Śmierć mózgu. Czy istnieją granice organodawstwa? ebook

Okładka

Karta tytułowa

Od wydawcy

Jeszcze nigdy w dziejach naszego wydawnictwa żadna książka nie wzbudziła tylu wewnętrznych dyskusji, jak właśnie praca, którą Szanowny Czytelnik trzyma w tej chwili w ręku. Te burzliwe, choć bardzo potrzebne i przepełnione odpowiedzialnością za wydawane treści rozmowy sprawiły, że postanowiliśmy skierować kilka słów do naszych Czytelników, zanim rozpoczną lekturę kontrowersyjnej pracy Reginy Breul. Autorka poddaje bowiem głębokiej krytyce kryterium śmierci mózgowej, która w praktyce transplantologicznej stała się granicą, po przekroczeniu której pobiera się od dawców organy do przeszczepu. Doktor Breul, mówiąc wprost, uważa, że organy te pobiera się od osób żywych!

Gdy ks. Jacek Jurczyński zaproponował nam wydanie tej publikacji, stanęliśmy przed dylematem. Jeśli autorka się myli, książka być może zaszkodzi transplantologii, być może po jej lekturze ktoś nie wyrazi zgody na oddanie organów po śmierci, być może jakiś chory czekający na przeszczep nie doczeka go. W tej sytuacji należałoby zaniechać wydania. Co jednak, jeśli Breul i inne autorytety medyczne, na których opinie się powołuje, mają rację? Wtedy należałoby bić w największy dzwon alarmowy!

Byliśmy w sytuacji nie do pozazdroszczenia. To oczywiste, że jako wydawcy nie czujemy się kompetentni rozstrzygnąć sporu medycznego. Przedstawiciele środowiska medycznego i osoby zajmujące się bioetyką w większości nie podzielają poglądów doktor Breul. Z drugiej strony mieliśmy trudność, by znaleźć kogoś z tych środowisk, kto chciałby podjąć polemikę z argumentami zawartymi w jej pracy. Tak jakby sprawa została zadekretowana i nie warto było do niej wracać i jej roztrząsać. Tymczasem nawet dla laika jest oczywiste, że wobec książki Reginy Breul nie można, ba, nie wolno przejść, wzruszając jedynie ramionami. Być może to był ostateczny argument na rzecz decyzji o wydaniu publikacji. Nie potrafiliśmy uciec od przejmującego pytania: „A co, jeśli Breul ma rację?”. Mamy nadzieję, że w dominującym w środowisku medycznym i bioetycznym poglądzie na kwestie śmierci mózgowej różnym od prezentowanej w publikacji pytanie to stanie się prowokacją do rzeczowej dyskusji medycznej i etycznej.

Nie wiemy, czy książka wzbudzi zainteresowanie, czy też przejdzie bez echa. Zalecamy pewien dystans do treści i zaczekanie na wyrobienie sobie własnego zdania do czasu, gdy pojawią się wobec niej uwagi krytyczne. Problem dotyczy wiedzy fachowej, ale jest także problemem etycznym dotykającym każdego z nas. Dlatego tak ważne wydaje się zmierzenie z tą kwestią. Będziemy wdzięczni za każdy merytoryczny komentarz do tej publikacji, podtrzymanie lub obalenie podnoszonych w niej kwestii, weryfikację zawartych informacji i każdą dyskusję na jej kanwie, która pozwoli nam rozwiać wątpliwości i poznać prawdę.

Przedmowa

Na rzecz żadnej innej związanej z bioetyką kwestii nie prowadzi się tak szeroko zakrojonej kampanii reklamowej, jak właśnie organodawstwa. Za pomocą często podejrzanych metod zachęca się do wyrażania zgody na pobranie narządów po nastąpieniu tak zwanej „śmierci mózgu”.

W pierwszym rozdziale tejże publikacji przedstawia szczegółowo aspekty medyczne medycyny transplantacyjnej, zwłaszcza dyskusyjne i kontrowersyjne kryterium stwierdzenia śmierci mózgu.

W drugim zamieszcza swoją rozmowę z dr. Wolf-gangiem Waldsteinem, który jako prawnik i cieszący się międzynarodowym uznaniem ekspert prawa naturalnego został w roku 1999 powołany na członka consiglio direttivo1 Papieskiej Akademii Życia. Z problematyką kryteriów śmierci mózgu zetknął się on już w 1987 roku w Stanach Zjednoczonych, kiedy to z uwagi na rozmowy z prof. dr. Alanem Shewmonem oraz prof. Josefem Seifertem bliżej zajął się tzw. Harvard-Report.

Trzeci rozdział to relacja z obrad kongresu ­Signs of Life2, który odbył się w Papieskiej Akademii Nauk w Rzymie z inicjatywy Jana Pawła II w związku z przedstawianymi stanowiskami co do materii śmierci mózgu3.

Zamieszczone poniżej rozdziały wyczerpująco omawiają fakty i argumenty zapowiadanej tytułem tematyki, przedstawiając różne aspekty tego samego zagadnienia.

CZĘŚĆ PIERWSZA

Wprowadzenie

W październiku 2008 roku obejrzałam program zatytułowany Na progu śmierci. Wprawdzie już od momentu pierwszej transplantacji serca, przeprowadzonej przez Christiaana Barnarda, moje stanowisko względem medycyny transplantacyjnej cechował sceptycyzm, to pomimo tego uważałam, że organy pobiera się osobom zmarłym. Tymczasem dokument ten utwierdził mnie w żywionych wątpliwościach.

Dzięki bliższemu zajęciu się kwestią śmierci mózgu i organodawstwa udało mi się dowiedzieć szokującej prawdy:

1. Pacjenci, którym pobiera się organy, wykazują reakcje, które w trakcie normalnej operacji anestezjolog zinterpretowałby jako oznaki odczuwania bólu i stresu;

2. Od duszpasterza szpitalnego usłyszałam: „Dostrzega się po nich zmagania, jakie widuje się w sali operacyjnej”4;

3. Lekarze uznają żywych za zmarłych, gdyż w przeciwnym wypadku wykraczaliby przeciwko zakazowi zabójstwa.

Dla mnie fakty te okazały się wstrząsające.

Jako wierząca katoliczka interesowałam się także stanowiskiem Kościoła katolickiego co do tego tematu, lecz niestety i to środowisko prezentowało zróżnicowane podejście. Jedni uznawali oddanie narządów za wykraczający poza próg śmierci akt miłości bliźniego, inni z kolei widzieli w ich pobraniu zabójstwo pacjenta, u którego stwierdzono śmierć mózgu.

W konsternację wprawił mnie kongres na temat ustaleń związanych ze śmiercią mózgu, który odbył się w Papieskiej Akademii Nauk w lutym 2005 roku z inicjatywy papieża Jana Pawła II. Jego uczestnicy doszli do wniosku, że ustanie funkcjonowania tego organu nie jest równoznaczne ze śmiercią człowieka. W tym miejscu niech zostaną wspomniane dwie z wielu konkluzji5, o których więcej na stronie 87.

Osobiście zadałam sobie pytanie, dlaczego nie pociągnęło to za sobą żadnych skutków dla medycyny transplantacyjnej.

Zmieniona w roku 2012 ustawa o transplantacji zaleca, aby w regularnych odstępach czasu (co dwa lata) zachęcać obywateli do rozważenia powyższej tematyki, tylko że zamiast zgodnej z prawdą, rzetelnej informacji serwuje się im populistyczną reklamę. Ku mojej radości nadarzyła się okazja przeprowadzenia rozmowy z prof. dr. Wolfgangiem Waldsteinem, który jako emerytowany członek Papieskiej Akademii Życia był w Watykanie świadkiem prac nad tematyką śmierci mózgu.

Jednocześnie korzystam z możliwości, aby tą publikacją zapoznać czytelników z niezbędnymi faktami co do świadomego opowiedzenia się za czy też przeciwko organodawstwu.

Do połowy XX wieku za zmarłą uznawano osobę, u której wystąpiły tzw. pewne oznaki śmierci: stężenie pośmiertne, plamy opadowe, rozpad gnilny. Po nich następowały, początkowo niepewne, kolejne: śpiączka, zatrzymanie pracy serca, bezruch, spadek temperatury ciała oraz bladość.

W tym stanie zajmowano się już pacjentami w stanie wegetatywnym (zespół apaliczny), którzy byli w stanie samoistnie oddychać.

Pojawienie się w drugiej połowie XX stulecia pierwszych respiratorów umożliwiło sztuczne wymuszanie czynności oddechowej u pacjentów z zatrzymaniem pracy serca. Stan ten określono mianem nieodwracalnej śpiączki (coma dépassé)6. Choć zakładano wystąpienie nieodwracalnych zmian mózgu, to jednak nie uważano ich za zmarłych.

Po wprowadzeniu w roku 1960 zewnętrznego masażu serca wzrosła liczba pacjentów respirowanych (wentylowanych mechanicznie).

Już w 1963 roku Tönnis i Frowein nazwali ten syndrom „śmiercią cerebralną”7, a także uznano go jako kryterium do zaniechania dalszego leczenia u pacjentów w stanie śpiączki.

W okresie rządów Trzeciej Rzeszy niemiecki neurochirurg Wilhelm Tönnis (1898-1978) był doradcą medycznym szefa wojskowej służby zdrowia sił powietrznych (Luftwaffe). Jego badania prowadzone w tym czasie obciąża współudział w zbrodniczych eksperymentach medycznych, których dopuszczano się na więźniach za przyzwoleniem ze strony brunatnego reżymu. Ustalone przez niego oraz współpracującego z nim Reinholda A. Froweina kryteria „śmierci cerebralnej” respirowanego pacjenta w stanie śpiączki okazały się niezwykle istotne dla obowiązującej obecnie koncepcji śmierci mózgu.

W roku 1967 Christiaan Barnard jako pierwszy na świecie przeprowadził udaną transplantację ludzkiego serca, po której nastąpiły kolejne, w USA oraz Japonii. Tymczasem prokuratury rozpoczęły prowadzenie śledztw pod zarzutem zabójstwa z premedytacją. W Japonii doszło do prawomocnego skazania lekarza, który pobrał organy od pacjenta wykazującego objawy śmierci mózgowej.

W 1968 roku ukazał się raport Ad Hoc Committee of the Harvard Medical School to Examine the Definition of Brain Death8 podający nowe kryteria śmierci rozumianej jako nieodwracalne, trwałe ustanie czynności całego mózgu potwierdzone przez brak reakcji na bodźce, brak samoistnego lub będącego reakcją na bodźce ruchu mięśni, brak samoistnej czynności oddechowej oraz brak odruchów pniowych i głębokich odruchów ścięgnistych, zastępując nimi kategorię „nieodwracalny stan śpiączki”9. Pozwoliło to na zaniechanie dalszej, „niecelowej” terapii w wypadku osób w stanie wegetatywnym oraz „wolne od kary” pozyskiwanie żywych narządów do celów transplantacyjnych.

Żyjący jeszcze pacjent zostaje zdiagnozowany jako „zmarły”, ponieważ narządy wolno pobrać jedynie ze zwłok. Ten wymóg warunkujący pozyskanie organów określono mianem dead donor rule [zasady dawcy dusz]10.

Utożsamienie śmierci ze śmiercią mózgową od samego początku spotkało się ze sprzeciwem ze strony grona krytyków, choćby filozofa i laureata Nagrody Nobla Hansa Jonasa11. Jednak pomimo wielu ­kontrargumentów dead donor rule nadal uznaje się za niepodważalną zasadę medycyny transplantacyjnej. Dlaczego? Ponieważ:

– jeśli dawca żyje, to pobierający organy lekarz staje się aktywnym zabójcą, nawet gdy organodawca wyraził swoją zgodę,

– jeśli dawca żyje, nie wolno jego krewnym wyrazić zgody na pobranie organów, gdyż tym samym zezwalają na jego zabójstwo,

– jeśli dawca żyje, to biorąc pod uwagę założenia doktryny chrześcijańskiej, nie wolno mu zadeklarować woli stania się dawcą narządów, ponieważ tym samym zezwala na zabicie samego siebie,

– jeśli dawca żyje, to zachodzi wysokie prawdopodobieństwo wystąpienia znacznych komplikacji dla biorcy, gdy uświadomi on sobie, że donator został pozbawiony życia w wyniku pobrania organów.

Amerykański neurolog Alan Shewmon, początkowo zwolennik koncepcji brain death12, wyraził opinię, że wbrew powszechnemu przekonaniu nie zawsze po stwierdzeniu ustania pracy mózgu musi bezpośrednio dojść do dezintegracji organizmu, a tym samym śmierci w wyniku zatrzymania krążenia i pracy serca. Do 1998 roku zapoznał się on ze 170 udokumentowanymi przypadkami, kiedy to pomiędzy zdiagnozowaniem śmierci mózgu a ustaniem krążenia krwi upłynęło od 7 do 14 dni, co nazwał „chroniczną śmiercią mózgową”13. Opisy tego rodzaju przypadków spotyka się bardzo często.

Choć orędownicy nowego podejścia coraz śmielej wyrażali przekonanie, że zostało ono ostatecznie uznane za kryterium śmierci, a jego krytycy uznali za bezcelowe podejmowanie jakichkolwiek dalszych dyskusji, to rok 2008 przyniósł decydujące przesilenie.

Robert Truog z Harvard Medical School, będącej „matecznikiem” medycznych nowinek, wraz z Franklinem G. Millerem z wydziału bioetyki US National Institute of Health opublikowali opracowanie jasno dowodzące, że pacjenci, u których stwierdzono śmierć mózgu, nie umarli. Nie chcąc działać na szkodę organodawstwa, obaj naukowcy postulowali odejście w terminologii od dead donor rule i wprowadzenie sformułowania „uzasadnione zabójstwo” pacjentów w stanie śpiączki w celu pozyskiwania organów14. To stanowisko, co trzeba przyznać, cechuje przynajmniej szczerość.

W grudniu 2008 roku President’s Council of Bioethic opublikowała White Paper uznający za błędne argumenty dotąd usprawiedliwiające śmierć mózgową15.

Pobranie organów od człowieka żyjącego stanowiłoby niewątpliwe wykroczenie przeciwko zakazowi zabójstwa.

Jakie pozostaje wyjście z tej sytuacji? Ponieważ rezygnację z dead donor rule uznano za zbyt problematyczną, więc w trosce o organodawstwo przerzucono się na rozwój koncepcji filozoficznych.

President’s Council of Bioethic wyraziła opinię, że pacjent w stanie śmierci mózgowej dysponuje wprawdzie integracją zorientowaną ku wnętrzu, lecz brak mu integracji ze światem zewnętrznym, a więc tym samym można go uznać za zmarłego.

Niektórzy filozofowie, teologowie, zwłaszcza moraliści, mówią o śmierci osoby. I tak między innymi również w pismach kard. Karla Lehmanna czytamy: „Niewątpliwie śmierci mózgu nie można uznać za śmierć człowieka, lecz jest ona realnym objawem «śmierci osoby»”16.

Powyższa wypowiedź okazuje się być kontrowersyjna, gdyż koncentruje się wyłącznie na pozyskiwaniu organów, relatywizując przy tym definicję „osoby”, którą w zależności od potrzeb wolno dowolnie zmieniać. Tym sposobem w przyszłości za potencjalnych organodawców uznawać się będzie pacjentów z bezmózgowiem (anencephalia)17, w stanie śpiączki18, a nawet z mniej lub bardziej zaawansowaną demencją.

Definicja śmierci mózgu

Zgodnie z wytycznymi Federalnej Izby Lekarskiej śmierć mózgową definiuje się jako „stan nieodwracalnego ustania czynności kresomózgowia, móżdżku oraz pnia mózgu”19.

W definicji tej jednak pominięto międzymózgowie (diecephalon), do którego między innymi przynależy podwzgórze (hypothalamus), będące centrum regulującym wszelkie procesy wegetatywne oraz wewnątrzwydzielnicze, co wyjaśnia, dlaczego w wypadku „pacjentów w stanie śmierci mózgowej” nadal kontrolowana jest temperatura ciała, a także funkcje wegetatywne i hormonalne20.

Pacjenci ci oddychają wewnętrznie, to znaczy sprawna jest wymiana gazowa pomiędzy krwią a tkankami. (Na ciele osoby zmarłej nie da się sztucznie wymusić czynności oddechowej, gdyż dojdzie jedynie do jego „napompowania”). Występuje również samoistna funkcja pracy serca oraz mierzalne ciśnienie krwi. Organizm utrzymuje ciepłotę, cyklicznie przemienia materię oraz wydala. Miewa biegunkę lub zatwardzenie, wytwarza krew i zachowuje jej krzepliwość, przezwycięża infekcje, wykazuje reakcje wegetatywne, jak choćby czerwienienie skóry i wydzielanie potu, a także skurcze mięśni.

Kobiety uznane za będące w stanie śmierci mózgowej mogą donosić ciążę, a ich piersi wydzielają pokarm, mężczyźni miewają erekcje.

Te fenomeny, uznawane zwykle za oznaki życia, przyjmuje się za możliwe do pogodzenia ze stanem śmierci.

Publikując w 1968 roku kryteria harvardzkie, nie dopuszczano możliwości wykonywania jakichkolwiek ruchów przez pacjentów, u których rozpoznano śmierć mózgu. Tamtejsza komisja postrzegała centralny układ nerwowy składający się z mózgowia oraz rdzenia kręgowego jako nierozdzielną całość.

Tönnis i Frowein zredukowali centralny układ nerwowy do wnętrza mózgoczaszki, co tym samym wyjaśnia, dlaczego u mężczyzn uznaje się 17 możliwych ruchów, a u kobiet 14 jako przystawalne i niesprzeczne ze statusem „zwłok”21.

Czy pacjent, u którego stwierdzono śmierć mózgu, faktycznie nie żyje? Na całym świecie powstało około 37 definicji badanego mechanizmu próbujących ująć i uściślić przedstawiane kryteria. Znamy pewne oznaki śmierci jednoznacznie potwierdzające śmierć człowieka. Te z nich: plamy opadowe, stężenie pośmiertne oraz proces gnilny, nie występują w wypadku śmierci mózgowej. Spośród niepewnych oznak śmierci – utrata przytomności, zatrzymanie akcji serca, bezdech (apnoe), bezruch, spadek temperatury ciała oraz bladość – pojawiają się jedynie dwa, a mianowicie: utrata przytomności oraz bezdech.

Pacjent uznany za nieżyjącego wskutek śmierci mózgu to w najlepszym razie umierający w stanie być może nieodwracalnego ustania czynności mózgu.

Nie brakuje neurologów, którzy odwołując się do wyników najnowszych badań, odmiennie postrzegają śmierć mózgową, określając stan pacjenta o rozległych urazach twarzoczaszki jako „globalną ischemiczną penumbrę” (półcień niedokrwienny)22.

Minimalne ukrwienie, do 20%, mózg znosi bez uszkodzeń, jeśli pacjentowi zapewni się optymalną terapię i nie dojdzie do kolejnych kontuzji. Od 50% minimalnego ukrwienia dochodzi do zaburzeń funkcji i mózg poniekąd „milknie”, ale jego tkanka pozostaje strukturalnie nienaruszona i może samoistnie odzyskać sprawność. Dopiero po spadku ukrwienia poniżej 20% dochodzi do jej nekrozy. Pacjent, u którego doszło do penumbry ischemicznej, znajduje się w stanie głębokiej śpiączki; nie wykazuje żadnych odruchów oraz samoistnej czynności oddechowej (musi być respirowany).

Zachowana perfuzja23 mózgu, niestwierdzalna za pomocą diagnostyki obrazowej, wystarcza jednak, aby zapobiec martwicy tkanki, choć stan ten przy normalnej temperaturze ciała nie może trwać dłużej niż 48 godzin.

Od dawna wiadomo też, że obniżenie ciepłoty wewnętrznej organizmu cechuje się dobrym rokowaniem co do poprawy stanu pacjenta dotkniętego rozległymi urazami czaszki. W 1996 roku japońscy neurologowie, pośród nich N. Hayashi, opublikowali dane, z których wynika, że dzięki procesowi schładzania udało się skutecznie przywrócić całkowitą sprawność w 70% przypadków tej grupy chorych24.

Najnowsze badania naukowe dowiodły absolutnej konieczności zapewnienia optymalnej terapii we wspomnianych wyżej przypadkach.

Ponadto poza wspomnianą wyżej hipotermią może ewentualnie niezbędne okazać się operacyjne obniżenie ciśnienia wewnątrzczaszkowego przez hemikraniektomię (zdjęcie fragmentu pokrywy czaszki) lub trepanację (odsłonięcie opon mózgowych)25.

Należy także starannie kontrolować poziom plazmy tarczycy oraz nadnerczy, a w wypadku jego obniżenia odpowiednio substytuować. Niedostatek hormonów tarczycy powoduje między innymi powiększenie obrzęku mózgu, natomiast niedobór hormonów nadnerczy skutkuje spadkiem ciśnienia krwi. Oba objawy wzmagają powiększanie się obrzękniętej tkanki mózgowej, a w konsekwencji wzrost ciśnienia w obrębie czaszki.

oza powyższymi działaniami niezbędna jest również analgosedacja, to znaczy jednoczesne zastosowanie leków o działaniu uspokajającym oraz przeciwbólowym26. Wytyczne Niemieckiego Towarzystwa Neurologicznego dokładnie opisują przewidziane procedury.

Stwierdzenie śmierci mózgu

Śmierć mózgu stwierdza się w poszczególnych krajach w odniesieniu do różnych wytycznych. W Niemczech w zakresie definicji śmierci mózgu oraz jej diagnostyki obowiązują zarządzenia nieposiadającej zdolności prawnej Federalnej Izby Lekarskiej. Do ważności orzeczenia śmierci mózgu wymaga się stwierdzenia klinicznych objawów utraty przytomności (śpiączki), braku odruchów pniowych oraz bezdechu (apnoe), a także „nieodwracalności symptomów ustania pracy organu”27.

W opracowaniu zatytułowanym Revival der Hirntod-Debatte28 dr Sabine Müller, pracownik naukowy Charité, wysuwa postulat zastosowania kontynuacyjnych badań diagnostyki obrazowej w celu sprawdzenia i upewnienia się co do wiarygodności przeprowadzanego rozpoznania, słusznie zauważając, że w rozporządzaniach Federalnej Izby Lekarskiej dotyczących stwierdzenia śmierci mózgu dostatecznie (czy też wcale) nie uwzględnia się choćby śródmózgowia, móżdżka oraz kory kresomózgowia29. W Niemczech, podobnie jak i w innych krajach, testom klinicznym poddaje się najczęściej jedynie odruchy pniowe.

W publikacji z 2008 roku Eelco F.M. Wijdicks, M.D., Ph.D., oraz Eric A. Pfeifer, M.D., wykazują, że w mózgach pacjentów uznanych za afunkcyjne nie zawsze dochodzi do spodziewanych ciężkich uszkodzeń30. Zbadane po eksplantacji wykazywały jedynie ślady lekkich kontuzji. Natomiast wielu zwolenników „śmierci mózgu” twierdzi, że ma zachodzić proces ich „upłynnienia”.

Joseph Verheijde, Mohamed Rady oraz Joan McGregor z kliniki Mayo podają w wątpliwość, że uznane obowiązujące dyrektywy gwarantują wystarczającą pewność dla stwierdzenia nieodwracalnego trwałego uszkodzenia mózgu31.

Jak kontrowersyjny okazuje się być całokształt zagadnień związanych z tematem diagnostyki śmierci mózgu i pozyskiwania organów, dowodzi studium przeprowadzone w Dolnej Saksonii, które wywołało znaczne poruszenie w kręgach fachowców. Powaga diagnostyki śmierci mózgu wymaga bowiem znacznego doświadczenia oraz szerokiej fachowej wiedzy, a tymi zdają się nie dysponować niektóre kliniki. Nad tym przynajmniej w 2006 roku ubolewał na łamach „Deutsches Ärzteblatt”32 przewodniczący zrzeszenia ordynatorów szpitalnych33, krytykując drastyczną redukcję, jaka ze względów oszczędnościowych dotknęła zgrane mobilne zespoły specjalistów obeznanych z diagnostyką śmierci mózgu. W ich miejsce Deutsche Stiftung Organtransplantation (DSO)34, od przypadku do przypadku, korzysta z konsultacji „złapanych” miejscowych neurologów, którym nierzadko brak stosownego obeznania i kompetencji. Tego rodzaju zastrzeżeniom DSO gwałtownie zaprzecza.