert werden, sich aktiv über ihre Medikation zu informieren. Dass hier ein Informationsdefizit besteht, bestätigt die oben genannte Umfrage. Ein Drittel der befragten Versicherten war bei allgemeinen Fragen zu altersbedingter Anfälligkeit für Arzneimittelnebenwirkungen verunsichert und wusste nicht, ob es sich tatsächlich so verhält. Möglicherweise bedingt auch ein begrenztes Risikobewusstsein gegenüber Arzneimitteln die geringe Informiertheit (Zok, 2012).

Ältere Patienten sind in der Regel therapietreuer in der Medikamenteneinnahme als jüngere. Jedoch sinkt diese Adhärenz signifikant, wenn mehrere Medikamente gleichzeitig eingenommen werden (Rottländer et al., 2007). Es scheint, dass ältere Patienten zu wenig von ihren Erfahrungen mit Medikamenten rückmelden und sehr zurückhaltend sind, über abweichendes Einnahmeverhalten zu sprechen (Schäffer et al., 2007). Oft haben Patienten aber gute Gründe für ihre geringere Adhärenz. Eine systematische Übersichtsarbeit befasst sich mit diesen Gründen: Neben patientenassoziierten Faktoren, wie z. B. geringe Bildung oder auch Schwierigkeiten beim Einnehmen, sind medikationsbedingte, ökonomische, gesundheitssystembedingte und auch erkrankungsassoziierte Faktoren zu nennen (Jin et al., 2008). Noch gehen Ärzte und Patienten in der Anzahl der verordneten bzw. eingenommenen Medikamente wenig konform. In einer Stichprobe älterer hausärztlicher Patienten mit Polypharmazie gab es nur eine 43 %ige Übereinstimmung hinsichtlich der Anzahl der verordneten bzw. eingenommenen Medikamente. In der Regel gingen Hausärzte von weniger Medikamenten aus (Junius-Walker et al., 2007).

|32|8 Heimbewohner als besondere Risikogruppe

Die Arzneimitteltherapiesicherheit ist unter Heimbewohnern besonders gefährdet. Derzeit sind in Deutschland 713000 Heimbewohner registriert mit steigender Tendenz. Im Jahr 2030 rechnet man damit, dass die Zahl der Bewohner auf 1138000 ansteigt (Rothgang et al., 2012). Die Mehrheit ist mobilitätseingeschränkt und multimorbide, und ungefähr die Hälfte leidet unter kognitiven Beeinträchtigungen (Urhan & Schaefer, 2010). Infolgedessen ist Polypharmazie die Regel. Im Schnitt nehmen Heimbewohner auf die Dauer sechs unterschiedliche Medikamente ein. Jeder zehnte Bewohner erhält sogar mehr als zehn Arzneimittel (Bader et al., 2003). Dabei ist der Anteil der Psychopharmaka besonders hoch. In einer Studie in Münchner Altenheimen erhielten 56 % der Bewohner psychisch wirksame Mittel (Molter-Bock et al., 2006). Dies wurde in einer weiteren Studie über 136 Einrichtungen aus Deutschland und Österreich bestätigt (Richter et al., 2012). Unerwünschte arzneimittelbedingte Ereignisse (UAEs) treten auch deshalb in dieser Population besonders häufig auf. In einer Studie aus Nordrhein-Westfalen wurde festgestellt, dass die 30-Tage-Inzidenz von UAEs 7,8 pro 100 Heimbewohner betrug. Jedes dritte Ereignis war schwerwiegend oder lebensbedrohlich und führte zu einem Arztkontakt. 70 % der UAEs wurde als vermeidbar eingestuft (Thürmann, 2010). Das medikamentöse Management der Heimbewohner ist besonders aufwendig. Viele Berufsgruppen sind an der Versorgung beteiligt, wobei wenig schnittstellenübergreifende Zusammenarbeit erfolgt. In der Regel beliefern schon einmal mehrere Pharmazeuten ein Heim. Hinzu kommt eine Vielzahl von Ärzten, die die Gesamtheit der Bewohner medizinisch versorgt. Durch die vielen Ansprechpartner wird das Pflegepersonal vor hohe zeitliche und organisatorische Anforderungen gestellt. Dabei reicht häufig die Personalbesetzung nur für die direkte Versorgung der Heimbewohner aus; Zeitressourcen für die Begleitung des Arztes oder dessen individuelle Wünsche fehlen. Wenn dann noch mehrere Fachärzte einen Patienten versorgen, kann es vorkommen, dass Verordnungen nicht aufeinander abgestimmt werden. Eine systematische Beobachtung von UAWs wird von keiner Berufsgruppe vorgenommen. Es zeigt sich, dass multidisziplinäre Ansätze erforderlich sind und besonders im Schnittstellenmanagement Qualitätsreserven für eine adäquate und sichere medikamentöse Versorgung liegen.

9 Fazit

Ältere Menschen nehmen viele Medikamente ein. Bei Multimorbidität und im Heimsetting ist Polypharmazie bereits der Normalfall. Das führt nicht nur zu einem Anstieg der Arzneimittelausgaben, sondern gefährdet auch die Gesundheit der Betroffenen. Diese Gefährdung liegt nach heutigen Erkenntnissen nicht nur bei der Vielfacheinnahme verordneter Medikamente vor, sondern auch bei der (zusätzlichen) Einnahme selbstgekaufter Mittel. Deshalb geraten Themen der Patientensicherheit zunehmend in den Mittelpunkt gesundheitspolitischer Forderungen und wissenschaftlicher Überlegungen. Die Arzneimitteltherapiesicherheit ist inzwischen in die Versorgungsforschung des Rahmenprogramms Gesundheitsforschung der Bundesregierung aufgenommen |33|worden. Hierbei soll es um die Bearbeitung komplexer Fragestellungen gehen. Sie beziehen sich neben der Erforschung der arzneibedingten Nebenwirkungen unter Alltagsbedingungen auf strukturelle Gegebenheiten und Arbeitsabläufe des Medikamentenmanagements, auf Fragen der Aus-, Fort- und Weiterbildung, auf den Ausbau von qualitativ hochwertigen Informations- und Kommunikationsmöglichkeiten (auch IT) sowie auf die Beteiligung und Adhärenz von Arzneimittelanwendern. Im Aktionsplan des Bundesministeriums für Gesundheit zur Verbesserung der Arzneimitteltherapiesicherheit (AMTS 2013 – 2015) werden deshalb Themen in den Vordergrund gestellt, die genau diesen Fragestellungen entsprechen (Bundesministerium für Gesundheit, 2013).

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