Borelioza i inne choroby przenoszone przez kleszcze ebook

Opracowanie graficzne i skład:

Studio DTP Ewa Zduńczyk

Projekt okładki:

Grafika Awangarda

Korekta:

Aleksandra Kołodziejczak

© Copyright by Agnieszka Godek 2020© Copyright by Borgis 2020

Wszelkie prawa zastrzeżone

Wydanie II

Warszawa 2020

ISBN: 978-83-62993-89-5

Wydawca

Borgis Sp. z o.o.ul. Ekologiczna 8 lok. 10302-798 Warszawatel. +48 (22) 648 12 [email protected]/borgis.wydawnictwowww.instagram.com/wydawnictwoborgis

Druk: Olejnik S.C.

SPIS TREŚCI

Wstęp

Rozdział 1Borelioza jako choroba odkleszczowa

Definicja i etiologia boreliozy

Epidemiologia boreliozy w Polsce

Diagnostyka i rozpoznanie

Objawy i fazy choroby

Postacie choroby

Rozdział 2Inne choroby odkleszczowe towarzyszące boreliozie

Epidemiologia chorób odkleszczowych

Kleszczowe zapalenie mózgu

Babeszjoza (piroplazmoza)

Ludzka anaplazmoza granulocytarna

Bartoneloza

Tularemia

Gorączka Q

Riketsjozy z grupy gorączek plamistych

Rozdział 3Leczenie boreliozy występującej z koinfekcjami odkleszczowymi

Postępowanie terapeutyczne w różnych postaciach boreliozy

Leki stosowane w terapii boreliozy

Leczenie koinfekcji

Diety przeciwgrzybicze

Suplementacje, witaminy i minerały

Ziołolecznictwo

Fitoterapia boreliozy i koinfekcji metodą Stephena H. Buhnera

Rozdział 4Profilaktyka chorób odkleszczowych

Szczepienia ochronne

Usuwanie kleszcza

Działania środowiskowe

Ochrona osobista

Ocena wiedzy na temat chorób odkleszczowych w grupach zwiększonego ryzyka zachorowania na choroby przenoszone przez kleszcze

Zakończenie

Wykorzystana literatura

WSTĘP

Choroby odkleszczowe od wielu lat stanowią poważny problem z punktu widzenia epidemiologii i medycyny. Naukowcy donoszą, że kleszcze są nosicielami 130 odmian wirusów, 200 gatunków piroplazmoz (pierwotniaków atakujących głównie zwierzęta), 20 gatunków krętków oraz innych bakterii. Tym samym powodują rozprzestrzenianie się takich chorób, jak borelioza, kleszczowe zapalenie mózgu, babeszjoza, tularemia czy ludzka anaplazmoza granulocytarna. Leczenie ich jest trudne, intensywne, długotrwałe i często nieskuteczne. Przyjmowane przez długie lata antybiotyki powodują, że organizm traci naturalne zdolności obronne, staje się podatny na grzybice i na inne infekcje wtórne.

Celem tej książki jest przybliżenie Czytelnikowi, czym jest borelioza, przedstawienie klinicznych i społecznych aspektów tej choroby, jej przyczyn, epidemiologii w Polsce oraz objawów, postaci i faz, a także metod diagnostyki i możliwości rozpoznawania.

W trakcie lektury Czytelnik pozna także inne, najczęściej występujące choroby odkleszczowe, sposoby leczenia różnych postaci boreliozy, również tej występującej z koinfekcjami, oraz metody wspomagające leczenie podstawowe. Formą leczenia pomocniczego jest na przykład odpowiednia dieta, fitoterapia czy suplementacja. Rola takiego leczenia jest, moim zdaniem, niedoceniana, dlatego warto bliżej przyjrzeć się leczeniu odpowiednio dobranym żywieniem, ziołami czy witaminami. Książka przedstawia również metodę Buhnera, czyli sposób leczenia naturalnego boreliozy z wykorzystaniem roślin. Opisane są także metody profilaktyki chorób odkleszczowych – szczepienia ochronne, edukacja, ochrona osobista oraz zasady prawidłowego usuwania kleszcza.

Autorka żywi nadzieję, że lektura tej książki choćby w niewielkim stopniu przyczyni się do zmniejszenia zapadalności na choroby odkleszczowe, których ofiarą może paść każdy z nas, wszak wszyscy spacerujemy po parku, lesie, uprawiamy własną działkę czy też wyjeżdżamy na plenerowe wycieczki.

Rozdział 1.

BORELIOZA JAKO CHOROBA ODKLESZCZOWA

W obecnych czasach problematyka chorób odkleszczowych wciąż budzi wiele dyskusji z uwagi na trudności w zakresie rozpoznawania i leczenia. Mimo że nastąpił duży postęp w walce z tymi chorobami, nadal jednak stwarzają one szereg problemów diagnostycznych i leczniczych. Z powodu niedostatecznej wiedzy lub braku dostępu do profesjonalnych metod diagnostycznych wiele z tych chorób pozostaje nierozpoznanych, a przez to nieskutecznie leczonych.

Choroby odkleszczowe przenoszone są przez kleszcze, będące kilkumilimetrowymi stawonogami należącymi do rzędu roztoczy i gromady pajęczaków. Pasożytują na ludziach i zwierzętach, żywiąc się ich krwią. Najwięcej chorób odkleszczowych przenoszonych jest przez kleszcza pospolitego Ixodes ricinus. Odpowiada on za rozprzestrzenianie patogenów około 20 chorób, w tym: boreliozy, kleszczowego zapalenia mózgu, babeszjozy i anaplazmozy. Jest organizmem trójżywicielowym, co oznacza, że aby móc przejść w następną fazę rozwojową, musi żywić się krwią innego kręgowca.

Żerowanie kleszcza na żywicielu może trwać kilka dni, po czym kleszcz odpada i przechodzi metamorfozę – larwy przeobrażają się w nimfy, nimfy w osobniki dorosłe, zaś dorosłe samice składają jaja i umierają. Żywicielami dla larw są małe zwierzęta (gady, ptaki i drobne ssaki), dla nimf – średniej wielkości ssaki (np. zające), natomiast osobniki dorosłe, głównie samice, żerują na ludziach i dużych zwierzętach, takich jak krowa, koń czy sarna. Samce przeważnie nie żerują lub robią to bardzo rzadko.

W celu pobrania krwi kleszcz wszczepia do skóry żywiciela ryjkowaty narząd gębowy przypominający rurkę (tzw. hypostom), wyposażony w liczne ząbki, będący częścią aparatu kłująco-ssącego. Dodatkowo wraz ze śliną wstrzykuje substancje znieczulające, przez co sam moment wkłucia może być nieodczuwalny. Swoją ofiarę wyszukuje poprzez wydzielane przez nią ciepło i ruch. Najczęściej przytwierdza się w ukrytych lub owłosionych okolicach ciała (np. głowa, narządy płciowe, pachy), w zgięciach dużych stawów (np. pod kolanami) i na pośladkach.

Kleszcze zamieszkują wszystkie rodzaje środowisk – od bardzo wilgotnych terenów tropikalnych po pustynie i stepy. Na całym świecie żyje ponad 800 gatunków kleszczy, z których 21 zamieszkuje tereny Polski. Najczęściej występującym gatunkiem bytującym w Polsce jest wspomniany już kleszcz pospolity (Ixodes ricinus) oraz kleszcz łąkowy (Dermacentorreticulatus). Najpowszechniejszymi miejscami bytowania kleszczy są lasy, głównie liściaste i mieszane, z wilgotną ściółką i bogatym poszyciem, często graniczące z łąkami, polami uprawnymi czy pastwiskami. Spotkać je można również nad wodami, na terenach podmokłych porośniętych trawami i krzewami oraz w zadrzewionych miejskich parkach, skwerach czy działkach. Na rozwój kleszczy dobrze wpływa wysoka temperatura oraz znaczna wilgotność. Pomocnym wskaźnikiem bytowania kleszczy okazuje się występowanie na danym terenie roślinności wodnej, na przykład czarnej jagody, mchu, rokitnika czy paproci narecznicy samczej.

Definicja i etiologia boreliozy

Borelioza, często określana jako borelioza z Lyme (nazwa miasteczka w stanie Connecticut w USA) lub krętkowica kleszczowa, jest przewlekłą, wieloukładową, wielopostaciową chorobą, wywoływaną przez Gram-ujemną spiralną bakterię – krętka Borrelia burgdorferi – przenoszoną przez kleszcze.

Zakażenie boreliozą następuje w wyniku bezpośredniego kontaktu kleszcza zakażonego krętkiem Borrelia ze skórą człowieka i wniknięcia do organizmu ludzkiego śliny lub wymiocin pajęczaka. Do zakażenia dochodzi zazwyczaj po 24-48 godzinach bytowania pasożyta w ciele człowieka, dlatego tak ważne jest jak najszybsze usunięcie go. Obecność kleszcza w skórze dłuższa niż 72 godziny stwarza ogromne ryzyko zakażenia boreliozą. Zakłada się, że bakterie wywołujące boreliozę przenosi jedna trzecia dojrzałych kleszczy, jednak najczęściej do zakażenia dochodzi w wyniku kontaktu z nimfami. Są one małymi i zarazem najbardziej agresywnymi postaciami kleszczy, posiadającymi od 10 do 20 razy więcej krętków niż pozostałe formy rozwojowe kleszczy. Fakt ten tłumaczy występowanie wzmożonej zachorowalności w sezonie żerowania nimf, czyli w okresie od maja do sierpnia .

Borelioza jako oddzielna jednostka chorobowa została uznana dość niedawno, jednakże jej charakterystyczny objaw – rumień wędrujący – opisywano już pod koniec XIX wieku. Chorobę zaś pierwszy raz rozpoznano w 1975 roku w stanie Connecticut w USA, w miasteczku Old Lyme (stąd nazwa borelioza z Lyme). Zmiany skórne i następujące później zapalenia stawów powiązano z ugryzieniami przez kleszcze. Specjaliści doszli do wniosku, iż chorobę tę wywołuje beztlenowa bakteria, którą w 1982 roku nazwano od nazwiska jej odkrywcy Wiily’ego Burgdorfera – Borrelia burgdorferi. Jej źródłem są przede wszystkim małe, polne gryzonie oraz dzikie zwierzęta, ale też niekiedy zwierzęta domowe, takie jak: konie, krowy, psy, owce lub ptaki. Kleszcz, który zostanie zakażony, bytując w ciele zwierzęcia, zakaża również kolejne pokolenia kleszczy.

BakterieBorrelia burgdorferi wykazują złożoną strukturę genetyczną, która zapewnia im bardzo efektywną adaptację do organizmu ludzkiego, rozwój w różnych tkankach, zmienność antygenową, czyli mutację, wydzielanie szkodliwych substancji oraz działanie hamujące reakcję odpornościową organizmu. Łatwe przystosowanie się do różnorodnych warunków środowiskowych zawdzięczają temu, iż są w stanie wielokrotnie zmieniać swój kształt. U zakażonego kleszcza bakterie te znajdują się w przewodzie pokarmowym i w momencie, gdy jelita kleszcza wypełnią się krwią żywiciela, dochodzi do uaktywnienia bakterii, intensywnego ich namnażania oraz przeniknięcia do płynów ustrojowych i gruczołów ślinowych kleszcza. Wówczas krętki przedostają się do tkanki łącznej kręgowca. W ten sposób dochodzi do zajęcia organizmu człowieka przez drobnoustroje. Po wniknięciu do organizmu ludzkiego, a więc po zmianie środowiska, jego temperatury i pH, krętki przechodzą z ruchliwych form aktywnych w formy nieruchome o kulistym kształcie – w tzw. cysty. Mogą one przebywać dość długo w utajonej postaci kulistej – jest to tzw. okres latencji, w którego trakcie u człowieka nie występują żadne objawy chorobowe. Niektóre krętki mają zdolność ponownego przechodzenia w ruchliwe formy spiralne, co powoduje wystąpienie nawrotów i zaostrzeń choroby. Krętki Borrelia burgdorferi odznaczają się również długotrwałym procesem namnażania się, stąd nierzadko pojawia się konieczność podawania antybiotyków przez okres co najmniej 4 tygodni.

Podczas ataku na komórkę układu odpornościowego gospodarza krętki Borrelianiszczą jej ścianę komórkową i otaczają się należącą do niej błoną komórkową, co sprawia, że bakteria staje się nierozpoznawalna dla układu immunologicznego kręgowca. Niejednorodność, zmienność antygenowa oraz zanikanie wielu antygenów podczas różnych faz rozwoju choroby stanowi o zjadliwości tej bakterii, natomiast zdolność do unikania odpowiedzi immunologicznej sprawia, że nie dochodzi do skutecznej obrony immunologicznej organizmu kręgowca. Możliwość pozostawania żywych bakterii we wnętrzu komórek i w miejscach niedostępnych dla komórek układu immunologicznego człowieka stwarza ryzyko nawrotu choroby po opuszczeniu przez krętki tych miejsc. Wówczas w zaawansowanym stadium choroby może się zdarzyć, że nastąpi produkcja przeciwciał charakterystycznych dla wczesnych stadiów choroby.

Epidemiologia boreliozy w Polsce

Borelioza jest najczęściej występującą chorobą transmisyjną w Europie, w tym również w Polsce. Od wielu lat obserwuje się stały wzrost częstości jej występowania. Przypadki zachorowań na tę chorobę odnotowuje się i rejestruje od 1996 roku i zgodnie z opinią Głównego Inspektoratu Sanitarnego oraz Państwowego Zakładu Higieny wykazują tendencję rosnącą. Wzrasta również liczba przypadków boreliozy w aspekcie choroby zawodowej (np. wśród leśników lub rolników). W 2001 roku zarejestrowano ponad 2 tysiące zachorowań na boreliozę, w 2005 – ponad 4 tysiące, zaś w 2009 już ponad 10 tysięcy. Według Głównego Inspektoratu Sanitarnego i Państwowego Zakładu Higieny, w 2009 roku zapadalność wyniosła 27 przypadków na 100 tys. mieszkańców. Jednak, wydaje mi się, że ilość zarejestrowanych przypadków choroby może być znacznie zaniżona z uwagi na trudności diagnostyczne i brak w wielu przypadkach odpowiedniego rozpoznania. Dodatkowo niektóre przypadki zachorowań mogą być zgłaszane zbyt późno, co wynika z wolno rozwijających się objawów choroby.

W epidemiologii boreliozy możemy zaobserwować dwa istotne zjawiska. Pierwsze z nich to wspomniany już znaczny, bo aż 13-krotny wzrost zachorowalności, natomiast drugie to zacieranie się terenów endemicznego występowania boreliozy. To, czy dojdzie do zakażenia zależy głównie od nasilenia występowania na danym obszarze kleszczy zakażonych bakterią. Procent kleszczy pospolitych zakażonych bakterią B. burgdorferi wynosi w zależności od regionu kraju od kilku do ponad 50% populacji, a ponadto jest uzależniony od ulegających zmianie czynników środowiskowych. Niektóre obszary Polski są szczególnie narażone na obecność zakażonych kleszczy. Największy wskaźnik zapadalności w poprzednich latach odnotowywano w województwie podlaskim, co wiąże się głównie z obecnością patogenów w biocenozie naturalnych gospodarzy, czyli zwierząt i przede wszystkim – kleszczy. Wpływ na to ma zapewne istnienie na tym obszarze kraju puszcz Białowieskiej oraz Knyszyńskiej. Wskaźnik zapadalności na tym terenie w 2006 roku wyniósł 77,2 (928 zachorowań). Na drugim miejscu pod względem ryzyka zachorowania wówczas plasowało się województwo warmińsko-mazurskie. Co prawda wskaźnik zapadalności osiągał tu prawie 2-krotnie niższą wartość (41,1), ale jednak istniało ryzyko zakażeń z uwagi na znaczenie turystyczno-rekreacyjne tychże obszarów w sezonie największej aktywności kleszczy. Na trzecim miejscu znajdowało się województwo opolskie (wskaźnik 29,0), natomiast pozostałe województwa osiągały wartość w granicach 7,8-22,8. Podczas gdy kilka lat wcześniej najbardziej zagrożonymi terenami Polski były tereny północno-wschodnie, w obecnym czasie właściwie cały kraj jest terenem endemicznym dla boreliozy.

Analizując zagadnienie częstości zakażeń boreliozą w Polsce, wspomnę o szczególnym ryzyku zapadnięcia na tę chorobę osób stale narażonych na kontakt z kleszczami, a więc głównie pracowników leśnych i w mniejszym stopniu rolników. Występowanie we krwi przeciwciał przeciw Borrelia burgdorferi stwierdzono u 43,4% pracowników leśnictwa w obszarze Białowieży i u 67% w Karkonoszach. Zauważalna jest przy tym swojego rodzaju sezonowość zakażeń, zbieżna z cyklem biologicznej aktywności kleszcza. Znacznie częściej stwierdza się obecność przeciwciał klasy IgM jesienią (we wrześniu) niż na wiosnę.

Wzrost zachorowań na boreliozę i inne choroby odkleszczowe jest związany między innymi z obserwowanymi w ciągu ostatnich lat zmianami klimatycznymi, a także wpływem człowieka na środowisko. Przypuszczam, że narastające zmiany klimatyczne w Europie umożliwiać będą coraz łatwiejsze rozprzestrzenianie się boreliozy. Zwiększenie się populacji kleszczy w ciągu ostatnich kilku lat oraz rozszerzenie obszaru ich występowania zwiększa ryzyko przenoszenia coraz większej ilości chorób odkleszczowych, w tym boreliozy. Jednak skądinąd wiemy, że zmiany klimatyczne mogą też doprowadzić do tego, iż w niektórych obszarach Europy warunki środowiskowe staną się na tyle nieodpowiednie dla kleszczy (zbyt wysoka temperatura i zbyt duża susza), że problem boreliozy zmniejszy się lub zostanie całkowicie wyeliminowany. Jedną z dobrze rokujących zmian w środowisku jest tendencja do wzrostu wiosennych temperatur, zwłaszcza w trzeciej dekadzie kwietnia. Ponadto, wydaje mi się, że ważną rolę odgrywa świadomość ludzi na temat choroby i związana z tym skuteczniejsza profilaktyka i bardziej precyzyjne monitorowanie występowania choroby.

Diagnostyka i rozpoznanie

Rozpoznanie boreliozy następuje na podstawie wystąpienia co najmniej jednego z następujących objawów klinicznych: rumień wędrujący, boreliozowy chłoniak limfocytowy skóry (czerwono-niebieski guzek, który zazwyczaj znajduje się na płatku małżowiny ucha, brodawce sutkowej lub mosznie), zapalenie stawów, zapalenie mięśnia sercowego, neuroborelioza z jednoczesnym wykryciem w badaniach serologicznych obecności przeciwciał skierowanych przeciwko B. burgdorferi. Jednak podkreślę, iż żaden z testów diagnostycznych stosowanych w przypadku podejrzenia boreliozy nie jest w 100% skuteczny, a więc jednoznacznie ani nie potwierdza, ani nie wyklucza jej występowania. Dlatego stawiając diagnozę, należy kierować się pełnym obrazem klinicznym i wykluczyć inne schorzenia przebiegające z podobnymi objawami. Według mnie, bardzo istotny jest również wywiad uwzględniający obecność pacjenta na obszarze endemicznym, ukłucie przez kleszcza, narażenie na ugryzienie, wystąpienie zmian skórnych. Po przeprowadzeniu wywiadu należy przeprowadzić testy laboratoryjne oraz obserwować reakcję na antybiotyki. Jednak i tutaj ujemne wyniki tych badań nie wykluczają boreliozy.

W Europie w postępowaniu diagnostycznym w kierunku boreliozy przyjęto stosowanie 2-stopniowej metody polegającej na użyciu testu ELISA i później testu Western-blot. Są to testy serologiczne, wykrywające wytwarzane przez organizm chorego przeciwciała klasy IgM i IgG, skierowane przeciwko Borrelia burgdorferi. Przeciwciała te pojawiają się w surowicy chorego kilka tygodni po zakażeniu. Test ELISA polega na pobraniu surowicy do małych, okrągłych kapilar, posiadających na wewnętrznej powierzchni pięć, osiem lub dziesięć przytwierdzonych różnych antygenów, charakterystycznych dla struktur powierzchniowych Borrelia. Przeciwciała z surowicy wiążą się do tych antygenów. Po upływie pewnego czasu surowicę wylewa się, kapilary oczyszcza z niej, a związane przeciwciała mierzy się przy użyciu metod fotometrycznych. Test ELISA jednak w wielu przypadkach daje fałszywie ujemne wyniki i trzeba o tym pamiętać, interpretując go. Ponadto przy występowaniu objawów boreliozy lub przy obecności śladu po ukłuciu kleszcza przeprowadza się też test potwierdzający Western-blot. Podobnie jak ELISA test ten polega na rozdziale, jednak jedynie według wielkości i ciężaru cząsteczkowego przeciwciał. Białka antygenów zostają umieszczone na podłożu żelowym i uwidaczniają się w postaci prążków.

Do innych metod wykrywania boreliozy należą: PCR, LUAT i LDA.

Wszystkie powyższe metody diagnostyczne nie są jednak w 100% doskonałe, dlatego wciąż prowadzi się szereg intensywnych badań, pozwalających na opracowanie bardziej skutecznych metod diagnostyki boreliozy. Obecnie pracuje się nad wprowadzeniem testu Q-RIBb (Quantitative Rapid Identification of Borrelia burgdorferi), który – jak dotąd – w badaniach wykazywał wynik dodatni u 100% chorych ze zdiagnozowaną boreliozą. Test ten polega na przeprowadzeniu serii rozcieńczeń pełnej krwi po dodaniu do niej przeciwciała znakowanego fluorescencyjnie.

Ostatecznym potwierdzeniem występowania w organizmie krętka B. burgdorferi może być przeprowadzenie badania histopatologicznego lub hodowli komórkowych. Metody te stosowane są jednak tylko w badaniach naukowych, ponieważ są bardzo czasochłonne. Ponadto bakterie Borrelia rosną bardzo wolno (do 10 tygodni), w związku z czym nie jest możliwe wykorzystanie tego typu badań do standardowej diagnostyki klinicznej.

W praktyce klinicznej, w zależności od sytuacji i występujących objawów, stosuje się konkretne strategie diagnostyczne. W przypadku świeżego ukąszenia kleszcza obowiązują następujące zasady:

– obserwacja miejsca ukąszenia przez okres 4-6 tygodni. Jeżeli wystąpi zaczerwienienie, należy jak najszybciej udać się do lekarza,

– testy