Zachowania, które mogą zranić. O uzależnieniach behawioralnych i nie tylko ebook

Pamięci Boba – Roberta Gamble’a,

który tchnął we mnie nadzieję.

Od Autora

Dziesiątki lat prawie codziennych kontaktów z osobami uzależnionymi i ich bliskimi oraz wynikające z tych kontaktów doświadczenia spowodowały, że moje podejście do wszelkich uzależnień jest bardzo bliskie spojrzeniu na uzależnienie od alkoholu, jakie prezentował ojciec współczesnej „alkohologii” – Elvin Morton Jellinek (1890-1963). Uważał on, że o alkoholizmie, czyli o chorobie, można mówić wówczas, kiedy „spożywanie alkoholu powoduje jakiekolwiek szkody u jednostki pijącej i społeczności, w której żyje” (Kulisiewicz, 1982, s. 23). Z takim podejściem, patrząc przez pryzmat osoby dotkniętej uzależnieniem, zbieżna jest definicja uzależnień behawioralnych zaproponowana przez międzynarodową grupę ekspertów. W wolnym tłumaczeniu mówi ona, że jest to: „powtarzające się zachowanie prowadzące do powstania znacznej krzywdy lub wystąpienia niepokoju. Zachowanie nie jest w pełni kontrolowane przez osobę uzależnioną i utrzymuje się przez dłuższy czas. Szkoda lub cierpienie upośledzają jej funkcjonowanie”. Jednocześnie eksperci podkreślają, że objawy uzależnienia od substancji psychoaktywnych nie mogą być bezkrytycznie przekładane na zachowania, a samo stwierdzenie nadmiernego zaangażowania w jakąś czynność nie może być wystarczające do rozpoznania uzależnienia. Eksperci uważają też, że zachowanie nie powinno być zakwalifikowane do uzależnień behawioralnych, jeżeli u jego podstaw leży jakieś zaburzenie psychiczne (np. depresja czy zaburzenie kontroli impulsów), jest konsekwencją świadomego wyboru, jest wynikiem strategii radzenia sobie oraz nie prowadzi do znacznego upośledzenia funkcjonowania jednostki (Kardefelt-Winther i wsp., 2017).

Patrząc szerzej na wszelkie uzależnienia, jestem zdania, że chorobę, jaką jest uzależnienie, można podejrzewać wówczas, kiedy zachowanie/postępowanie jakiejś osoby powoduje szkody u niej lub/i w jej otoczeniu i pomimo tych szkód jest ono kontynuowane.

Chciałbym jednocześnie zapewnić Czytelniczki i Czytelników, że dzieląc się takim spojrzeniem na uzależnienia, nie dążę ani do ich nadmiernej patologizacji, ani do niepotrzebnej medykalizacji czy „psychiatryzacji”. Uważam też, że niestety zbyt często zdarza się interpretowanie dużego zaangażowania czasowego w niektóre zachowania jako przejaw uzależnienia behawioralnego. Mam też pełną świadomość, że konieczne jest prowadzenie dalszych badań nad tymi zachowaniami i uzależnieniami, ich etiologią, symptomatologią czy epidemiologią, a także nad ich związkami z zaburzeniami spowodowanymi przyjmowaniem substancji psychoaktywnych. Mam nadzieję, że w niezbyt odległej przyszłości uda się wytyczyć bardziej ostrą granicę między zachowaniami stanowiącymi składową zdrowego funkcjonowania człowieka a tym, co wykracza już poza tę granicę.

W ostatnich dekadach rozwój badań w tym kierunku jest imponujący, a uzależnienia behawioralne zajmują coraz więcej miejsca w badaniach i w publikacjach dotyczących uzależnień. Jestem przekonany, że śladem patologicznego hazardu (zaburzeń uprawiania hazardu – ang. gambling disorder) czy zaburzeń grania w gry internetowe (uzależnienia od gier – ang. gaming disorder), następne uzależnienia behawioralne będą stopniowo znajdowały swoje miejsce w kolejnych wersjach zarówno DSM (ang. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders of American Psychiatric Association – Diagnostyczny i Statystyczny Podręcznik Zaburzeń Psychicznych Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego) jak i ICD (ang. International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems of World Health Organization – Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych Światowej Organizacji Zdrowia).

Celem tej książki jest w znacznym stopniu uczulenie Czytelniczek i Czytelników na niektóre, nie zawsze łatwe do zauważenia i czasami nie do końca zrozumiałe, ale spotykane coraz częściej zachowania, których kontynuowanie może nam zaszkodzić, a nawet bardzo zranić, jak zaznaczyłem już w tytule tej książki. Starałem się też przybliżyć, zarówno specjalistom, jak i innym osobom stykającym się zawodowo z problemami uzależnień, najnowszą wiedzę na temat uzależnień innych niż od substancji psychoaktywnych, aby mogły lepiej pomagać osobom cierpiącym na nie. Jednocześnie chciałbym w ten sposób przestrzec możliwie szerokie grono dorosłych Czytelniczek i Czytelników przed zagrożeniami ze strony różnych, wydawałoby się niewinnych i często błahych zachowań. Natomiast młodzież i rodziców chcę uprzedzić przed negatywnymi konsekwencjami nierozważnego i nadmiarowego korzystania z powszechnych już w naszym codziennym życiu tzw. nowych technologii, bez których trudno sobie wyobrazić funkcjonowanie w dzisiejszym świecie. Jednocześnie zapewniam, że nie zamierzam kogokolwiek straszyć, bo strach bardzo szybko mija. Przedstawiam natomiast rzetelną wiedzę, popartą najnowszymi badaniami, licząc na to, że wnioski osoba czytająca potrafi wyciągnąć sama.

Zdecydowałem się na napisanie tej książki, ponieważ wiem, że w erze uzależnień, bo tak chyba możemy nazwać dzisiejsze czasy, z uzależnieniami behawioralnymi styka się prawie każdy z nas, stają się bowiem one coraz bardziej widoczne i stwarzają coraz więcej problemów w naszym codziennym życiu. Są kraje, gdzie niektóre z tych uzależnień rozwijają się w postępie geometrycznym i traktowane są już jako poważny problem zdrowotny.

Dodatkowo uznałem, że warto jest upowszechnić ostrzeżenie, które ponad 400 lat temu wyartykułował w dramacie Romeo i Julia[1] wielki angielski poeta, dramaturg i aktor William Szekspir, wkładając w usta ojca Laurentego (akt II, scena III) znamienne słowa:

Bo nie ma rzeczy tak podłych na ziemi,

Aby nie mogły stać się przydatnemi;

Ni tak przydatnych, aby zamiast służyć

Nie zaszkodziły pod wpływem nadużyć.

Nieco dalej zawarte są tam także słowa nadziei dla tych, którzy się w życiu „zagapili”:

Wszakże i cnota może zajść w bezdroże,

A błąd się czynem uszlachetnić może.

Starałem się, żeby ta książka, na ile to było możliwe, była napisana językiem zrozumiałym dla każdego, tj. zarówno dla osób zajmujących się tymi problemami profesjonalnie, jak i dla tych wszystkich, którzy nie mają wiedzy medycznej, psychologicznej czy socjologicznej. Nie było to niestety w pełni możliwe i stąd przepraszam za bardziej fachowe sformułowania, których pominięcie utrudniłoby wyjaśnienie niektórych ważnych, moim zdaniem, zagadnień.

Ze względu na ograniczenia związane z rozmiarami tej publikacji nie było możliwe poświęcenie takiej samej objętości każdemu z problemowych zachowań. Skoncentrowałem się więc na bardziej szczegółowym omówieniu tych, z którymi spotykam się najczęściej, które są najbardziej rozpowszechnione i z tego powodu najczęściej „wciągają”. Są to zachowania związane z nieumiarkowanym korzystaniem z urządzeń umożliwiających dostęp do internetu oraz do różnych aplikacji, które z jednej strony ułatwiają nam życie, a z drugiej czynią z nas niewolników i w efekcie wyrządzają nam krzywdę. Inne często spotykane zachowania, które stwarzają problemy, wiążą się z naszym życiem seksualnym, odżywianiem się, pracą czy z zakupami.

Mam nadzieję, że założone cele tej publikacji udało mi się osiągnąć. Wiele osób znajdzie w niej informacje ułatwiające identyfikację problemowych zachowań własnych lub kogoś z bliskiego otoczenia, a także wskazówki co do tego, jak sobie z nimi radzić oraz kiedy szukać pomocy. Mam głęboką nadzieję, że ocenią Państwo tę książkę jako ciekawą, przydatną i praktyczną.

Mam też pełną świadomość, że po dobrnięciu do jej końca, a może nawet nieco wcześniej, obok osób wdzięcznych za przybliżenie problemu pojawią się również krytycy mojego spojrzenia na tzw. uzależnienia behawioralne, czyli uzależnienia od zachowań, od czynności, nazywane także uzależnieniami niesubstancjonalnymi. Jestem przekonany, że osoby znające problem „od strony praktycznej” będą bardzo zadowolone po przeczytaniu tej książki. Spodziewam się także, że mój punkt widzenia może nie odpowiadać osobom, które problematykę uzależnień znają głównie z badań i suchych statystyk, a z osobami zagubionymi i cierpiącymi z powodu tych uzależnień nie miały zbyt wielu osobistych kontaktów.

Na zakończenie chciałbym szczególnie serdecznie podziękować mojej Córce Dorocie, psycholożce i specjalistce psychoterapii uzależnień, z którą od ponad dekady staramy się wspólnie, w Centrum Konsultacyjnym Akmed w Warszawie, pomagać osobom uzależnionym i ich bliskim. Dziękuję za to, że pomimo swoich rozlicznych obowiązków rodzinnych i zawodowych potrafiła znaleźć czas na wspieranie mnie zarówno w zbieraniu materiałów do tej książki, jak i w przygotowywaniu jej ostatecznej wersji.

Bohdan Tadeusz Woronowicz

Warszawa, listopad 2020

1

Wprowadzenie

Coraz większe tempo życia, chęć błyskawicznej ucieczki od nieakceptowanych stanów emocjonalnych, poszukiwanie szybkiej przyjemności i natychmiastowej gratyfikacji oraz trudność w kontrolowaniu impulsów w połączeniu z dynamicznym rozwojem nowych technologii wpłynęły w ostatnich latach na nasze życie i na zmianę naszego codziennego funkcjonowania. Zmiany te spowodowały odsunięcie na bok królujących do niedawna „ery nerwic” czy „ery depresji” oraz zapoczątkowały na przełomie XX i XXI wieku okres, który można z powodzeniem nazwać „erą uzależnień”. Już jakiś czas temu, w oparciu o obserwacje dotyczące szybkiego rozwoju internetu, pojawiły się pierwsze obawy, że możemy mieć wkrótce do czynienia ze zjawiskiem epidemii (Christakis, 2010).

Uzależnienia nadal skrywają przed ich badaczami wiele zagadek, więc nic w tym dziwnego, że wiedza na ich temat jest jeszcze w naszym społeczeństwie bardzo skromna. Nieznajomość objawów ostrzegawczych utrudnia zapobieganie, usypia czujność i tym samym odwleka decyzję o poszukiwaniu pomocy. Szczególnie dotyczy to mało znanych nam jeszcze uzależnień, tj. tych od zachowań/czynności, uzależnień niesubstancjonalnych, czyli tzw. behawioralnych (ang. behaviour – zachowanie), którym poświęcona jest ta książka.

W połowie ubiegłego stulecia austriacki psychiatra i psychoanalityk Otto Fenichel jako pierwszy użył określenia „narkomania bez narkotyków” (Fenichel, 1945). W tamtych czasach brzmiało to jak herezja, ale otworzyło furtkę do szerszego spojrzenia na problem uzależnień, bowiem dopuszczało możliwość istnienia uzależnień innych niż od substancji psychoaktywnych – dziś nazywanych uzależnieniami behawioralnymi (od zachowań, od czynności). Podejście to spopularyzował później w swojej książce Peele (Peele, 1975).

O tym, jak bardzo niektóre z tych uzależnień są obecnie rozpowszechnione, można się łatwo przekonać, obserwując pasażerów komunikacji miejskiej czy całe rodziny, które do parków, restauracji czy innych miejsc publicznych zabierają ze sobą nie tylko smartfony, ale także tablety czy przenośne urządzenia do gier (ze słuchawkami). Jest coraz więcej osób, które nie rozstają się z nimi 24h/7 dni w tygodniu. Takie zachowania stały się codziennością i nic w tym dziwnego, bo w lipcu 2020 r. 66% światowej populacji, czyli 5,15 mld ludzi, posiadało co najmniej jedno urządzenie mobilne umożliwiające uzyskanie dostępu do internetu (Digital Around the World in 2020). W dzisiejszych czasach odpowiedzialny jest za to rozwój technologii cyfrowych, który prowadzi do ich dominacji w naszym życiu. Coraz częściej badacze zwracają uwagę na zacieranie się granicy między człowiekiem, owadem i maszyną. Sztuczna inteligencja i roboty wykraczają poza to, co ludzki aparat zmysłowy może przetworzyć i pojąć. Mogą one rozszerzać i udoskonalać, ale także zakłócać zdolności sensoryczne ludzkiej percepcji (Graae, 2020). Badacze coraz częściej wyrażają obawy dotyczące konsekwencji ryzykownych zachowań wynikających z zaangażowania w technologię i wzywają do zwiększenia społecznej odpowiedzialności przedsiębiorstw oraz do ochrony użytkowników (Royal College of Psychiatrists, 2020; Swanton i wsp., 2020; Kuss, 2020).

Zaczynają spełniać się przewidywania Edwarda Morgana Forstera, który ponad sto lat temu przedstawił futurystyczny scenariusz, w którym tajemnicza maszyna kontrolowała wszystko, począwszy od zaopatrzenia w żywność po technologie informacyjne (The Machine Stops, „The Oxford and Cambridge Review”, 1909). Należy przy tym pamiętać o niebezpieczeństwie, bo kiedy maszyna przestanie działać, wszystko może upaść. Z kolei znanemu filozofowi i psychoanalitykowi Erichowi Frommowi przypisywane jest powiedzenie, że „jeśli staniemy się robotami, to będzie koniec świata” (K. Schier w: Koszewska, 2020, s. 190).

Jednocześnie wiadomo, że poświęcanie zbyt wiele czasu na korzystanie z tych urządzeń, a także związany z tym brak ruchu i siedzący tryb życia, powodują wiele negatywnych konsekwencji zdrowotnych, zarówno w zakresie zdrowia fizycznego (somatycznego), jak i psychicznego. Można z tym wiązać m.in. epidemię otyłości, która wg danych Światowej Organizacji Zdrowia (World Health Organization, WHO) wzrosła na przestrzeni ostatnich 40 lat trzykrotnie, obejmuje dzisiaj ok. 2 mld ludzi na świecie i odpowiada za blisko 3 mln zgonów rocznie. O innych konsekwencjach wspomnę na kolejnych stronach tej książki.

Na tzw. nowe uzależnienia zwróciłem uwagę ponad 20 lat temu, kiedy zaczęli zgłaszać się do mnie pierwsi pacjenci z mało znanymi i rzadko spotykanymi problemami. Zacząłem wówczas poszukiwać dodatkowych informacji i gromadzić dostępną literaturę na temat problemów wynikających z niektórych zachowań, a także z coraz większym zainteresowaniem przyglądać się tym nowym zjawiskom. Jeszcze przez wiele kolejnych lat, obok osób uzależnionych od substancji psychoaktywnych, pomocy poszukiwały prawie wyłącznie pojedyncze osoby, często wraz z rodzinami, które cierpiały z powodu hazardu. Później dołączali do nich inni, w tym coraz częściej zaczęły się pojawiać osoby, które potrzebowały wsparcia dla swoich dzieci, u których obserwowały one problemy związane z korzystaniem z komputera, a z czasem – także z internetu. W okresie minionych 10-15 lat, wraz z dynamicznym rozwojem tzw. nowych technologii, nastąpił lawinowy wzrost liczby osób korzystających problemowo z tych technologii i tym samym zaczęło powiększać się grono pacjentów. Dzisiaj problemy te dotykają najczęściej młodych ludzi (dzieci i nastolatków), którzy stali się niewolnikami i zakładnikami wspomnianego wcześniej nadmiernego i niekontrolowanego korzystania z tzw. nowych technologii dających dostęp do internetu, a szczególnie do mediów społecznościowych i gier wideo. W populacji dorosłych zaczęło z kolei pojawiać się coraz więcej osób z problemem hiperseksualizmu (z kompulsywnymi[2] zachowaniami seksualnymi) czy kompulsywnych zakupów. W kolejnych latach coraz częściej zaczęli też zgłaszać się po porady bliscy osób nadmiernie zaangażowanych w pracę (uzależnionych od pracy) czy dokonujących niekontrolowanych zakupów oraz pojedyncze osoby z kompulsywnym angażowaniem się w ćwiczenia fizyczne (zaburzenia uprawiania ćwiczeń), z ortoreksją (z kręgu zaburzeń odżywiania) czy tanoreksją (kompulsywne opalanie się) itp.

Wraz z rosnącym rozpowszechnieniem uzależnień behawioralnych w ostatnim dziesięcioleciu nastąpił na świecie ogromny „wysyp” relacji z badań oraz fachowych opracowań na ten temat. W 1998 r. opublikowano np. 6 badań, a do 2018 r. w czasopismach krajowych i międzynarodowych opublikowano ponad 1600 badań (Wiederhold, 2018). Dzisiaj tych badań lawinowo przybywa. Do połowy kwietnia 2020 r. znaleziono na przykład ponad 3340 publikacji w recenzowanych czasopismach dotyczących samego internetu i jego negatywnych konsekwencji dla zdrowia psychicznego, z czego ok. 80% pochodzi z Chin, Korei Płd., Wielkiej Brytanii, Niemiec i USA (Stevanovic, 2020).

Coraz więcej informacji na temat problemu spowodowało weryfikację kryteriów diagnostycznych oraz wprowadzenie nowych metod leczenia, a to z kolei pociągnęło za sobą konieczność aktualizacji wiedzy. Książka ta wychodzi naprzeciw tej potrzebie, uwzględnia bowiem najbardziej aktualne (także publikowane w ostatnich tygodniach 2020 r.) artykuły naukowe i relacje z badań dotyczących uzależnień behawioralnych. Starałem się mieć na względzie publikacje zarówno dużej wagi, wnoszące do nauki o uzależnieniach istotne treści, jak i znacznie mniej ważne, tj. takie, które mogą nawet prowokować uśmiech, bo omawiają np. wpływ używania smartfonów na odżywianie nastolatków, a konkretnie na jedzenie przez nich śniadań.

Naukowe podejście do problemu uzależnień innych niż od substancji psychoaktywnych wiąże się z nazwiskiem prof. Jima Orforda z Uniwersytetu w Birmingham, który jako pierwszy użył w 1978 r. pojęcia the excessive appetite model of addiction dla nazwania modelu nadmiernego apetytu/pożądania, wyjaśniającego uzależnienia behawioralne/czynnościowe (Orford, 2001). Temat ten zaczął być jednak przedmiotem większego zainteresowania badaczy dopiero od czasu, kiedy w 2001 r. amerykańska dziennikarka Constance Holden, zajmująca się problematyką wpływu biologii i genetyki na ludzkie zachowania, opublikowała w czasopiśmie „Science” artykuł omawiający koncepcję „uzależnień behawioralnych” (Holden, 2001; Potenza, 2006; Frascella i wsp., 2010; el Guebaly, 2012).

Ponieważ wiadomo, że „Polacy nie gęsi...”, jak mawiał Mikołaj Rej, nie powinniśmy mieć żadnych kompleksów, bowiem również w tej kwestii nie odstawaliśmy wcale od reszty cywilizowanego świata. W 2001 r. w wydanej przez Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie książce Bez tajemnic o uzależnieniach i ich leczeniu zasygnalizowałem problem istnienia uzależnień innych niż od substancji psychoaktywnych (uzależnień „niesubstancjonalnych”), pisząc o siecioholizmie, seksoholizmie, pracoholizmie czy kupnoholizmie, które usytuowałem obok patologicznego hazardu, w kategorii „zaburzeń nawyków i popędów (impulsów)”. Do diagnozowania zaproponowałem wówczas, przydatną również dzisiaj, adaptację kryteriów ICD-10 dla uzależnień od substancji psychoaktywnych (Woronowicz, 2001). Znacznie szerzej opisałem te problemy kilka lat później, w wydanej w 2009 r. przez wydawnictwo Media Rodzina książce Uzależnienia. Geneza, terapia, powrót do zdrowia (Woronowicz, 2009). Również w 2009 r., tj. jeszcze przed uruchomieniem środków z Funduszu Rozwiązywania Problemów Hazardowych (FRPH)[3], wraz ze współpracownikami z Fundacji „Zależni-Nie-Zależni” zorganizowałem pierwszą w Polsce konferencję szkoleniową dla psychoterapeutów uzależnień dotyczącą leczenia patologicznego hazardu. Podczas tego wydarzenia specjaliści ze Stanów Zjednoczonych podzielili się z nami swoimi doświadczeniami. Rok później zaprosiliśmy specjalistów z Francji. Nasze konferencje dały początek podobnym sympozjom poświęconym tematom uzależnień behawioralnych, które w kolejnych latach były i są nadal organizowane dzięki środkom z FRPH. Trzeba bowiem wiedzieć, że w tamtych latach my – polscy specjaliści – zaczynaliśmy dopiero bardziej uważnie przyglądać się niektórym zachowaniom stwarzającym naszym pacjentom kłopoty i przysparzającym im poważnych cierpień oraz dostrzegać, że mają one wiele podobieństw do zachowań osób uzależnionych od substancji psychoaktywnych, którym pomagaliśmy od wielu lat. Widząc te podobieństwa, staraliśmy się traktować tego rodzaju zachowania w sposób podobny do uzależnień od substancji psychoaktywnych, ucząc się stopniowo uwzględniania ich specyfiki w programach terapeutycznych. Stopniowo też coraz powszechniej zaczęto je nazywać uzależnieniami behawioralnymi.

W tym miejscu warto przypomnieć, że w klasyfikacji ICD-10, która będzie jeszcze jakiś czas obowiązywała (do końca 2021 r.), istnieje kategoria nazwana „Zaburzenia nawyków i popędów (impulsów)” – F63. Zaliczamy do niej: patologiczny hazard, patologiczne podpalanie (piromania), patologiczne kradzieże (kleptomanię) oraz uporczywe i powtarzalne wyrywanie sobie włosów czyli trichotillomanię. Cechą charakterystyczną wymienionych zaburzeń są powtarzalne działania bez wyraźnej, racjonalnej motywacji, które zazwyczaj szkodzą interesom samego pacjenta, a także innych osób. Pacjent określa te zachowania jako związane z impulsem do działania, który nie podlega kontroli. Uzależnienia behawioralne, inne niż patologiczny hazard, zaliczane są jeszcze zgodnie z ICD-10 albo do podkategorii „inne zaburzenia nawyków i popędów (impulsów)” (F63.8), albo do podkategorii „zaburzenia nawyków i popędów (impulsów), nieokreślone” (F63.9). Część zmian w ICD przedstawiona została w dalszej części tej książki, przy okazji omawiania kolejnych uzależnień.

Analizując bardziej szczegółowo wyżej wymienione zachowania, należy pamiętać, że charakterystyczną cechą uzależnień behawioralnych są zaburzenia sfery emocjonalno-ruchowej związane z kontrolą zachowań impulsywnych. Uzależnienia te rozpatrywane są więc, jak na razie, w kategoriach zaburzonej kontroli zachowań impulsywnych. Impulsywność z kolei to predyspozycja do nieplanowanych i gwałtownych reakcji na bodziec (wewnętrzny lub zewnętrzny), bez względu na konsekwencje tej reakcji. Jak wiemy, osoba uzależniona kontynuuje swoje zachowania, nie licząc się z ich konsekwencjami. Powinniśmy też pamiętać o zagrożeniach z ich strony dla zdrowia, a nawet życia, bowiem niektóre z tych uzależnień mogą prowadzić do myśli samobójczych, a nawet do samobójstw (np. zaburzenia uprawiania hazardu).

Badacze mechanizmów leżących u podłoża zachowań prowadzących do uzależnienia zaproponowali spojrzenie na to zjawisko poprzez pryzmat tzw. modelu I-PACE (Person-Affect-Cognition-Execution). Model ten kładzie nacisk na interakcję między osobą-afektem-poznaniem-wykonaniem. Badacze wychodzą z założenia, że zachowania uzależniające rozwijają się w wyniku interakcji między zmiennymi predysponującymi, reakcjami emocjonalnymi i poznawczymi na określone bodźce oraz funkcjami wykonawczymi, takimi jak kontrola, hamowanie i podejmowanie decyzji. Współdziałanie tych zmiennych może prowadzić do zaspokojenia potrzeb i kompensacji deficytów społecznych, które leżą u podłoża wielu uzależnień, w tym również behawioralnych. Zdaniem tych badaczy w formowaniu się uzależnień bardzo ważną rolę odgrywa brak równowagi między strukturami tworzącymi, odkryty całkiem przypadkowo prawie 70 lat temu (Olds i Milner, 1954), tzw. układ nagrody w mózgu (Brand i wsp., 2018; Wegmann i Brandt, 2019). Układ ten nazywany jest także „układem pozytywnego wzmocnienia”, „ośrodkiem nagrody”, „ośrodkiem przyjemności” i jest częścią układu limbicznego mózgu. Od stopnia jego pobudzenia zależy odczuwanie przez nas przyjemności.

Badania wykazały także, że ważną rolę w formowaniu się uzależnień, w tym również behawioralnych, odgrywają geny związane z transportem neuroprzekaźników[4], takich jak dopamina, serotonina czy acetylocholina (Potenza, 2013; Montag i wsp., 2012). Jest coraz więcej dowodów na to, że uzależnienia są chorobami umiejscowionego w naszym mózgu układu nagrody, zarówno bowiem w uzależnieniach od substancji psychoaktywnych, jak i w uzależnieniach behawioralnych, na poziomie biologicznym biorą udział te same neuroprzekaźniki, a u osób uzależnionych stwierdza się zbyt niski poziom dopaminy w układzie nerwowym, co można tłumaczyć tym, że receptory dopaminowe są mniej wydolne lub jest ich mniej (Vetulani, 2014). W etiologii uzależnień, zgodnie z modelem wspomnianego już wcześniej Stantona Peele’a, wiodącą rolę odgrywają prawdopodobnie doświadczenia jednostki, a nie sama tylko substancja (Peele, 1975) i można, moim zadaniem, w ten sam sposób potraktować również niektóre z naszych zachowań. Trwają też prace genetyków nad określeniem markerów uzależnienia, które można byłoby wykorzystywać do wczesnego przewidywania i wykrywania ryzyka rozwoju uzależnień oraz innych zaburzeń psychicznych, a także do personalizacji (indywidualizacji) podejścia do ich terapii. Są również badania, które zwracają uwagę na większą skłonność do uzależnień (ale także do samobójstw) u kobiet, które były wykorzystywane fizycznie i seksualnie (Asei i wsp., 2020).

Termin „uzależnienie” został wprowadzony przez ekspertów Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) w 1964 r. Obecnie słowa „uzależnienie” i „nałóg” najczęściej używane są w Polsce zamiennie, jednak warto pamiętać, że w literaturze przedmiotu wykazywana jest różnica pomiędzy pojęciami – dependence i addiction. Słowo dependence, tłumaczone jako zależność, jest pojęciem szerszym, obejmującym aspekty psychologiczne oraz medyczne (neurobiologiczne) i używane jest, a nawet, zdaniem niektórych, „zarezerwowane”, dla mającego charakter biologiczny uzależnienia od substancji psychoaktywnych, czyli uzależnienia chemicznego (substancjonalnego) kojarzonego z chorobą mózgu. Tym uzależnieniom towarzyszą często poważne powikłania somatyczne. Słowo addiction bliższe jest polskiemu terminowi nałóg i moim zdaniem jest pojęciem nieco „łagodniejszym” (zdaniem niektórych jest pojęciem szerszym i obejmuje wszystkie nadmiarowe zachowania, w tym związane z nadużywaniem substancji). Można powiedzieć, że określa ono stan, kiedy zależność psychiczna (psychologiczna) zmusza do szukania substancji/przedmiotu/zachowania, bez którego trudno jest uzyskać stan dobrego samopoczucia. Takie podejście mogłoby sugerować, że tym terminem należałoby określać zaburzenia uwarunkowane głównie czynnikami psychologicznymi i charakteryzujące się przede wszystkim zmianami w zachowaniu oraz niewielkimi powikłaniami somatycznymi. Spotykane są nawet opinie, że zamiast używania określenia „uzależnienia behawioralne” należałoby używać w stosunku do nich sformułowania „nałogi behawioralne”. Takie podejście jest jednak dyskusyjne, coraz więcej danych wskazuje bowiem na to, że w powstawaniu uzależnień behawioralnych mechanizmy neurobiologiczne odgrywają podobną i tak samo ważną rolę jak w uzależnieniach od substancji psychoaktywnych. Badania nad tym, jak rozwijają się uzależnienia behawioralne, są jednak znacznie trudniejsze, bowiem w przypadku substancji psychoaktywnych można je podawać zwierzętom i obserwować reakcje neurobiologiczne, natomiast możliwości prowadzenia badań na zwierzętach są nieporównywalnie bardziej ograniczone w przypadkach uzależnień behawioralnych.

Formułowane przez niektórych teoretyków zarzuty „medykalizacji” tych problemowych zachowań oraz tłumaczenie takiego podejścia staraniami terapeutów (praktyków) o dostęp do środków finansowych z ubezpieczeń zdrowotnych w celu wykorzystania ich na leczenie, pozwolę sobie pozostawić bez komentarza. Szkoda mojego i Państwa czasu na dyskutowanie z wypowiedziami ograniczającymi prawo do leczenia osobom cierpiącym z powodu uzależnień behawioralnych. Warto jednak zastanowić się, czy taka postawa nie wynika przypadkiem z konfliktu interesów i nie ma głębszego dna, bowiem ograniczanie funduszy na psychoterapie może przecież skutkować przeznaczaniem większych środków dla teoretyków, na badania albo... na farmaceutyki, na których mogłyby dobrze zarobić firmy farmaceutyczne i ich bliscy współpracownicy. Muszę przy tej okazji jasno powiedzieć, że nie neguję możliwości, a czasami również potrzeby korzystania, w indywidualnych przypadkach, z farmakologicznego wparcia psychoterapii uzależnień, którą uważam za podstawową formę ich leczenia.

Przy tej okazji należałoby zastanowić się jeszcze nad tym, komu potrzebna jest dyskusja na temat tego, czy mamy do czynienia z uzależnieniem czy też z nałogiem? Moim zdaniem to rozróżnianie nie jest istotne ani dla osób cierpiących, ani dla udzielających im pomocy. Nie jest przecież istotne to, czy ludzkie cierpienie nazwiemy nałogiem czy też uzależnieniem. Zamiast dyskutować nad nazwami, powinniśmy bardziej koncentrować się na prawidłowym zdiagnozowaniu problemu, na udzielaniu profesjonalnej pomocy osobom cierpiącym, a szczególnie na doskonaleniu form tej pomocy. Rozważania na ten temat pozostawiam teoretykom. Na kolejnych stronach tej książki będę więc używał określenia uzależnienia behawioralne, sądzę bowiem, że jest ono najbardziej zrozumiałe i najwygodniejsze. Myślę też, że dobrym wyjściem z sytuacji będzie w przyszłości rozwiązanie pośrednie i używanie, w stosunku do tych zachowań, określeń „zaburzenia używania/zaburzenia uprawiania czy zaburzenia korzystania z ...”. W klasyfikacji DSM-5 forma „zaburzenia używania” przyjęła się już w przypadku substancji psychoaktywnych, a „zaburzenia uprawiania” w przypadku hazardu (APA, 2013).

Przez całe dziesięciolecia uzależnienia kojarzone były wyłącznie z przyjmowaniem substancji psychoaktywnych, a w oficjalnej nozologii[5] samo słowo „uzależnienie” było zarezerwowane wyłącznie dla przypadków związanych z używaniem tych substancji. Nic więc dziwnego, że od takiego spojrzenia na to zagadnienie nie potrafią uwolnić się dzisiaj osoby nieznające osobiście problemów ludzi naprawdę cierpiących, którymi zawładnął demon gier hazardowych, których zniewoliła praca, którzy nie potrafią oprzeć się przymusowi wyniszczającej masturbacji, pokonują biegiem kolejne kilometry, pomimo poważnych kontuzji, albo którzy poświęcają cały swój wolny czas na zdobywanie składników swojej specjalnej diety oraz na przygotowywanie „zdrowych i bezpiecznych”, ich zdaniem, posiłków.

Nieco inny wymiar ma dyskusja na temat tego, czy szkodliwe zachowania i czynności zaliczać do uzależnień czy też do zaburzeń kompulsywnych, ale pozostawmy to psychiatrom, którzy będą analizowali i diagnozowali indywidualne przypadki. Uważam bowiem, że każde niepokojące zachowanie należy rozpatrywać indywidualnie, a stawiając diagnozę, należy być wyjątkowo ostrożnym i odpowiedzialnym. Czasami warto skonsultować się z doświadczonym psychiatrą.

Ocena rozpowszechnienia uzależnień behawioralnych jest trudna ze względu na różnice kulturowe i społeczne (Room, 2006), a także na brak zgodności co do definicji oraz co do jednolitych narzędzi pomiaru (Gambino, 2006). Jednocześnie w odróżnieniu od uzależnień od substancji psychoaktywnych, gdzie możemy obiektywnie mierzyć zachowywanie abstynencji (badanie krwi, śliny, włosa czy moczu), tutaj nie mamy obiektywnych i retrospektywnych metod umożliwiających ocenę zachowań problemowych, chociaż możliwość śledzenia aktywności związanych z internetem daje zastosowanie tzw. chwilowej oceny ekologicznej (ang. ecological momentary assessment – EMA) oraz chwilowej interwencji ekologicznej (ang. ecological momentary intervention – EMI) (McDevitt-Murphy i wsp., 2016). Trudno też spodziewać się, że w niezbyt odległej przyszłości w przypadku uzależnień behawioralnych, podobnie jak w zapobieganiu uzależnieniom od substancji psychoaktywnych, rozważana będzie immunoterapia. Poszukiwane są bowiem od lat możliwości wykorzystywania przeciwciał w leczeniu uzależnień od substancji psychoaktywnych i zastosowania szczepionek przeciw kokainie, opioidom czy nikotynie (Kosten i Biegel, 2002; Xu i Kosten, 2020).

Pierwsze kryteria uzależnień od czynności, które z czasem zostały nazwane uzależnieniami behawioralnymi, zaprezentował wspomniany już wcześniej Jim Orford. Uzależnienia te polegały wg Orforda na: kontynuowaniu zachowania pomimo jego negatywnych konsekwencji, obsesji jego wykonywania, doświadczaniu poczucia winy po wykonaniu czynności oraz na występowaniu przykrych objawów (odstawiennych) w sytuacji jej nagłego zaprzestania (Orford, 2001). Do podstawowych objawów tych uzależnień zaliczano: niezdolność do oparcia się impulsom skłaniającym do realizacji określonej czynności (zachowania), odczuwanie silnego napięcia poprzedzającego czynność i dużej ulgi podczas wykonywania tej czynności oraz poczucie utraty kontroli nad swoimi zachowaniami. Uzależnienie od czynności było sytuowane między zachowaniami impulsywnymi a kompulsywnymi (Goodman, 1990). Ponad ćwierć wieku temu Griffiths stwierdził z kolei, że istnieją niechemiczne uzależnienia powstałe w wyniku interakcji pomiędzy człowiekiem a maszyną. Podzielił je na uzależnienia pasywne (np. oglądanie telewizji) i aktywne – związane z korzystaniem z komputera czy z telefonu komórkowego (Griffiths, 1995).

Zdaniem innych badaczy zarówno uzależnienia od substancji psychoaktywnych, jak i uzależnienia behawioralne można zakwalifikować do jednej z trzech podstawowych grup uzależnień (Milkman i Sunderwirth, 1982):

1. opartej na pobudzaniu (hazard, przyjmowanie narkotyków pobudzających, jak np. amfetamina czy kokaina, poszukiwanie ryzykownych sytuacji oraz seks / miłosne zauroczenia);

2. opartej na uśmierzaniu (obżarstwo, picie alkoholu, przyjmowanie narkotyków znieczulających, np. morfiny czy heroiny, uprawianie seksu / akt kopulacji i przeżywanie orgazmów);

3. opartej na fantazjowaniu (używanie substancji psychodelicznych, narkotyków halucynogennych, jak np. LSD czy marihuana, twórczość artystyczna, przeżycia mistyczne oraz seks / snucie fantazji).

Już od wielu lat badacze sugerują, że uzależnienia behawioralne i uzależnienia od substancji psychoaktywnych są do siebie podobne pod wieloma względami (Grant i wsp., 2010; Lewis, 2017) i mogą mieć wspólne mechanizmy neurobiologiczne (Ko i wsp., 2009). Od dawna słychać głosy, że choć termin uzależnienie był od lat używany w odniesieniu do substancji psychoaktywnych, to jednak powinien być również stosowany w odniesieniu do „hazardu, internetu, gier, korzystania z telefonów i innych uzależnień behawioralnych” (Kim, 2006).

Tak jak już wspominałem, w miarę lepszego poznawania neurobiologicznych mechanizmów wpływających na nasze zachowania, coraz większą rolę w powstawaniu uzależnień przypisuje się nieprawidłowemu funkcjonowaniu wspomnianego już wcześnie tzw. układu nagrody w mózgu. Nie brakuje jednak przeciwników takiego spojrzenia na uzależnienia i traktowania uzależnień np. jako wyniku uczenia się (Lewis, 2018; Miller i wsp., 2020).

W ostatnich latach nastąpił znaczny postęp w poszukiwaniach psychologicznych składników układu nagrody i leżących u ich podstaw mechanizmów neuronalnych. Stwierdzono np. istnienie trzech nierozłącznych psychologicznych składników układu nagrody, tj. „lubienie” (wpływ hedoniczny), „chcenie” (pożądanie, pragnienie) i „uczenie się” (poznanie wzajemnych powiązań). „Lubienie” wiąże się z nadmierną koncentracją na określonej czynności i z poważnymi trudnościami w zaprzestaniu myślenia o niej. „Chcenie” pociąga za sobą „pogoń” za przyjemnością w celu poprawienia nastroju, redukcji napięcia czy niepokoju. Z „uczeniem się” są z kolei powiązane zachowania kompulsywne, wykonywane często automatycznie i trudne do przerwania.

Można spotkać opinie, że uzależnienie behawioralne to „patologiczne dążenie jednostki do nagrody i/lub ulgi przez zachowania prowadzące do dysfunkcji”. Jest ono napędzane poprzez powtarzające się pragnienie, zmniejszoną zdolność kontrolowania zachowania, rozwój tolerancji i większą intensywność w celu uzyskania pożądanej gratyfikacji (Colon-Rivera, 2020).

Lepsze zrozumienie składników układu nagrody i ich neurobiologicznych substratów może pomóc zarówno w leczeniu zaburzeń nastroju i depresji, jak i uzależnień od substancji psychoaktywnych, zaburzeń jedzenia czy innych uzależnień behawioralnych, w których obecne jest kompulsywne dążenie do nagrody (Berridge i wsp., 2009). Coraz częściej badacze łączą też uzależnienia behawioralne z emocjonalną dysregulacją (Mestre-Bach i wsp., 2020; Lew-Starowicz i wsp., 2020). Opisywana jest też współzależność między uzależnieniami i aleksytymią[6] (Orsolini, 2020). Część badaczy zwraca uwagę na to, że osoby z aleksytymią mają trudności w radzeniu sobie w sytuacjach stresowych i są bardziej skłonne do stosowania „uzależniających” metod radzenia sobie w tych sytuacjach. To może przekładać się np. na skłonność do hazardu, do nadmiernego korzystania z telefonów komórkowych czy z internetu (Gao i wsp., 2018; Parker i wsp., 2005; Marchetti i wsp., 2019; Mahapatra i Sharma, 2018).

Istotną rolę w układzie nagrody, obok endogennych opiatów (naturalnych substancji produkowanych w mózgu człowieka), odgrywa wspomniany już wcześniej neuroprzekaźnik – dopamina, a współuczestniczy – serotonina. Działanie nagradzające jest bowiem efektem pobudzenia neuronów dopaminergicznych w określonych obszarach układu limbicznego, stanowiących neuroanatomiczny i neurochemiczny substrat układu nagrody. Niektóre zachowania, podobnie jak substancje psychoaktywne, aktywują neuroprzekaźnictwo dopaminergiczne i wywołują zmiany adaptacyjne przyczyniające się do rozwoju uzależnienia. Już wiele lat temu zaobserwowano, że wpływ na uwalnianie dopaminy mają zarówno substancje chemiczne, jak i nagradzające bodźce behawioralne, szczególnie w okresie oczekiwania na przyjemność (Schultz, 1997). Rolę układu dopaminergicznego w powstawaniu uzależnień upatruje się w sensytyzacji (uczulaniu na bodźce), u podstaw której leżą zmiany przystosowawcze, neuroadaptacyjne w układzie nagrody w mózgu polegające na nadwrażliwości na określone substancje i związane z nimi bodźce (Robinson i Berridge, 2001). Okazało się także, że z dopaminą związana jest nie tylko przyjemność w trakcie konsumowania nagrody, ale także przyjemność w trakcie oczekiwania na nagrodę, dzięki wspomnieniom związanym z uzyskaną już wcześniej gratyfikacją. Z kolei serotonina, odpowiedzialna m.in. za regulację nastroju, pośredniczy w kontroli impulsów, odgrywając ważną rolę w układzie negatywnego wzmocnienia (Kostowski, 1996; Erickson, 2010). Istotną funkcję w rozwoju uzależnień, w tym również behawioralnych, pełnią też tzw. hormony stresu, czyli kortyzol i adrenalina (Schmitt i wsp., 1998).

Obecnie coraz więcej badań potwierdza hipotezę, że do wystąpienia zarówno zaburzeń kompulsywnych, jak i uzależniających może predysponować dysfunkcja receptora[7] dopaminy D2, pociągająca za sobą deficyt tych receptorów (Beison i Rademacher, 2016).

Badania neurochemiczne i neuroobrazowe nad uzależnieniami behawioralnymi wykazały, że głębokie zaangażowanie w niektóre zachowania (np. w hazard) aktywuje układ nagrody w mózgu w bardzo podobny sposób jak np. po przyjęciu leku (Holden, 2010), a zaburzenia uprawiania hazardu aktywują, zdaniem brytyjskich badaczy, te same rejony mózgu co głód alkoholu czy narkotyku (Limbrick-Oldfield i wsp., 2017). Jednocześnie badania neuroobrazujące wykazują podobne reakcje i pozwalają na prześledzenie lokalizacji procesów wzbudzania i hamowania neuroprzekaźnictwa w mózgu w obu rodzajach uzależnień. Z wielu badań wynika, że w uzależnieniach behawioralnych i w uzależnieniach od substancji psychoaktywnych obserwowane są bardzo podobne zmiany w mózgu. Wskazują na to także badania nad pornografią internetową (Love i wsp., 2015). Zwrócono także uwagę na fakt, że cyfrowe obrazowanie mózgu u osób uzależnionych od internetu zarejestrowało zmiany w korze przedczołowej i obszarach korowych mózgu, podobnie jak w uzależnieniu od substancji psychoaktywnych (Cyr, de Carvalho, 2020).

Obserwacje te wpłynęły prawdopodobnie w znacznym stopniu na zmianę podejścia do uzależnień oraz pozwoliły na traktowanie uzależnień behawioralnych w podobny sposób, jak są traktowane uzależnienia od substancji psychoaktywnych. Efektem tego może być m.in. fakt przeniesienia w DSM-5 najlepiej zbadanego spośród wszystkich uzależnień behawioralnych patologicznego hazardu (zaburzeń uprawiania hazardu) z kategorii zaburzeń kontroli impulsów do kategorii „zaburzenia używania substancji i nałogów” (ang. Substance-Related and Addictive Disorders, DSM-5) i utworzenie podkategorii „zaburzenia niezwiązane z substancjami” (ang. Non-Substance Related Disorders, DSM-5). Natomiast problemowe korzystanie z internetu, ze względu na brak zgodności wśród ekspertów co do ewentualnego umieszczenia go w tej samej kategorii, zostało zaliczone do sekcji III, jako zachowanie wymagające dalszych badań klinicznych. Tak przy okazji, to jestem bardzo ciekawy tego, jak wielu spośród tych ekspertów korzysta problemowo z internetu i jaki to może mieć wpływ na ostateczne zakwalifikowanie problemowego korzystania z internetu do kategorii uzależnień, czyli do wspomnianych wcześniej „zaburzeń niezwiązanych z substancjami”.

Bodźce pozytywnie wzmacniające (sprawiające przyjemność) wywołują w organizmie reakcje nastawione na ponowny kontakt ze źródłem tych pozytywnych odczuć (na kontakt z nagrodą). Układ nagrody u jednych osób „domaga się” dodatkowej stymulacji, po to aby podtrzymywać bądź powtórzyć przyjemne doznania („łowcy nagród”, np. tzw. hazardziści akcji), zaś u innych dąży do uwolnienia od psychicznego dyskomfortu („poszukiwacze ulgi”, np. tzw. hazardziści ucieczki). Dla wielu osób ważniejsze może być oczekiwanie na przyjemność niż sama przyjemność. Stwierdzono też, że osoby uzależnione, bez względu na rodzaj uzależnienia, w porównaniu z populacją ogólną doświadczają więcej zarówno pozytywnych, jak i negatywnych sytuacji w swoim życiu (Zilberman i wsp., 2019). Coraz częściej zwraca się też uwagę na rolę nagłych i niekontrolowanych zdarzeń traumatycznych (wg DSM-5 jest to narażenie na śmierć, na zagrożenie śmiercią, na poważne obrażenia lub zagrożenie takimi obrażeniami, na przemoc seksualną lub groźbę przemocy seksualnej), zarówno w dzieciństwie, jak i później (np. PTSD), w powstawaniu zaburzeń psychicznych, otyłości, uzależnień, np. od substancji psychoaktywnych czy od internetu (Felitti, 2002; Schimmenti i wsp., 2017; Schimmenti, 2017). Traumatyczne doświadczenia z okresu dzieciństwa powodują często ogólnie gorszy stan kondycji psychicznej, w tym również większe prawdopodobieństwo rozwinięcia się uzależnienia.

Szczególnie podatne na wszelkie uzależnienia (w tym również behawioralne) będą więc zarówno osoby, które mają mniej aktywny układ nagrody, co skłania je do poszukiwania różnych sposobów na jego pobudzenie, jak i te, u których występują deficyty niektórych umiejętności (kompetencji) życiowych. Określone zachowanie (lub substancja) pomaga tym osobom, chwilowo i tylko pozornie, owe deficyty niwelować. Towarzyszą temu poważne trudności w oparciu się impulsom popychającym je w kierunku określonego zachowania, z towarzyszącym silnym napięciem przed i doznawaniem ulgi po jego zrealizowaniu. W takich sytuacjach występuje przeważnie poczucie bezradności i świadomość upośledzonej kontroli nad swoim zachowaniem. Efektem tych zachowań są zawsze narastające szkody zarówno dla jednostki, jak i jej otoczenia. Powtarzanie ich, prowadzące w efekcie do uzależnienia, jest spowodowane dążeniem do uzyskania szybkiej poprawy samopoczucia, a nie wyłącznie do uzyskania przyjemności.

Ciekawą próbę powiązania uzależnień od substancji psychoaktywnych z uzależnieniami behawioralnymi i ujednolicenia podejścia do obu typów uzależnień podjęli badacze kanadyjscy. Na podstawie badania, w którym uczestniczyło 6000 osób, opracowali wspólny test przesiewowy (The Brief Screener for Substance and Behavioral Addictions – SSBA) dla dziesięciu potencjalnie uzależniających zachowań, w tym czterech dotyczących substancji psychoaktywnych (alkohol, tytoń, konopie indyjskie i kokaina) oraz sześciu zachowań (hazard, zakupy, gry wideo, jedzenie, aktywność seksualna i praca). Stwierdzono, że „SSBA jest skutecznym narzędziem przesiewowym w zakresie problemowego zaangażowania” w te zachowania (Schulter i wsp., 2018; Schulter i wsp., 2020).

Za twórcę współczesnych kryteriów uzależnień behawioralnych uważany jest Aviel Goodman. Zdefiniował on te zaburzenia jako „proces, w którym ma miejsce wykonywanie czynności mogącej być źródłem doświadczania przyjemności lub przynoszącej ulgę w cierpieniu wewnętrznym, który charakteryzuje się powtarzającą się utratą kontroli nad tym zachowaniem oraz kontynuowaniem go pomimo negatywnych konsekwencji” (Goodman, 1990). Według Goodmana zaburzenia te można identyfikować za pomocą następujących kryteriów:

1. Powtarzająca się niezdolność do odrzucenia impulsów nakłaniających do określonego zachowania.

2. Odczuwanie narastającego napięcia tuż przed rozpoczęciem zachowania.

3. Odczuwanie przyjemności lub ulgi w momencie realizacji zachowania.

4. Odczuwanie braku kontroli w czasie realizacji zachowania.

5. Występowanie co najmniej pięciu z poniższych kryteriów:

– częste zaabsorbowanie zachowaniem lub przygotowywaniem się do niego;

– intensywność i trwanie epizodów zachowania często przekraczają planowany poziom;

– powtarzające się nieudane wysiłki mające na celu ograniczenie, kontrolowanie lub zakończenie zachowania;

– przeznaczanie długiego czasu na przygotowanie, wykonywanie zachowania i powrót do niego;

– zaniedbywanie obowiązków służbowych, szkolnych, rodzinnych na rzecz zachowania;

– rezygnacja z aktywności zawodowej, społecznej czy rekreacyjnej na rzecz zachowania;

– kontynuacja zachowania pomimo świadomości utrzymujących się lub nawracających problemów finansowych, psychologicznych czy społecznych;

– wzrost tolerancji – aby osiągnąć pożądany efekt, trzeba zwiększać częstotliwość lub intensywność zachowania, bo przy tej samej intensywności efekt jest coraz słabszy;

– występowanie drażliwości i niepokoju w momencie niemożności realizacji zachowania.

6. Utrzymywanie się objawów zaburzeń co najmniej jeden miesiąc lub wielokrotna powtrzalność przez dłuższy czas.

Zdaniem Browna wszystkie uzależnienia, niezależnie od tego, czy dotyczą one substancji czy zachowań, posiadają wspólne cechy, tj. ważność, zmianę nastroju, tolerancję, objawy odstawienia, konflikt i nawrót zaburzenia (Brown, 1993). Koncepcja ta została rozwinięta później przez Griffithsa, który opisywał uzależnienia behawioralne za pomocą sześciu kryteriów/objawów, a jednocześnie zwracał uwagę na to, że problem zaczyna się wtedy, kiedy zachowania osiągają pewien poziom fiksacji i powodują negatywne konsekwencje dla jednostki i jej najbliższego otoczenia (Griffiths, 2005):

1. Dominacja – zaabsorbowanie określonym zachowaniem, tj. zarówno angażowanie się w jego realizację, jak i myślenie na jego temat; określone zachowanie staje się najważniejszą i dominującą aktywnością w życiu codziennym.

2. Modyfikacja nastroju – jest głównym celem angażowania się w dane zachowanie (np. poprawa nastroju, podekscytowanie, przyjemne pobudzenie).

3. Tolerancja – wzrost tolerancji rozumiany jako konieczność wykonywania danej czynności w sposób bardziej intensywny (wydłużenie czasu i większa częstość) w celu uzyskania odpowiedniego poziomu gratyfikacji, która polega na osiągnięciu odpowiedniej satysfakcji, modyfikacji nastroju, poprawie samopoczucia czy redukcji napięcia; rosnące zapotrzebowanie na dane zachowanie.

4. Objawy odstawienne – występujące w sytuacjach ograniczonej możliwości realizowania danego zachowania, przejawiające się głównie w sferze emocjonalnej, behawioralnej i poznawczej, a także w niektórych przypadkach w sferze fizycznej (np. bóle głowy, drżenie ciała);

5. Konflikty interpersonalne – występujące w relacjach z najbliższym otoczeniem, a spowodowane zaniedbywaniem obowiązków (domowych, szkolnych, zawodowych, rodzinnych), lub o charakterze wewnątrzpsychicznym (pomiędzy pragnieniem, by nie ulec napięciu wywołanemu przez uzależnienie od zachowania, a psychiczną potrzebą oddania się temu zachowaniu);

6. Nawroty – czyli tendencja do powracania do realizowania tych samych lub podobnych zachowań, po próbach ich ograniczenia lub zaprzestania.

Trwają dyskusje nad tym, czy w ramach tolerancji (3), np. w przypadku hazardu, za zmianę tolerancji uznać tylko fakt zwiększania intensywności (wydłużanie się okresów grania) czy również fakt poświęcania na grę coraz większych kwot pieniędzy, a także obstawianie coraz wyższych jednorazowych zakładów.

Według American Psychiatric Association uzależnienia behawioralne charakteryzują się kompulsywnymi zachowaniami, wzajemnymi powiązaniami między afektem, myśleniem i zachowaniami oraz dużym podobieństwem do uzależnień od substancji psychoaktywnych (APA, 2013). DSM-5 sugeruje, aby w diagnozowaniu uzależnień behawioralnych kierować się określonymi kryteriami i stwierdzić, czy w ocenie obecne są:

• zaabsorbowanie lub obsesja,

• psychologiczne objawy odstawienne,

• zwiększenie tolerancji,

• nawroty,

• utrata wcześniejszych zainteresowań/hobby,

• kontynuowanie zachowania pomimo świadomości negatywnych jego konsekwencji,

• okłamywanie otoczenia,

• regulowanie nastroju,

• negatywne konsekwencje, m.in. dla relacji interpersonalnych, nauki, pracy.

Z kolei Światowa Organizacja Zdrowia, analizując np. problemy spowodowane niekontrolowanym korzystaniem z tzw. nowych technologii, zwróciła uwagę na trzy aspekty uzależnień, tj. na: ekspozycję (czas trwania, częstotliwość i intensywność), siłę przymusu przy podejmowaniu zachowań oraz konsekwencje (psychiczne, fizyczne, społeczne i finansowe). W przypadkach problemowego korzystania z tych technologii należałoby jednak, moim zdaniem, zwracać większą uwagę na to, do czego są one wykorzystywane, niż na częstotliwość korzystania z nich. Jeżeli chcemy lepiej zrozumieć to zjawisko i bardziej skutecznie pomagać osobom korzystającym problemowo z nowych technologii, to przyszłe badania powinny bardziej nastawiać się na analizę rodzajów oraz jakości zastosowań smartfonów, tabletów itp., a nie tylko na czas i częstotliwość korzystania z nich i na problemy będące konsekwencją ich niekontrolowanego używania. Człowiek nie uzależnia się przecież od urządzeń (sprzętów), tylko od aplikacji, do których urządzenia te umożliwiają dostęp.

Badacze dyskutują także nad kryteriami wykluczenia uzależnienia behawioralnego, proponując, aby nie traktować jako jego przykładu zachowań, które można wyjaśnić:

• innym zaburzeniem leżącym u podstawy tego zachowania (np. zaburzeniami kontroli impulsów czy zaburzeniami afektywnymi),

• kiedy u podstaw upośledzenia funkcjonowania leży aktywność będąca konsekwencją świadomego wyboru (np. sport wyczynowy),

• kiedy zachowanie jest sposobem radzenia sobie w określonych sytuacjach,

• kiedy zachowanie polega na dużym zaangażowaniu pochłaniającym dużo czasu, ale nie prowadzi ono do znacznego upośledzenia innych czynności i nie jest stresogenne (Kardafelt-Winther i wsp., 2017).

Od wielu lat trwają poszukiwania uniwersalnej definicji uzależnień behawioralnych, jednolitej terminologii i kryteriów diagnostycznych oraz podejmowane są próby umieszczenia omawianych zaburzeń w powszechnie obowiązujących klasyfikacjach chorób. Stąd np. w ostatniej klasyfikacji DSM-5 termin uzależnienie zastąpiono terminem zaburzenie, a w klasyfikacji ICD-11 używane są sformułowania: zaburzenia związane z używaniem alkoholu czy zaburzenia kontroli impulsów.

Do czasu, aż eksperci dojdą do porozumienia i problem ten zostanie rozwiązany, proponuję, aby do celów praktycznych korzystać ze zmodyfikowanej dla potrzeb uzależnień behawioralnych definicji uzależnienia od narkotyków (ang. drugs) z 1969 r. Brzmiałaby ona następująco: „uzależnienie behawioralne (od zachowań/czynności) obejmuje objawy związane z zachowaniem, poznawcze i czasami fizjologiczne, które rozwijają się po wielokrotnym powtarzaniu określonych zachowań/czynności i zazwyczaj charakteryzują się silną potrzebą powtarzania tych czynności, nawet pomimo ich szkodliwych następstw, trudnościami w kontrolowaniu ich wykonywania, przedkładaniem tych zachowań ponad inne zajęcia i zobowiązania, zwiększoną tolerancją, a także występowaniem zespołu przykrych objawów (rozdrażnienie, złość, agresja itp.) w sytuacjach utrudniających lub uniemożliwiających realizowanie tych zachowań”.

Obok zasygnalizowanych wyżej kryteriów diagnostycznych oraz definicji uzależnień, zaburzeń czy problemowego używania/korzystania z nowych technologii, warto jeszcze poświęcić kilka słów mechanizmom psychologicznym, które utrzymują osobę uzależnioną w nieświadomości problemu. Szczególną rolę odgrywa tu tzw. system zaprzeczeń (system zakłamania), który można porównać do anozognozji (gr. a – zaprzeczenie, nosos – choroba, gnosis – wiedza), czyli zaburzenia neurologicznego polegającego na niezdolności do zdania sobie sprawy z własnej choroby. System zaprzeczeń utrzymuje bowiem osobę uzależnioną w przekonaniu, że wszystko jest z nią w porządku. Użytego przeze mnie słowa „zakłamanie” nie należy traktować jednak jako zwykłego kłamstwa, bo przekaz nie wynika z chęci wprowadzenia kogokolwiek w błąd, lecz stanowi werbalizację przekonań osoby uzależnionej, która wierzy w to, co myśli, a myśli i – co najważniejsze – jest o tym przekonana, że problem uzależnienia jej nie dotyczy, chociaż prawie całe jej otoczenie postrzega tę sytuację inaczej. Nie bez powodu mówi się o uzależnieniu od alkoholu (można rozszerzyć to też na wiele innych uzależnień), że jest ono chorobą zaprzeczeń i nawrotów. Wydawać by się mogło, że będąc świadomym swojego uzależnienia (swojej choroby) oraz licznych negatywnych konsekwencji tego stanu, człowiek powinien unikać określonych zachowań. Tymczasem tak wcale nie jest.

Na kolejnych stronach tej książki zostały omówione najczęściej spotykane uzależnienia behawioralne, m.in. takie jak zaburzenia uprawiania hazardu (patologiczny hazard), zaburzenia korzystania z komputera i internetu (głównie za pomocą tzw. nowych technologii), pracoholizm, patologiczny hiperseksualizm, kupnoholizm/zakupoholizm, uzależnienie od telefonu komórkowego (dzisiaj częściej od smartfona), uzależnienie od ćwiczeń fizycznych, szeroko pojmowane zaburzenia jedzenia i odżywiania się oraz inne, znacznie rzadziej spotykane, kompulsywne zachowania, w których można dopatrywać się objawów charakterystycznych dla uzależnienia. Jednocześnie można będzie się z niej dowiedzieć, czy hikikomori to problem do rozwiązania dla psychiatrów czy dla terapeutów uzależnień, czym jest „pica”, czego spodziewać się po czekoladzie, a także wspólnie zastanowić się nad pytaniem – czy istnieje „uzależnienie od złego ducha”.

Łatwo można będzie zauważyć, że w uzależnieniach behawioralnych w znakomitej większości mamy do czynienia z zachowaniami, które stanowią wspomnianą wcześniej składową zdrowego funkcjonowania człowieka i stąd tak trudno jest znaleźć granicę między zdrowym zachowaniem a początkami patologii, a później udzielać pomocy w zmianie formy zachowania z patologicznej na przystosowawczą. Nie ma też szybkich, bezpiecznych i skutecznych sposobów eliminowania negatywnych następstw zachowań osób uzależnionych behawioralnie, tak jak to można zrobić, łagodząc np. skutki nadmiernego spożycia alkoholu, czym ostatnio pochwalili się kanadyjscy naukowcy (Klostranec i wsp., 2020).

Książka uwzględnia relacje z najnowszych badań, ułatwiając tym samym lepsze i zgodne z aktualną wiedzą zrozumienie problemowych zachowań. Zawiera też opisy tych zachowań oraz zestawy pytań i testów, które pozwolą na wcześniejsze i fachowe zidentyfikowanie problemu u siebie lub w otoczeniu. Tak jak już wcześniej zaznaczyłem, starałem się, aby najbardziej aktualną i popartą badaniami naukowymi wiedzę na temat uzależnień behawioralnych przekazać w sposób zrozumiały dla każdego. Jednocześnie chcę, żeby zawarta w tej książce wiedza była również przydatna dla specjalistów zajmujących się profesjonalną pomocą osobom uzależnionym i ich bliskim, a także dla wszystkich innych wspierających te osoby.

Osoby poszukujące dodatkowych informacji na temat profilaktyki, przebiegu i konsekwencji oraz leczenia uzależnień behawioralnych odsyłam do innych opracowań, bowiem na stronach tej książki możliwe było umieszczenie jedynie części wiedzy poświęconej tym zagadnieniom (Woronowicz, 2012; Jarczyńska, 2014; Rowicka, 2015, Habrat, 2016; Krzyżak-Szymańska, 2018, Grzegorzewska i Cierpiałkowska, 2019).

Warto jeszcze zwrócić uwagę na fakt, że zagłębiając się w problematykę uzależnień behawioralnych, trzeba być bardzo ostrożnym, bowiem słowo uzależnienie uległo w ostatnich latach wyraźnej dewaluacji i dzisiaj używane jest dosyć powszechnie, a co gorsze zbyt często w sposób nieadekwatny do sytuacji. Zarówno słowo uzależnienie jak i słowo nałóg stały się bardzo popularne, a nawet modne i zbyt często wykorzystywane są również do określania tego, co kiedyś nazywano „hobby”, „pasją”, „konikiem” czy zwykłą „szajbą”, czyli ulubionymi zajęciami (czynnościami), sprawiającymi przyjemność i wykonywanymi w wolnym czasie. Szczególnej ostrożności wymagają sytuacje, kiedy mamy do czynienia z różnymi, powtarzanymi często czynnościami czy zachowaniami, które przy dużym nasileniu można sytuować wśród uzależnień behawioralnych.

Jednocześnie powinniśmy być dzisiaj szczególnie uważni i ostrożni, żyjemy bowiem w czasach, kiedy zbyt często doszukujemy się wokół siebie patologii i zbyt wiele słabo jeszcze poznanych sytuacji próbujemy traktować jako odstępstwa od normy i tym samym czasami dostrzegamy w nich cechy zaburzeń psychicznych albo działań celowo złych. Takie podejście spotyka się również w odniesieniu do niektórych z omawianych w tej książce zachowań.

Idąc tym tropem, pozwolę sobie jeszcze na pewną spekulację myślową. Jeżeli do każdego nowego trendu pojawiającego się w naszych zachowaniach dodalibyśmy końcówkę -izm albo -itis, to wówczas mogą pojawić się takie „schorzenia”, jak np. blogizm czy youtubizm albo blogitis, facebookitis czy youtubitis itp. Nasuwa się tylko pytanie – czy nie zmierzamy obecnie w tym kierunku? Czy jest to potrzebne, a jeśli tak, to komu i do czego?

Reasumując, apeluję, aby określenia uzależnienie nie używać zbyt pochopnie, ale jednocześnie mieć na uwadze warte zapamiętania, a przytoczone na wstępie słowa Williama Szekspira:

Bo nie ma rzeczy tak podłych na ziemi,Aby nie mogły stać się przydatnemi;Ni tak przydatnych, aby zamiast służyć Nie zaszkodziły pod wpływem nadużyć.

Mam nadzieję, że ukazane w tej książce różne podejścia do przyczyn uzależnień pomogą w lepszym zrozumieniu przeżyć osób uzależnionych oraz ich często nieracjonalnego postępowania. Chciałbym bardzo, aby z tej książki wyraźnie wybrzmiało, że osoby uzależnione, czy to od substancji psychoaktywnych, czy to od zachowań, to osoby chore i wbrew pozorom cierpiące, a nie, tak jak niektórzy sądzą – z natury złe, nierozsądne czy grzeszne. To osoby, których postępowanie bywa często, w mniejszym lub w większym stopniu, zdeterminowane czynnikami psychologicznymi, społecznymi czy duchowymi, ale także neurobiologicznymi. To osoby, które najczęściej nie są winne temu, co się z nimi zadziało. To osoby, które usiłując sobie pomóc i dążąc do uzyskania ulgi albo przyjemności, nieświadomie zaszkodziły same sobie i teraz z tego powodu cierpią.

Chciałbym jeszcze podzielić się pewnym problemem, bowiem od momentu, kiedy zainteresowałem się bliżej uzależnieniami i stawiałem swoje pierwsze kroki w ich leczeniu, fascynowało mnie coś, czego nie mogłem zrozumieć. Nie mogłem zrozumieć, dlaczego osoby uzależnione (wśród nich osoby wybitne, o nieprzeciętnym intelekcie, ogromnej wiedzy i wspaniałych osiągnięciach) tak często działają na swoją niekorzyść, przeciwko swoim interesom, mając równocześnie pełną świadomość, że tak nie powinny postępować. Nie wystarczały mi stwierdzenia moich starszych kolegów, że są „bezkrytyczne” i nie widzą swojego uzależnienia, bowiem uniemożliwia im to tzw. system zaprzeczeń/zakłamania. Poszukując odpowiedzi na tak postawione pytanie, dopiero po latach natknąłem się na koncepcję tzw. akrasii. Okazało się bowiem, że o takiej postawie i związanych z nią zachowaniach dyskutowali, jeszcze przed nastaniem nowej ery, starożytni filozofowie, tacy jak Platon, Sokrates czy Arystoteles. W Słowniku Języka Polskiego PWN znalazłem definicję akrasii[8], która została tam określona jako „słabość woli – stan, w którym ktoś wie, co powinien zrobić, ale robi coś zupełnie innego”; można więc powiedzieć, że jest to brak wystarczającej siły woli do samokontroli. Akrasia charakteryzuje osobę, która podejmuje działania wbrew własnej ocenie przewidywanych korzyści lub strat z nich płynących i nie potrafi powstrzymać się od tych działań. Osoba ta posiada odpowiednią wiedzę, lecz nie jest w stanie zrobić z niej użytku. Czy nie należałoby więc mówić o osobach uzależnionych, że są akratyczne? Usiłują one przecież realizować swoje własne decyzje o zaprzestaniu zachowań, o których dobrze wiedzą, że w dalszej perspektywie są szkodliwe dla nich i/lub dla ich otoczenia, a tymczasem wbrew swojej racjonalnej ocenie i usiłowaniom powstrzymania się, powtarzają te szkodliwe zachowania. Nasuwają się więc pytania – na ile postępowanie osoby uzależnionej zależy od jej woli i intelektu, a na ile jest to jednak bardzo silny wpływ niezależnych od tej osoby czynników neurobiologicznych, o których nie wiedzieli starożytni filozofowie, oraz na ile czuje się ona zmuszona do postępowania, którego nie chce? Pytania te są szczególnie aktualne w przypadku uzależnień behawioralnych, gdzie do organizmu nie jest wprowadzana z zewnątrz żadna obca substancja i tym samym o postępowaniu człowieka decydują wyłącznie jego wewnętrzne zasoby. W tej sytuacji nasuwają się kolejne pytania – czy uzależnienia nie należałoby traktować jako skrajnej formy akrasii (Heather, 2020)? Czy osoba uzależniona to akratyk, który według Arystotelesa dąży do tego, co wydaje mu się w danym momencie przyjemne, chociaż wie, że w rzeczywistości i w ostatecznym rozrachunku nie będzie to wcale dla niej ani przyjemne, ani korzystne (Smolak, 2013, s. 168)? Akrasia bywa też określana terminem „niepowściągliwość” – incontinentia (Davidson, cyt. za Bremer, 2015). Niewątpliwie poważnym problemem jest dla nas zrozumienie spotykanego u osób uzależnionych paradoksu samoniszczącego zachowania (Bremer, 2015).

Podejmowane są ostatnio próby łączenia uzależnień z akrasią, czego przykładem jest np. pojawienie się w literaturze przedmiotu określenia digital akrasia (akrasia cyfrowa) w odniesieniu do phubbingu. Uczestnicy badania – duńscy studenci – potępiali phubbing i przyznawali, że stosując go, postępują wbrew własnym przekonaniom, w sposób niezamierzony oraz wbrew sobie zajmując się smartfonem i ignorując w ten sposób swoich rozmówców (Agaard, 2019).

Od lat trwają też dyskusje na temat odpowiedzialności (głównie wobec prawa) osób uzależnionych. Na jednym biegunie skupiają się głosy mówiące, że żadna osoba uzależniona nie może być usprawiedliwiana, ponieważ jest odpowiedzialna za to, że się uzależniła. Na drugim biegunie spotykamy opinie, że należy usprawiedliwiać zachowania wszystkich uzależnionych, ponieważ uzależnienie jest chorobą mózgu (Moore, 2019). Jest to konsekwencja trwających od lat dyskusji na temat tego, czy właściwy jest model uzależnienia jako choroby mózgu – brain disease model, czy też należy je wyjaśniać w kategoriach niepatologicznych mechanizmów wyboru – choice model (Leshner, 1997; Heyman, 2009; Lewis, 2018; Goldberg, 2020).

Nie jest moją intencją rozgrzeszanie kogokolwiek, a w tym także osób uzależnionych za mniejsze czy większe występki lub niegodziwości, będące ich udziałem, nawet wówczas, kiedy mają one jakikolwiek związek z uzależnieniem. W przypadkach pojawiających się wątpliwości, w ocenie zachowania i podczas rozstrzygania o ewentualnej winie powinni wypowiadać się specjaliści analizujący każdorazowo zdolność do „rozpoznania znaczenia czynu i pokierowania swoim postępowaniem”, zgodnie z art. 31 naszego kodeksu karnego.

Prekursorem traktowania osoby uzależnionej jako kogoś chorego był sygnatariusz Deklaracji Niepodległości Stanów Zjednoczonych i ojciec amerykańskiej psychiatrii dr Benjamin Rusch, który jeszcze w XVIII w. postrzegał „pijaka”[9] jako człowieka przewlekle chorego, który utracił samokontrolę. Idąc tym śladem, chciałbym przypomnieć, że Amerykańskie Kolegium Lekarzy (American College of Physicians – ACP) w dn. 27 marca 2017 r. w „Annals of Internal Medicine” opublikowało oświadczenie, w którym stwierdzono, że nadużywanie substancji jest przewlekłą chorobą i powinno być traktowane jako taka choroba. Powinno się ją leczyć tak jak inne choroby przewlekłe, jak cukrzycę czy nadciśnienie tętnicze. Podobnie powinno wyglądać zapobieganie, leczenie oraz wspieranie powrotu do zdrowia (Hackethal, 2017). Jednocześnie warto przytoczyć najnowszą definicję uzależnienia opublikowaną we wrześniu 2019 r. przez Amerykańskie Towarzystwo Medycyny Uzależnień (American Society of Addiction Medicine – ASAM): „Uzależnienie to uleczalna, przewlekła choroba medyczna obejmująca złożone interakcje między obwodami mózgowymi, genetyką, środowiskiem i doświadczeniami życiowymi jednostki. Osoby uzależnione używają substancji lub angażują się w zachowania, które z czasem nabierają charakteru zachowań kompulsywnych i często są kontynuowane, pomimo szkodliwych konsekwencji. Działania profilaktyczne i metody leczenia uzależnień są generalnie równie skuteczne jak w przypadku innych chorób przewlekłych” (ASAM, 2019).

Chcę w tym miejscu przypomnieć, że 50 lat temu wybitny socjolog amerykański Talcott Parsons zwrócił uwagę na fakt, że osoba chora powinna być zwolniona z obowiązków i zadań, które normalnie pełni, nie należy czynić jej zarzutów z powodu choroby i oczekiwać, że sama się wyleczy. Jednocześnie należy mieć na uwadze, że osoba chora powinna dążyć do wyzdrowienia, podejmując współpracę ze specjalistami. W przypadku uzależnień problem jest o tyle skomplikowany, że jedną z charakterystycznych dla uzależnień cech jest nieświadomość osoby uzależnionej co do faktu, że jest ona chora, i co za tym idzie negacja konieczności leczenia („nie jestem chory, więc nie mam z czego się leczyć”). Przyczynami takiej sytuacji są wspomniane już wcześniej psychologiczne mechanizmy obronne, system zaprzeczeń i akrasia.

Kończąc, chciałbym podzielić się swoim wielkim marzeniem – marzę o tym, abyśmy wszystkie uzależnienia traktowali tak samo jak pozostałe choroby, a nie jak coś nagannego, grzesznego czy amoralnego, oraz aby osoby, które poradziły sobie skutecznie ze swoim uzależnieniem, były traktowane przez wszystkich (szczególnie przez polityków i dziennikarzy) z należnym im szacunkiem. Nieprzypadkowo o takich osobach – zwycięzcach mówił Platon: „najważniejszym i największym triumfem człowieka jest zwycięstwo nad samym sobą”, a kardynał Stefan Wyszyński puentował słowami: „zwycięstwo nad sobą jest najtrudniejsze, ale też i najbardziej wartościowe”.

Przypisy