Aktywizacja behawioralna w depresji. Przewodnik dla klinicystów ebook

O autorach

O auto­rach

Dr Chri­sto­pher R. Mar­tell – czło­nek Ame­ri­can Board of Pro­fes­sio­nal Psy­cho­logy, dyrek­tor kli­niczny cen­trum usług psy­cho­lo­gicz­nych na Uni­ver­sity of Mas­sa­chu­setts Amherst, wykła­dowca na wydziale nauk psy­cho­lo­gicz­nych i nauk o mózgu wspo­mnia­nej uczelni. Cer­ty­fi­ko­wany psy­cho­log kli­niczny, beha­wio­ralny i poznaw­czy. Pro­wa­dzi warsz­taty z zakresu akty­wi­za­cji beha­wio­ral­nej na całym świe­cie. Czło­nek Ame­ri­can Psy­cho­lo­gi­cal Asso­cia­tion i Asso­cia­tion for Beha­vio­ral and Cogni­tive The­ra­pies. Lau­reat nagrody Distin­gu­ished Psy­cho­lo­gist przy­zna­wa­nej przez Washing­ton State Psy­cho­lo­gi­cal Asso­cia­tion, ceniony instruk­tor i super­wi­zor kli­niczny. Przez nie­mal ćwierć wieku pra­co­wał jako kli­ni­cy­sta, zanim poświę­cił się naucza­niu, super­wi­zji i kon­sul­ta­cjom badaw­czym.

Dr Sona Dimi­djian – psy­cho­lożka kli­niczna, dyrek­torka Renée Crown Wel­l­ness Insti­tute, pro­fe­sorka na wydziale psy­cho­lo­gii i neu­ro­bio­lo­gii Uni­ver­sity of Colo­rado Boul­der. Uznana spe­cja­li­sta w dzie­dzi­nie zdro­wia psy­chicz­nego kobiet, zasto­so­wa­nia kli­nicz­nego prak­tyk kon­tem­pla­cyj­nych takich jak medy­ta­cja uważ­no­ści oraz podej­ścia poznaw­czego i beha­wio­ral­nego. Autorka sku­tecz­nych pro­gra­mów pro­fi­lak­tycz­nych i tera­peu­tycz­nych słu­żą­cych pro­mo­cji zdro­wia psy­chicz­nego i dobro­stanu w opiece zdro­wot­nej, edu­ka­cji i spo­łecz­no­ściach lokal­nych. Lau­re­atka licz­nych nagród i autorka czę­sto cyto­wa­nych publi­ka­cji nauko­wych. Jej naj­now­sze książki to porad­nik Expec­ting mind­fully i prze­wod­nik dla spe­cja­li­stów w dzie­dzi­nie zdro­wia psy­chicz­nego Evi­dence-based prac­tice in action.

Dr Ruth Her­man-Dunn – pro­fe­sorka kli­niczna na wydziale psy­cho­lo­gii Uni­ver­sity of Washing­ton, gdzie nad­zo­ruje dok­to­ran­tów, wła­ści­cielka pry­wat­nej prak­tyki w Seat­tle. Tera­peutka badaw­cza w kilku sze­roko zakro­jo­nych ran­do­mi­zo­wa­nych bada­niach kli­nicz­nych doty­czą­cych tera­pii beha­wio­ral­nych, w tym akty­wi­za­cji beha­wio­ral­nej i tera­pii dia­lek­tyczno-beha­wio­ral­nej. Pro­wa­dziła warsz­taty na temat tych metod tera­peu­tycz­nych w Sta­nach Zjed­no­czo­nych i Kana­dzie. Ofe­ruje kon­sul­ta­cje z zakresu badań nad roz­po­wszech­nia­niem psychotera­pii, a także współ­pra­cuje z grupą eks­per­tów w dzie­dzi­nie akty­wi­za­cji beha­wio­ral­nej nad szko­le­niami i roz­wo­jem tera­pii.

Przedmowa do wydania polskiego

Przed­mowa do wyda­nia pol­skiego

Nie­zmier­nie cie­szy nas to, że obok pod­ręcz­ni­ków tera­pii akcep­ta­cji i zaan­ga­żo­wa­nia, tera­pii dia­lek­tyczno-beha­wio­ral­nej czy psy­chotera­pii opar­tej na ana­li­zie funk­cjo­nal­nej w języku pol­skim uka­zuje się kolejna bar­dzo ważna publi­ka­cja repre­zen­tu­jąca beha­wio­ralne skrzy­dło (psy­cho)tera­pii, doty­cząca akty­wi­za­cji beha­wio­ral­nej. Czy­tel­nicy, któ­rym nie są obce wymie­nione tera­pie, z łatwo­ścią dostrzegą ich wspólne ele­menty. Wynika to po czę­ści z tego, że korze­nie każ­dej z nich tkwią w beha­wio­ry­zmie i teo­rii ucze­nia się, w szcze­gól­no­ści warun­ko­wa­nia spraw­czego, a po czę­ści z tego, że Robert J. Koh­len­berg, twórca psy­chotera­pii opar­tej na ana­li­zie funk­cjo­nal­nej, Mar­sha M. Line­han, twór­czyni tera­pii dia­lek­tyczno-beha­wio­ral­nej, i Neil S. Jacob­son, jeden z twór­ców akty­wi­za­cji beha­wio­ral­nej, przy­jaź­nili się i opra­co­wy­wali owe tera­pie w mniej wię­cej tym samym cza­sie.

Naukowcy zaj­mu­jący się kon­tek­stu­alną nauką o zacho­wa­niu, tacy jak choćby Ste­ven C. Hayes, trak­tują akty­wi­za­cję beha­wio­ralną jako jedną z metod tera­peu­tycz­nych nale­żą­cych do szer­szej kate­go­rii kli­nicz­nej ana­lizy zacho­wa­nia, która może być efek­tyw­nie inte­gro­wana z innymi podej­ściami tak zwa­nej trze­ciej fali (np. tera­pią akcep­ta­cji i zaan­ga­żo­wa­nia), ale także z kla­syczną tera­pią poznaw­czo-beha­wio­ralną (nawet jeśli co do zasady nieco odziera ją z ele­mentu poznaw­czego, czyli roli przy­pi­sy­wa­nej prze­ko­na­niom osoby z depre­sją). Oczy­wi­ście akty­wi­za­cja beha­wio­ralna może też sta­no­wić samo­dzielne podej­ście trans­dia­gno­styczne, a zatem nie­ogra­ni­czone jedy­nie do osób z depre­sją, choć tytuł tej książki suge­ruje takiej jej prze­zna­cze­nie.

Niniej­szy prze­wod­nik dla tera­peu­tów i innych spe­cja­li­stów zaj­mu­ją­cych się zdro­wiem psy­chicz­nym kom­plek­sowo wpro­wa­dza czy­tel­ni­ków w taj­niki akty­wi­za­cji beha­wio­ral­nej. Auto­rzy zaczy­nają od rysu histo­rycz­nego i prze­glądu badań leżą­cych u pod­łoża roz­woju tej metody pracy z klien­tami, a także opi­sują dowody na jej sku­tecz­ność. Następ­nie pre­zen­tują pod­stawy teo­re­tyczne oraz wyja­śniają, w jaki spo­sób krok po kroku prze­pro­wa­dzić pro­ces tera­peu­tyczny. Książka zawiera prak­tyczne przy­kłady, w tym frag­menty roz­mów z klien­tami, pod­sta­wowe sche­maty postę­po­wa­nia oraz klu­czowe infor­ma­cje doty­czące radze­nia sobie z trud­no­ściami, które mogą wystą­pić pod­czas tera­pii. Auto­rzy pod­po­wia­dają, jak reago­wać na wąt­pli­wo­ści klien­tów i co robić, gdy postępy nie nastę­pują tak szybko, jak byśmy chcieli. Zwra­cają też uwagę na wspo­mnianą już trans­dia­gno­stycz­ność akty­wi­za­cji beha­wio­ral­nej, bo choć sku­piają się na depre­sji, to zasad­nie pod­kre­ślają, że metodę tę można sto­so­wać rów­nież w odnie­sie­niu do innych trud­no­ści, z jakimi bory­kają się klienci.

W począt­ko­wych roz­dzia­łach czy­tel­nicy mogą się zapo­znać z licz­nymi dowo­dami efek­tyw­no­ści akty­wi­za­cji beha­wio­ral­nej w przy­padku depre­sji. Gdy prze­ko­nują o tym auto­rzy książki, można by posą­dzić ich o auto­re­klamę. Na szczę­ście opie­rają się przy tym na licz­nych pra­cach badaw­czych. Warto jed­nak dodać, że także osoby, które nie zaj­mują się bez­po­śred­nio tą tera­pią, dostrze­gają jej efek­tyw­ność. Przy­kła­dowo Tho­mas Ehring i jego współ­pra­cow­niczki (Ehring i in., 2022) kla­sy­fi­kują akty­wi­za­cję beha­wio­ralną w depre­sji jako podej­ście o solid­nych dowo­dach potwier­dza­ją­cych jego efek­tyw­ność, ale także mające bogate zaple­cze w zakre­sie tak zwa­nych badań pod­sta­wo­wych nad uwzględ­nio­nymi w nim pro­ce­sami. Cho­dzi tu w szcze­gól­no­ści o pro­cesy badane od kil­ku­dzie­się­ciu lat w ramach nie­zli­czo­nych eks­pe­ry­men­tów nad ucze­niem się poprzez warun­ko­wa­nie spraw­cze, takie jak wzmac­nia­nie zacho­wa­nia czy kształ­to­wa­nie zacho­wa­nia metodą kolej­nych przy­bli­żeń. Tak mocne osa­dze­nie w pod­sta­wo­wych pro­ce­sach rzą­dzą­cych zacho­wa­niem czło­wieka sta­wia akty­wi­za­cję beha­wio­ralną w depre­sji w jed­nej linii z tera­pią eks­po­zy­cyjną ukie­run­ko­waną na fobie czy poznaw­czo-beha­wio­ralną tera­pią ata­ków paniki. Gene­ral­nie nie do prze­ce­nie­nia jest fakt, że w przy­padku akty­wi­za­cji beha­wio­ral­nej nie tylko dys­po­nu­jemy wie­loma dowo­dami potwier­dza­ją­cymi jej efek­tyw­ność, ale także znamy pro­cesy odpo­wie­dzialne za tę ostat­nią.

W XXI wieku mogłoby się wyda­wać, że roz­wój cywi­li­za­cji zaszedł już tak daleko, iż ludzie będą opie­rać wszel­kie poży­teczne dzia­ła­nia na danych nauko­wych, tak jeśli cho­dzi o wytrzy­ma­łość mate­ria­łów, z któ­rych budo­wane są domy, mosty czy samo­loty, jak w odnie­sie­niu do metod tera­pii i leków sto­so­wa­nych w medy­cy­nie oraz metod pro­wa­dze­nia psychotera­pii w przy­padku trud­no­ści i cier­pie­nia natury psy­chicz­nej i beha­wio­ral­nej, które są udzia­łem coraz więk­szej czę­ści popu­la­cji. Nie­stety w tym ostat­nim obsza­rze wie­dza i świa­do­mość spo­łeczna roz­wi­jają się bar­dzo powoli. Dla­tego tak bar­dzo potrzebne są książki takie jak ta, które cało­ściowo pre­zen­tują metody efek­tyw­nej tera­pii. Dzięki temu prze­wod­ni­kowi spe­cja­li­ści, w tym tera­peuci poznaw­czo-beha­wio­ralni, beha­wio­ralni czy repre­zen­tujący tera­pie trze­ciej fali, będą mogli umie­jęt­nie zasto­so­wać tę nie­zwy­kle sku­teczną metodę pracy z klien­tami. Metodę, która pozor­nie wydaje się pro­sta (zwięk­sze­nie aktyw­no­ści pro­wa­dzi do więk­szego kon­taktu ze wzmoc­nie­niami, co zmniej­sza nasi­le­nie obja­wów depre­sji), ale któ­rej efek­tywne sto­so­wa­nie wymaga wie­dzy, doświad­cze­nia, wraż­li­wo­ści i nade wszystko cier­pli­wo­ści. Tej ostat­niej niniej­sza książka nie nauczy, ale z powo­dze­niem uświa­da­mia jej zna­cze­nie.

dr Joanna Dudek i prof. dr hab. Paweł Osta­szew­ski

Wydział Psy­cho­lo­gii w War­sza­wie, Uni­wer­sy­tet SWPS

Wstęp

Wstęp

Od pierw­szego wyda­nia1 tej książki minęło jede­na­ście lat. Ponad dwa­dzie­ścia lat temu stra­ci­li­śmy Neila S. Jacob­sona, naszego współ­pra­cow­nika, przy­ja­ciela i men­tora. Nie wiemy, na jakim eta­pie znaj­do­wa­łyby się teraz bada­nia nad akty­wi­za­cją beha­wio­ralną, gdyby Neil na­dal żył i kon­ty­nu­ował swoją pracę. Wiemy zaś, w jaki spo­sób my wraz z innymi oso­bami kon­ty­nu­owa­li­śmy jego dzieło. Każde z nas doświad­czyło w tym cza­sie wielu zmian w swoim życiu, ale wszy­scy pozo­sta­li­śmy naukow­cami prak­ty­kami, któ­rzy pre­zen­tują różne spoj­rze­nia na roz­ma­ite aspekty wła­snych zawo­do­wych ról. Jako zespół repre­zen­tu­jemy bada­czy, kli­ni­cy­stów i tre­ne­rów. To, czego się nauczy­li­śmy w owych rolach oraz dzięki bada­niom tak wła­snym, jak innych auto­rów, zostało odzwier­cie­dlone w niniej­szej książce.

Podob­nie jak w przy­padku pierw­szego wyda­nia chcie­li­śmy napi­sać książkę, która będzie dosto­so­wana do codzien­nego życia i pracy zarówno kli­ni­cy­stów, jak i bada­czy. Ponie­waż sami odgry­wamy owe role, znamy trud­no­ści, z jakimi mie­rzą się podobni nam spe­cja­li­ści, i pre­zen­tu­jemy reali­styczny obraz naszej pracy. Klienci zgła­szają się do nas z bar­dzo róż­nymi pro­ble­mami. W przy­padku nie­któ­rych z nich akty­wi­za­cja beha­wio­ralna jest tera­pią z wyboru. W niniej­szej książce przyj­rzymy jej się jako mają­cej wspar­cie empi­ryczne tera­pii samej w sobie i stra­te­gii tera­peu­tycz­nej opar­tej na dowo­dach, którą można sto­so­wać wraz z innymi stra­te­giami, takimi jak wzmac­nia­nie moty­wa­cji czy praca inter­per­so­nalna. Pod­czas pracy nad pierw­szym wyda­niem tej książki wyzwa­niem pole­gało na stwo­rze­niu prze­wod­nika dla kli­ni­cy­stów pre­zen­tu­ją­cego tera­pię opartą na zasa­dach, która z natury jest idio­gra­ficzna i co za tym idzie – może przy­bie­rać różną formę w zależ­no­ści od potrzeb kon­kret­nego klienta. Aby spro­stać temu wyzwa­niu, sfor­mu­ło­wa­li­śmy dzie­sięć zasad akty­wi­za­cji beha­wio­ral­nej. W niniej­szym wyda­niu zasad­ni­czo ich nie zmie­nia­li­śmy, lecz uak­tu­al­ni­li­śmy język na bazie tego, czego się nauczy­li­śmy w ciągu ostat­niej dekady. Owych dzie­sięć zasad pozo­staje siłą prze­wod­nią w tej książce, tak jak powinno być pod­czas tera­pii.

We wstę­pie do wyda­nia pierw­szego Peter M. Lewin­sohn pisał: „Akty­wi­za­cja beha­wio­ralna powinna zostać umiej­sco­wiona w pobliżu ustruk­tu­ry­zo­wa­nego krańca kon­ti­nuum [struk­tu­ry­za­cji tera­pii psy­cho­lo­gicz­nej] […], jed­nakże tera­pia musi być dosto­so­wana do idio­syn­kra­tycz­nych potrzeb klienta oraz wymaga ela­stycz­no­ści, inno­wa­cyj­no­ści i goto­wo­ści do eks­pe­ry­men­to­wa­nia po stro­nie tera­peuty”. Dzie­sięć wspo­mnia­nych zasad pomaga tera­peu­tom docho­wać wier­no­ści struk­tu­rze w bar­dzo ela­stycz­nych ramach. Niniej­sze wyda­nie zawiera rów­nież roz­wa­ża­nia na temat trans­dia­gno­stycz­nego zasto­so­wa­nia akty­wi­za­cji beha­wio­ral­nej. Wska­zu­jemy, jak tera­peuta może wyko­rzy­stać prak­tyki oparte na dowo­dach, które obej­mują cechy klienta i tera­peuty, ocze­ki­wa­nia klienta i przy­mie­rze tera­peutyczne. Ela­stycz­ność i wzgląd na indy­wi­du­alną ana­lizę funk­cjo­nalną pozwa­lają na zbu­do­wa­nie sil­nej rela­cji mię­dzy tera­peutą a klien­tem. Są to aspekty, na które kła­dziemy szcze­gólny nacisk.

Zwra­camy rów­nież uwagę na bada­nia nad akty­wi­za­cją beha­wio­ralną, któ­rych liczba i zakres znacz­nie wzro­sły w ciągu ostat­niej dekady. Obej­mują one próby kli­niczne, bada­nia nad pro­ce­sami oraz bada­nia w róż­nych warun­kach. Oma­wiamy bada­nia wyko­rzy­stu­jące różne formy wdra­ża­nia akty­wi­za­cji beha­wio­ral­nej, w tym modu­łowe i oparte na pod­ręcz­niku, online oraz pro­wa­dzone przez spe­cja­li­stów i osoby nie­ma­jące kie­run­ko­wego wykształ­ce­nia. Ana­li­zu­jemy nie­które z nich i oma­wiamy impli­ka­cje rosną­cej popu­lar­no­ści akty­wi­za­cji beha­wio­ral­nej.

Pisa­li­śmy tę książkę głów­nie z myślą o prak­ty­ku­ją­cych tera­peu­tach. Jako zespół autor­ski jeste­śmy odpo­wied­nio przy­go­to­wani do stwo­rze­nia prze­wod­nika, który uwzględ­nia realia prak­tyki kli­nicz­nej. Doświad­cze­nia w obsza­rach takich jak bada­nia, szko­le­nia, a szcze­gól­nie prak­tyka zapew­niły nam moż­li­wość obser­wo­wa­nia peł­nego spek­trum roz­ma­itych kon­tek­stów sto­so­wa­nia akty­wi­za­cji beha­wio­ral­nej. Sta­ra­li­śmy się zapre­zen­to­wać realia pracy z klien­tami zma­ga­ją­cymi się z depre­sją oraz powią­za­nymi zabu­rze­niami i pro­ble­mami. Niniej­sze wyda­nie zawiera dodat­kowe narzę­dzia dla kli­ni­cy­stów, a także for­mu­la­rze ujęte w wyda­niu pierw­szym (zob. aneksy).

Jak nad­mie­ni­li­śmy na początku, nie wiemy, w jakim kie­runku roz­wi­nę­łyby się bada­nia nad akty­wi­za­cją beha­wio­ralną, gdyby nasz drogi przy­ja­ciel Neil na­dal był wśród nas, ale możemy wyra­zić ogromną satys­fak­cję z tego, że nasza praca nad tą tera­pią, jak rów­nież współ­praca z wie­loma wspa­nia­łymi naukow­cami, kli­ni­cy­stami i klien­tami nie­ustan­nie się roz­wija. Bada­cze i prak­tycy z całego świata zaczy­nają postrze­gać akty­wi­za­cję beha­wio­ralną jako tera­pię z wyboru dla osób z depre­sją. Nasza praca nad tą metodą pozo­staje żywa ponad dwie dekady od czasu, gdy usie­dli­śmy razem w nieco cia­snej sali kon­fe­ren­cyj­nej w Seat­tle i roz­po­czę­li­śmy eks­cy­tu­jący pro­gram badań nad odro­dze­niem i dal­szym roz­wo­jem tej beha­wio­ral­nej tera­pii depre­sji. Na świat przy­szły i doro­sły nasze dzieci, zmie­niało się miej­sce naszego zamiesz­ka­nia i pracy, a co naj­waż­niej­sze, akty­wi­za­cja beha­wio­ralna i bada­nia nad nią są kon­ty­nu­owane z bada­czami i prak­ty­kami z całego świata.

Rozdział 1. Dziś stoimy na ramionach tych, którzy byli przed nami

Roz­dział 1

Roz­wój akty­wi­za­cji beha­wio­ral­nej

Dziś sto­imy na ramio­nach tych, któ­rzy byli przed nami.

Ban­ja­min E. Mays

Niniej­sza książka jest poświę­cona akty­wi­za­cji beha­wio­ral­nej (ang. beha­vio­ral acti­va­tion, BA), czyli opar­tej na dowo­dach metody tera­pii depre­sji, która zawdzię­cza swoją sku­tecz­ność pro­sto­cie i kon­kret­nemu przed­mio­towi kon­cen­tra­cji. Oka­zała się ona sku­teczna nie tylko w przy­padku depre­sji, ale także innych powszech­nych zabu­rzeń zdro­wia psy­chicz­nego. Może być wdra­żana jako odrębna inter­wen­cja lub sta­no­wić główny ele­ment tera­pii poznaw­czo-beha­wio­ral­nej i innych metod tera­peu­tycz­nych. Ta książka jest skie­ro­wana do tera­peu­tów, któ­rzy chcą się nauczyć pod­sta­wo­wych umie­jęt­no­ści i zasad akty­wi­za­cji beha­wio­ral­nej, aby sku­tecz­niej poma­gać klien­tom. Pisa­li­śmy ją z myślą o spe­cja­li­stach poznaw­czo-beha­wio­ral­nych, któ­rzy mają poczu­cie, że w przy­padku nie­któ­rych klien­tów potrze­bują więk­szego ustruk­tu­ry­zo­wa­nia, a także spe­cja­li­stach pra­cu­ją­cych w innej modal­no­ści tera­peu­tycz­nej, któ­rzy pra­gną poło­żyć więk­szy nacisk na akty­wi­za­cję. Jeżeli jesteś tera­peutą lub tera­peutką o ela­stycz­nym i idio­gra­ficz­nym podej­ściu do swo­jej pracy, w tej książce znaj­dziesz cenne uwagi i reko­men­da­cje. Jeśli pre­fe­ru­jesz krót­ko­ter­mi­nowe, bar­dziej ustruk­tu­ry­zo­wane podej­ście, znaj­dziesz tu kon­kretne i szcze­gó­łowe wska­zówki. A jeżeli nale­żysz do sze­ro­kiego grona przed­sta­wi­cieli ochrony zdro­wia, dorad­ców i spe­cja­li­stów, któ­rzy sto­sują akty­wi­za­cję beha­wio­ralną w wielu roz­wi­nię­tych for­mach, jakie ta przy­brała w ciągu ostat­niej dekady, także uznasz tę książkę za war­to­ściową.

W książce wyja­śniamy, jak sto­so­wać w prak­tyce zasady i stra­te­gie akty­wi­za­cji beha­wio­ral­nej. Naj­pierw jed­nak chcie­li­by­śmy zapre­zen­to­wać histo­rię roz­woju tej metody i badań nad nią. Za wszyst­kimi bada­niami i odkry­ciami nauko­wymi kryje się jakaś histo­ria. Arty­kuły w cza­so­pi­smach pre­zen­tują ważne dane, lecz nie zawsze opo­wia­dają o tym, w jaki spo­sób bada­nia roz­wi­jały się w ciągu życia ich auto­rów, ani o wkła­dzie i powią­za­niach osób, które napę­dzały ów roz­wój.

Początek

Wspo­mnianą histo­rię można roz­po­cząć w róż­nych momen­tach w cza­sie. My zaczniemy ją w 1997 roku, kiedy nasza trójka poznała się dzięki czło­wie­kowi waż­nemu w naszym życiu oraz w roz­woju akty­wi­za­cji beha­wio­ral­nej, to jest Neilowi S. Jacob­so­nowi. Neil zre­kru­to­wał Chri­sto­phera i Ruth jako tera­peu­tów badaw­czych oraz Sonę, ówcze­sną dok­to­rantkę na Uni­ver­sity of Washing­ton, na potrzeby prze­ło­mo­wego bada­nia kli­nicz­nego. Cała nasza czwórka bli­sko ze sobą współ­pra­co­wała do 1999 roku, kiedy to Neil odszedł nie­spo­dzie­wa­nie w wieku zale­d­wie pięć­dzie­się­ciu lat, wywarł­szy nie­za­tarty wpływ na nasze życie oraz na teo­rię i prak­tykę akty­wi­za­cji beha­wio­ral­nej. Oto co Sona napi­sała o nim w arty­kule wspo­mnie­nio­wym:

Neila pasjo­no­wał scep­ty­cyzm. Nie zaak­cep­to­wał żad­nej teo­rii zmiany, żad­nego modelu tera­pii, żad­nej pod­sta­wo­wej reguły ani zało­że­nia, dopóki nie pod­dał ich rygo­ry­stycz­nym i cza­so­chłon­nym bada­niom empi­rycz­nym […]. Myślę, że główną siłą napę­dową tego scep­ty­cyzmu było współ­czu­cie […]. Neil chciał opra­co­wać sku­tecz­niej­sze inter­wen­cje – takie, które szyb­ciej przy­niosą trwal­sze efekty oraz będą mniej kosz­towne i łatwiej­sze do upo­wszech­nie­nia. Jego scep­tyczne podej­ście do stanu naszej dzie­dziny nie­ustan­nie przy­po­mi­nało nam wszyst­kim, że możemy i musimy zro­bić wię­cej (Dimi­djian, 2000, s. 1–2).

Neil kry­ty­ko­wał popu­larne tera­pie depre­sji i nazy­wał je „wadli­wymi mode­lami”, ponie­waż upa­try­wały jej przy­czyny w wewnętrz­nych defi­cy­tach jed­nostki. On zaś sta­rał się zro­zu­mieć osobę w peł­nym kon­tek­ście tera­pii depre­sji i zachę­cał nas, aby­śmy w swo­ich pró­bach zro­zu­mie­nia i wyle­cze­nia tego stanu wyszli poza osobę. Uwa­żał, że klu­czem do zła­go­dze­nia depre­sji jest zmiana warun­ków życia dotknię­tego nią czło­wieka.

Wła­śnie dla­tego naszą histo­rię akty­wi­za­cji beha­wio­ral­nej zaczy­namy od scep­ty­cy­zmu i współ­czu­cia. Obie te cechy są nie­zbędne do tego, aby nauka mogła napę­dzać zmianę kli­niczną. I obie leżą u pod­staw sto­so­wa­nia akty­wi­za­cji beha­wio­ral­nej w przy­padku osób dotknię­tych depre­sją oraz innymi powszech­nymi pro­ble­mami zdro­wia psy­chicz­nego.

Jakie są aktywne komponenty terapii depresji?

Teo­ria leżąca u pod­staw akty­wi­za­cji beha­wio­ral­nej roz­wi­nęła się dzięki pracy, jaką wyko­nano w ciągu ostat­niego pół­wie­cza na rzecz zro­zu­mie­nia i łago­dze­nia depre­sji. Auto­rzy badań nad tera­piami depre­sji w więk­szo­ści sku­piają się na tera­pii poznaw­czej. Tera­pia ta, opra­co­wana przez Aarona T. Becka i jego współ­pra­cow­ni­ków, bazuje na zało­że­niu, że spo­sób, w jaki ludzie myślą o róż­nych sytu­acjach w swoim życiu, wpływa na to, co czują i robią. Zgod­nie z tym podej­ściem wzorce myśle­nia osoby w depre­sji nasi­lają jej depre­sję.

Tera­pia poznaw­cza sku­pia się na pomocy klien­tom w roz­po­zna­niu depre­syj­nych myśli i prze­ko­nań, w oce­nie oddzia­ły­wa­nia tychże oraz w zmia­nie wzor­ców myśle­nia. Zgod­nie z jej pod­sta­wową hipo­tezą zmiana myśle­nia na bar­dziej reali­styczne i ela­styczne prze­kłada się na poprawę samo­po­czu­cia. Wie­lo­aspek­towe stra­te­gie sto­so­wane w tera­pii poznaw­czej można podzie­lić na trzy pod­sta­wowe kate­go­rie: stra­te­gie beha­wio­ralne słu­żące zmia­nie zacho­wa­nia osoby w danej sytu­acji, stra­te­gie poznaw­cze słu­żące zmia­nie myśle­nia osoby o danej sytu­acji oraz stra­te­gie poznaw­cze słu­żące zmia­nie pod­sta­wo­wych prze­ko­nań osoby na temat samej sie­bie, wła­snej przy­szło­ści i świata w ogóle. Tera­pia poznaw­cza depre­sji kła­dzie szcze­gólny nacisk na stra­te­gie poznaw­cze. Cho­ciaż stra­te­gie beha­wio­ralne są powszech­nie sto­so­wane w poważ­niej­szych przy­pad­kach, to wyraźny cel sta­nowi przej­ście do stra­te­gii zmiany poznaw­czej. Oto co Beck z zespo­łem napi­sali w kon­tek­ście sto­so­wa­nia stra­te­gii beha­wio­ral­nych w swoim prze­ło­mo­wym pod­ręcz­niku tera­pii poznaw­czej: „Osta­tecz­nym celem tych tech­nik w tera­pii poznaw­czej jest wywo­ła­nie zmiany nega­tyw­nych postaw” (Beck, Rush, Shaw, Emery, 1979, s. 118).

Sku­tecz­ność tera­pii poznaw­czej została potwier­dzona w wielu bada­niach, w tym w kilku sze­roko cyto­wa­nych pró­bach kli­nicz­nych i meta­ana­li­zach (Cuij­pers i in., 2013; DeRu­beis i in., 2005; Hol­lon i in., 2005). W bada­niach tych jed­nak nie pod­jęto pew­nych waż­nych kwe­stii. To, że tera­pia poznaw­cza działa, nie budziło wąt­pli­wo­ści, ale bada­cze nie wyja­śnili, dla­czego działa. Jakie są jej aktywne kom­po­nenty? Czy dla uzy­ska­nia pozy­tyw­nego rezul­tatu konieczne są wszyst­kie stra­te­gie poznaw­cze? Czy jest moż­liwe, że za sku­tecz­ność tera­pii poznaw­czej odpo­wia­dają same stra­te­gie beha­wio­ralne?

W ramach jed­nego z waż­niej­szych badań słu­żą­cych iden­ty­fi­ka­cji aktyw­nych kom­po­nen­tów tera­pii poznaw­czej wyko­rzy­stało tak zwany sche­mat ana­lizy kom­po­nen­tów (Jacob­son i in., 1996). W tego rodzaju bada­niach izo­luje się poszcze­gólne ele­menty tera­pii i porów­nuje je ze sobą po to, by okre­ślić, które są aktywne przy­czy­nowo. We wspo­mnia­nym bada­niu Neil i współ­pra­cow­nicy losowo przy­dzie­lili sto pięć­dzie­siąt doro­słych osób z depre­sją do jed­nej z trzech grup: (1) grupy z akty­wi­za­cją beha­wio­ralną, (2) grupy z akty­wi­za­cją beha­wio­ralną połą­czoną z restruk­tu­ry­za­cją poznaw­czą myśli auto­ma­tycz­nych, (3) grupy z akty­wi­za­cją beha­wio­ralną połą­czoną z restruk­tu­ry­za­cją poznaw­czą i restruk­tu­ry­za­cją poznaw­czą pod­sta­wo­wych prze­ko­nań, czyli z pełną tera­pią poznaw­czą.

W pierw­szej gru­pie (akty­wi­za­cja beha­wio­ralna) tera­peuci mogli korzy­stać ze stra­te­gii beha­wio­ral­nych takich jak pla­no­wa­nie aktyw­no­ści, oceny poczu­cia suk­cesu i przy­jem­no­ści oraz stop­nio­wane zada­nia – stra­te­gii, które opi­su­jemy szcze­gó­łowo w dal­szych roz­dzia­łach. Drugi waru­nek umoż­li­wiał sto­so­wa­nie stra­te­gii beha­wio­ral­nych i stra­te­gii poznaw­czych słu­żą­cych zmia­nie myśle­nia w kon­kret­nych sytu­acjach. W trze­ciej gru­pie tera­peuci mogli sto­so­wać dowolne stra­te­gie z dwóch poprzed­nich warun­ków, a oprócz tego pra­co­wać nad zmianą pod­sta­wo­wych prze­ko­nań na temat swo­jej osoby, świata i przy­szło­ści, czyli korzy­stać z peł­nego zakresu stra­te­gii poznaw­czych opi­sa­nych przez Becka z zespo­łem (Beck, Rush, Shaw, Emery, 1979) oraz w póź­niej­szych pod­ręcz­ni­kach (np. Beck, 2012).

Wszyst­kie tera­pie pro­wa­dzili ci sami tera­peuci, któ­rzy zde­cy­do­wa­nie pre­fe­ro­wali pełną tera­pię poznaw­czą. Korzy­stali oni z kon­cep­tu­ali­za­cji poznaw­czych w pracy z oso­bami ze wszyst­kich trzech grup i zasad­ni­czo uwa­żali, że ogra­ni­cza­nie się do samej akty­wi­za­cji beha­wio­ral­nej przy­po­mina pro­wa­dze­nie tera­pii z jedną ręką zwią­zaną za ple­cami. Czuli znie­chę­ce­nie, gdy ich klienci zostali losowo przy­pi­sani do tej grupy, a ich reak­cje odzwier­cie­dlały prze­ko­na­nie więk­szo­ści tera­peu­tów, że tera­pia obej­mu­jąca wyłącz­nie akty­wi­za­cję beha­wio­ralną musi przy­nieść gor­sze efekty.

Wyniki bada­nia zasko­czyły wielu. Nie stwier­dzono zna­czą­cych róż­nic mię­dzy trzema gru­pami ani pod wzglę­dem lecze­nia ostrych epi­zo­dów depre­syj­nych (Jacob­son i in., 1996), ani pod wzglę­dem zapo­bie­ga­nia nawro­tom w ciągu kolej­nych dwóch lat (Gort­ner, Gol­lan, Dobson i Jacob­son, 1998). Wywo­łało to spore poru­sze­nie, a wiele osób zgło­siło różne zastrze­że­nia. Nie­które cał­ko­wi­cie odrzu­ciły te wnio­ski, suge­ru­jąc, że tera­pia nie została prze­pro­wa­dzona we wła­ściwy spo­sób, a na osta­teczny rezul­tat wpły­nęło obni­że­nie jako­ści tera­pii poznaw­czej (Jacob­son i Gort­ner, 2000). Inne osoby były zain­try­go­wane, ale twier­dziły, że konieczne są kolejne bada­nia, które by potwier­dziły taki rezul­tat.

Auto­rzy bada­nia uznali słowa kry­tyki i zgo­dzili się, że trzeba powtó­rzyć bada­nie w taki spo­sób, by tera­pia poznaw­cza została prze­pro­wa­dzona jak naj­bar­dziej kom­pe­tent­nie. Mając na wzglę­dzie wyniki omó­wio­nej ana­lizy kom­po­nen­tów, nasza grupa badaw­cza sku­piła się na kilku naj­waż­niej­szych kwe­stiach. Zaczę­li­śmy się zasta­na­wiać, czy podej­ście czy­sto beha­wio­ralne nie zostało zlek­ce­wa­żone w ostat­nich latach. Czy to moż­liwe, że śro­do­wi­sko prze­oczyło istotne korzy­ści, które mogą ofe­ro­wać beha­wio­ralne tera­pie depre­sji?

Powrót do behawioralnych korzeni

Pyta­nie, które zro­dziło się po prze­pro­wa­dze­niu bada­nia kom­po­nen­tów tera­pii, skło­niło nas do się­gnię­cia po lite­ra­turę przed­miotu. Zaczę­li­śmy czy­tać publi­ka­cje poświę­cone bada­niom nad beha­wio­ral­nym podej­ściem do depre­sji. Nie­które z nich zostały prze­pro­wa­dzone kilka dekad wcze­śniej. Wypo­ży­czy­li­śmy z biblio­tek stare cza­so­pi­sma i odku­rzy­li­śmy wła­sne biblio­teczki. Na sku­tek tej lek­tury nasze podej­ście do akty­wi­za­cji beha­wio­ral­nej zaczęło ewo­lu­ować. Zaczę­li­śmy opra­co­wy­wać pod­stawy tera­pii beha­wio­ral­nej jako takiej, a nie zde­fi­nio­wa­nej włącz­nie jako zakaz sto­so­wa­nia inter­wen­cji poznaw­czych, jak to miało miej­sce w bada­niu pole­ga­ją­cym na ana­li­zie kom­po­nen­tów (Jacob­son, Mar­tell i Dimi­djian, 2001; Mar­tell, Addis i Jacob­son, 2001).

Bada­nie doty­czące kom­po­nen­tów tera­pii przy­czy­niło się do wzro­stu zain­te­re­so­wa­nia akty­wi­za­cją beha­wio­ralną w przy­padku depre­sji, jed­nakże roz­wój tej metody bazo­wał rów­nież na dłu­giej tra­dy­cji teo­rii i badań beha­wio­ral­nych, któ­rych spora część – jak sobie uświa­do­mi­li­śmy – nie otrzy­mała takiej uwagi, na jaką zasłu­gi­wały. W szcze­gól­no­ści wcze­śniej­sze bada­nia zapew­niły ważny fun­da­ment dla ana­lizy kom­po­nen­tów tera­pii prze­pro­wa­dzo­nej przez Neila z zespo­łem. Co wię­cej, akty­wi­za­cja beha­wio­ralna opiera się na pracy czte­rech waż­nych pio­nie­rów: Char­lesa B. Fer­stera, Petera M. Lewin­sohna, Lynna P. Rehma i Aarona T. Becka. Fer­ster sku­pił się na teo­rii leżą­cej u pod­staw ana­lizy beha­wio­ral­nej depre­sji, Lewin­sohn roz­sze­rzył tę teo­rię i opra­co­wał beha­wio­ralne metody tera­pii depre­sji, Rehm pod­kre­ślił zna­cze­nie wzmac­nia­nia w tejże tera­pii, a Beck zwięk­szył dostęp­ność akty­wi­za­cji beha­wio­ral­nej dla szer­szego grona kli­ni­cy­stów, czy­niąc z niej inte­gralną część poznaw­czej tera­pii depre­sji.

Empiryczne podstawy analizy komponentów

Anto­nette M. Zeiss, Peter M. Lewin­sohni i Ricardo F. Muñoz (1979) pro­wa­dzili jedne z pierw­szych badań, które wyka­zały, że osoby z depre­sją doświad­czają poprawy bez względu na to, jakie kom­po­nenty wyko­rzy­stano w tera­pii. Pacjenci ambu­la­to­ryjni ze zdia­gno­zo­waną depre­sją zostali pod­dani tera­pii obej­mu­ją­cej albo restruk­tu­ry­za­cję poznaw­czą, albo tre­ning umie­jęt­no­ści inter­per­so­nal­nych, albo pla­no­wa­nie przy­jem­nych zajęć. Wszyst­kie trzy inter­wen­cje oka­zały się sku­teczne w przy­padku depre­sji. Robert D. Zet­tle i Jeanetta C. Rains (1989) porów­nali trzy tera­pie gru­powe: pełną tera­pię poznaw­czą, czę­ściową tera­pię poznaw­czą i podej­ście kon­tek­stu­alne okre­ślane jako kom­plek­sowe dystan­so­wa­nie się. U osób ze wszyst­kich grup zaob­ser­wo­wano znaczne i porów­ny­walne zła­go­dze­nie obja­wów depre­sji w ciągu dwu­na­sto­ty­go­dnio­wej tera­pii i póź­niej­szej dwu­mie­sięcz­nej obser­wa­cji. W 1989 roku For­rest Sco­gin, Chri­stine Jami­son i Kim­berly Goch­ne­aur (1989) odkryli, że zarówno biblio­te­ra­pia skon­cen­tro­wana na aspek­tach poznaw­czych, jak i biblio­te­ra­pia zorien­to­wana na zacho­wa­nia daje lep­sze efekty niż próba kon­tro­lna, a ich sku­tecz­ność jest podobna. Każde z tych badań oraz wszyst­kie, które prze­pro­wa­dzono póź­niej, zwięk­szyły wagę wnio­sków wycią­gnię­tych przez Jacob­sona i współ­pra­cow­ni­ków z ana­lizy kom­po­nen­tów tera­pii (Gort­ner, Gol­lan, Dobson i Jacob­son, 1996).

Charles B. Ferster

Char­les B. Fer­ster (1973) jest jed­nym z pierw­szych „dziad­ków” akty­wi­za­cji beha­wio­ral­nej. W swo­ich pierw­szych pra­cach postu­lo­wał on, że depre­sję cechuje ogra­ni­cze­nie okre­ślo­nych rodza­jów aktyw­no­ści i nasi­le­nie innych. Sku­pił się przede wszyst­kim na nasi­le­niu zacho­wań uciecz­ko­wych i uni­ko­wych oraz zasu­ge­ro­wał, że formy aktyw­no­ści osób z depre­sją rza­dziej przy­no­szą im nagrody. Fer­ster wska­zał kilka moż­li­wych przy­czyn takiego stanu rze­czy. Po pierw­sze, osoby z depre­sją mogą nie anga­żo­wać się wystar­cza­jąco czę­sto w pro­duk­tywne zaję­cia, co obniża sku­tecz­ność wzmac­nia­nia takich zajęć. Po dru­gie, osoby te mogą się anga­żo­wać w zacho­wa­nia moty­wo­wane chę­cią ucieczki od awer­syj­nych uczuć, co „unie­moż­li­wia zacho­wa­nia wzmoc­nione pozy­tyw­nie” (Fer­ster, 1973, s. 859). Dla­tego też ich zacho­wa­nie może być kon­tro­lo­wane głów­nie przez wzmac­nia­nie nega­tywne, a nie pozy­tywne. Innymi słowy, celem podej­mo­wa­nego dzia­ła­nia jest reduk­cja stanu awer­syj­nego, a nie zaan­ga­żo­wa­nie się w oto­cze­nie w taki spo­sób, by zacho­wa­nie zostało w natu­ralny spo­sób nagro­dzone i wzmoc­nione pozy­tyw­nie.

Fer­ster (1973) zwró­cił rów­nież uwagę na to, w jaki spo­sób ogra­ni­czone inte­rak­cje z oto­cze­niem mogą pro­wa­dzić do zmniej­sze­nia zdol­no­ści osoby z depre­sją do ucze­nia się na pod­sta­wie zależ­no­ści. Każde zacho­wa­nie wystę­puje w okre­ślo­nym kon­tek­ście i jest wzmac­niane przez swoje kon­se­kwen­cje. To wła­śnie są zależ­no­ści beha­wio­ralne. Kon­cen­tra­cja na wewnętrz­nym sta­nie depry­wa­cji – w prze­ci­wień­stwie do kon­cen­tra­cji na obser­wo­wa­niu swo­jego oto­cze­nia – sta­nowi według Fer­stera (1973, s. 39) „poważną prze­szkodę, jeśli cho­dzi o poprawę postrze­ga­nia świata przez osobę z depre­sją. Osoba ta może nie być w sta­nie wystar­cza­jąco czę­sto pre­zen­to­wać zacho­wań, które mogłyby zostać wzmoc­nione, co umoż­li­wi­łoby jej odkry­cie zróż­ni­co­wa­nych reak­cji oto­cze­nia, zależ­nych od rodzaju pre­zen­to­wa­nego zacho­wa­nia”.

Akty­wi­za­cja beha­wio­ralna bazuje na wielu wcze­snych pomy­słach Fer­stera. Jego prace zapew­niły ramy dla wła­ści­wego ana­li­zie zacho­wa­nia przy­glą­da­niu się funk­cji zacho­wa­nia, a nie tylko jego for­mie. W duchu idei Fer­stera w akty­wi­za­cji beha­wio­ral­nej wyko­rzy­stu­jemy ocenę beha­wio­ralną czy też ana­lizę funk­cjo­nalną (zob. roz­dział 4) do ziden­ty­fi­ko­wa­nia zacho­wań, które mają naj­więk­szy poten­cjał, jeśli cho­dzi o pomoc klien­towi we wcho­dze­niu w inte­rak­cje z oto­cze­niem i zapew­nie­nie kon­se­kwen­cji pozy­tyw­nie wzmac­nia­ją­cych zacho­wa­nia anty­de­pre­syjne. Mię­dzy innymi to pozwala sto­so­wać akty­wi­za­cję beha­wio­ralną jako ela­styczne podej­ście dosto­so­wane do indy­wi­du­al­nych potrzeb osoby zamiast zakła­da­nia, że okre­ślona klasa zacho­wań musi dzia­łać jak wzmoc­nie­nie. Zwró­ce­nie uwagi na wyż­szość funk­cji nad formą zacho­wa­nia to naj­waż­niej­szy wkład wcze­snych prac Fer­stera w roz­wój akty­wi­za­cji beha­wio­ral­nej.

Peter M. Lewinsohn

Peter M. Lewin­sohn wywarł głę­boki i zna­czący wpływ na roz­wój akty­wi­za­cji beha­wio­ral­nej. Jego teo­ria depre­sji jest spójna z wie­loma pomy­słami Fer­stera, mię­dzy innymi z pokre­śle­niem istot­no­ści braku pozy­tyw­nego wzmac­nia­nia w życiu osób z depre­sją. Lewin­sohn (1974) ujmo­wał depre­sję jako rezul­tat zbyt małego pozy­tyw­nego wzmac­nia­nia „zależ­nego od reak­cji” lub cał­ko­wi­tego jego braku. Zależ­ność od reak­cji ozna­cza, że wzmac­nia­nie zależy od dzia­łań podej­mo­wa­nych przez jed­nostkę. Jeśli na przy­kład osoba będąca w związku stara się zaini­cjo­wać roz­mowę z part­ne­rem, a ten igno­ruje jej próby (czyli nie zapew­nia pozy­tyw­nego wzmoc­nie­nia zależ­nego od reak­cji) albo wręcz ją odtrąca i nazywa nachalną (czyli karze), to jest bar­dzo praw­do­po­dobne, że ona prze­sta­nie podej­mo­wać próby nawią­za­nia roz­mowy i zacznie się czuć nie­szczę­śliwa. Spa­dek praw­do­po­do­bień­stwa pod­ję­cia roz­mowy będzie ozna­czał, że zacho­wa­nie tej osoby zwią­zane z roz­ma­wia­niem zostało wyga­szone na sku­tek braku pozy­tyw­nego wzmoc­nie­nia. Uważa się, że ów brak powo­duje ogra­ni­cze­nie zacho­wań, które nor­mal­nie przy­no­szą nagrody, co może powo­do­wać lub utrwa­lać dys­fo­rię.

Lewin­sohn (1974) zauwa­żył rów­nież, że niski poziom pozy­tyw­nego wzmac­nia­nia zależ­nego od reak­cji może wystą­pić w dość zaska­ku­ją­cych kon­tek­stach. Przy­kła­dowo awans w pracy może spo­wo­do­wać utratę wzmac­nia­nia spo­łecz­nego (np. na sku­tek polu­zo­wa­nia kon­tak­tów z dotych­cza­so­wymi współ­pra­cow­ni­kami po obję­ciu sta­no­wi­ska kie­row­ni­czego), a osią­gnię­cie celu, na który osoba długo i ciężko pra­co­wała (np. zdo­by­cie stop­nia nauko­wego), może się oka­zać dla niej sła­bym wzmoc­nie­niem. Jak wyja­śnił Lewin­sohn (1974, s. 180): „To nie abso­lutna ilość uwagi ani inne uzy­skane »dobra« oka­zują się klu­czowe, lecz fakt, że oto­cze­nie dostar­cza kon­se­kwen­cji wystar­cza­ją­cych do tego, by pod­trzy­mać zacho­wa­nie jed­nostki”. Według niego subiek­tywne doświad­cza­nie nagród pocho­dzą­cych z oto­cze­nia odgrywa więk­szą rolę niż ich war­tość nomi­nalna, jeśli cho­dzi o okre­śle­nie póź­niej­szego wpływu na zacho­wa­nie i nastrój osoby. Wła­śnie dla­tego tak ważne w akty­wi­za­cji beha­wio­ral­nej jest indy­wi­du­alne podej­ście do każ­dego klienta i jego subiek­tywnego doświad­cze­nia, a nie zakła­da­nie, że wiemy, co podziała na niego wzmac­nia­jąco, bez sta­ran­nej oceny jego sytu­acji.

Lewin­son z zespo­łem osta­tecz­nie doko­nał rewi­zji swo­jego modelu, aby wyja­śnić, dla­czego nega­tywne zda­rze­nia życiowe wpły­wają na jed­nych ludzi bar­dziej niż na innych (Lewin­sohn, Hober­man, Teri i Haut­zin­ger, 1985). Bada­cze zasu­ge­ro­wali, że owe zda­rze­nia zmniej­szają praw­do­po­do­bień­stwo wykształ­ce­nia zacho­wań adap­ta­cyj­nych w przy­padku osób podat­nych na zra­nie­nie, któ­rym brak umie­jęt­no­ści radze­nia sobie z trud­nymi zda­rze­niami. Te zakłó­ce­nia i towa­rzy­szący im dys­fo­ryczny nastrój pro­wa­dzą do nad­mier­nego sku­pie­nia się na sobie i nasi­lo­nego samo­kry­ty­cy­zmu. Dodat­kowo nastę­puje spa­dek moty­wa­cji, więc osoba podatna na zra­nie­nie wyco­fuje się z kon­tak­tów spo­łecz­nych. Tak wpada w błędne koło depre­sji, ponie­waż ogra­ni­cza aktyw­ność w odpo­wie­dzi na nega­tywne zda­rze­nia życiowe.

Praca Lewin­sohna uświa­do­miła nam, jak ważne jest zro­zu­mie­nie zależ­no­ści w życiu klienta. Peter M. Lewin­sohn i Julian Libet (1972) odkryli, że osoby z depre­sją mogą być bar­dziej wraż­liwe na codzienne smutki i rado­ści. Poza tym reagują na bodźce awer­syjne sil­niej niż osoby, które nie maja depre­sji. Podob­nie ludzie z mniej­sza tole­ran­cją na ból fizyczny ogrom­nie cier­pią po skrę­ce­niu kostki, pod­czas gdy inni są w sta­nie dalej cho­dzić. Osoby z depre­sją czę­sto sil­niej reagują na ból życia – tak emo­cjo­nalny, jak fizyczny – niż reszta popu­la­cji. Lewin­sohn (1974) suge­ro­wał, że desen­sy­ty­za­cja na trudne sytu­acje może być przy­dat­nym narzę­dziem tera­peu­tycz­nym.

Co istotne, Lewin­son i jego współ­pra­cow­nicy (Lewin­sohn, 1974; Lewin­sohn, Biglan i Zeiss, 1976) jako pierwsi włą­czyli pla­no­wa­nie aktyw­no­ści do swo­jej beha­wio­ral­nej tera­pii depre­sji. Zgod­nie z tym podej­ściem naj­pierw oce­niali czę­sto­tli­wość i zakres przy­jem­nych zda­rzeń w życiu klienta, a następ­nie opra­co­wy­wali har­mo­no­gram aktyw­no­ści, roz­bi­ja­jąc dni tygo­dnia na godzinne seg­menty, i pro­sili klienta o uwzględ­nie­nie przy­jem­nych zajęć w tygo­dnio­wym gra­fiku. Z cza­sem klient zwięk­szał czę­sto­tli­wość takich zajęć i anga­żo­wał się w dzia­ła­nia, które chciał podej­mo­wać, albo w takie, które kie­dyś podej­mo­wał, lecz zarzu­cił z powodu depre­sji. Lewin­sohn z zespo­łem opra­co­wał także metodę samo­oceny okre­ślaną jako „har­mo­no­gram przy­jem­nych zda­rzeń” na potrzeby oceny przy­jem­nych zda­rzeń z ostat­niego mie­siąca (Lewin­sohn i Graf, 1973; Lewin­sohn i Libet, 1972; Mac­Phil­lamy i Lewin­sohn, 1982). Har­mo­no­gram ten zawiera trzy­sta dwa­dzie­ścia zda­rzeń, a zada­niem osoby jest oce­nić czę­sto­tli­wość każ­dego z nich oraz sto­pień, w jakim jest dla niej przy­jemne lub satys­fak­cjo­nu­jące.

Praca Lewin­sohna miała ogromny wpływ na roz­wój akty­wi­za­cji beha­wio­ral­nej, którą opi­su­jemy w tej książce. Jego bada­nia doty­czące zarówno beha­wio­ral­nych modeli depre­sji, jak i inter­wen­cji beha­wio­ral­nych poło­żyły fun­da­menty pod akty­wi­za­cję beha­wio­ralną w jej dzi­siej­szym kształ­cie. Lewin­sohn pod­kre­ślał wagę zro­zu­mie­nia zależ­no­ści doty­czą­cych wzmac­nia­nia, dla­tego też kła­dziemy nacisk na wyko­rzy­sta­nie oceny zacho­wa­nia przy pla­no­wa­niu i ukie­run­ko­wy­wa­niu tera­pii. Ogól­nym celem akty­wi­za­cji beha­wio­ral­nej jest pomoc klien­tom w zwięk­sze­niu aktyw­no­ści w taki spo­sób, by wzro­sły szanse na pozy­tywne wzmoc­nie­nie ich zacho­wa­nia. Kon­cen­tra­cja Lewin­sohna na kon­troli awer­syj­nej przy­czy­niła się do tego, że kła­dziemy nacisk na poma­ga­nie klien­tom w podej­mo­wa­niu dzia­łań i roz­wią­zy­wa­niu pro­ble­mów, aby mogli wieść bogat­sze życie, nawet gdy tar­gają nimi trudne emo­cje. Jego prze­my­śle­nia na temat nad­mier­nego sku­pie­nia na sobie ukształ­to­wały nasze podej­ście do pro­cesu i funk­cji rumi­no­wa­nia w depre­sji. Wresz­cie, stra­te­gie, które Lewin­sohn sto­so­wał w swo­jej prak­tyce kli­nicz­nej, takie jak moni­to­ro­wa­nie tygo­dnio­wych aktyw­no­ści i pla­no­wa­nie bie­żą­cych aktyw­no­ści, sta­no­wią pod­stawę prak­tyki i pro­ce­dur akty­wi­za­cji beha­wio­ral­nej.

Aaron T. Beck

Książka Cogni­tive the­rapy of depres­sion autor­stwa Aarona T. Becka z zespo­łem, która uka­zała się w 1979 roku, spo­wo­do­wała ogromną zmianę, jeśli cho­dzi o podej­ście do tera­pii osób z depre­sją. Empi­ryczne dowody na sku­tecz­ność tera­pii poznaw­czej i tera­pii poznaw­czo-beha­wio­ral­nych w przy­padku depre­sji spra­wiły, że tera­pia poznaw­czo-beha­wio­ralna stała się naj­le­piej udo­ku­men­to­waną empi­rycz­nie metodą lecze­nia oma­wia­nego pro­blemu. Zasad­ni­czo stała się zło­tym stan­dar­dem w krót­ko­ter­mi­no­wej tera­pii depre­sji. Beck zin­te­gro­wał stra­te­gie akty­wi­za­cji beha­wio­ral­nej z ogól­nym mode­lem poznaw­czym. Jego poznaw­czo-beha­wio­ralne podej­ście przy­ćmiło poprze­dza­jące je modele czy­sto beha­wio­ralne, ale pomo­gło też sfor­ma­li­zo­wać i roz­po­wszech­nić pod­sta­wowe stra­te­gie akty­wi­za­cji beha­wio­ral­nej. W ten spo­sób Beck roz­sze­rzył zasięg akty­wi­za­cji beha­wio­ral­nej dużo bar­dziej niż wielu zwo­len­ni­ków podej­ścia czy­sto beha­wio­ralnego.

Zgod­nie z mode­lem poznaw­czej tera­pii depre­sji autor­stwa Becka należy roz­po­cząć tera­pię od akty­wi­za­cji, szcze­gól­nie w przy­padku osób z poważną depre­sją, a dopiero potem przejść do moni­to­ro­wa­nia i mody­fi­ka­cji kon­kret­nych prze­ko­nań. Co wię­cej, stra­te­gie beha­wio­ralne włą­cza się opty­mal­nie do tera­pii jako pod­sta­wowe metody eks­plo­ra­cji i ana­lizy pozna­nia.

Główny wkład tera­pii poznaw­czej w roz­wój stra­te­gii beha­wio­ral­nych sta­nowi mię­dzy innymi spo­sób sfor­ma­li­zo­wa­nia metody moni­to­ro­wa­nia i pla­no­wa­nia aktyw­no­ści. W tera­pii poznaw­czej klienci zapi­sują swoje zaję­cia w pla­nie aktyw­no­ści i odno­to­wują, czy dane zaję­cie wią­zało się z poczu­ciem przy­jem­no­ści lub poczu­ciem suk­cesu (speł­nie­nia). Tera­peuta pomaga klien­towi stwo­rzyć skalę oceny przy­jem­no­ści i poczu­cia suk­cesu. Judith S. Beck (2012) pro­po­nuje sto­so­wa­nie skali od 0 do 10 oraz ziden­ty­fi­ko­wa­nie zacho­wań dają­cych klien­towi poczu­cie suk­cesu lub spra­wia­jące mu przy­jem­ność dla obu bie­gu­nów skali i dla war­to­ści pomię­dzy nimi. Przy uży­ciu skali klient może oce­niać, jak dużą przy­jem­ność spra­wiło mu dane zaję­cie lub z jak dużym poczu­ciem suk­cesu się wią­zało. W przy­padku poczu­cia suk­cesu jako punkty odnie­sie­nia może wska­zać na przy­kład mycie zębów dla poziomu 0, poście­le­nie łóżka dla poziomu 5, a sko­sze­nie traw­nika – dla poziomu 10. W ten sam spo­sób może okre­ślić punkty odnie­sie­nia dla skali oceny przy­jem­no­ści. Następ­nie, jeśli posta­nowi na przy­kład zetrzeć kurze w swoim pokoju, może porów­nać tę czyn­ność z trzema czyn­no­ściami ze skali i zasta­nowić się, czy odczu­wana satys­fak­cja jest bliż­sza tej po poście­le­niu łóżka (5), czy tej po sko­sze­niu traw­nika (10), i doko­nać odpo­wied­niej oceny.

Osta­tecz­nym celem sto­so­wa­nia tech­nik beha­wio­ral­nych w tera­pii poznaw­czej jest zawsze zmiana myśle­nia, ponie­waż zmiana prze­ko­nań jest uwa­żana za nie­zbędną do trwa­łej poprawy trud­no­ści beha­wio­ral­nych i emo­cjo­nal­nych. To podej­ście różni się od akty­wi­za­cji beha­wio­ral­nej, w któ­rej aktyw­ność ma zapew­nić klien­towi kon­takt z pozy­tyw­nymi wzmoc­nie­niami, co ma uła­twić pod­trzy­ma­nie lub nasi­le­nie zacho­wań anty­de­pre­syj­nych. Zarówno w tera­pii poznaw­czej, jak i w akty­wi­za­cji beha­wio­ral­nej klienci są pro­szeni o anga­żo­wa­nie się w eks­pe­ry­menty beha­wio­ralne. Jed­nakże w akty­wi­za­cji beha­wio­ral­nej cho­dzi o ocenę rezul­tatu eks­pe­ry­mentu, jego wpływu na nastrój, na cele klienta i tym podobne, pod­czas gdy w tera­pii poznaw­czej eks­pe­ry­menty służą prze­te­sto­wa­niu depre­syj­nych zało­żeń i ocze­ki­wań.

Pomimo tych róż­nic roz­wój tera­pii poznaw­czej zapew­nił ważny fun­da­ment dla roz­woju obec­nego modelu akty­wi­za­cji beha­wio­ral­nej. Oprócz wspo­mnia­nego nakła­da­nia się nie­któ­rych stra­te­gii akty­wi­za­cja beha­wio­ralna kła­dzie rów­nież nacisk na struk­tu­ry­za­cję sesji, co jest cha­rak­te­ry­styczną cechą tera­pii poznaw­czej. Świat dowie­dział się o stra­te­giach akty­wi­za­cji beha­wio­ral­nej głów­nie dzięki pracy Aarona T. Becka i jego współ­pra­cow­ni­ków, która wywarła trwały i ważny wpływ na model pracy opi­sany w tej książce.

Inne ważne postacie

Model depre­sji Lynna P. Rehma obej­mo­wał kom­po­nenty uwa­żane za bar­dziej poznaw­cze, takie jak wybiór­cze podej­ście do nega­tyw­nych zda­rzeń (Fuchs i Rehm, 1977), ale miał też rys beha­wio­ralny. Rehm (1977) pod­kre­ślał zna­cze­nie wzmac­nia­nia w depre­sji i zapro­po­no­wał model samo­kon­troli depre­sji oraz tera­pię depre­sji. Model ów bazuje na defi­ni­cji samo­kon­troli Fre­de­ricka H. Kan­fera (1970). Zgod­nie z tą defi­ni­cją samo­kon­trola ozna­cza „pro­cesy, za pomocą któ­rych jed­nostka zmie­nia praw­do­po­do­bień­stwo reak­cji przy względ­nym braku bez­po­śred­niego wspar­cia z zewnątrz” (Rehm, 1977, s. 790). Model samo­kon­troli zakłada ist­nie­nie pętli sprzę­że­nia zwrot­nego obej­mu­ją­cej auto­mo­ni­to­ring, auto­ewa­lu­ację i samo­wzmac­nia­nie. Zgod­nie z nim depre­sję cha­rak­te­ry­zują sto­sun­kowo niski poziom samowzmac­nia­nia i sto­sun­kowo wysoki pozio­mem samo­ka­ra­nia. Osoby z depre­sją są bar­dziej podatne na waha­nia nastroju wywo­łane przez zda­rze­nia zewnętrzne, a nie nagra­dzają sie­bie w celu wspo­ma­ga­nia i pod­trzy­ma­nia zacho­wa­nia nie­za­leżne od zewnętrz­nych zda­rzeń w oto­cze­niu. Zbyt małe samo­wzmac­nia­nie skut­kuje zmniej­sze­niem trwa­łego wysiłku i skłon­no­ścią do anga­żo­wa­nia się w zacho­wa­nia, które są wzmac­niane natych­miast. Defi­cyt trwa­łego wysiłku i reago­wa­nie na natych­mia­stowe kon­se­kwen­cje mogą sprzy­jać zwięk­sze­niu czę­sto­tli­wo­ści zacho­wań uni­ko­wych, które oma­wiamy szcze­gó­łowo w dal­szych roz­dzia­łach. Z kolei nad­mierne samo­ka­ra­nie może skut­ko­wać prze­sad­nym hamo­wa­niem myśli, wypo­wie­dzi lub dzia­łań albo prze­sad­nie nega­tyw­nym oce­nia­niem i postrze­ga­niem sie­bie. Prace Rehma w istotny spo­sób przy­czy­niły się do pogłę­bie­nia naszego rozu­mie­nia natury wzmac­nia­nia i potrzeby pozna­nia upodo­bań klien­tów, jeśli cho­dzi o czer­pa­nia korzy­ści z krót­ko­trwa­łych (a nie dłu­go­trwa­łych) nagród.

Na roz­wój akty­wi­za­cji beha­wio­ral­nej oddzia­łało także kilka postaci waż­nych w histo­rii beha­wio­ry­zmu i tera­pii beha­wio­ral­nej, które zna­cząco przy­czy­niły się do zro­zu­mie­nia pro­ce­sów, tera­pii i zmiany zacho­wa­nia czło­wieka. Oczy­wi­ście oddzia­ły­wa­nie Bur­r­husa F. Skin­nera było ogromne, ale to samo można powie­dzieć o Marvi­nie Gold­frie­dzie i Geral­dzie David­so­nie, któ­rych podej­ście do kli­nicz­nej tera­pii beha­wio­ral­nej wpły­nęło na pracę Becka i innych. Moż­li­wość patrze­nia na funk­cjo­no­wa­nie emo­cjo­nalne i dys­funk­cje w tym zakre­sie przez pry­zmat beha­wio­ry­zmu zawdzię­czany w dużym stop­niu także pracy Dol­larda i Mil­lera (1950), cho­ciaż te wpływy są już mniej zna­czące.

Empiryczna baza dowodów

Wróćmy teraz do kon­tro­wer­sji, jakie wzbu­dziły rezul­taty bada­nia kom­po­nen­tów tera­pii. Jedną z naj­waż­niej­szych odpo­wie­dzi na nie­po­ko­jące pyta­nia, jakie zro­dziło owo bada­nie, sta­no­wił eks­pe­ry­ment kli­niczny prze­pro­wa­dzony na Uni­ver­sity of Washing­ton, który czę­sto nazy­wamy bada­niem z Seat­tle. To wła­śnie ono połą­czyło nasze zawo­dowe losy i zaowo­co­wało cen­nymi przy­jaź­niami.

Bada­nie z Seat­tle odnio­sło się do kilku poważ­nych ogra­ni­czeń wcze­śniej­szej ana­lizy kom­po­nen­tów. W jego ramach porów­nano akty­wi­za­cję beha­wio­ralną nie tylko z tera­pią poznaw­czą, ale też z farmakotera­pią opartą na lekach prze­ciw­de­pre­syj­nych. Wcze­śniej­sze bada­nia wska­zy­wały, że psy­cho­te­ra­pia (a zwłasz­cza tera­pia poznaw­cza) nie jest sku­teczna u osób z umiar­ko­waną i poważną depre­sją (Elkin i in., 1989). Opu­bli­ko­wane wytyczne doty­czące tera­pii suge­ro­wały, że choć osoby z lżej­szą depre­sją mogą odnieść korzy­ści z psychotera­pii, to u osób z depre­sją umiar­ko­waną i ciężką konieczne jest włą­cze­nie leków prze­ciw­de­pre­syj­nych (Ame­ri­can Psy­chia­tric Asso­cia­tion Work­group on Major Depres­sive Disor­der, 2000). Dla­tego też w bada­niu z Seat­tle porów­nano akty­wi­za­cję beha­wio­ralną z naj­sze­rzej prze­ba­daną formą psychotera­pii, czyli tera­pią poznaw­czą, oraz z obo­wią­zu­ją­cym stan­dar­dem lecze­nia, jakim była farmakotera­pia. Do udziału w bada­niu zapro­szono eks­per­tów w zakre­sie każ­dej ze wspo­mnia­nych metod, dzięki czemu w pla­no­wa­nie inter­wen­cji, ich wdro­że­nie i ana­lizę rezul­ta­tów zaan­ga­żo­wali się uznani tera­peuci poznaw­czy i spe­cja­li­ści w dzie­dzi­nie farmakotera­pii. Każdy z nich uważ­nie kon­tro­lo­wał jakość wdra­ża­nia pre­fe­ro­wa­nej przez sie­bie metody.

Bada­nie prze­pro­wa­dzone z udzia­łem dwu­stu czter­dzie­stu jeden doro­słych osób z depre­sją pole­gało na porów­na­niu akty­wi­za­cji beha­wio­ral­nej z tera­pią poznaw­czą oraz z farmakotera­pią z uży­ciem parok­se­tyny, a obej­mo­wało rów­nież grupę kon­tro­lną przyj­mu­jącą pla­cebo. Jego wyniki oka­zały się pro­wo­ku­jące. Ana­liza sku­piała się na porów­na­niu sku­tecz­no­ści oce­nia­nych tera­pii w dwóch gru­pach osób: z lżej­szą i cięż­szą depre­sją. Wyniki osób pod­da­nych akty­wi­za­cji beha­wio­ral­nej były porów­ny­walne z wyni­kami osób leczo­nych far­ma­ko­lo­gicz­nie, nawet tych z cięż­szą depre­sją. Pacjenci z grupy akty­wi­za­cji beha­wio­ral­nej prze­waż­nie uczest­ni­czyli w tera­pii dłu­żej niż ci przy­pi­sani do farmakotera­pii. Akty­wi­za­cja beha­wio­ralna oka­zała się także sku­tecz­niej­sza niż tera­pia poznaw­cza w przy­padku ostrych epi­zo­dów depre­syj­nych. Nie zaob­ser­wo­wano nato­miast róż­nic w gru­pie osób z umiar­ko­waną depre­sją. Dal­sza dłu­go­ter­mi­nowa obser­wa­cja wyka­zała, że korzy­ści pły­nące z akty­wi­za­cji beha­wio­ral­nej są rów­nie trwałe jak korzy­ści z tera­pii poznaw­czej, jeśli cho­dzi o zapo­bie­ga­nie nawro­tom albo przy­szłym epi­zo­dom depre­sji. U uczest­ni­ków bada­nia, któ­rzy zare­ago­wali na far­ma­ko­te­ra­pię, odno­to­wano wyż­szy wskaź­nik nawro­tów po odsta­wie­niu leków niż u osób z grupy akty­wi­za­cji beha­wio­ral­nej i tera­pii poznaw­czej (Dimi­djian i in., 2006; Dobson i in., 2008).

Bada­nie z Seat­tle, podob­nie jak każde, nie było wolne od pew­nych ogra­ni­czeń. Z per­spek­tywy czasu uwa­żamy, że mogli­śmy ina­czej prze­pi­sy­wać leki prze­ciw­de­pre­syjne, aby pomóc bada­nym dłu­żej kon­ty­nu­ować lecze­nie. Gdy­by­śmy mieli prze­pro­wa­dzić je ponow­nie, zwięk­szy­li­by­śmy liczbę uczest­ni­ków, aby mieć więk­szą próbę do prze­pro­wa­dze­nia wszyst­kich inte­re­su­ją­cych nas ana­liz sta­ty­stycz­nych. Wia­domo było rów­nież, że uzy­skane wyniki wyma­gają powtó­rze­nia w innych miej­scach i przez inne osoby. Dobra wia­do­mość jest taka, że histo­ria akty­wi­za­cji beha­wio­ral­nej trwa do dzi­siaj. Cho­ciaż żadne bada­nie nie jest w sta­nie przy­nieść odpo­wie­dzi na wszyst­kie ważne pyta­nia, to dzięki bada­niu z Seat­tle dowie­dzie­li­śmy się, że akty­wi­za­cja beha­wio­ralna ma do ode­gra­nia ważną rolę, jeśli cho­dzi o odpo­wiedź na potrzeby ludzi z depre­sją z całego świata.

Kilka mniej­szych badań potwier­dziło nasze pier­wotne przy­pusz­cze­nia, że naucze­nie tera­peu­tów akty­wi­za­cji beha­wio­ral­nej powinno być sto­sun­kowo łatwe, ponie­waż jest to pro­ste, bez­po­śred­nie podej­ście. Latif Mora­dve­isi, Mar­cus J. H. Huibers, Fritz Ren­ner, Modab­ber Ara­steh i Arnoud Arntz (2013) porów­nali tę metodę z tera­pią lekami prze­ciw­de­pre­syj­nymi (ser­tra­liną) w gru­pie stu miesz­kań­ców Iranu z depre­sją. Dwóch psy­cho­lo­gów oraz jeden z pierw­szych auto­rów bada­nia prze­pro­wa­dzili z nimi szes­na­ście sesji akty­wi­za­cji beha­wio­ral­nej. Pierw­szy autor szko­lił psy­cho­lo­gów przez dwa tygo­dnie (łącz­nie dwa­dzie­ścia godzin). Rezul­taty oka­zały się impo­nu­jące. Wśród uczest­ni­ków, któ­rzy dotrwali do końca bada­nia, u 41 z 45 (91,1%) odno­to­wano remi­sję po trzy­na­stu tygo­dniach, a 44 z 45 (97,8%) zare­ago­wało na lecze­nie. W gru­pie otrzy­mu­ją­cej leki remi­sję odno­to­wano u 24 z 35 osób (68,8%), a 33 osoby z 35 (94,3%) zare­ago­wały na lecze­nie. Auto­rzy są świa­domi ogra­ni­czeń bada­nia, w tym braku grupy kon­tro­l­nej nie­pod­da­nej żad­nej tera­pii, a także ela­stycz­nej zmiany prze­pi­sa­nego leku w przy­padku braku reak­cji (co jest nor­malną prak­tyką). Ponadto po trzech mie­sią­cach uczest­nicy musieli już sami pła­cić za leki, co mogło przy­czy­nić się do wzro­stu wskaź­nika rezy­gna­cji z tera­pii. Bada­nie fol­low-up prze­pro­wa­dzone po czter­dzie­stu dzie­wię­ciu tygo­dniach wyka­zało istotne sta­ty­stycz­nie róż­nice mię­dzy gru­pami we wskaź­nikach reak­cji i remi­sji. W przy­padku akty­wi­za­cji beha­wio­ral­nej wskaź­niki te wynio­sły odpo­wied­nio 88,6% i 65,9%, a w przy­padku farmakotera­pii 46,5% i 27,9%. Fakt, że tera­peuci nie zostali prze­szko­leni przez uzna­nych eks­per­tów w dzie­dzi­nie akty­wi­za­cji beha­wio­ral­nej – co auto­rzy bada­nia uznali zarówno za jego ogra­ni­cze­nie, jak i mocną stronę – zdaje się pod­kre­ślać prze­no­śność tej metody. Zga­dzamy się, że jest to zaleta, a za kolejną uwa­żamy krót­szy pro­to­kół (skła­da­jący się z szes­na­ście sesji).

Podob­nie zachę­ca­jące wyniki uzy­skano w Indiach w ramach pro­gramu zdro­wej aktyw­no­ści (Chow­dhary i in., 2016; Patel i in., 2017). Dorad­ców nie­ma­ją­cych for­mal­nego wykształ­ce­nia psy­cho­lo­gicz­nego prze­szko­lono w zakre­sie krót­ko­ter­mi­no­wej akty­wi­za­cji beha­wio­ral­nej. Uczest­nicy bada­nia zostali losowo przy­dzie­leni do pro­gramu roz­sze­rzo­nej opieki zdro­wot­nej albo do pro­gramu zdro­wej aktyw­no­ści (obej­mu­ją­cego akty­wi­za­cję beha­wio­ralną). Na uwagę zasłu­guje sta­ranna kon­tek­stowa i kul­tu­rowa adap­ta­cja akty­wi­za­cji beha­wio­ral­nej na potrzeby sto­so­wa­nia przez dorad­ców w Indiach. Pro­to­kół obej­mo­wał od sze­ściu do ośmiu sesji. Prze­waga pro­gramu zdro­wej aktyw­no­ści nad pro­gra­mem zwy­kłej opieki zdro­wot­nej oka­zała się istotna sta­ty­stycz­nie zarówno pod wzglę­dem efek­tyw­no­ści kli­nicz­nej, jak i opła­cal­no­ści.

Ana­liza metodą nie mniej­szej sku­tecz­no­ści (nonin­fe­rio­rity), którą prze­pro­wa­dzili David A. Richards i jego współ­pra­cow­nicy (Richards i in., 2017), wyka­zała porów­ny­walną efek­tyw­ność akty­wi­za­cji beha­wio­ral­nej i tera­pii poznaw­czej oraz więk­szą opła­cal­ność tej pierw­szej na dłuż­szą metę. Tera­pię metodą akty­wi­za­cji beha­wio­ral­nej pro­wa­dzili młodsi sta­żem pra­cow­nicy ochrony zdro­wia psy­chicz­nego, któ­rych szko­le­nie było mniej inten­sywne niż w przy­padku tera­pii poznaw­czej. Jest to ważna infor­ma­cja w kon­tek­ście ogra­ni­czo­nego dostępu do pomocy w ramach sys­temu ochrony zdro­wia. W now­szych bada­niach wyko­rzy­stano bar­dziej ustruk­tu­ry­zo­wane pro­to­koły, które jed­nak pozo­stały na tyle ela­styczne, by umoż­li­wić reago­wa­nie na indy­wi­du­alne doświad­cze­nia klien­tów zamiast sto­so­wa­nia u wszyst­kich takiego samego stan­dar­do­wego podej­ścia.

Bada­nia Carla W. Leju­eza i współ­pra­cow­ni­ków (Lejuez, Hopko, Acierno, Dau­gh­ters i Pagoto, 2011) sta­no­wią kolejny ważny ele­ment empi­rycz­nego fun­da­mentu akty­wi­za­cji beha­wio­ral­nej. Zespół ten prze­pro­wa­dził wiele badań nad tera­pią akty­wi­za­cji beha­wio­ral­nej w depre­sji (ang. beha­vio­ral acti­va­tion tre­at­ment for depres­sion, BATD). Ta skró­cona forma akty­wi­za­cji beha­wio­ral­nej obej­muje wyłącz­nie moni­to­ro­wa­nie i pla­no­wa­nia aktyw­no­ści, a także sku­pia się na dzia­ła­niach opar­tych na war­to­ściach. Klienci są pro­szeni o przy­go­to­wa­nie listy celów aktyw­no­ści na dany tydzień, a następ­nie każ­dego dnia notują, czy pod­jęli daną formę aktyw­no­ści i osią­gnęli wyzna­czony dla niej cel. To podej­ście jest w dużym stop­niu kom­pa­ty­bilne z akty­wi­za­cją beha­wio­ralną i dostar­cza podob­nych dowo­dów na to, jak ważne jest akty­wi­zo­wa­nie osób z depre­sją. Na przy­kład Derek R. Hopko z zespo­łem (Hopko i in., 2011) prze­pro­wa­dził ran­do­mi­zo­wane bada­nie z udzia­łem osób z depre­sją i współ­wy­stę­pu­ją­cymi pro­ble­mami medycz­nymi, w ramach któ­rego porów­nali BATD z metodą roz­wią­zy­wa­nia pro­ble­mów. W obu gru­pach u mniej wię­cej trzech czwar­tych osób odno­to­wano poprawę kli­niczną obja­wów depre­sji.

Roz­wią­zy­wa­nie pro­ble­mów sta­nowi filar akty­wi­za­cji beha­wio­ral­nej, a jego sku­tecz­ność w przy­padku depre­sji potwier­dziło wiele badań (Gotlib i Asar­now, 1979; Nezu, 1987, 2004). W podej­ściu tym prze­ważne bie­rze się pod uwagę kon­kret­nego klienta, defi­niuje pro­blemy, z jakimi on się zmaga, okre­śla cele tera­pii, a następ­nie wdraża tech­niki tera­peu­tyczne, któ­rych efek­tyw­ność w kon­tek­ście róż­nych trud­no­ści i defi­cy­tów umie­jęt­no­ści wyka­zano w bada­niach (Biglan i Dow, 1981). Tera­pia oparta na roz­wią­zy­wa­niu pro­ble­mów oka­zała się sku­teczna w przy­padku depre­sji w warun­kach pod­sta­wo­wej opieki zdro­wot­nej oraz może być pro­wa­dzona przez prze­szko­lo­nych psy­chia­trów, pie­lę­gniarki psy­chia­tryczne i leka­rzy rodzin­nych (Hopko i in., 2011; Mynors-Wal­lis, Gath, Davies, Gray i Bar­bour, 1997).

Blisko powiązane terapie behawioralne

Zain­te­re­so­wa­nie akty­wi­za­cją beha­wio­ralną wzro­sło ponow­nie w okre­sie trans­for­ma­cji tera­pii poznaw­czo-beha­wio­ral­nych. Na sku­tek wzro­stu zain­te­re­so­wa­nia meto­dami w więk­szym stop­niu czy­sto beha­wio­ral­nymi zaczęto trak­to­wać nie­adap­ta­cyjne wzorce poznaw­cze ina­czej niż w pier­wot­nych tera­piach poznaw­czych autor­stwa Becka i innych osób. Uwa­żamy akty­wi­za­cję beha­wio­ralną za bli­sko powią­zaną z wie­loma w owych now­szych tera­pii beha­wio­ral­nych. Coraz licz­niej­sze dowody doty­czące tychże tera­pii potwier­dzają wagę danych wska­zu­ją­cych na akty­wi­za­cję jako klu­czowy skład­nik pro­cesu zmiany kli­nicz­nej i na akty­wi­za­cję beha­wio­ralną jako repre­zen­tu­jącą szer­szy nurt powrotu do korzeni beha­wio­ral­nych, który roz­rósł się w ciągu ostat­niej dekady.

Tera­pia dia­lek­tyczno-beha­wio­ralna została opra­co­wana z myślą o oso­bach z nasi­lo­nymi myślami samo­bój­czymi, u któ­rych zdia­gno­zo­wano zabu­rze­nie oso­bo­wo­ści typu bor­der­line (Line­han, 2007). Polega ona na ucze­niu klienta pew­nego zestawu umie­jęt­no­ści, które poma­gają regu­lo­wać nastrój. Jedną z pod­sta­wo­wych umie­jęt­no­ści jest tak zwane dzia­ła­nie prze­ciw­stawne. Klient uczy się postę­po­wać prze­ciw­nie do tego, do czego skła­nia go emo­cja, którą chce zmie­nić. Na przy­kład osoba, która czuje złość na par­kin­go­wego zbyt wolno obsłu­gu­ją­cego kie­row­ców i silny impuls do prze­kli­na­nia, postę­puje prze­ciw­nie do tego impulsu i uśmie­cha się oraz mówi uprzej­mie: „Dzię­kuję, życzę miłego dnia”. Akty­wi­za­cja beha­wio­ralna jest pod wie­loma wzglę­dami takim wła­śnie „dzia­ła­niem prze­ciw­nym” do depre­sji. W depre­sji czę­sty jest impuls do nie­podej­mo­wa­nia żad­nego dzia­ła­nia, do ucieczki lub do uni­ka­nia, a akty­wi­za­cja prze­ciw­sta­wia się temu impul­sowi.

Tera­pia akcep­ta­cji i zaan­ga­żo­wa­nia opra­co­wana przez Ste­vena C. Hay­esa z zespo­łem to kolejne podej­ście oparte na dowo­dach nauko­wych, które ma podobne cele jak akty­wi­za­cja beha­wio­ralna (Hayes, Luoma, Bond, Masuda i Lil­lis, 2006; Hayes, Stro­sahl i Wil­son, 2013). Mówiąc dokład­niej, tera­pia ta sku­pia się na tym, by klient prze­zwy­cię­żył wzorce uni­ka­nia doświad­cza­nia i zaan­ga­żo­wał się w dzia­ła­nia, które pomogą mu zbu­do­wać war­to­ściowe życie. Wzgląd na war­to­ści może istot­nie pomóc w iden­ty­fi­ka­cji celów akty­wi­za­cji w akty­wi­za­cji beha­wio­ral­nej. Kon­cen­tra­cja na dzia­ła­niu w obli­czu nega­tyw­nych myśli i trud­nych emo­cji ma swoje korze­nie we wcze­snej wer­sji tera­pii akcep­ta­cji i zaan­ga­żo­wa­nia, w ramach któ­rej Robert D. Zet­tle i Ste­ven C. Hayes (1987) porów­nali kom­plek­sowe dystan­so­wa­nie się z tera­pią poznaw­czą. To pierw­sze pole­gało na odpusz­cze­niu wysił­ków na rzecz zmiany nega­tyw­nych myśli i podej­mo­wa­niu sku­tecz­nego dzia­ła­nia pomimo obec­no­ści takich myśli. Zet­tle i Hayes przed­sta­wili obie­cu­jące dowody na sku­tecz­ność kom­plek­sowego dystan­so­wa­nia.

David H. Bar­low, uwa­żany za jed­nego z naj­bar­dziej wpły­wo­wych psy­cho­lo­gów końca XX wieku, zwró­cił uwagę na podo­bień­stwa łączące tera­pie róż­nych zabu­rzeń (Bar­low, Allen i Cho­ate, 2004). Wraz z zespo­łem zaob­ser­wo­wał, że stra­te­gią powszech­nie sto­so­waną w licz­nych tera­piach jest mody­fi­ka­cja ten­den­cji do dzia­ła­nia w odpo­wie­dzi na dys­re­gu­la­cję emo­cjo­nalną. Oto ich słowa:

W mody­fi­ka­cji ten­den­cji do dzia­ła­nia, któ­rych źró­dłem są pod­sta­wowe emo­cje, pierw­szy krok polega na wywo­ła­niu emo­cji w takim stop­niu, w jakim jest to moż­liwe […]. Sto­so­wa­nie stra­te­gii, które zachę­cają do doświad­cza­nia emo­cji bez ule­ga­nia zwią­za­nym z nią impul­som do dzia­ła­nia (do akcep­to­wa­nia emo­cji), jest w tym kon­tek­ście bar­dzo pod­sta­wową inter­wen­cją. W przy­padku kon­kret­nych zabu­rzeń akty­wi­za­cja emo­cjo­nalna i beha­wio­ralna, zwłasz­cza w kon­tek­ście sytu­acyj­nym, staje się wyjąt­kowo potęż­nym narzę­dziem (Bar­low, Allen i Cho­ate, 2004, s. 223–224).

Bar­low i jego współ­pra­cow­nicy (Bar­low, Allen i Cho­ate, 2004) pod­kre­ślają war­tość „ujed­no­li­co­nego” podej­ścia do tera­pii zabu­rzeń nastroju i zabu­rzeń lęko­wych. Akty­wi­za­cja beha­wio­ralna może być pod­sta­wo­wym ele­men­tem wielu sku­tecz­nych metod tera­peu­tycz­nych, co świad­czy­łoby o jej trans­dia­gno­stycz­no­ści. Sze­rzej omó­wimy to w roz­dziale 10.

Podsumowanie

Akty­wi­za­cja beha­wio­ralna ma długą histo­rię. Jej początki się­gają prac pierw­szych bada­czy beha­wio­ral­nych, któ­rzy zasto­so­wali zasady teo­rii ucze­nia się w popu­la­cjach kli­nicz­nych. Ich teo­rie zostały zwe­ry­fi­ko­wane w bada­niach empi­rycz­nych, któ­rych wyniki zgod­nie potwier­dzają war­tość sto­so­wa­nia akty­wi­za­cji beha­wio­ral­nej w tera­pii depre­sji. Metoda ta pomaga oso­bom z depre­sją doświad­czyć poprawy nastroju dzięki anga­żo­wa­niu się w zapla­no­wane zaję­cia, które poten­cjal­nie zwięk­szają pozy­tywne nagrody i poma­gają poko­nać prze­szkody postrze­gane jako kara. Podej­ście to oka­zało się rów­nie sku­teczne co tera­pia poznaw­cza i sku­tecz­niej­sze niż farmakotera­pia z uży­ciem leków prze­ciw­de­pre­syj­nych, szcze­gól­nie jeśli cho­dzi o zapo­bie­ga­nie nawro­tom. Po przed­sta­wie­niu histo­rii roz­woju akty­wi­za­cji beha­wio­ral­nej, dowo­dów potwier­dzających zasad­ność jej sto­so­wa­nia oraz jej powią­zań ze współ­cze­sną tera­pią beha­wio­ralną z przy­jem­no­ścią przej­dziemy do omó­wie­nia jej pod­sta­wo­wych zasad i stra­te­gii.

Rozdział 2. Podstawowe zasady aktywizacji behawioralnej

Roz­dział 2

Pod­sta­wowe zasady akty­wi­za­cji beha­wio­ral­nej

To my jeste­śmy tymi, na któ­rych cze­kamy. To my jeste­śmy zmianą, któ­rej szu­kamy.

Barack Obama

Adriana z tru­dem zwle­kała się rano z łóżka. Wciąż obwi­niała się o to, że jej mał­żeń­stwo zakoń­czyło się już po czte­rech latach. Miała do sie­bie żal, że zwią­zała się z kimś, kto oka­zał się tak trud­nym czło­wie­kiem. Co wię­cej, były mąż zapew­niał sta­bil­ność finan­sową, ponie­waż tuż przed roz­wo­dem kobieta stra­ciła pracę w ramach gru­po­wych zwol­nień. Adriana z tru­dem wią­zała koniec z koń­cem. Pół roku po roz­wo­dzie musiała sprze­dać swoje miesz­ka­nie i wyna­jąć kawa­lerkę, do któ­rej prze­pro­wa­dziła się przed mie­sią­cem. Liczyła na to, że gdy zamieszka w nowym miej­scu i znaj­dzie dobrze płatną pracę, poczuje przy­pływ nowej ener­gii i nadziei. Praca wciąż się jed­nak nie poja­wiała. Przez jakiś czas Adriana szu­kała cie­ka­wych ofert w branży IT, ale osta­tecz­nie zatrud­niła się tym­cza­sowo w małej fir­mie przy aktu­ali­za­cji stron inter­ne­to­wych. Pen­sja była niska, a obo­wiązki nużące. Prze­ło­żony nie inte­re­so­wał się za bar­dzo wyni­kami Adriany i nie zwra­cał uwagi na punk­tu­al­ność. Nawet gdy ta spóź­niała się dwie godziny, nie pono­siła żad­nych kon­se­kwen­cji, dla­tego nie miała żad­nej moty­wa­cji, by zwlec się z łóżka.

Nużąca i mało ambitna praca nie była jedy­nym pro­ble­mem kobiety. Adriana zma­gała się z zamar­twia­niem i lękiem. I to jesz­cze zanim została zwol­niona z poprzed­niej firmy. Zda­rzało jej się nie przyjść do pracy z powodu nie­prze­spa­nej nocy, gdy zamar­twiała się o swoje mał­żeń­stwo. Podej­rze­wała, że to mogło być jedną z przy­czyn jej zwol­nie­nia. Teraz rzadko kiedy prze­sy­piała całą noc, ponie­waż roz­my­ślała o tym, jak źle się czuje oraz czy będzie w sta­nie zapła­cić rachunki i odnieść suk­ces w życiu. Naj­czę­ściej jed­nak mar­twiła się tym, że jej nastrój nega­tyw­nie wpływa na rela­cje z przy­ja­ciółmi i rodziną oraz ze już zawsze będzie sama.

W życiu Adriany zacho­dziły kolejne zmiany, a jej nastrój pogar­szał się jesz­cze bar­dziej, gdy zaczęła się dystan­so­wać od ludzi i rezy­gno­wać z zajęć, które kie­dyś spra­wiały jej przy­jem­ność i pobu­dzały ją do dzia­ła­nia. Po prze­pro­wadzce do kawa­lerki kobieta prze­stała zapra­szać do sie­bie zna­jo­mych i przy­ja­ciół. Wsty­dziła się tego, że miesz­ka­nie jest nie­wiel­kie i w kiep­skim stan­dar­dzie. Miesz­kała w bez­piecz­nej oko­licy, ale ta część mia­sta była uwa­żana za mało atrak­cyjną. Adriana i jej przy­ja­ciele zawsze się z niej naśmie­wali i nazy­wali ją pasem star­to­wym ze względu na loka­li­za­cję w pobliżu lot­ni­ska. Kobieta kie­dyś już tu miesz­kała, tuż po skoń­cze­niu stu­diów, ale ni­gdy nie sądziła, że kie­dy­kol­wiek będzie musiała doko­nać takiego kroku wstecz w życiu i znów prze­pro­wa­dzić się do małego, sza­rego miesz­ka­nia, które wyglą­dało jak pokój w motelu. Bała się też, że zna­jomi i przy­ja­ciele będą wypy­ty­wać ją o pracę. Źle się czuła z tym, że zazdro­ściła kole­żan­kom, któ­rym lepiej się wio­dło, dla­tego uznała, że naj­le­piej będzie po pro­stu uni­kać z nimi kon­taktu. Nie­stety po tym, jak odwo­łała trzy czy cztery spo­tka­nia, nie­które kole­żanki wzięły to do sie­bie i prze­stały się do niej odzy­wać. Adriana tęsk­niła za nimi, ale bra­ko­wało jej siły i odwagi, by do nich zadzwo­nić i wyja­śnić swoje zacho­wa­nie.

Odrzu­ce­nie przez przy­ja­ciół było dla Adriany szcze­gól­nie trudne w kon­tek­ście roz­padu mał­żeń­stwa i trud­nych rela­cji z człon­kami rodziny. Gdy była nasto­latką, nie potra­fiła doga­dać się z matką, która osta­tecz­nie wyrzu­ciła ją z domu dwa mie­siące po sie­dem­na­stych uro­dzi­nach. Adriana zamiesz­kała wtedy z przy­ja­ciółmi i nie roz­ma­wiała z matką przez ponad trzy lata. Był to bar­dzo smutny i stre­su­jący okres w jej życiu. Czę­sto myślała, że coś z nią musi być nie tak, skoro zarówno były mąż, jak i matka potrak­to­wali ją w tak okrutny spo­sób. Może dostrze­gli w niej wady, które wydo­były z nich to, co naj­gor­sze? Adriana mar­twiła się, że tak samo jest teraz z jej przy­ja­ciółmi.

Cho­ciaż do depre­sji pro­wa­dzi wiele dróg, to histo­ria Adriany pod wie­loma wzglę­dami przy­po­mina histo­rię innych klien­tów z depre­sją. Adriana rze­czy­wi­ście miała depre­sję i speł­niała kry­te­ria więk­szego zabu­rze­nia depre­syj­nego. Lekarz zapro­po­no­wał, by zaczęła brać leki, które pomogą na depre­sję i stany lękowe. „Świet­nie. Nie dość, że jestem spłu­kana, to jesz­cze jestem wariatką” – pomy­ślała kobieta. Gdy sta­now­czo odmó­wiła przyj­mo­wa­nia „leków dla waria­tów”, lekarz zale­cił, by przy­naj­mniej umó­wiła się na kilka sesji z psy­cho­te­ra­peutą. Ponie­waż Adriana nie miała ubez­pie­cze­nia zdro­wot­nego, koszty tera­pii były zapo­rowe. Zgo­dziła się jed­nak umó­wić na kilka sesji. Lekarz pole­cił jej tera­peutkę, która spe­cja­li­zo­wała się w tera­pii krót­ko­ter­mi­no­wej.

Adriana była zasko­czona zacho­wa­niem tera­peutki pod­czas pierw­szego spo­tka­nia. Spo­dzie­wała się, że ta będzie mil­czeć i kiwać głową, pod­czas gdy ona będzie opo­wia­dać histo­rię swo­jego życia. Tym­cza­sem tera­peutka wypy­ty­wała ją o nawyki zwią­zane ze snem i jedze­niem, nastrój, ulu­bione zaję­cia, korzy­sta­nie z alko­holu i innych uży­wek oraz kon­takty spo­łeczne. Inte­re­so­wało ją rów­nież, jak wyglą­dało życie Adriany przed kry­zy­sem zawo­do­wym. Jakie miała plany na przy­szłość? Czego ocze­ki­wała od życia?

Odpo­wia­da­nie na te pyta­nia było bole­sne. Adriana pla­no­wała, że sprzeda miesz­ka­nie i kupi dom, a nie sprzeda miesz­ka­nie i wynaj­mie coś w kiep­skiej oko­licy. Myślała, że zacznie się z kimś spo­ty­kać, a nie kur­czowo trzy­mać grupki przy­ja­ciół, któ­rzy jesz­cze jej nie opu­ścili. Kiedy tera­peutka zauwa­żyła, że w jej życiu zupeł­nie brak przy­jem­nych ele­men­tów, Adriana się z nią zgo­dziła. Tera­peutka wyja­śniła, że odczu­wa­nie smutku, zmę­cze­nia i poczu­cia braku nadziei jest natu­ralne i powszechne, gdy prze­cho­dzi się trudny okres w życiu. Oraz że uczu­cia te czę­sto pro­wa­dzą do lęku i zamar­twia­nia się, które są cał­ko­wi­cie zro­zu­miałe, gdy ktoś stra­cił dobrą pracę. Dodała, że zale­ga­nie w łóżku wydaje się naprawdę sen­sowne, kiedy czło­wiek zmaga się z takimi uczu­ciami. Adriana była zain­try­go­wana. Sama czę­sto sobie powta­rzała (i to samo sły­szała od człon­ków rodziny), że jej zacho­wa­nie kom­plet­nie nie ma sensu. Sądziła, że w trud­nych chwi­lach powinna po pro­stu bar­dziej się posta­rać, a nie zale­gać w łóżku przez cały ranek. Powta­rzała sobie, że zna­le­zie­nie nowej pracy nie może być aż tak trudne.

Tera­peutka zapro­po­no­wała plan tera­pii oparty na akty­wi­za­cji beha­wio­ral­nej. Jak wyja­śniła: „Cho­dzi o to, by ponow­nie zaan­ga­żo­wała się pani w zaję­cia, które daw­niej spra­wiały pani przy­jem­ność i dawały satys­fak­cję, mimo że pani sytu­acja życiowa się zmie­niła. Może to rów­nież pomóc w roz­wią­za­niu pro­ble­mów, o któ­rych pani roz­my­śla pod­czas bez­sen­nych nocy”. Adriana pomy­ślała: „Nie potra­fię sobie wyobra­zić, że mogła­bym poczuć przy­jem­ność albo satys­fak­cję z cze­go­kol­wiek, a już na pewno, że była­bym w sta­nie niczym się nie mar­twić”. Kiedy tera­peutka spy­tała, czy kobieta chcia­łaby odbyć sześć sesji, po któ­rych będzie mogła oce­nić, czy ta metoda jej pomaga, zanim zde­cy­duje się na dłuż­szą tera­pię, uznała, że nie ma nic do stra­ce­nia, i posta­no­wiła spró­bo­wać.

Wprowadzenie

Tera­peutka wyja­śniła Adria­nie pod­sta­wowe zasady beha­wio­ral­nej tera­pii depre­sji, a także powią­zała jej cele z inter­wen­cjami akty­wi­za­cji beha­wio­ral­nej, które od dzie­się­cio­leci sta­no­wią pod­sta­wowy kom­po­nent beha­wio­ral­nych i poznaw­czo-beha­wio­ral­nych tera­pii depre­sji oraz któ­rych sku­tecz­ność jako samo­dziel­nych inter­wen­cji w przy­padku tej ostat­niej została potwier­dzona w bada­niach. Co wpły­nęło na wzrost zain­te­re­so­wa­nia akty­wi­za­cją beha­wio­ralną zaan­ga­żo­wa­nych tera­peu­tów takich jak tera­peutka Adriany? Jak zazna­czy­li­śmy w roz­dziale 1, można wska­zać dwa praw­do­po­dobne powody. Po pierw­sze, zasady leżące u pod­staw akty­wi­za­cji beha­wio­ral­nej są pro­ste, a pro­ce­dury tera­peu­tyczne łatwe i zro­zu­miałe. Po dru­gie, prze­pro­wa­dzone bada­nia wska­zują na to, że metoda ta jest sku­teczna.

Książkę tę opra­co­wa­li­śmy w taki spo­sób, aby dostar­czyć ci infor­ma­cji potrzeb­nych do wdro­że­nia akty­wi­za­cji beha­wio­ral­nej w pracy z oso­bami z depre­sją. Auto­rzy innych tego rodzaju prze­wod­ni­ków sku­piają się na teo­rii i modelu kon­cep­cyj­nym (Mar­tell, Addis i Jacob­son, 2001), my zaś kon­cen­tru­jemy się na pre­zen­ta­cji pod­sta­wo­wych zasad i wyja­śnie­niu, jak sto­so­wać je w prak­tyce. Zaczniemy od omó­wie­nia spo­sobu, w jaki tera­peuta sto­su­jący akty­wi­za­cję beha­wio­ralną struk­tu­ry­zuje tera­pię, oraz jego ogól­nego stylu. Następ­nie przej­dziemy do iden­ty­fi­ka­cji pod­sta­wo­wych celów tera­pii z wyko­rzy­sta­niem oceny beha­wio­ral­nej i do opra­co­wa­nia kon­cep­tu­ali­za­cji przy­padku. Potem przed­sta­wimy pod­sta­wowe pro­ce­dury tera­peu­tyczne, które służą zwięk­sze­niu aktyw­no­ści oraz ogra­ni­cze­niu zacho­wań uni­ko­wych i rumi­no­wa­nia. Naszym celem było stwo­rze­nie kom­plek­so­wego prze­wod­nika po róż­nych tech­ni­kach, które poma­gają klien­tom się zak­ty­wi­zo­wać i zaan­ga­żo­wać w swoje życie.

Tech­niki te omó­wimy w kon­tek­ście naszej pracy z klien­tami pro­wa­dzo­nej zarówno w ramach badań nauko­wych, jak i w codzien­nej prak­tyce kli­nicz­nej. Będziemy rów­nież odwo­ły­wać się do histo­rii tera­pii beha­wio­ral­nej i wie­dzy pły­ną­cej z badań kli­nicz­nych oraz do innych pokrew­nych dzie­dzin psy­cho­lo­gii, aby zapre­zen­to­wać bazę dowo­dową dla tej metody. Zna­jo­mość tych dowo­dów uła­twi ci przed­sta­wie­nie klien­tom uza­sad­nie­nia tera­pii. Mamy nadzieję, że nasza książka pomoże ci w kon­cep­tu­ali­za­cji pro­ble­mów two­ich klien­tów, w opra­co­wa­niu planu tera­pii oraz w jak naj­bar­dziej efek­tyw­nym wdra­ża­niu stra­te­gii.

Czym jest aktywizacja behawioralna w depresji?

Akty­wi­za­cja beha­wio­ralna to krót­ko­ter­mi­nowa skon­cen­tro­wana tera­pia depre­sji, któ­rej celem jest zak­ty­wi­zo­wa­nie klien­tów w okre­ślony spo­sób, tak aby zwięk­szyć liczbę nagra­dza­ją­cych doświad­czeń w ich życiu. Wszyst­kie tech­niki sto­so­wane są z myślą wła­śnie o tym, by zwięk­szyć aktyw­ność klienta i jego zaan­ga­żo­wa­nie w życie. Dla­tego też metoda ta sku­pia się także na pro­ce­sach, które hamują aktyw­ność, takich jak zacho­wa­nia uciecz­kowe i uni­kowe. Bazuje ona na zało­że­niu, że u osób podat­nych na zra­nie­nie życiowe pro­blemy ogra­ni­czają zdol­ność doświad­cza­nia pozy­tyw­nych nagród z oto­cze­nia, co pro­wa­dzi do obja­wów i zacho­wań kla­sy­fi­ko­wa­nych jako depre­sja. Zgod­nie z zało­że­niami akty­wi­za­cji beha­wio­ral­nej w celu zła­go­dze­nia depre­sji należy pomóc klien­towi zaan­ga­żo­wać się w zacho­wa­nia, które osta­tecz­nie okażą się przy­jemne lub pro­duk­tywne bądź też popra­wią jego sytu­ację życiową w taki spo­sób, aby dostar­czyć mu więk­szych nagród. Sesje akty­wi­za­cji beha­wio­ral­nej są ukie­run­ko­wane na dzia­ła­nie i kon­cen­trują się wokół roz­wią­zy­wa­nia pro­ble­mów. Zde­cy­do­wana więk­szość pracy ma miej­sce poza gabi­ne­tem tera­peuty. Raz w tygo­dniu tera­peuta i klient wspól­nie opra­co­wują zada­nia akty­wi­zu­jące do wyko­na­nia mię­dzy sesjami, a także roz­wa­żają spo­soby na prze­zwy­cię­że­nie ewen­tu­al­nych prze­szkód.

Tego rodzaju akty­wi­za­cja beha­wio­ralna jest wysoce zin­dy­wi­du­ali­zo­wana. Na początku tera­pii klient i tera­peuta wspól­nie iden­ty­fi­kują wzorce zacho­wań klienta powią­zane z depre­sją. Mogą się one znacz­nie róż­nić w zależ­no­ści od osoby. Z tej książki dowiesz się, jak roz­po­znać takie wzorce i wyko­rzy­stać ich zna­jo­mość do opra­co­wa­nia sku­tecz­nego planu akty­wi­za­cji. Nie­któ­rzy klienci na przy­kład prze­ja­wiają zacho­wa­nia bierne, takie jak nad­mierne spa­nie, oglą­da­nie tele­wi­zji czy picie alko­holu, by stłu­mić trudne uczu­cia. Inni pozo­stają aktywni i nie mają trud­no­ści z wyko­ny­wa­niem codzien­nych obo­wiąz­ków, ale wpa­dają w błędne koło rumi­no­wa­nia i rzadko odczu­wają przy­jem­ność z tego, co robią. Na pod­sta­wie ana­lizy kon­kret­nych wzor­ców zacho­wa­nia ustala się okre­śloną liczbę celów tera­pii i pra­cuje nad zmianą zacho­wa­nia w tych obsza­rach.

Ponie­waż akty­wi­za­cja beha­wio­ralna jest dosto­so­wana do indy­wi­du­al­nych potrzeb klienta, można w jej trak­cie pra­co­wać nad róż­nymi celami. Na przy­kład celem tera­pii pew­nego męż­czy­zny było spę­dza­nie wię­cej czasu z dziećmi i więk­sze zaan­ga­żo­wa­nie w inte­rak­cje z nimi. W jego przy­padku tera­pia kon­cen­tro­wała się wokół struk­tu­ry­za­cji zadań rodzi­ciel­skich i nauki sku­pia­nia się na doświad­cze­niu ojco­stwa zamiast na rumi­na­cjach. W przy­padku kobiety, która nie radziła sobie z trud­nymi uczu­ciami po roz­sta­niu z part­ne­rem i nie mogła się pogo­dzić się z zakoń­cze­niem waż­nej rela­cji, akty­wi­za­cja słu­żyła zaak­cep­to­wa­niu smutku oraz pod­ję­ciu dzia­łań na rzecz odno­wie­nia sta­rych zna­jo­mo­ści i nawią­za­nia nowych. Z kolei akty­wi­za­cja klientki, któ­rej zale­żało na zna­le­zie­niu pracy, obej­mo­wała zak­tu­ali­zo­wa­nie CV, zadzwo­nie­nie do daw­nych współ­pra­cow­ni­ków z pyta­niem, czy sły­szeli o wol­nej posa­dzie, a także ćwi­cze­nie roz­mowy kwa­li­fi­ka­cyj­nej. Wszyst­kie te osoby dodat­kowo wdro­żyły plan ćwi­czeń i wsta­wa­nia codzien­nie o tej samej porze.

Dziesięć podstawowych zasad aktywizacji behawioralnej

Nie ulega wąt­pli­wo­ści, że akty­wi­za­cja beha­wio­ralna może przy­nieść klien­tom wiele róż­nych korzy­ści. Jej nad­rzęd­nym wyróż­ni­kiem jest kon­se­kwentna kon­cen­tra­cja na pod­trzy­ma­niu aktyw­no­ści i zaan­ga­żo­wa­nia we wła­sne życie. Tera­pia sku­pia się na roz­po­zna­niu, jakie wzorce zacho­wa­nia pod­trzy­mują depre­sję i jakie zmiany mogą się prze­ło­żyć na poprawę nastroju klienta, a następ­nie na kon­se­kwent­nym wpro­wa­dza­niu owych zmian. W ramach tej pod­sta­wo­wej struk­tury tera­peuta kie­ruje się zesta­wem pro­stych zasad (zob. tabela 2.1).

Tabela 2.1. Dzie­sięć pod­sta­wo­wych zasad akty­wi­za­cji beha­wio­ral­nej

Źró­dło: opra­co­wa­nie wła­sne.

Zasada 1. Kluczem do zmiany samopoczucia jest zmiana tego, co klient robi

Więk­szość ludzi zwleka z pod­ję­ciem dzia­ła­nia, dopóki nie poczuje moty­wa­cji lub cho­ciaż chęci do zro­bie­nia danej rze­czy. Kiedy ktoś ma wolny week­end, może iść do kina, ponie­waż chce zoba­czyć kon­kretny film, albo w góry, ponie­waż marzy mu się przy­goda. Takie dzia­ła­nia nazy­wamy dzia­ła­niami „od wewnątrz”, gdyż moty­wa­cja do zaan­ga­żo­wa­nia się w dane zaję­cie bie­rze się wła­śnie z wnę­trza. Jed­nakże więk­szość naszej codzien­nej rutyny sta­no­wią rze­czy, które po pro­stu musimy zro­bić, takie jak pój­ście do pracy, opie­ko­wa­nie się dziećmi czy wypeł­nia­nie obo­wiąz­ków domo­wych. Osoby, które nie mają depre­sji, prze­waż­nie robią te rze­czy bez względu na to, czy mają na to ochotę, czy nie. W zimny, ponury pora­nek mogą na przy­kład nie czuć moty­wa­cji, żeby się ubrać i pójść do pracy, ale mimo wszystko robią to, co trzeba, i idą do pracy. A gdy już tam są, zwy­kle poja­wia się poczu­cie zain­te­re­so­wa­nia i satys­fak­cji. Jest to przy­kład dzia­ła­nia „od zewnątrz” – osoba anga­żuje się w daną aktyw­ność, a uczu­cia poja­wiają się póź­niej (Mar­tell, Addis i Jacob­son, 2001). Kiedy zapre­zen­to­wa­li­śmy tę kon­cep­cję na pew­nych warsz­ta­tach, jeden z uczest­ni­ków nazwał nasze podej­ście do zmiany „polem marzeń” – budu­jemy życie, które jest bogate i satys­fak­cjo­nu­jące, czego wyni­kiem są przy­jemne uczu­cia.

Ludzie rów­nież czę­sto postę­pują zgod­nie z tym, co jest dla nich istotne w życiu albo co uznają za war­to­ściowe. Możemy pytać klien­tów, co jest lub było dla nich ważne, aby wraz z nimi odkryć, co naj­bar­dziej cenią w życiu. Obec­nie w obsza­rze psy­cho­te­ra­pii dużo uwagi poświęca się war­to­ściom (np. Plumb, Ste­wart, Dahl i Lund­gren, 2009). Gdy osoba zacho­wuje się zgod­nie ze swo­imi war­to­ściami, wów­czas to, co robi, wydaje jej się wła­ściwe, dla­tego chęt­niej to powta­rza (czyli ulega to wzmac­nia­niu). Wiemy jed­nak rów­nież, że zbyt duży nacisk na słowo „war­to­ści” może dez­orien­to­wać nie­któ­rych klien­tów, a oso­bom spoza zachod­niego kręgu kul­tu­ro­wego może się wyda­wać zbyt oso­bi­sty. Pro­ste pyta­nie: „Co jest dla pana/pani ważne w życiu?” cza­sami wystar­czy, by poznać war­to­ści klienta. Zro­zu­mie­nie tego, jaką osobą pra­gnie być klient czy jak chciałby prze­żyć swoje życie, pomaga odpo­wied­nio ukie­run­ko­wać zmiany w jego aktyw­no­ści, które prze­łożą się na poprawę nastroju.

Zasada 2. Zmiany w życiu są powiązane z depresją, a doraźne strategie radzenia sobie mogą przynieść efekt przeciwny do zamierzonego i na dłuższą metę podtrzymywać depresję

Akty­wi­za­cja beha­wio­ralna bazuje na kon­kret­nych zało­że­niach doty­czą­cych tego, co spra­wia, że czło­wiek blo­kuje się w depre­sji, i co spra­wia, że zwraca się w stronę bar­dziej satys­fak­cjo­nu­ją­cego życia. Mówiąc dokład­niej, w akty­wi­za­cji beha­wio­ral­nej sku­piamy się na tym, jak różne zda­rze­nia życiowe (od codzien­nych trud­no­ści i pomniej­szych stre­so­rów po poważne życiowe zmiany) mogą pro­wa­dzić do zmniej­sze­nia wzmac­nia­nia pozy­tyw­nego albo nasi­le­nia kara­nia, czego rezul­ta­tem bywa ogólna dys­fo­ria i wyco­fa­nie się ze zwy­cza­jo­wych zajęć. Pro­blemy te klient może uwa­żać za swoje główne pro­blemy życiowe. Złe warunki miesz­ka­niowe, nie­szczę­śliwy zwią­zek, trudna praca czy stałe roz­cza­ro­wa­nia to przy­kłady trud­no­ści, które mogą spo­wo­do­wać pod­sta­wowy pro­blem, jakim jest niski poziom wzmac­nia­nia pozy­tyw­nego albo wysoki poziom kara­nia. Co zna­mienne, ludzie czę­sto reagują na owe trud­no­ści zacho­wa­niami, przez które tkwią w miej­scu. Kiedy ktoś coraz rza­dziej anga­żuje się w zaję­cia, które daw­niej spra­wiały mu przy­jem­ność, czę­ściej wybiera ucieczkę lub uni­ka­nie bądź podej­muje zacho­wa­nia, które doraź­nie przy­no­szą ulgę, choć na dłuż­szą metę pocią­gają za sobą nega­tywne kon­se­kwen­cje, to takie dzia­ła­nia same w sobie stają się kolej­nym pro­blemem (Jacob­son, Mar­tell i Dimi­djian, 2001; Mar­tell, Addis i Jacob­son, 2001). Błędne koło przy­gnę­bie­nia, dystan­so­wa­nia się od oto­cze­nia i ogra­ni­cza­nia aktyw­no­ści, któ­rego rezul­ta­tem jest jesz­cze więk­sze przy­gnę­bie­nie, sprzyja depre­sji i ją pod­trzy­muje. Osoby, które wpa­dają w to błędne koło, uni­kają poten­cjal­nych źró­deł prze­ciw­de­pre­syj­nego wzmac­nia­nia w swoim życiu, ponie­waż na krót­szą metę doświad­czają ich jako bar­dziej bole­snych i trud­niej­szych niż uni­ka­nie czy wyco­fa­nie. Stra­te­gie te mogą w dłuż­szej per­spek­ty­wie cza­so­wej nasi­lać depre­sję, choć osoby z więk­szym zabu­rze­niem depre­syj­nym zde­cy­do­wa­nie nie wybie­rają pod­trzy­my­wa­nia depre­sji przez uni­ka­nie życio­wych trud­no­ści. Zacho­wa­nia uni­kowe doraź­nie przy­no­szą ulgę, lecz na dłuż­szą metę pod­trzy­mują depre­sję ze względu na brak doświad­cza­nia nagród i nasi­la­nie się stre­so­rów z cza­sem.

Na wcze­snym eta­pie tera­pii tera­peuta przed­sta­wia klien­towi kon­cep­tu­ali­za­cję depre­sji, posił­ku­jąc się oma­wianą zasadą. Nie­któ­rzy klienci żywią okre­ślone prze­ko­na­nia na temat depre­sji, które wyni­kają z posia­da­nych przez nich infor­ma­cji, w tym zdo­by­tych pod­czas wcze­śniej­szych tera­pii. Różne kon­cep­tu­ali­za­cje mogą ze sobą współ­ist­nieć, a przed­sta­wie­nie pro­ble­mów klienta z wyko­rzy­sta­niem zasad akty­wi­za­cji beha­wio­ral­nej pomaga mu zro­zu­mieć inter­wen­cje, które będą sto­so­wane w jej ramach. Tera­peuta powi­nien pamię­tać, że owe zasady nie mają zastą­pić innych modeli depre­sji, choćby modelu poznaw­czego, inter­per­so­nal­nego czy bio­lo­gicz­nego. Rze­telne bada­nia kli­niczne potwier­dziły sku­tecz­ność tera­pii opar­tych na owych mode­lach (np. Clark i Beck, 2010; Hames, Hagan i Joiner, 2013; Hol­lon, Thase i Mar­ko­witz, 2002), a tera­peuta powi­nien znać te metody, by móc je omó­wić z klien­tem. Należy mieć na uwa­dze to, że kon­cep­tu­ali­za­cja i stra­te­gie akty­wi­za­cji beha­wio­ral­nej mogą nie być odpo­wied­nie dla każ­dego klienta, a ten ostatni może chcieć roz­wa­żyć inne opcje. Nie powin­ni­śmy postrze­gać kon­cep­tu­ali­za­cji i modelu akty­wi­za­cji beha­wio­ral­nej jako sprzecz­nych z innymi kon­cep­tu­ali­za­cjami ani dys­kre­dy­to­wać pomy­słów klienta. One jedy­nie zapew­niają ramy tera­pii i poma­gają uza­sad­nić kon­kretne inter­wen­cje, które będą wdra­żać tera­peuta i klient.

Klienci czę­sto pytają o far­ma­ko­te­ra­pię. Kon­cep­tu­ali­za­cja depre­sji w akty­wi­za­cji beha­wio­ral­nej uwzględ­nia to, że czyn­niki bio­che­miczne lub trans­mi­sja rodzinna mogą zwięk­szyć podat­ność na depre­sję, a zmiany bio­lo­giczne są klu­czo­wym ele­men­tem feno­me­no­lo­gii depre­sji. Zara­zem ist­nieje wiele róż­nych spo­so­bów na osła­bie­nie depre­sji i zmi­ni­ma­li­zo­wa­nie ryzyka wystą­pie­nia kolej­nych epi­zo­dów. Kon­cep­tu­ali­za­cja akty­wi­za­cji beha­wio­ral­nej jest przede wszyst­kim narzę­dziem kli­nicz­nym. Czę­sto mówimy klien­tom, że celem tej tera­pii jest odkry­cie skład­ni­ków „beha­wio­ral­nego anty­de­pre­santu”, który wpły­nie na ich nastrój rów­nie sku­tecz­nie co leki prze­ciw­de­pre­syjne. Przed­sta­wiamy im rów­nież dane potwier­dza­jące sku­tecz­ność akty­wi­za­cji beha­wio­ral­nej, pod­kre­śla­jąc zwłasz­cza bada­nia, które przy­wo­łu­jemy w niniej­szej książce, a które potwier­dziły, że metoda ta jest rów­nie sku­teczna jak leki, lecz w prze­ci­wień­stwie do nich nie ma nie­po­żą­da­nych skut­ków ubocz­nych. Poza tym w ramach akty­wi­za­cji beha­wio­ral­nej klienci uczą się umie­jęt­no­ści, które mogą zapew­nić trwałą ochronę przed depre­sją.

Nie­któ­rzy klienci pytają o podo­bień­stwa i róż­nice mię­dzy akty­wi­za­cją beha­wio­ralną a tera­pią poznaw­czą. Zasad­ni­czo wyja­śniamy im, że tera­pie te mają podobną struk­turę, ale nieco ina­czej pod­cho­dzą do depre­sji. Kiedy Sona Dimi­djian wyja­śniła kie­dyś szcze­gó­łowo te róż­nice pew­nemu klien­towi, ten pod­su­mo­wał je w nastę­pu­jący spo­sób: „Czyli tera­peuci poznaw­czy uwa­żają, że głowa uczy ręce, a tera­peuci sto­su­jący akty­wi­za­cję beha­wio­ralną zakła­dają, że to ręce uczą głowę?”. Według nas jest to dosko­nałe pod­su­mo­wa­nie pod­sta­wo­wych róż­nic mię­dzy tymi dwoma podej­ściami i czę­sto odwo­łu­jemy się do niego w roz­mo­wach z klien­tami, któ­rzy dopy­tują o tera­pię poznaw­czą.

Zasada 3. Wskazówek dotyczących tego, jaka aktywność będzie miała dla klienta charakter antydepresyjny, należy szukać w modelu ABC

Na początku tera­pii klienci czę­sto czują się znie­chę­ceni i nie wie­rzą, że kie­dy­kol­wiek zdo­łają prze­zwy­cię­żyć depre­sję. Zada­niem tera­peuty jest zaan­ga­żo­wa­nie klienta w uważne, dokładne bada­nie, jakie zacho­wa­nia wiążą się z depre­syj­nym nastro­jem i depre­sją oraz co poprze­dza ich wystą­pie­nie i co się dzieje po ich wystą­pie­niu. To wła­śnie dzięki takiej ana­li­zie można odna­leźć drogę wyj­ścia z depre­sji. Dobry przy­kład sta­nowi histo­rii Adriany.

Zda­rze­nia życiowe takie jak roz­wód, utrata pracy i prze­pro­wadzka do mniej­szego miesz­ka­nia wywarły nega­tywny wpływ na Adrianę, ponie­waż jej życie stało się mniej satys­fak­cjo­nu­jące. W okre­sie po tych zda­rze­niach można było wychwy­cić wiele waż­nych wska­zó­wek poma­ga­ją­cych ziden­ty­fi­ko­wać poten­cjalne zacho­wa­nia anty­de­pre­syjne i depre­syjne. Adriana prze­stała na przy­kład wycho­dzić na spa­cer z psem, ponie­waż wciąż czuła się zmę­czona i przy­gnę­biona. Nie­wy­pro­wa­dze­nie psa na spa­cer było zmienną poprze­dza­jącą rumi­no­wa­nie i poczu­cie winy. Poza tym kobieta zaczęła uni­kać przy­ja­ciół. Izo­la­cja była zmienną poprze­dza­jącą roz­draż­nie­nie i przy­tła­cza­jące zamar­twia­nie się, przez które nie spała w nocy. Po nie­prze­spa­nej nocy Adriana zale­gała w łóżku albo grała na kom­pu­te­rze, żeby zająć czymś uwagę. Kiedy pomimo zmę­cze­nia zmu­szała się do wypro­wa­dze­nia psa na dwór, iry­to­wała się na zwie­rzę, co wywo­ły­wało w niej poczu­cie winy i zmniej­szało szanse na kolejny spa­cer czy zadzwo­nie­nie do przy­ja­ciół. Ten wzo­rzec wska­zy­wał, że zmiany takie jak zaprze­sta­nie uni­ka­nia przy­ja­ciół i bier­nego gra­nia na kom­pu­te­rze, by nie sta­wiać czoła sytu­acji, która budziła lęk, a także regu­larne spa­cery z psem mogłyby zadzia­łać jak anty­de­pre­santy w ramach planu zmiany zacho­wa­nia.

Co ozna­czają litery ABC? W akty­wi­za­cji beha­wio­ral­nej ocena funk­cjo­nalna sta­nowi ele­ment ogól­nego opisu przy­padku, co oma­wiamy w roz­dziale 4. Model ABC sto­su­jemy rów­nież w toku całej tera­pii do iden­ty­fi­ka­cji sytu­acji, które wska­zują na poten­cjalne zacho­wa­nia anty­de­pre­syjne i depre­syjne. Typowa ocena funk­cjo­nalna obej­muje zmienne poprze­dza­jące (ang. ante­ce­dents, A) zacho­wa­nie (ang. beha­vior, B) i kon­se­kwen­cje (ang. con­se­qu­en­ces, C) tegoż zacho­wa­nia. To wła­śnie ozna­czają litery ABC. Zmienne poprze­dza­jące mogą mieć postać wielu zda­rzeń lub jed­nego zda­rze­nia, wystą­pić w prze­szło­ści lub teraź­niej­szo­ści, mieć cha­rak­ter zewnętrzny lub cał­ko­wi­cie pry­watny (np. wspo­mnie­nie, reak­cja emo­cjo­nalna). W przy­padku rumi­no­wa­nia Adriany model ABC wska­zy­wał na to, że gdy klientka zosta­wała w domu zamiast wypro­wa­dzić psa (A), roz­my­ślała o pro­ble­mach w swoim życiu (B), a potem miała poczu­cie winy (C). Możemy wska­zać kolejne ogniwa tego łań­cu­cha zda­rzeń. Poczu­cie winy mogło na przy­kład stać się poprzed­ni­kiem (A) dal­szego wyco­fy­wa­nia się z kon­tak­tów z przy­ja­ciółmi i nie­odbie­ra­nia tele­fo­nów od nich (B), co z kolei pro­wa­dziło do nasi­le­nia smutku i poczu­cia osa­mot­nie­nia (C). Zwróć uwagę, że zacho­wa­nia mogą mieć cha­rak­ter pry­watny (myśl) lub publiczny (nie­ode­bra­nie tele­fonu). To samo doty­czy kon­se­kwen­cji. Kon­se­kwen­cją pry­watną będzie nasi­le­nie smutku, a publiczną – złość przy­ja­ciółki na Adrianę za nie­od­dzwo­nie­nie. Model ABC przy­daje się w tera­pii od początku aż do jej końca.

Zasada 4. Należy wybierać i planować zajęcia, które są zgodne z planem, a nie z nastrojem

Dzia­ła­nie „od wewnątrz” jest sku­teczne w wielu sytu­acjach, ale trudne w depre­sji. U wielu osób z depre­sją naj­sil­niej­szym uczu­ciem jest nie­chęć do robie­nia cze­go­kol­wiek. Pewien klient, któ­rego spy­ta­li­śmy, co ostat­nio ma ochotę robić, powie­dział: „Jedyne, co chcę robić, gdy odczu­wam przy­gnę­bie­nie, to nic nie robić”. Pro­blem w tym, że ogra­ni­cza­nie aktyw­no­ści w obli­czu przy­gnę­bie­nia i depre­sji pro­wa­dzi do jesz­cze więk­szego ogra­ni­cze­nia aktyw­no­ści. Łatwo wpaść tutaj w błędne koło. Z cza­sem nie tylko znacz­nie spada poziom moty­wa­cji i ener­gii, ale także codzienne obo­wiązki staną się jesz­cze bar­dziej stre­su­jące.

Zapraszamy do zakupu pełnej wersji książki

Zapraszamy do zakupu pełnej wersji książki