Ona. Zdrowie, seksualność, ćwiczenia mięśni dna miednicy ebook

Mojej mamci Elizie. Dziękuję za wszystko, czego się od Ciebie nauczyłam, i za to, że zawsze mnie wspierasz. Kocham Cię.

- K A M I L A -

Moim dzieciom. Bez Was nie wiedziałabym tyle o sobie. Dziękuję, że wybraliście mnie na swoją mamę.

- E W E L I N A -

Przedmowa

PRZEDMOWA

Gdy zaczynałyśmy wspólną pracę nad książką, wiedziałyśmy, że to będzie wspaniała przygoda, ponieważ przyjaźnimy się i współpracujemy ze sobą od 2016 roku, na co dzień wspierając kobiety w powrocie do zdrowia fizycznego i psychicznego po bardzo różnych doświadczeniach. Miałyśmy też jasną wizję tego, jak chcemy, by ta książka wyglądała. Zależało nam na przekazaniu ci wiedzy w przystępny, czuły sposób (dokładnie tak, jak robimy to, pracując w gabinecie) oraz na wyraźnym dwugłosie. Dlatego rozdziały autorstwa Eweliny Tyszko-Bury dotyczą kwestii medycznych, a jej rozmówczyniami i rozmówcami są lekarki oraz lekarze różnych specjalizacji. Natomiast rozdziały autorstwa Kamili Raczyńskiej-Chomyn odnoszą się do emocji, psychiki oraz zjawisk społecznych powiązanych z seksualnością i ze zdrowiem intymnym.

Chcemy wyraźnie zaznaczyć, że nie było naszą ambicją stworzenie kompendium, w którym znajdziesz wszystkie – od A do Z – kwestie związane z twoją seksualnością i zdrowiem. Nie pisałyśmy na przykład o laktacji czy o depresji poporodowej, ponieważ doszłyśmy do wniosku, że na rynku jest już sporo publikacji wyczerpujących powyższe zagadnienia. Bardziej zależało nam na poruszeniu tematów, o których rzadko się pisze, oraz na pokazaniu ci (być może) nowej perspektywy, z której możesz spojrzeć na kwestie swojego zdrowia intymnego.

Bardzo istotnym aspektem jest też dla nas inkluzywny, włączający język. To dlatego wymiennie stosujemy określenia „kobieta” i „osoba”, rozumiejąc, że zwracamy się również do osób transpłciowych i niebinarnych1. Również celowo piszemy o „osobach partnerskich”, ponieważ wiemy, że czytelniczki i czytelnicy, do których się zwracamy, żyją w różnych relacjach, także jednopłciowych oraz niemonogamicznych.

Mamy ogromną nadzieję, że lektura tej książki przyniesie ci tyle radości i wzruszeń, ile nam przyniosło jej pisanie.

Wstęp

WSTĘP

Trzymasz właśnie w dłoniach książkę dotyczącą zdrowia intymnego kobiet i osób z żeńskimi narządami płciowymi, więc zakładamy, że również masz waginę (nazywaną także pochwą)2 oraz wulwę (inaczej: cipkę, joni, srom)3.

Zanim wyruszymy razem w dalszą podróż, zachęcamy cię do zapoznania się ze swoją wulwą.

„TAKI PANI UROK” – CZYLI O BOLESNYCH MIESIĄCZKACH I BOLESNYM WSPÓŁŻYCIU

Problem bolesnych miesiączek i bolesnego współżycia bardzo często pojawia się jako temat konsultacji w gabinecie osteopatycznym. Mimo to może ci się wydawać, że tylko ty doświadczasz takich dolegliwości – bo w zasadzie ból miesiączkowy, który nie pozwala ci funkcjonować, jest przez społeczeństwo traktowany jako norma, a co do współżycia… przecież „wszyscy” uprawiają cudowny seks i nikomu niczego nie brakuje do szczęścia. Od razu wyprowadzę cię z błędu. Tak nie jest. Bardzo wiele kobiet boryka się z problemami bolesnego współżycia czy bolesnych miesiączek. Chciałabym, abyś po tej rozmowie była pewna, że miesiączka i współżycie nie muszą boleć.

Bardzo często kobiety są wychowywane w przekonaniu, że „tak pani ma, pani mama też tak miała, więc można to potraktować w kategorii normy”. W zasadzie same tak myślimy, bo zgłaszanie problemu u ginekologa/ginekolożki często kończy się stwierdzeniem „taki pani urok” – i na to przystajemy. Wiele kobiet boryka się z dolegliwościami bólowymi, a od momentu rozpoczęcia drogi, w trakcie której starają się uzyskać pomoc, do momentu jej otrzymania mija baaardzo dużo czasu. Niejednokrotnie są to lata. Pocieszające jest to, że świadomość kobiet się zwiększa. Nie dają już sobie wmówić, że ból związany z cyklem czy współżyciem jest normą. Świat się zmienia, my się zmieniamy, potrafimy powiedzieć, co nas boli; żyjemy tak, jak chcemy, a nie tak, jak tego od nas oczekują inni. Umiemy dać sobie wsparcie, zadbać o własne potrzeby i zasoby.

Pytanie brzmi: czy z bolesnymi miesiączkami można sobie poradzić? Jaki jest powód tego bólu? Co to za tajemnicza choroba – endometrioza? Dlaczego wpływa ona na komfort naszego życia?

Na te pytania odpowie ginekolog, doktor Tomasz Songin, który zajmuje się między innymi tematyką bolesnych miesiączek, bolesnego współżycia i endometriozy.

DR N. MED. TOMASZ SONGIN – lekarz ginekolog, który w centrum zainteresowania stawia problemy wywoływane przez endometriozę i tematy z nią związane, czyli bolesne miesiączkowanie, dolegliwości bólowe podczas stosunku, płodność. Na co dzień pracuje w Międzyleskim Szpitalu Specjalistycznym w Warszawie, a także w klinice Miracolo, która zajmuje się małoinwazyjną operatywą endometriozy.

Ewelina Tyszko-Bury: Chciałabym poruszyć temat miesiączek i tego, czy muszą one boleć. Niestety, cały czas zdarzają się jeszcze pacjentki, które mają bolesne miesiączki i dostają informację typu „tak pani ma” lub „miesiączka musi boleć” albo żyją z przeświadczeniem, że to całkowicie normalne, bo mama tak miała, koleżanka tak miała, a lekarz czy lekarka nigdy nie zareagowali na zgłaszaną dolegliwość… No więc jest to norma czy jednak nie?

Tomasz Songin: Pewna część dolegliwości bólowych jest fizjologiczna. Nigdzie nie jest powiedziane, że miesiączka ma być zupełnie bezbolesna. Pytanie brzmi, na ile ten ból jest dla kobiety akceptowalny i na ile wiąże się z innymi patologiami. Bolesne miesiączkowanie możemy podzielić na dwie kategorie: bolesne miesiączkowanie pierwotne i wtórne. Pierwotne teoretycznie nie wiąże się z żadną współwystępującą w miednicy mniejszej patologią, która mogłaby powodować takie objawy. Natomiast u podstaw wtórnego bolesnego miesiączkowania leżą różne patologie, na przykład endometrioza czy wady narządów. Istnieje grupa kobiet, które parę miesięcy po rozpoczęciu miesiączkowania, po rozpoczęciu cykli owulacyjnych, z powodu wydzielania przez błonę śluzową jamy macicy substancji zapalnych zaczynają mieć bolesne miesiączki. Można powiedzieć, że „taka jest ich uroda”, ale to nie znaczy, że powinniśmy to akceptować. Nie należy więc mówić pacjentce, że ma z tym bólem żyć tylko dlatego, że tak miały jej mama czy babcia, albo dlatego, że ginekolog/ginekolożka tak uważają. Nawet jeśli nie stwierdzimy, że u podstawy bolesnego miesiączkowania leży jakaś konkretna patologia, to uważam (i tak też w swojej praktyce postępuję), że należy wdrożyć postępowanie diagnostyczne, a potem terapeutyczne, które będzie miało na celu zlikwidowanie bolesnego miesiączkowania, bo ból nie jest normą. Nie jest czymś normalnym, czymś, z czym kobieta ma żyć na co dzień.

E.T.B.: Czyli jednak działamy, a nie ignorujemy problem, bo tak ma być…

T.S.: Zdecydowanie tak. I najważniejszą osobą, która będzie decydowała, czy mamy ból zlikwidować, czy nie, jest pacjentka. Jeśli ten ból obniża jej komfort życia, stanowi to podstawę do podjęcia leczenia. Pacjentka powinna więc zgłosić się z takimi dolegliwościami do ginekologa/ginekolożki.

E.T.B.: Miesiączka jest częścią cyklu, więc skoro jesteśmy już przy tym temacie, to zapytam o owulację. Czy to normalne, że owulacja boli, i czy plamienie w środku cyklu jest normą?

T.S.: Po części są to procesy fizjologiczne. Z owulacją wiążą się duże zmiany hormonalne, które skądinąd prowadzą do samego procesu owulacji, pęknięcia pęcherzyka, uwolnienia komórki jajowej, odpowiadają za wszystkie przemiany: zarówno w jajniku, jak i w macicy. Problemy takie jak plamienie wynikają z tego, że pod wpływem hormonów błona śluzowa staje się niestabilna i dochodzi do pękania pojedynczych naczyń krwionośnych, więc gdzieniegdzie się ona złuszcza. Jest to czasami przez nas tolerowane, jeśli nie stanowi dużego problemu dla kobiety. Czasem bywa tak, że pacjentka, dowiadując się na wizycie, iż plamienie w środku cyklu nie jest niczym groźnym, akceptuje ten fakt i nie ma potrzeby traktowania tego w kategorii problemu. Natomiast są też takie osoby, u których krwawienie zaczyna się w okolicy owulacji i potrafi trwać do miesiączki.

E.T.B.: Czy to jest norma?

T.S.: To nie jest norma. Krwawienie pojawiające się w środku cyklu i trwające do samej miesiączki na pewno obniża komfort życia kobiety. Zdecydowanie należy je zdiagnozować i leczyć. Taka sytuacja może być związana z mięśniakami macicy czy polipami, które mogą też powodować krwawienia międzymiesiączkowe. Jeśli wykluczymy te patologie i zyskamy pewność, że plamienia wynikają stricte ze zmian hormonalnych, będziemy mogli się zastanowić, na ile to przeszkadza kobiecie i jak dalej postępować. W okresie okołoowulacyjnym mogą pojawiać się też dolegliwości bólowe. Ich mechanizm wiąże się z kilkoma procesami, wśród których największą rolę odgrywa drażnienie otrzewnej przez płyn wydzielany podczas pękania pęcherzyka.

E.T.B.: Dlaczego ten płyn drażni otrzewną? Co się w nim znajduje?

T.S.: Znajdują się w nim różne mediatory zapalne. Ból może się też w tej sytuacji wiązać z zespołem biernego przekrwienia miednicy mniejszej. Często widzimy taki obraz kliniczny, czyli poszerzenie żylakowate naczyń otaczających macicę oraz przydatków (jajników i jajowodów). Leczenie pacjentki uzależniamy od stwierdzonych patologii.

E.T.B.: Czy może pan wymienić te patologie?

T.S.: Przyczyną wtórnego bolesnego miesiączkowania jest często endometrioza. Mogą być to również wady narządu rodnego, wady pochwy, szyjki macicy i samej macicy. Te wady powstają w okresie rozwojowym kobiety (podczas rozwoju embrionalnego). Zdarza się, że ból wywołują patologie, takie jak polipy, mięśniaki, zarośnięcia jamy macicy wynikające z zabiegów, które kobieta miała wcześniej – tak zwany zespół Ashermana. Może to być również zespół nadmiernego przekrwienia miednicy mniejszej.

Uważam, że kobieta zgłaszająca problem bolesnego miesiączkowania powinna mieć przeprowadzoną pełną diagnozę: od dobrego wywiadu przez badanie ginekologiczne po badania dodatkowe, mam tu na myśli USG.

Problem polega na tym, że u dziewczynek mających 15 czy 16 lat nie zrobimy badania przezpochwowego, więc USG ogranicza się do badania przezodbytniczego lub przez powłoki brzuszne. Niestety, taka diagnostyka nie jest zbyt dokładna. Występuje przy niej duże prawdopodobieństwo przeoczenia pewnych patologii i niezauważenia endometriozy. W badaniu przez powłoki brzuszne nie jestem w stanie dojrzeć endometriozy głębokonaciekającej znajdującej się na więzadłach za macicą. Taka pacjentka może mieć błędnie postawioną diagnozę pierwotnego bolesnego miesiączkowania. Po roku lekarz/lekarka, sugerując się wstępną diagnozą, zaleci środki przeciwbólowe i tak przez kolejne lata będzie rozwijać się endometrioza, której nikt nie zauważył.

E.T.B.: Innym problemem, z którym dość często pacjentki zjawiają się w gabinecie, jest bolesne współżycie. Niestety, nadal – choć uważam, że jest to co najmniej nietakt – zdarza się, że pacjentka otrzymuje informację typu: „jak się pani rozluźni, to będzie lepiej, kieliszek wina przed i będzie dobrze”. W zasadzie sądzę, że to skandal – konieczność wysłuchiwania takich „złotych” porad. Zatem jak to jest z tym współżyciem? Może boleć? Powinno boleć? A może wcale nie jest to norma?

T.S.: To jest bardzo zaniedbany temat, temat wstydliwy. Pacjentki często krępują się o tym mówić, dla niektórych jest to temat tabu. Niekiedy nie przyznają się swoim partner(k)om, że mają problem, a co dopiero ginekologowi/ginekolożce na wizycie.

Wulwodynia to ból w obrębie sromu – warg sromowych, a westibulodynia to ból w okolicy przedsionka pochwy.

Jeśli chodzi o diagnostykę, to kluczem do sukcesu jest dobry wywiad. Czasem nie trzeba badać pacjentki, żeby wiedzieć, co jej dolega. Ważne jest, by ustalić, w którym momencie współżycia występują dolegliwości bólowe. Możemy je podzielić na kilka rodzajów. Mówimy najczęściej o dyspareunii [o dyspareunii przeczytasz także w podrozdziale: Jak pomóc sobie przez fizjoterapię uroginekologiczną?] – czyli bolesnym współżyciu, płytkim i głębokim. Nie należy zapominać o wulwodynii i westibulodynii, ale są to odrębne jednostki chorobowe.

Leczenie pacjentek cierpiących na te dolegliwości wcale nie jest łatwe, zwłaszcza że diagnoza jest tu stawiana z wykluczenia, czyli należy wykluczyć wiele innych schorzeń, by stwierdzić, że jest to wulwo- bądź westibulodynia. Dyspareunię można podzielić na powierzchowną (płytką), która wiąże się z napięciem mięśni i powięzi w okolicy wejścia do pochwy, oraz głęboką, która najczęściej zależy od ognisk endometriozy osadzających się zwykle za macicą w okolicy więzadeł krzyżowo-macicznych czy w okolicy zatoki Douglasa. Zdarzają się też nacieki na przegrodę pochwowo-odbytniczą bądź na odbytnicę w tej okolicy, na okolicę pochwy. Te dolegliwości bólowe zależą od konkretnych pozycji podczas współżycia, od głębokości penetracji oraz od intensywności stosunku.

E.T.B.: Pacjentki przy dyspareunii głębokiej najczęściej zgłaszają ból w pozycji, w której partner jest za partnerką.

T.S.: Tak, bo to pozycja, w której członek dotyka tylnego sklepienia pochwy, a tam te ogniska się najczęściej lokalizują – dla lekarza/lekarki podczas wywiadu jest to wskazówka, że może mieć do czynienia z endometriozą.

E.T.B.: Endometrioza! Temat rzeka. Czy mógłby pan powiedzieć więcej na temat tej tajemniczej choroby?

T.S.: W jamie macicy znajduje się endometrium, czyli błona śluzowa, która wyściela ją od wewnątrz. Głównym celem endometrium jest przyjęcie zarodka, a dzięki temu – rozwój ciąży. Jeśli ta błona zacznie się rozrastać poza jamą macicy, to wtedy mówimy o endometriozie. Może ona pojawić się w różnych miejscach ciała, choć najczęściej występuje w jamie otrzewnowej miednicy mniejszej, czyli na macicy, jajnikach, ale też może wnikać do wnętrza jajnika, powodując torbiele jajników, może osadzać się na jajowodach, na całym aparacie więzadłowym macicy – najczęściej na więzadle krzyżowo-macicznym, i to powoduje dolegliwości bólowe, o których wspominaliśmy wcześniej. Może również osadzać się na narządach sąsiadujących, takich jak pęcherz moczowy, odbytnica, esica, a także w wyższych partiach jamy otrzewnowej, na wątrobie, przeponie. Są też przypadki endometriozy w ośrodkowym układzie nerwowym – mówimy tu o mózgu – czy też w jamie opłucnowej, czyli w miejscach, które nie są w kontakcie z narządem rodnym.

Inną postacią endometriozy jest adenomioza, czyli endometrium osadzające się w mięśniu macicy. Powoduje ono jej rozrost, niekiedy tylko fragmentaryczny. Może powodować bolesne miesiączki i niepłodność.

E.T.B.: Co sprawia, że możemy znaleźć endometriozę w miejscach tak odległych od miednicy mniejszej?

T.S.: Do końca nie wiadomo. Przyczyna endometriozy nie została jeszcze dokładnie określona. Wiemy, że u jej podstaw leży zaburzony proces immunologiczny w organizmie, który pozwala rozwijać się ogniskom w miejscach nieprawidłowych. Natomiast nie wiemy do końca, dlaczego się tak dzieje. Do tego dochodzi aspekt genetyczny. Jeśli mama choruje na endometriozę, to w przypadku jej córki ryzyko, że też będzie na nią cierpiała, jest sześcio-, siedmiokrotnie większe. Należy też pamiętać o hormonach. Błona śluzowa w macicy jest zależna od estrogenów, endometrioza również potrzebuje tych hormonów do swojego rozwoju i wzrastania. Jest to więc choroba kobiet w okresie rozrodczym.

E.T.B.: Dlaczego ta tkanka rozsiana poza jamą macicy powoduje tyle problemów? Jaka jest charakterystyka pacjentek z endometriozą?

T.S.: Ogniska, które pojawią się poza macicą, mogą, ale nie muszą powodować dolegliwości. U zdecydowanej większości kobiet tej chorobie towarzyszy ból. Wynika to z obecności substancji prozapalnych, które wydzielane są przez ogniska znajdujące się poza macicą. Każde z tych ognisk w pewien sposób zależy od cyklu, aczkolwiek nie jest to taka reakcja, jak w przypadku błony endometrialnej w macicy. Podczas miesiączki nie ma z tych ognisk tak dużych krwawień; są to pojedyncze erytrocyty i duże ilości substancji zapalnych. To one, wydzielane do środowiska, w którym się znajdują, powodują dolegliwości bólowe, a także okoliczne zwłóknienie tkanek, zmianę anatomii sąsiadujących narządów, co w konsekwencji skutkuje bólem, a potem powstawaniem zrostów. Natomiast kilkanaście procent kobiet z endometriozą nie będzie odczuwało dolegliwości bólowych i do tej grupy mogą należeć również pacjentki z endometriozą głębokonaciekającą.

E.T.B.: Doktorze, przy endometriozie pacjentki czasem słyszą, że mają torbiele czekoladowe. Czy mógłby pan wyjaśnić to pojęcie?

T.S.: Torbiele czekoladowe powstają w jajnikach tam, gdzie tkanka endometriozy wnika w jajnik, otorbia się i wtedy do tej przestrzeni, w której się ona znajduje, wydzielają się substancje zapalne i krwinki, które ulegają hemolizie, a krew zhemolizowana wygląda właśnie jak czekolada – ma ciemnobrązowy kolor. Jeśli więc pacjentka w opisie USG widzi, że ma torbiel czekoladową na którymś z jajników, to powinna wiedzieć, że jest to objaw endometriozy. Należy się wtedy zainteresować tą sprawą, bo za kilka lat taka nieprowadzona endometrioza może spowodować problemy z płodnością.

E.T.B.: Jak wyglądają stopnie zaawansowania endometriozy?

T.S.: Klasyfikacje stopnia zaawansowania endometriozy nie są doskonałe, a jest ich kilka. Najpopularniejsza jest skala czterostopniowa, ale ona w niewielkim stopniu obejmuje endometriozę głębokonaciekającą i w małym stopniu informuje nas o płodności kobiety lub o możliwości wystąpienia bólu. To klasyfikacja, która dla pacjentek jest bardzo nośna, ale służy głównie lekarzom i lekarkom – stanowi dla nas informację o zakresie choroby. Z tego względu wymyślono inne klasyfikacje, które ją uzupełniają, na przykład klasyfikację przede wszystkim endometriozy głębokonaciekającej.

E.T.B.: Może pan wytłumaczyć, co to jest endometrioza głębokonaciekająca?

T.S.: Charakteryzuje się ona tym, że ogniska pojawiają się na okolicznych narządach. Początkowo mogą one być małe, powierzchowne, zajmować tylko zewnętrzne warstwy narządu, jednak gdy choroba się pogłębia, tkanka endometrialna wnika w jego głębsze warstwy. Wiadomo, że im głębiej będzie wnikała, tym większe będzie powodowała dolegliwości, większe spustoszenie, większe zrosty, większe zwłóknienie okolicznych tkanek, większe uszkodzenie narządów.

E.T.B.: Jak diagnozujemy endometriozę? Nadal zdarzają się pacjentki, które borykają się z pewnymi dolegliwościami sugerującymi, że cierpią na endometriozę, ale nikt im tego nie mówi. Statystycznie postawienie diagnozy tej choroby trwa około siedmiu lat. Jest to przerażające, bo czasem to siedem lat życia z bólem…

T.S.: Rzeczywiście czas postawienia diagnozy w wypadku tej choroby jest dość długi. Wynika to z kilku rzeczy. Na pewno są to po części zaniedbania, takie jak brak łączenia w zbieranym wywiadzie lekarskim faktu istnienia bolesnych miesiączek z występowaniem bolesnego współżycia, bolesnego oddawania stolca (defekacji), czasem bolesnego oddawania moczu, niepłodnością… Drugą przyczynę stanowi fakt, że ta choroba w początkowych stadiach jest trudna do wykrycia. Powierzchowne ogniska, o których wcześniej wspominaliśmy, często nie są widoczne w badaniu obrazowym. Ani w USG, ani w rezonansie magnetycznym, ani w tomografii. Robiąc standardowe badanie USG, możemy nie zauważyć żadnych zmian w narządzie rodnym, mieć poczucie, że pacjentka jest zdrowa, i odesłać ją do domu. Jednak powinny nas – ginekologów i ginekolożki – zaniepokoić zgłaszane objawy, przy badaniu ginekologicznym należy zaś zwracać uwagę na okolice tkliwe, a w endometriozie są one charakterystyczne. Jeśli będziemy o tym pamiętali, to jest szansa, że ta choroba będzie szybciej i częściej wykrywana. Podstawą w diagnostyce są dobry wywiad zebrany od pacjentki, badanie ginekologiczne oraz odpowiednie badanie USG. W chorobie bardziej zaawansowanej lub przy pewnych wątpliwościach wykonujemy rezonans magnetyczny. USG i rezonans magnetyczny uzupełniają się wzajemnie.

E.T.B.: Problem w tym, że pacjentki chodzą do ginekologa/ginekolożki, zgłaszają dolegliwości, mają robione badanie ginekologiczne, USG i nadal nikt nie widzi endometriozy…

T.S.: W ostatnich latach nastąpił postęp w diagnostyce ultrasonograficznej i potrafimy już dzięki niej znaleźć ogniska, których wcześniej nie widzieliśmy. Wcześniej mogliśmy je zobaczyć tylko podczas laparoskopii.

E.T.B.: Ja zalecam swoim pacjentkom, by do zdiagnozowania endometriozy poszukały ginekologa lub ginekolożki, którzy się tym tematem zajmują. Stracą mniej czasu. Takie są, niestety, realia.

T.S.: Na pewno należy powiedzieć pacjentkom, by się nie poddawały, żeby nie dały sobie wmówić, że tak ma być, że ma je boleć, że po porodzie to minie i że taka ich uroda. Oczywiście, wiele kobiet, którym dokuczało bolesne miesiączkowanie, będzie miało mniejsze dolegliwości po porodzie. Wynika to z tego, że po urodzeniu dziecka kanał szyjki macicy jest rozszerzony i krew łatwiej odpływa, ale to nie likwiduje patologii. Czasem to usypia naszą czujność, bo miesiączki przestają być bolesne, jednak endometrioza nadal się rozwija. W rezultacie pacjentka pojawia się w gabinecie później i z bardziej zaawansowaną chorobą.

E.T.B.: Panie doktorze, przejdźmy do leczenia. Jak leczymy endometriozę?

T.S.: Nie każdą endometriozę należy leczyć. Część pacjentek będzie odczuwała tylko niewielkie dolegliwości bólowe związane z tą chorobą. Mogą to być osoby ze zmianami powierzchownymi, ale zdarzają się i takie, które mają zmiany głębokonaciekające i nadal nie odczuwają dużych dolegliwości. W takich przypadkach można obserwować postęp choroby, wydając jednocześnie odpowiednie zalecenia dotyczące zmiany stylu życia, zmiany diety, aktywności ruchowej, zadbania o stan psychofizyczny, korzystania z terapii manualnej. Bazujemy więc na obserwacji i regularnych kontrolach w celu sprawdzenia, czy znalezione wcześniej ogniska się nie powiększają.

Natomiast w sytuacji, gdy niezależnie od stopnia endometriozy pojawiają się dolegliwości bólowe, o których już wspominaliśmy, wymagane jest leczenie. Podstawę stanowi leczenie farmakologiczne, które ma na celu wyłączenie wpływu estrogenów na tkankę endometrialną, a więc zahamowanie jej wzrostu, jej aktywności. To nie sprawi, że ogniska nagle znikną, ale staną się mniej aktywne i zasadniczo będą powodowały mniej dolegliwości. Kobietom, u których nie działa leczenie komplementarne, czyli ani farmakologia, ani zmiana diety i stylu życia, ani terapia manualna, zalecamy leczenie operacyjne. W takiej sytuacji należy usunąć wszystkie ogniska endometriozy, torbiele, nacieki, zrosty, tak by dolegliwości się zmniejszyły. Tego rodzaju operacje wykonuje się laparoskopowo, są one stosunkowo mało inwazyjne, ale zwykle długo trwają i przeprowadza się je nierzadko na bardzo wrażliwych narządach, takich jak pęcherz czy jelito. Należy więc te zmiany usuwać z dużą ostrożnością i uwagą.

E.T.B.: Pacjentki przy endometriozie naciekającej na jelito grube często się boją, że podczas operacji będzie musiała zostać wyłoniona stomia.

T.S.: Takie sytuacje nie zdarzają się często, to skrajne przypadki. Nie każda endometrioza dotycząca jelita wiąże się z wyłonieniem stomii. Jeśli podejmujemy decyzję o resekcji endometriozy jelita bądź resekcji jelita, to w czasie tej samej operacji dochodzi do zespolenia tego jelita. Są sytuacje, w których się tego nie da zrobić bądź warunki na to nie pozwalają, i wtedy wyłaniana jest stomia. W większości przypadków to stomia czasowa, która po paru miesiącach jest likwidowana, a jelito jest zespalane. Rzadko się zdarza, że stomia zostaje na całe życie.

Są takie przypadki endometriozy związanej z niepłodnością, które będą wymagały operacji jako jednego z pierwszych elementów leczenia. Nie zawsze więc zaczynamy od leczenia farmakologicznego. Na pewno musimy patrzeć na pacjentkę indywidualnie. Jeśli zmaga się ona z endometriozą i od dłuższego czasu nie może zajść w ciążę, wtedy najpierw myślimy o leczeniu operacyjnym.

E.T.B.: Moją uwagę zwróciły dość nietypowe przypadki endometriozy, a mianowicie jej naciekanie na nerwy w miednicy mniejszej. Taka sytuacja daje objawy rwy, czyli drażnienia korzenia nerwowego, jak na przykład przy dyskopatii, jednak testy kliniczne nie potwierdzają tych objawów, badania dodatkowe (mam tu na myśli MRI kręgosłupa) również. Wiemy wtedy, że jest to ucisk na obwodzie, czyli po wyjściu korzenia nerwowego z kręgosłupa, a po drodze do unerwianej struktury. Co w takiej sytuacji?

T.S.: Taka sytuacja nie zawsze musi być naciekiem endometrialnym, mogą być to ucisk z zewnątrz lub ucisk powięziowy. Ale rzeczywiście, takie pacjentki też pojawiają się w gabinecie ginekologicznym.

E.T.B.: Powstaje problem, kto zajmuje się leczeniem operacyjnym w takim przypadku. Nie jest to już pole dla neurochirurga/neurochirurżki, ale czy należy ono do ginekologa/ginekolożki? Jeśli tak, to zapewne nie każdy/każda się tego podejmuje, prawda? W Szwajcarii mieszka i pracuje doktor, który stworzył dla takich przypadków dziedzinę o nazwie neuropelveology i szkoli ginekologów i ginekolożki z leczenia operacyjnego. Jak to wygląda u nas?

T.S.: Należy pamiętać, że nigdy nie możemy powiedzieć, że zdejmowanie nacieków to operacje doszczętne, gdyż nie są to operacje mikroskopowe. Nie możemy być pewni, że zdjęliśmy każdą komórkę nacieku endometrialnego. Czasami samo zdjęcie ucisku nerwowego już powoduje dużą ulgę w dolegliwościach. Reasumując: mamy różne metody leczenia endometriozy, w zależności od tego, z jakim problemem przyjdzie pacjentka i w jakim momencie życia się znajduje.

Z GABINETU OSTEOPATKI: JAK UPORAĆ SIĘ Z DOLEGLIWOŚCIAMI BÓLOWYMI?

Bardzo ubolewam, że nadal pojawiają się w moim gabinecie pacjentki, które przez wiele lat nie dostają odpowiedzi na swoje pytania dotyczące bolesnych miesiączek czy bolesnego współżycia. Chciałabym podzielić się z tobą informacjami na temat tego, czy i jak można sobie pomóc przy opisywanych dolegliwościach.

Jeśli miałabym powiedzieć z perspektywy osteopatki, czy problem bolesnego współżycia jest częsty czy raczej sporadyczny – odpowiedziałabym, że częsty. Może on mieć wiele przyczyn. Na pewno należy pacjentkę zdiagnozować, wykluczyć pewne choroby. Jak wspominał doktor Songin, trzeba pomyśleć o endometriozie, wulwodynii, pochwicy czy chorobach dermatologiczno-wenerologicznych. Jeśli natomiast pacjentka miała przeprowadzoną diagnostykę i nie widać żadnych konkretnych przyczyn związanych z patologią, to najczęściej dolegliwości bólowe spowodowane są podniesionym napięciem mięśniowym i brakiem umiejętności relaksacji obszaru w obrębie wejścia do pochwy – przy dyspareunii powierzchownej. Natomiast przy dyspareunii głębokiej może to być związane z napięciem w okolicy zatoki Douglasa i więzadeł krzyżowo-macicznych, które przyczepiają się do szyjki macicy i podążają do brzusznej części kości krzyżowej.

Coraz więcej kobiet ma kontakt ze swoim ciałem, jednak wciąż stanowią one mniejszość wśród pacjentek. W związku z tym, że edukacja seksualna w Polsce była i jest mocno ograniczona, dużym problemem jest brak świadomości, a to niestety często skutkuje dolegliwościami bólowymi. Statystyczna Polka nie wie, że ma mięśnie dna miednicy (MDM), mało tego – bardzo często myli łechtaczkę z cewką. Nie zna budowy swego ciała!

A jeśli nie wiemy, jak wyglądamy, to jak mamy mieć świadomość swojego ciała, a co dopiero je poczuć? Stąd bierze się ogrom frustracji. I nie chodzi o to, by pokazać, jakie jesteśmy niewyedukowane, ale raczej o to, by pochylić się z czułością nad tematem naszego ciała i zdrowia. By ukochać swoje ciało i pozwolić mu się w końcu rozluźnić; by dać mu przyjemność. Przypomina mi się sytuacja pacjentki, która przyszła na wizytę z problemem bolesnego współżycia po drugim porodzie. Po pracy w gabinecie dostała zadanie domowe, by przyjrzeć się swojej waginie. Była w niej na to gotowość i pełna otwartość. Kiedy do mnie wróciła po jakimś czasie, powiedziała: „Wiesz, wstyd się przyznać, ale ja myślałam, że siusiamy tym, co wystaje. A teraz wiem, że jest to łechtaczka. To nie cewka moczowa. Moja córka będzie miała łatwiej. To ważne, co robisz”. Wspaniale było usłyszeć, że pacjentka poznaje się ze swoim ciałem, mimo że ma 30 lat. Jednocześnie dało mi to do myślenia. Ja anatomię znam, ale nie mogę zakładać, że moja pacjentka też będzie ją znała. Jestem więc po to, by pokazać drogę i kierunek. By pomóc uporać się z dolegliwościami bólowymi, ale też – by edukować z szacunkiem do ciała pacjentki.

Weźmy pod lupę dyspareunię powierzchowną. Bolesne współżycie spowodowane jest często podniesionym napięciem mięśniowym dna miednicy. Możemy się zastanawiać: dlaczego to napięcie jest podniesione? Przyczyny takiego problemu bywają bardzo różne. Niekiedy to pokłosie wcześniejszych traum i nadużyć psychicznych, może być to też kwestia wychowania, w którego myśl okolica krocza jest sferą nieczystą, niewartą i niegodną uwagi. Przekazywanie z mamy na córkę schematu myślenia, że „wszyscy mężczyźni chcą cię wykorzystać”, nie pomaga w budowaniu intymnych relacji w dorosłym życiu i powoduje niepotrzebne napięcie. Wydawać by się mogło, że takie sytuacje się nie zdarzają albo że dotyczą jakiegoś promila osób. Jednak doświadczenie gabinetowe każe mi sądzić inaczej. Podniesione napięcie mięśniowe może być też wynikiem nadużyć fizycznych. Tematyka, wokół której krążymy, jest bardzo trudna. Niełatwo o niej mówić. To problem bardzo intymny i wstydliwy. Jednak niezależnie od tego, co przeszłaś jako pacjentka, chciałabym, abyś wiedziała, że warto pracować nad tym, by uwolnić się od traum i budować wolne od napięć życie seksualne.

Jako osteopatka widzę, ile stresu gromadzimy w ciele, często nawet tego nie czując. W wielu wypadkach tak właśnie jest z podniesionym tonusem mięśniowym w okolicy krocza. Dopiero praca manualna z tkanką i nauka świadomego odpuszczania pokazują pacjentce, jak dużo napięcia gromadziła. Charakterystyczne jest to, jak funkcjonuje ciało: płytki oddech, klatka piersiowa delikatnie, prawie niezauważalnie porusza się w górę i dół – to dla mnie znak dużej ilości stresu, nadmiernie podniesionego poziomu kortyzolu, wrzucania emocji w ciało. Brzuch jest wiecznie napięty, twardy, nie widać fali oddechu, która powinna mieć w nim swoje odzwierciedlenie. Szczęka jest zaciśnięta, gardło, język, kość gnykowa unieruchomione. Wszystkie te struktury są ze sobą połączone. Zrozumienie istoty procesu odpuszczania i relaksacji to wprowadzenie luzu tkankowego na wszystkich wymienionych poziomach. Pacjentki często pytają, jak to możliwe, że szczęka i żuchwa mają wpływ na dno miednicy. A jednak – połączenia anatomiczne w ciele sprawiają, że rozluźniając język i szczękę, pomagasz się rozluźnić swojemu dnu miednicy.

WSZYSTKO, CO WARTO WIEDZIEĆ O MIESIĄCZCE

Jako edukatorka seksualna i menstruacyjna oraz instruktorka treningu mięśni dna miednicy stykam się z tematem bolesnych miesiączek dość często. Zdarza się, że dorosłe kobiety dopiero na moich warsztatach dowiadują się, że miesiączka nie musi boleć, a jeśli boli, to ginekolog/ginekolożka powinni zgłaszane dolegliwości traktować poważnie. Po tym „odkryciu” kobiety są jednocześnie zaskoczone i rozżalone, gdyż okazuje się, że przez wiele lat były zbywane przez lekarzy i lekarki.

Lubię powtarzać, że wiedza to wolność i siła, a wiedza na temat własnej fizjologii i ciała może bardzo pomóc w gabinetach lekarskich i na salach porodowych. Jeśli będziemy wiedziały, jak funkcjonuje nasze ciało, co jest dla niego normą, a co nie, jaki poziom dyskomfortu jest dla nas do zaakceptowania, a gdzie zaczyna się ból, który chcemy uśmierzyć, będzie nam (wraz z personelem medycznym) dużo łatwiej zaplanować leczenie „szyte na miarę” i z uwzględnieniem naszych potrzeb oraz celów.

Parę lat temu miałam przyjemność wraz z Basią Pietruszczak wystąpić podczas konferencji TEDx zorganizowanej przez Warszawski Uniwersytet Medyczny z wykładem zatytułowanym O czym milczysz, gdy nie mówisz o miesiączce?6. Pierwszy raz opowiadałyśmy wtedy publicznie (i to głównie przyszłym lekarkom i lekarzom) o tabu miesiączki oraz o tym, jaką cenę płacą kolejne pokolenia dziewcząt dorastających w rzeczywistości, w której prawie w ogóle nie mówi się o tej ważnej kwestii. Bo czy w szkole lub w gabinecie lekarskim ktokolwiek ci kiedykolwiek powiedział, ile krwi traconej podczas miesiączki jest normą, a ile oznacza, że możesz mieć miesiączki krwotoczne? A norma to 30–80 mililitrów podczas całego krwawienia. To zdecydowanie mniej, niż sądzi większość osób – zwykle obstawiają około 300 mililitrów (obawiam się, że takiej comiesięcznej utraty krwi byśmy nie przeżyły). A nawet jeśli to wiedziałaś, to czy umiesz tę ilość krwi przeliczyć na zużyte podpaski/tampony i czy wiesz, że jeśli podpaska przecieka w czasie krótszym niż trzy godziny lub jeśli musisz ją zmieniać w nocy, to warto udać się do lekarza/lekarki, bo w wyniku tak obfitego krwawienia możesz cierpieć na anemię? Jeśli nie, to nie ma w tym niczego zaskakującego, ponieważ nie mamy w Polsce systemowo prowadzonej edukacji menstruacyjnej.

Zdarza się również, że przez całe życie nikt nam nie mówi, jaki kolor krwi miesiączkowej świadczy o zdrowiu, a jaki powinien być dla nas sygnałem, by udać się do ginekologa/ginekolożki. Kobiety często mi mówią, że prędzej zostaną zapytane przez lekarza/lekarkę o wygląd stolca niż o kolor krwi na podpasce, a przecież nasza wydzielina miesiączkowa jest bardzo istotnym barometrem zdrowia.

Krew żywoczerwona aż po brązową jest w normie, a jej odcień zmienia się wraz z kolejnymi dniami krwawienia – na początku jest jaśniejsza i żywoczerwona, a z czasem, gdy miesiączka staje się bardziej skąpa, krew ciemnieje, ponieważ koaguluje w macicy, zanim z niej wypłynie. Szara lub czarna/smolista krwista wydzielina może oznaczać infekcję bakteryjną (a już z pewnością wtedy, gdy towarzyszy jej nieprzyjemny zapach), podobnie jak wyraźnie pomarańczowa. Natomiast krew jasnoróżowa i wodnista może świadczyć o anemii i wiązać się ze zbyt ubogą dietą lub zbyt forsownymi treningami. Jeśli twoja krew jest zawsze ciemna i gęsta, a ty nie czujesz z tego powodu żadnego dyskomfortu, to może faktycznie „taka twoja uroda”, ale jeśli zawsze była żywoczerwona, a nagle się zmieniła i na dodatek czujesz ból podczas okresu, warto się zastanowić, czy w poprzednim cyklu coś w twoim życiu odbiegało od normy na tyle, że mogło wpłynąć na jakość menstruacji.

Dla mnie na przykład ogromnym zaskoczeniem była wyraźna zmiana w przebiegu miesiączek, gdy zaczęła się pandemia i nastąpił pierwszy lockdown. Kiedy przeanalizowałam swoje nowe (szkodliwe) nawyki, okazało się, że znacznie mniej się ruszam i mniej piję. Efekt? Miesiączki zastoinowe: bolesne, z gęstą, ciągnącą się krwią, które odczuwałam jako zupełnie nie moje. Dopiero po trzech takich cyklach zrozumiałam, że muszę zadbać o ruch miednicy, żeby wspomóc drenaż w tym obrębie, ale też wdrożyć ćwiczenia oddechowe, by ruszyć przeponę i żebra, oraz zmienić styl siedzenia, tak by się nie garbić i nie kłaść ciężkiej klatki piersiowej na trzewiach. No i pić więcej wody, bo przecież krew to w znacznej większości woda. Ponieważ znam swoje ciało doskonale, odczytuję jego sygnały i jestem z nim w czułym dialogu, udało mi się dość szybko wychwycić odchylenia od normy i zacząć przeciwdziałać im w najprostszy możliwy sposób – ruchem i dietą.

Znajomość własnego cyklu jest bardzo istotna również z punktu widzenia zdrowia psychicznego. Gdy rozumiemy, że hormony wydzielające się w toku całego cyklu wpływają na nas i nastrajają nas do świata zewnętrznego oraz wewnętrznego świata naszych przeżyć, mamy szansę tak planować niektóre przedsięwzięcia, by trafić z nimi w odpowiedni moment cyklu. I tak czas okołoowulacyjny jest znakomity na wystąpienia, ekspozycję społeczną, biznesowe pertraktacje oraz wyjścia ze znajomymi, podczas gdy czas okołomiesiączkowy jest doskonały, by być bardziej introwertyczną, odpocząć i zadbać o swoje zasoby. Życie z uwzględnieniem faz cyklu wpływa na subiektywne poczucie większego spokoju i satysfakcji, a wiele kobiet twierdzi też, że zmniejsza znacznie lub całkowicie ich objawy zespołu napięcia przedmiesiączkowego7. Oczywiście zdajemy sobie sprawę z tego, że nie każda miesiączkująca osoba może planować pracę z uwzględnieniem faz cyklu. Niemniej zachęcamy cię do wprowadzenia zmian w tych obszarach życia, w których jest to możliwe.

Czym zaś jest wspomniany zespół napięcia przedmiesiączkowego, inaczej PMS? Składa się nań aż około 150 objawów psychicznych i somatycznych, a doświadczają go w naszej szerokości geograficznej trzy na cztery kobiety. Objawy napięcia powinny samoistnie ustępować około 4. dnia miesiączki (a zwykle ustępują wcześniej) i nie powinny zbytnio dezorganizować nam życia. Niemniej czasem jest inaczej i kobiety doświadczają bardzo intensywnych spadków nastroju, wzrostu niepokoju, wybuchów złości lub rozpaczy i poczucia bezsensu tak silnego, że mogą borykać się nawet z myślami samobójczymi. Zauważenie korelacji między dniem cyklu a spadkiem nastroju prawdopodobnie pomoże w diagnozie, ponieważ tak silne pogorszenie samopoczucia może świadczyć o PMDD8, czyli o przedmiesiączkowym zespole dysforycznym, na który, według różnych statystyk, cierpieć może 1–5% miesiączkujących osób. Uważa się, że zespół dysforyczny jest związany z metabolizmem progesteronu w drugiej fazie cyklu miesiączkowego, a terapia powinna być łączona i obejmować hormony oraz leki przepisywane przez psychiatrów, najczęściej przeciwdepresyjne z grupy SSRI. Ale żeby psychiatra mógł poprawnie zdiagnozować PMDD, to pacjentka musi zauważyć, że objawy występują tylko w drugiej fazie cyklu. Niestety, przez fakt, że nie obserwujemy swojego cyklu zbyt uważnie i nie łączymy spadku samopoczucia z jego fazą, psychiatrzy często niepoprawnie diagnozują kobiety (najczęściej w kierunku choroby afektywnej dwubiegunowej) i zalecają nietrafione leczenie psychiatryczne, co może doprowadzić do prawdziwej katastrofy.

Jak zatem widzisz – nie mówiąc o miesiączce, milczymy również o wielu innych sprawach związanych z ciałem oraz samopoczuciem fizycznym i psychicznym. Z tego względu zachęcamy cię do uważnej i czułej obserwacji swojego ciała, fizjologii, samopoczucia emocjonalnego, poziomu libido, a nawet wydzielin – pamiętaj, jesteś największą ekspertką w dziedzinie samej siebie i nikt nie zna cię lepiej niż ty sama.

JAK WYGLĄDA WIZYTA W GABINECIE FIZJOTERAPEUTY/FIZJOTERAPEUTKI CZY OSTEOPATY/OSTEOPATKI, KTÓRZY ZAJMUJĄ SIĘ TEMATYKĄ GINEKOLOGICZNĄ?

Kiedy przychodzi pacjentka z problemem bolesnego współżycia, najpierw skupiam się na zebraniu odpowiedniego wywiadu i wykluczeniu chorób, które należy diagnozować z ginekologiem/ginekolożką. Jeśli nie podejrzewam patologii, które zobowiązują mnie do odesłania pacjentki do lekarza/lekarki, to zaczynam od edukacji w nawiązaniu do zebranego wywiadu. Tak jak wspomniał doktor Songin, bolesność podczas współżycia może być powierzchowna – związana ze strukturami przy wejściu do pochwy, bądź głęboka – występująca przy penetracji. Mówiąc o bolesności powierzchownej, mamy na myśli ból na początku każdego współżycia. Zadaniem osteopaty/osteopatki jest sprawdzić, które struktury pozostają napięte. Zapewne wiele z was będzie zdziwionych, że zamiast pracować nad obszarem dna miednicy, pracuje się nad okolicą gardła czy głową. Tak jak wcześniej pisałam – to kwestia anatomii. Połączenia anatomiczne w ciele sprawiają, że napięcie z jednego miejsca przemieszcza się do kolejnego. Moim zadaniem jest zbalansowanie całego ciała przy użyciu technik manualnych zewnętrznych, a jeśli jest taka potrzeba – również wewnętrznych, takich jak per vaginam. Opracowuję punkt po punkcie tkankę, która jest nadmiernie napięta. Pacjentka w tym czasie stara się świadomie rozluźniać krocze, zwieracz odbytu, puszcza napiętą szczękę, rozluźnia gardło. W swojej praktyce nie stosuję technik nasilających dolegliwości bólowe, zwłaszcza pracując w obrębie miednicy czy wewnątrzpochwowo. Jest dla mnie bardzo ważne, żeby twoja tkanka „zrozumiała”, że może się rozluźnić i „pokazać mi” kierunek, w którym mam pracować. Jeśli będę pracowała w bólu, to twoje mądre ciało będzie się przed tym bólem broniło. W jaki sposób? Zwiększając napięcie mięśniowe! Zdecydowanie szybsze efekty pracy uzyskuję, nie forsując tkanki, ale „słuchając jej”. Tego też uczę na swoich szkoleniach. Less is more.

Zastanawiasz się pewnie, jak rozluźnianie ma się do wszechobecnych ćwiczeń mięśni dna miednicy? Otóż wydolne dno miednicy jest bardzo ważne, pełni bowiem wiele funkcji. Po pierwsze, wchodzi w skład naszych stabilizatorów głębokich ciała, po drugie, aktywne mięśnie dna miednicy chronią nas przed takimi dolegliwościami jak wysiłkowe nietrzymanie moczu (od razu zaznaczę, że w tej kwestii nie wszystko i nie zawsze można wyleczyć samym treningiem MDM, ale więcej informacji na ten temat znajdziesz w rozdziałach: Ciąża i poród, i Uroginekologia / Miednica i mięśnie dna miednicy). Kolejną istotną sprawą jest to, że dobrze funkcjonujące krocze, prawidłowo dożywione i dokrwione, będzie ułatwiało nam drogę do orgazmu.

TRENING MIĘŚNI DNA MIEDNICY JEST WAŻNY, ALE…NO WŁAŚNIE, ZAWSZE TO „ALE”… O CZYM NALEŻY PAMIĘTAĆ:

CZY Z ENDOMETRIOZĄ TEŻ MOŻNA/NALEŻY PRACOWAĆ MANUALNIE?