Traumatyczny stres. Wpływ wstrząsających doświadczeń na umysł i ciało człowieka ebook

Współautorzy

Petra G. Aarts, MA, Natio­nal Insti­tute for Vic­tims of War, Utrecht, Holan­dia

Eli­za­beth A. Brett, PhD, Depart­ment of Psy­chia­try, Yale Uni­ver­sity School of Medi­cine, New Haven, Con­nec­ti­cut, USA

Jona­than R. T. David­son, MD, Depart­ment of Psy­chia­try, Duke Uni­ver­sity Medi­cal Cen­ter, Dur­ham, North Caro­lina, USA

Gio­vanni de Giro­lamo, MD, Depart­ment of Men­tal Health, Azienda, USL, Bolo­gna, Wło­chy

Mar­ten W. deVries, MD, Depart­ment of Psy­chia­try and Neu­rop­sy­cho­logy, Sec­tion of Social Psy­chia­try and Psy­chia­tric Epi­de­mio­logy, Uni­ver­sity of Lim­burg, Maastricht, Holan­dia

Edna B. Foa, PhD, Medi­cal Col­lege of Pen­n­sy­lva­nia, Phi­la­del­phia, Pen­n­sy­lva­nia, USA

Armen Goen­jian, MD, Trau­ma­tic Psy­chia­try Pro­gram, Depart­ment of Psy­chia­try and Bio­be­ha­vio­ral Scien­ces, Uni­ver­sity of Cali­for­nia at Los Ange­les, Cali­for­nia, USA

Tho­mas A. Grie­ger, MD, Depart­ment of Psy­chia­try, F. Edward Hebert School of Medi­cine, Uni­for­med Servi­ces Uni­ver­sity of the Health Scien­ces, Bethesda, Mary­land, USA

Danny G. Kalo­upek, PhD, Depart­ment of Psy­chia­try, Tufts Uni­ver­sity School of Medi­cine; Natio­nal Cen­ter for PTSD, Boston, Mas­sa­chu­setts, USA

Terence M. Keane, PhD, Natio­nal Cen­ter for Post­trau­ma­tic Stress Disor­der, VA Medi­cal Cen­ter, Boston, Mas­sa­chu­setts, USA

Natha­niel Laror, MD, Ramat Chen Men­tal Health Cli­nic and Sac­kler School of Medi­cine, Tel Aviv Uni­ver­sity, Tel Aviv, Izrael

Jacob D. Lindy, MD, Cin­cin­nati Psy­cho­ana­ly­tic Insti­tute and Cin­cin­nati Uni­ver­sity Depart­ment of Psy­chia­try, Cin­cin­nati, Ohio, USA

Char­les R. Mar­mar, MD, Depart­ment of Psy­chia­try, Uni­ver­sity of Cali­for­nia, San Fran­ci­sco, USA

James E. McCar­roll, PhD, Depart­ment of Psy­chia­try, F. Edward Hebert School of Medi­cine, Uni­for­med Servi­ces Uni­ver­sity of the Health Scien­ces, Bethesda, Mary­land, USA

Ale­xan­der C. McFar­lane, MD, Dip­P­sy­cho­ther, FRANZC, Queen Eli­za­beth Hospi­tal, Uni­ver­sity of Ade­la­ide, Austra­lia

Lenore Mel­drum, BEd, BPsych, Depart­ment of Psy­chia­try, Uni­ver­sity of Queen­sland, Men­tal Health Cen­ter, Royal Bris­bane Hospi­tal, Her­ston, Austra­lia

Elana New­man, PhD, Depart­ment of Vete­rans Affa­irs, Boston VA Medi­cal Cen­ter, Natio­nal Cen­ter for Post­trau­ma­tic Stress Disor­der, Boston, Mas­sa­chu­setts, USA

Wybrand Op den Velde, MD, Depart­ment of Psy­chia­try, Saint Lucas Hospi­tal, Amster­dam, Holan­dia

Roger K. Pit­man, MD, Vete­rans Affa­irs Medi­cal Cen­ter, Man­che­ster, New Hamp­shire; Depart­ment of Psy­chia­try, Harvard Medi­cal School, Boston, Mas­sa­chu­setts, USA

Robert S. Pynoos, MD, Trau­ma­tic Psy­chia­try Pro­gram, Depart­ment of Psy­chia­try and Bio­be­ha­vio­ral Scien­ces, Uni­ver­sity of Cali­for­nia at Los Ange­les, Cali­for­nia, USA

Bever­ley Raphael, PhD, Depart­ment of Psy­chia­try, Cli­ni­cal Scien­ces Buil­ding, Royal Bris­bane Hospi­tal, Bris­bane, Austra­lia

Bar­bara Ola­sov Roth­baum, PhD, Emory Uni­ver­sity School of Medi­cine, Atlanta, Geo­r­gia, USA

Linda S. Saun­ders, JD, New Hamp­shire Divi­sion of Men­tal Health and Deve­lop­ment Servi­ces, Con­cord, New Hamp­shire, USA

Arieh Y. Sha­lev, MD, Depart­ment of Psy­chia­try, Hadas­sah Uni­ver­sity Hospi­tal, Jeru­sa­lem, Izrael

Zahava Solo­mon, PhD, Medi­cal Corp, Isra­eli Defense For­ces, and Bob Sha­pell School of Social Work, Tel Aviv Uni­ver­sity, Tel Aviv, Izrael

Landy F. Sparr, MD, VA Medi­cal Cen­ter, Por­t­land, Ore­gon; Depart­ment of Psy­chia­try, Ore­gon Health Scien­ces Uni­ver­sity, Por­t­land, Ore­gon, USA

Alan M. Ste­in­berg, PhD, Trau­ma­tic Psy­chia­try Pro­gram, Depart­ment of Psy­chia­try and Bio­be­ha­vio­ral Scien­ces, Uni­ver­sity of Cali­for­nia at Los Ange­les, Cali­for­nia, USA

Gor­don J. Turn­bull, MD, Trau­ma­tic Stress Tre­at­ment Unit, Tice­hurst House Hospi­tal, Tice­hurst, Wadhurst, East Sus­sex, Wielka Bry­ta­nia

Stu­art Tur­ner, MA, MD, FRCP, FRCP­sych, The Trau­ma­tic Stress Cli­nic, Cam­den and Isling­ton Com­mu­nity Health Servi­ces NHS Trust and Uni­ver­sity Col­lege, Lon­don, Wielka Bry­ta­nia

Robert J. Ursano, MD, Depart­ment of Psy­chia­try, F. Edward Hebert School of Medi­cine, Uni­for­med Servi­ces Uni­ver­sity of the Health Scien­ces, Bethesda, Mary­land, USA

Onno van der Hart, PhD, Depart­ment of Psy­cho­logy, Uni­ver­sity of Utrecht, Holan­dia

Bes­sel A. van der Kolk, MD, Depart­ment of Psy­chia­try, Harvard Medi­cal School, Boston; HRI Trauma Cen­ter, Bro­okline, Mas­sa­chu­setts, USA

Lars Weisa­eth, MD, PhD, Depart­ment of Disa­ster Psy­chia­try, Uni­ver­sity of Oslo, Nor­we­gia

John Wil­son, PhD, Depart­ment of Psy­chia­try, Cle­ve­land State Uni­ver­sity, Cle­ve­land, Ohio, USA

Wstęp

[Ten] temat (ner­wice trau­ma­tyczne) jest w publicz­nym odbio­rze trak­to­wany wyjąt­kowo kapry­śnie. Publicz­ność nie broni swo­jego inte­resu i nie robi tego rów­nież psy­chia­tria. Scho­rze­nia te nie są zatem sys­te­ma­tycz­nie badane, jedy­nie spo­ra­dycz­nie podej­muje się prace, które trudno nazwać bar­dzo sumien­nymi. Cho­ciaż nie doty­czy to psy­chia­trii w cało­ści, godny poża­ło­wa­nia jest fakt, że każdy nauko­wiec podej­mu­jący bada­nia nad tymi scho­rze­niami uważa, iż jego świę­tym obo­wiąz­kiem jest zaczy­nać od zera i pra­co­wać tak, jakby nikt inny wcze­śniej niczego nie doko­nał w tej dzie­dzi­nie.

Kar­di­ner i Spie­gel (1947, s. 1)

Pierw­sze wyda­nie tej książki, które uka­zało się w 1996 r., sta­no­wiło próbę zesta­wie­nia wie­dzy nagro­ma­dzo­nej od czasu wpro­wa­dze­nia w 1980 r. do pod­ręcz­nika DSM-III dia­gnozy zespołu stresu poura­zo­wego (post­trau­ma­tic stress disor­der, PTSD). Uwzględ­nie­nie tej dia­gnozy wyzwo­liło nawrót zain­te­re­so­wa­nia skut­kami trau­ma­tycz­nych wyda­rzeń, takich jak kata­strofy, wojny czy indy­wi­du­alna prze­moc. Do połowy lat 90. poja­wiła się wystar­cza­jąca ilość lite­ra­tury przed­miotu, by moż­liwy był kon­sen­sus w takich obsza­rach jak etio­lo­gia i lecze­nie. Lite­ra­tura ta pozo­staje fun­da­men­tem, na któ­rym opie­rają się bie­żące próby zro­zu­mie­nia zja­wi­ska PTSD. Pod pew­nymi wzglę­dami do głów­nych osią­gnięć ostat­nich dzie­się­ciu lat przy­czy­niły się także nie­które bar­dziej szcze­gó­łowe gałę­zie nauki, zwłasz­cza epi­de­mio­lo­gia prób spo­łecz­no­ścio­wych i tech­niki obra­zo­wa­nia mózgu.

Jeśli idzie o epi­de­mio­lo­gię, sta­wało się coraz bar­dziej widoczne, że PTSD jest zabu­rze­niem dużo powszech­niej­szym, niż wcze­śniej przy­pusz­czano, i że wiąże się ze zna­czą­cym stop­niem nie­peł­no­spraw­no­ści. Ronald C. Kes­sler, główny eks­pert Natio­nal Comor­bi­dity Survey (Naro­dowe Bada­nie Współ­wy­stę­po­wa­nia Cho­rób), stwier­dził, że duża depre­sja i PTSD odpo­wia­dają za zna­czącą część scho­rzeń wią­żą­cych się z zabu­rze­niami psy­chicz­nymi. Ma to szcze­gólne zna­cze­nie, jeśli wziąć pod uwagę, że według pro­gnozy Świa­to­wej Orga­ni­za­cji Zdro­wia do 2020 r. depre­sja sta­nie się drugą naj­pow­szech­niej wystę­pu­jącą cho­robą. Dane uzy­skane dla prób zwy­kłych spo­łecz­no­ści robią wra­że­nie, gdyż osoby, któ­rych doty­czą, prze­waż­nie nie ubie­gają się o odszko­do­wa­nia, co jest czę­sto uży­wane jako argu­ment kwe­stio­nu­jący popraw­ność wyni­ków badań nad PTSD. Co wię­cej, pro­spek­tywne bada­nia róż­nych popu­la­cji poka­zują, że PTSD jest tylko jed­nym z moż­li­wych następstw trau­ma­tycz­nych wyda­rzeń. Powszech­nymi scho­rze­niami wystę­pu­ją­cymi po trau­ma­tycz­nych prze­ży­ciach są w szcze­gól­no­ści duża depre­sja oraz nad­uży­wa­nie sub­stan­cji psy­cho­ak­tyw­nych.

Wyniki tych badań potwier­dzają tezę, iż trau­ma­tyczne zda­rze­nia są istotną przy­czyną wyso­kiej zacho­ro­wal­no­ści na zabu­rze­nia psy­chiczne. Zwią­zek ten jest powszech­nie igno­ro­wany zarówno w powszech­nej opi­nii, jak i przez spe­cja­li­stów zdro­wia psy­chicznego. Stwier­dzono ponadto, że PTSD jest czę­stą dia­gnozą w popu­la­cji cier­pią­cych na schi­zo­fre­nię lub cho­robę dwu­bie­gu­nową i odpo­wiada za zna­czącą część przy­pad­ków nie­pra­wi­dło­wych zacho­wań oraz nad­uży­wa­nia sub­stan­cji psy­cho­ak­tyw­nych. Osoby z chro­nicz­nymi cho­ro­bami psy­chicz­nymi czę­sto padają ofia­rami prze­mocy, co przy­czy­nia się do jesz­cze więk­szego cier­pie­nia i ułom­no­ści.

Cią­gły roz­wój tech­niki obra­zo­wa­nia i wyniki badań mózgu w latach 90. rów­nież znacz­nie wzbo­ga­ciły naszą wie­dzę o PTSD. Jest to scho­rze­nie, które poważ­nie upo­śle­dza zdol­ność jed­nostki do postrze­ga­nia, repre­zen­to­wa­nia i inte­gro­wa­nia wewnętrz­nych i zewnętrz­nych bodź­ców oraz reago­wa­nia na nie. Przy­czyną są duże zabu­rze­nia w funk­cjo­no­wa­niu ukła­dów ner­wo­wych wią­żą­cych się ze sku­pia­niem uwagi, pamię­cią robo­czą i prze­twa­rza­niem bodź­ców afek­tyw­nych. Odkry­cia te można powią­zać z szer­szą wie­dzą o funk­cjo­no­wa­niu mózgu. Nie jeste­śmy już ska­zani na pry­mi­tywne modele koro­wych i podkoro­wych sieci neu­ro­no­wych, budo­wane na pod­sta­wie bada­nia pacjen­tów z uda­rem mózgu lub mecha­nicz­nymi uszko­dze­niami głowy. Wiemy teraz, że w mózgu ist­nieją zarówno główne, jak i poboczne sieci neu­ro­nowe mające wpływ na pro­cesy umy­słowe. Zro­zu­mie­nie ich funk­cjo­no­wa­nia u zdro­wych ludzi pozwala nam lepiej zro­zu­mieć psy­cho­pa­to­lo­gię leżącą u pod­staw PTSD, gdyż możemy teraz iden­ty­fi­ko­wać sieci neu­ro­nowe, któ­rych dys­funk­cja wiąże się z tym scho­rze­niem. Z wielu powo­dów PTSD powinno być postrze­gane jako zabu­rze­nie pro­cesu prze­twa­rza­nia infor­ma­cji, które utrud­nia inte­gro­wa­nie bie­żą­cych doświad­czeń życio­wych. Jed­nostki z tym zabu­rze­niem są przy­gnie­cione ogrom­nym natło­kiem infor­ma­cji zwią­za­nych z trau­ma­tycz­nymi wspo­mnie­niami, któ­rych nie są w sta­nie zin­te­gro­wać na równi z mniej wyma­ga­ją­cymi cechami codzien­nego funk­cjo­no­wa­nia. Zakłó­ce­nia pamięci i kon­cen­tra­cji oraz odrę­twie­nie emo­cjo­nalne wystę­pu­jące w PTSD zwia­stują więk­sze pro­blemy z prze­twa­rza­niem powsze­dnich bodź­ców. Odkry­cia te uza­sad­niają kla­sy­fi­ka­cję PTSD jako zabu­rze­nia dyso­cja­cyj­nego, a nie lęko­wego.

Etap roz­woju, na któ­rym jed­nostka doznała traumy, ma zasad­ni­czy wpływ na to, w jakim stop­niu mózg i umysł zostaną dotknięte jej skut­kami. Gro­ma­dzi się także coraz wię­cej dowo­dów nauko­wych na to, że zarówno u dzieci, jak i u kobiet trauma spo­wo­do­wana przez osoby bli­skie, rodzi­ców i part­ne­rów przy­nosi naj­bar­dziej donio­słe dłu­go­fa­lowe kon­se­kwen­cje. Trau­ma­ty­za­cja w ramach bli­skich związ­ków ma zde­cy­do­wa­nie odmienny wpływ na regu­la­cję afek­tów, poczu­cie toż­sa­mo­ści i kie­ro­wa­nie rela­cjami inter­per­so­nal­nymi niż kata­strofy i wypadki samo­cho­dowe.

Rosnące zro­zu­mie­nie skut­ków trau­ma­tycz­nego stresu nie spo­wo­do­wało by­naj­mniej zmiany nasta­wie­nia naszego spo­łe­czeń­stwa do prze­mocy i innych nie­szczęść. Cho­ciaż zwięk­sza się świa­do­mość, że z per­spek­tywy ochrony zdro­wia publicz­nego oko­licz­no­ści traumy mają duży wpływ na uza­leż­nie­nia i ułom­no­ści spo­łeczne, to na grun­cie poli­tycz­nym i spo­łecz­nym nie pod­jęto poważ­niej­szych wysił­ków, by ogra­ni­czyć oddzia­ły­wa­nie tych czyn­ni­ków na nasze spo­łe­czeń­stwo. Cykle prze­mocy, które sta­no­wią napęd ende­micz­nych nie­po­ko­jów spo­łecz­nych w wielu kul­tu­rach Trze­ciego Świata, mogą być prze­rwane tylko poprzez oświe­ce­nie przy­wód­ców poli­tycz­nych, któ­rzy w swoim myśle­niu nie wykra­czają poza pro­ste for­muły prawdy i fał­szu, dobra i zła, kary i zemsty. Ter­ro­ryzm trwa z powodu nie­rów­no­ści spo­łecz­nych i ropie­ją­cych ran po sta­rych prze­są­dach. Fun­da­men­ta­lizm w każ­dej odmia­nie jest anty­tezą oświe­ce­nia. Zapo­mnie­li­śmy już, że nowo­cze­sny świat został zbu­do­wany dzięki odrzu­ce­niu nie­pod­wa­żal­nych auto­ry­te­tów, co stwo­rzyło prze­strzeń dla wol­nej myśli, nie­skrę­po­wa­nego sta­wia­nia pytań i wysu­wa­nia pro­ble­mów. Zagad­nie­nia wymie­nione w roz­dziale 3 pozo­stają dziś rów­nie aktu­alne jak w chwili pierw­szej publi­ka­cji książki.

Inte­re­su­jąca nas dzie­dzina pod wie­loma wzglę­dami padła ofiarą wła­snego suk­cesu. Poja­wiła się ten­den­cja do dekla­ro­wa­nia, że pewien kon­kretny spo­sób lecze­nia spraw­dzony na sta­ran­nie wybra­nej pró­bie powi­nien być uznany za „oparty na dowo­dach” i zale­cany jako „stan­dar­dowa tera­pia”, jeśli tylko daje efekty lep­sze niż te, które wystę­pują w kon­tro­l­nej gru­pie listy ocze­ku­ją­cych. Takie przed­wcze­sne kon­klu­zje łamią zasad­ni­cze zasady badań nauko­wych i stwa­rzają nie­bez­pie­czeń­stwo zanie­cha­nia wie­lo­wy­mia­ro­wych testów sku­tecz­no­ści lecze­nia. Otwar­tość na róż­no­rodne idee i para­dyg­maty odgry­wała ważną rolę w pierw­szych deka­dach funk­cjo­no­wa­nia tej dzie­dziny, przy­da­jąc bada­niom ener­gii, wigoru i kre­atyw­no­ści. Takie podej­ście jest szcze­gól­nie wska­zane, ponie­waż osią­gnię­cia w dzie­dzi­nie neu­ro­nauki i badań mię­dzy­kul­tu­ro­wych wciąż nie mają wpływu na coraz bar­dziej rygo­ry­styczne podej­ście do inter­wen­cji i lecze­nia.

Książka jest podzie­lona na sześć czę­ści: (I) Tło histo­ryczne, (II) Reak­cje ostre, (III) Adap­ta­cje do traumy, (IV) Pamięć: mecha­ni­zmy i pro­cesy, (V) Zagad­nie­nia roz­wo­jowe, spo­łeczne i kul­tu­rowe, (VI) Lecze­nie. Koń­czy ją roz­dział zawie­ra­jący wnio­ski i postu­laty kie­run­ków dal­szych badań.

Przedmowa do wydania polskiego

Odda­jemy w ręce czy­tel­ni­ków obszerne i wyczer­pu­jące kom­pen­dium wie­dzy na temat zespołu stresu poura­zo­wego. Zanim jed­nak zagłę­bią się Pań­stwo w rys histo­ryczny, meto­do­lo­gie badań nad tym zabu­rze­niem czy pro­po­no­wane formy lecze­nia, winni jeste­śmy dwa wyja­śnie­nia.

Po raz pierw­szy książka była wydana w 1996 roku, a wyda­nie słu­żące za pod­stawę niniej­szego prze­kładu w 2007 roku. W związku z tym liczne w tek­ście wzmianki o „naj­now­szych” albo „nie­daw­nych” bada­niach i inne odwo­łu­jące się do chwili bie­żą­cej są aktu­alne w odnie­sie­niu do rze­czy­wi­sto­ści badaw­czej sprzed dwu­dzie­stu lub trzy­dzie­stu lat. Ponadto w biblio­gra­fii są wymie­niane pozy­cje z adno­ta­cją „w przy­go­to­wa­niu” (w ory­gi­nale: in print), co ozna­cza, że zostały przy­jęte do druku, ale jesz­cze nie­opu­bli­ko­wane. Sta­tus tych publi­ka­cji z dużym praw­do­po­do­bień­stwem do tej pory uległ zmia­nie, co warto mieć na uwa­dze w przy­padku ewen­tu­al­nej dal­szej kwe­rendy. Więk­szość tych pozy­cji nie jest dostępna w języku pol­skim, a adresy biblio­gra­ficzne wydań w więk­szo­ści anglo­ję­zycz­nych są aktu­alne na rok pierw­szego wyda­nia, czyli 1996 r.

Dru­gie wyja­śnie­nie doty­czy sto­so­wa­nej w książce ter­mi­no­lo­gii. Zabu­rze­nie PTSD, któ­remu poświę­cona jest książka, nosi ofi­cjalną pol­ską nazwę „zespół stresu poura­zo­wego”. Jed­nak w całym tek­ście wystę­puje wszę­dzie słowo trauma i różne pochodne od niego: trau­ma­tic, trau­ma­ti­zed, trau­ma­ti­za­tion, post-trau­ma­tic itp. Tłu­macz i redak­tor zde­cy­do­wali się pozo­sta­wić te wyrazy w spo­lsz­cze­niach (trau­ma­tyczny, strau­ma­ty­zo­wany itp.), gdyż wpro­wa­dze­nie podob­nych pochod­nych od słowa „uraz” nie byłoby czy­telne i wpro­wa­dzi­łoby nie­po­trzebny chaos. Wła­ści­wej pol­skiej nazwy używa się tylko w tych miej­scach, gdzie w ory­gi­nale jest wymie­niona pełna jego nazwa angiel­ska: post-trau­ma­tic stress disor­der.

Poczy­niw­szy powyż­sze zastrze­że­nia, zapra­szamy do lek­tury, która choć nie­ła­twa, rze­tel­nie sys­te­ma­ty­zuje wie­dzę na temat zespołu stresu poura­zo­wego, jego etio­lo­gii, kon­tek­stu spo­łeczno-kul­tu­ro­wego czy metod lecze­nia pro­po­no­wa­nych na prze­strzeni dzie­się­cio­leci.

Część I. Tło historyczne

Roz­dział 1 zaj­muje się reak­cją na traumę widzianą jako roz­ło­żony w cza­sie pro­ces adap­ta­cji. PTSD powinno być widziane nie jako jed­no­lite zabu­rze­nie, na które skła­dają się wyod­ręb­nione grupy symp­to­mów, lecz jako sku­tek skom­pli­ko­wa­nej współ­za­leż­no­ści pro­cesów psy­chicz­nych, bio­lo­gicz­nych i spo­łecz­nych – który może być różny w zależ­no­ści od stop­nia doj­rza­ło­ści ofiary oraz dłu­go­trwa­ło­ści oddzia­ły­wa­nia traumy. Klu­czem do zro­zu­mie­nia tych pro­cesów jest zna­jo­mość natury trau­ma­tycz­nych wspo­mnień i ich czyn­ni­ków bio­lo­gicz­nych. W tym i wielu innych roz­dzia­łach badamy różne strony pro­cesów psy­chicz­nych i bio­lo­gicz­nych, które owo­cują domi­na­cją traumy w pamięci ofiary i jej dłu­go­fa­lo­wym trwa­niem. W roz­dziale 2 oma­wiamy zagad­nie­nie odpo­wie­dzial­no­ści, zarówno indy­wi­du­al­nej, jak i zbio­ro­wej, decy­du­jące o tym, jak spo­łecz­ność defi­niuje samą sie­bie. Poka­żemy zróż­ni­co­wane podej­ście poszcze­gól­nych spo­łecz­no­ści: w jed­nych nie­moż­liwe do unik­nię­cia trau­ma­tyczne prze­ży­cia jed­no­stek stają się wspól­nym brze­mie­niem moral­nym i finan­so­wym, w innych uważa się, że ofiary odpo­wia­dają za swój los i powinny same zadbać o sie­bie. To pro­wa­dzi do kwe­stii praw czło­wieka: czy ludzie mają prawo ocze­ki­wać wspar­cia, jeśli ich wła­sne zasoby oka­zują się nie­wy­star­cza­jące, czy też powinni zno­sić swoje cier­pie­nie i nie ocze­ki­wać za nie żad­nej szcze­gól­nej rekom­pen­saty? Czy zachęca się ludzi, by wsłu­chi­wali się w swój ból (i wycią­gali wnio­ski na przy­szłość, czy też żąda się, by zacho­wali „kamienną twarz”, co nie daje miej­sca na reflek­sję o zna­cze­niu ich prze­żyć? W roz­dziale oma­wiane są też opory przed przy­ję­ciem do wia­do­mo­ści traumy oraz korzy­ści i straty wyni­ka­jące z jej nego­wa­nia.

W roz­dziale 3 poka­zu­jemy, jak zagad­nie­nia pod­no­szone w pierw­szych dwóch roz­dzia­łach były trak­to­wane w ciągu minio­nych stu pięć­dzie­się­ciu lat. Roz­wa­żymy też pełen kon­tro­wer­sji sto­su­nek pro­fe­sji psy­chia­trycz­nej do kon­cep­cji, że rze­czy­wi­stość stale i w zna­czący spo­sób wpływa na prze­miany w ludz­kiej psy­chice i bio­lo­gii. Odzwier­cie­dla­jąc intru­zje, zamęt i nie­uf­ność ofiar, któ­rych życie nie­ocze­ki­wa­nie zruj­no­wały trau­ma­tyczne doświad­cze­nia, psy­chia­tria okre­sowo prze­ży­wała fascy­na­cję traumą, na prze­mian z upartą nie­wiarą w praw­dzi­wość rela­cji ofiar. Psy­chia­tria regu­lar­nie też dozna­wała swo­jego rodzaju amne­zji, kiedy nagle zapo­mi­nano o dobrze ugrun­to­wa­nej wie­dzy i psy­cho­lo­giczne oddzia­ły­wa­nie przy­tła­cza­ją­cych doświad­czeń przy­pi­sy­wano wyłącz­nie indy­wi­du­al­nej kon­sty­tu­cji oraz czyn­ni­kom wewnątrz­p­sy­chicz­nym. Już przy naj­wcze­śniej­szych podej­ściach psy­chia­trów do strau­ma­ty­zo­wa­nych pacjen­tów docho­dziło do ostrych spo­rów. Czy etio­lo­gia nie­do­ma­gań tych pacjen­tów jest orga­niczna, czy psy­chiczna? Czy traumą jest zda­rze­nie samo w sobie, czy jego subiek­tywna inter­pre­ta­cja? Czy przy­czyną zabu­rzeń jest sama trauma, czy też wcze­śniej ist­nie­jąca podat­ność? Czy pacjenci symu­lują cho­robę i prze­ja­wiają sła­bość moralną, czy też mimo woli utra­cili zdol­ność do pano­wa­nia nad swoim życiem? Czy należy badać następ­stwa traumy z myślą o ich wyeli­mi­no­wa­niu, czy też poma­gać pacjen­towi w ich igno­ro­wa­niu i powro­cie do nor­mal­nego życia? W roz­dziale 3 pod­su­mo­wano histo­rię tych spo­rów, a w pozo­sta­łej czę­ści książki przed­sta­wiamy bie­żący stan wie­dzy.

Część II. Reakcje ostre

Dwa roz­działy czę­ści II zaj­mują się przej­ściem od ostrej reak­cji na traumę do kon­se­kwen­cji dłu­go­fa­lo­wych, uwzględ­nia­jąc kwe­stie podat­no­ści, tem­pe­ra­mentu i dosto­so­wa­nia. W odpo­wie­dzi na ostrą traumę ludzie mogą prze­ja­wiać sze­roki zakres róż­nych reak­cji, w tym dyso­cja­cję. Ostre zabu­rze­nie stre­sowe, nowa kate­go­ria w pod­ręcz­niku Dia­gno­stic and Sta­ti­sti­cal Manual of Men­tal Disor­ders (DSM-IV), może, ale nie musi roz­wi­nąć się w peł­no­wy­mia­rowe PTSD. Symp­tomy PTSD poja­wiają się w toku dłu­go­trwa­łego pro­cesu dosto­so­wa­nia się do efek­tów traumy. Roz­działy te oce­niają prze­bieg debaty toczą­cej się wokół pyta­nia, czy PTSD jest nor­malną, czy nienor­malną reak­cją na trau­ma­tyczny stres oraz kiedy potrzebna jest inter­wen­cja leka­rza. Ponadto przed­sta­wiają naszą obecną wie­dzę o dłu­go­fa­lo­wych skut­kach ostrej traumy, dzięki któ­rej można traf­niej prze­wi­dzieć moż­li­wość upo­śle­dze­nia i nie­peł­no­spraw­no­ści.

Część III. Adaptacje do traumy

Część III otwiera roz­dział przed­sta­wia­jący tło, na któ­rym wyod­ręb­niono PTSD jako kate­go­rię dia­gno­styczną w DSM-III i DSM-IV. Ponie­waż uję­cie zabu­rze­nia psy­chicz­nego w sys­te­mie dia­gno­stycz­nym decy­duje o tym, jak leka­rze i bada­cze postrze­gają jego wewnętrzną struk­turę, poja­wia się bar­dzo ważne pyta­nie: czy kla­sy­fi­ka­cja PTSD jako zabu­rze­nia lęko­wego jest naj­wła­ściw­sza. W roz­dziale tym roz­wa­żane są prze­słanki prze­ma­wia­jące za wpro­wa­dze­niem odręb­nej osi zabu­rzeń stre­so­wych, która mogłaby objąć zabu­rze­nia dyso­cja­cyjne, zabu­rze­nia dosto­so­wa­nia, reak­cje żalu i róż­no­rodne adap­ta­cje cha­rak­te­ro­lo­giczne.

Następne dwa roz­działy – roz­dział 7 trak­tu­jący o natu­rze stre­sora i roz­dział 8 o podat­no­ści i odpor­no­ści – zaj­mują się inte­rak­cjami pomię­dzy zda­rze­niami zewnętrz­nymi a subiek­tyw­nymi reak­cjami. Kry­tycz­nymi czyn­ni­kami deter­mi­nu­ją­cymi osta­teczną reak­cję jed­nostki na traumę są zna­cze­nie traumy, reak­cja fizjo­lo­giczna, wcze­śniej­sze doświad­cze­nia i ist­nie­jące struk­tury oso­bo­wo­ści oraz zakres dostęp­nego wspar­cia spo­łecz­nego. Kry­te­rium stre­sora roz­strzyga, kogo dia­gnoza może objąć, a zatem deter­mi­nuje zakres wystę­po­wa­nia PTSD. W roz­dziale 8 pod­su­mo­wano prze­pro­wa­dzone dotąd bada­nia epi­de­mio­lo­giczne, które poka­zują, jak bar­dzo pro­blem trau­ma­tycz­nego stresu ciąży na zdro­wiu publicz­nym. Następ­nie oce­niono względną wagę samego trau­ma­tycz­nego zda­rze­nia w porów­na­niu z podat­no­ścią ofiary i czyn­ni­kami pre­dys­po­nu­ją­cymi. W kon­klu­zji stwier­dza się, że pre­dys­po­zy­cje i podat­ność mogą być bar­dziej przy­datne do wyja­śnie­nia mecha­ni­zmu zaniku ostrych symp­to­mów i dłu­go­fa­lo­wej odpor­no­ści jed­nostki, w mniej­szym zaś stop­niu tłu­ma­czą wzory ostrej reak­cji na stre­sor. Czyn­nik podat­no­ści może rów­nież odpo­wia­dać za współ­wy­stę­po­wa­nie innych cho­rób, które odgry­wają dużą rolę przy chro­nicz­nym PTSD. Za naj­waż­niej­sze w tych roz­wa­ża­niach uznaje się wykształ­ce­nie trwa­łych wzor­ców adap­ta­cji, któ­rych najbar­dziej pato­lo­giczną cechą jest brak zaan­ga­żo­wa­nia w bie­żącą rze­czy­wi­stość, a nie zaab­sor­bo­wa­nie prze­szło­ścią.

Roz­dział 9, poświę­cony zło­żo­nej natu­rze adap­ta­cji do traumy, zaj­muje się zawi­łymi inte­rak­cjami pomię­dzy pro­ce­sami psy­chicz­nymi i bio­lo­gicz­nymi a roz­wo­jem, które wywo­łują sze­reg pro­ble­mów z samo­re­gu­la­cją, zdol­no­ścią sku­pia­nia uwagi, obra­zem wła­snej osoby i spo­so­bami radze­nia sobie z rze­czy­wi­sto­ścią. Chro­niczna trauma wiąże się z zabu­rze­niami dyso­cja­cyj­nymi, soma­ty­za­cją i zacho­wa­niami auto­de­struk­cyj­nymi (np. pró­bami samo­bój­czymi, samo­oka­le­cza­niem i zabu­rze­niami odży­wia­nia). Ponadto w zależ­no­ści od etapu roz­wo­jo­wego trauma może mieć różny wpływ na kształ­to­wa­nie się oso­bo­wo­ści. Ten wątek zło­żo­no­ści adap­ta­cji jest kon­ty­nu­owany w roz­dziale 10, który zaj­muje się bio­lo­gią PTSD, także w wymia­rze układu hor­mo­nal­nego i auto­no­micz­nego układu ner­wo­wego. Wśród oma­wia­nych zagad­nień są nie­ty­powe wzorce wydzie­la­nia kor­ty­zolu, nore­pi­ne­fryny i dopa­miny, rola ukła­dów sero­to­ner­gicz­nych i opio­ido­wych oraz mody­fi­ka­cja recep­to­rów przez pro­cesy w rodzaju kin­dlingu. W roz­dziale tym przed­sta­wiono rów­nież udział cen­tral­nych sieci ner­wo­wych w inte­gro­wa­niu per­cep­cji, wspo­mnień i pobu­dze­nia oraz wpływ tych sieci na wzorce prze­twa­rza­nia infor­ma­cji u cho­rych na PTSD.

Część III koń­czy roz­dział poświę­cony meto­do­lo­gii badań, w któ­rym przed­sta­wiono dostępne obec­nie narzę­dzia dia­gnozy i oceny stanu pacjenta, przy­datne zarówno w prak­tyce kli­nicz­nej, jak i w bada­niach nauko­wych. W przy­padku PTSD czę­sto docho­dzi do kon­fliktu pomię­dzy realiami kli­nicz­nymi a para­dyg­ma­tami badaw­czymi. Ze wzglę­dów praw­nych, jak rów­nież nauko­wych, kwe­stia traf­no­ści i wia­ry­god­no­ści dia­gnozy nabiera ogrom­nej wagi. Potę­guje ją dodat­kowo fakt, że liczne bada­nia wyka­zały niski odse­tek przy­pad­ków PTSD w eks­po­no­wa­nych na traumę popu­la­cjach. Cho­ciaż rygo­ry­styczne stan­dardy dia­gnozy PTSD są pod­stawą solid­nych badań nauko­wych, szer­sza defi­ni­cja może być w warun­kach kli­nicz­nych przy­datna do oceny peł­nego wymiaru ułom­no­ści. Z cza­sem symp­tomy PTSD mogą zejść poni­żej poziomu uza­sad­nia­ją­cego for­malną dia­gnozę, a jed­nak będą w dal­szym ciągu zakłó­cały nor­malne funk­cjo­no­wa­nie pacjenta.

Część IV. Pamięć: mechanizmy i procesy

Ponie­waż prze­pro­wa­dza­nie eks­pe­ry­men­tów labo­ra­to­ryj­nych o inten­syw­no­ści wywo­łu­ją­cej u uczest­ni­ków PTSD byłoby nie­etyczne, bada­nia natury trau­ma­tycz­nych wspo­mnień muszą opie­rać się na wyzna­niach strau­ma­ty­zo­wa­nych jed­no­stek, pró­bach bio­che­micz­nych i wnio­skach z eks­pe­ry­men­tów na zwie­rzę­tach. Nie­stety roz­po­wszech­niła się wśród eks­pe­ry­men­tu­ją­cych psy­cho­lo­gów prak­tyka wypro­wa­dza­nia z labo­ra­to­ryj­nych badań nad pamię­cią powsze­dnich zda­rzeń bez­a­sad­nych wnio­sków doty­czą­cych wspo­mnień gwał­tów, prze­mocy i mor­derstw. Jak czy­tamy w roz­dziale 12, dopiero w ostat­nich latach pod­czas badań nad jed­nost­kami strau­ma­ty­zo­wa­nymi udało się wyka­zać, że wspo­mnie­nia trau­ma­tyczne są jako­ściowo odmienne od wspo­mnień zwy­kłych zda­rzeń i że amne­zja może współ­ist­nieć z bar­dzo żywot­nymi obra­zami prze­szło­ści. Tech­niki obra­zo­wa­nia mózgu umoż­li­wiły wgląd w to, jak trau­ma­tyczne wspo­mnie­nia są orga­ni­zo­wane w cen­tral­nym ukła­dzie ner­wo­wym. W roz­dziale 13, poświę­co­nym prze­twa­rza­niu infor­ma­cji i dyso­cja­cji w PTSD, zaj­mu­jemy się wpły­wem traumy na zdol­ność jed­nostki do per­cep­cji i inte­gro­wa­nia przy­tła­cza­ją­cych doświad­czeń. Wyso­kie pobu­dze­nie i dyso­cja­cyjne reak­cje na traumę pro­wa­dzą do frag­men­ta­cji wspo­mnień tego doświad­cze­nia. Roz­dział oma­wia zarówno dyso­cja­cyjne reak­cje w toku trau­ma­tycz­nych prze­żyć, jak i póź­niej­szą rolę dyso­cja­cji pod­czas adap­ta­cji, w tym orga­ni­zo­wa­nie wspo­mnień traumy w postaci odręb­nych frag­men­tów, podob­nie jak to się dzieje przy dyso­cja­cyj­nym zabu­rze­niu toż­sa­mo­ści.

Część V. Zagadnienia rozwojowe, społeczne i kulturowe

Trauma a cykl życiowy

Trauma doznana w dzie­ciń­stwie może zakłó­cić nor­malne pro­cesy roz­wo­jowe. Ze względu na swoje uza­leż­nie­nie od opie­ku­nów, nie­pełny roz­wój bio­lo­giczny oraz nie­doj­rzałe wyobra­że­nia o sobie i oto­cze­niu dzieci pre­zen­tują szcze­gólne wzorce reak­cji na traumę i potrze­bują spe­cjal­nej inter­wen­cji. Roz­dział 14 odwo­łuje się do płyn­no­ści dzie­cię­cych sche­ma­tów umy­sło­wych i roli opie­ku­nów w kształ­to­wa­niu reak­cji na traumę. Na prze­ciw­nym krańcu cyklu życia, u star­ców, trauma też ma odrębne, dłu­go­fa­lowe skutki. Nie­dawne bada­nia wyka­zały, że w miarę kur­cze­nia się wewnętrz­nych i zewnętrz­nych zaso­bów trauma może odno­wić swój wpływ na psy­chikę jed­nostki. Dłu­go­fa­lowe bada­nia nad ludźmi strau­ma­ty­zo­wa­nymi ujaw­niają, że w przy­padku ludzi, u któ­rych objawy PTSD w środ­ko­wym okre­sie życia utrzy­mują się poni­żej poziomu kli­nicz­nego, w okre­sie sta­ro­ści wspo­mnie­nia traumy mogą ponow­nie zdo­mi­no­wać ich życie. W roz­dziale 15 omó­wiono kwe­stie adap­ta­cji w pode­szłym wieku do wcze­śniej­szej traumy, takiej jak uwię­zie­nie w obo­zie kon­cen­tra­cyj­nym lub udział w walce zbroj­nej, a także braku ela­stycz­no­ści i nie­zdol­no­ści star­ców do napra­wia­nia szkód.

Zagadnienia społeczne i kulturowe

Histo­ria PTSD splata się cia­sno z praw­nymi regu­la­cjami kwe­stii rent inwa­lidz­kich i odszko­do­wań. Sys­tem prawny odgrywa zasad­ni­czą rolę w kształ­to­wa­niu opi­nii spo­łecz­nej na temat związku trau­ma­tycz­nych wyda­rzeń z zabu­rze­niami psy­chicz­nymi. Roz­dział 16 oma­wia podej­ście do tego zagad­nie­nia w wymia­rze spra­wie­dli­wo­ści Ame­ryki Pół­noc­nej, Europy i Azji. Roz­dział 17 zaj­muje się moż­liwą rolą kwe­stii spo­łecz­nych w PTSD. Cho­ciaż obszar ten nie przy­ciąga więk­szej uwagi, kul­tu­rowy kon­tekst traumy jest istot­nym jej wymia­rem, gdyż jej zna­cze­nie czę­sto jest spe­cy­ficzne dla danej kul­tury, a spo­łeczne i reli­gijne rytu­ały towa­rzy­szące nie­szczę­ściom i kata­stro­fom peł­nią ważną funk­cję lecz­ni­czą na pozio­mie indy­wi­du­al­nym i zbio­ro­wym. W roz­dziale tym przed­sta­wiono także szcze­gólne dzia­ła­nie wspar­cia spo­łecznego, mini­ma­li­zu­jące skutki traumy, oraz ochronną rolę powią­zań mię­dzy­ludz­kich.

Część VI. Leczenie

Trudno jest nale­ży­cie prze­pro­wa­dzić kon­tro­lo­wane bada­nia nad sku­tecz­no­ścią lecze­nia, ponie­waż na wynik ma zawsze wpływ więk­sza liczba zmien­nych, niż jeste­śmy w sta­nie wziąć pod uwagę. Nie­mniej w dzie­dzi­nie PTSD dys­po­nu­jemy pewną liczbą uda­nych badań doty­czą­cych metod lecze­nia opie­ra­ją­cych się na roz­bież­nych zało­że­niach teo­re­tycz­nych – tera­pii poznaw­czo-beha­wio­ral­nej, tera­pii psy­cho­dy­na­micz­nej, psy­cho­far­ma­ko­lo­gii oraz odwraż­li­wia­nia ruchem gałek ocznych (EMDR). Obec­nie więk­szość leka­rzy prak­ty­kuje podej­ście eklek­tyczne, przy któ­rym są zmu­szeni stale prze­war­to­ścio­wy­wać swoje doko­na­nia. Muszą także cią­gle oce­niać, jakie inter­wen­cje są naj­sku­tecz­niej­sze w przy­padku kon­kret­nych pro­ble­mów zwią­za­nych z traumą. Na przy­kład rdzenne symp­tomy PTSD (intru­zja, odrę­twie­nie i nad­po­bu­dli­wość), nie­spraw­ność w pracy zawo­do­wej, zja­wi­ska dyso­cja­cyjne, alie­na­cja i pro­blemy inter­per­so­nalne mogą wyma­gać odmien­nych podejść. Spo­sób lecze­nia należy zatem wybie­rać głów­nie na pod­sta­wie oceny kli­nicz­nej, ale zara­zem czer­pać z dostęp­nej wie­dzy o etio­lo­gii i dłu­go­fa­lo­wym prze­biegu zabu­rze­nia.

Jak zauwa­żamy w roz­dziale 18, gene­ral­nie w tera­pii strau­ma­ty­zo­wa­nych pacjen­tów cho­dzi o to, żeby pomóc im uwol­nić się od zaab­sor­bo­wa­nia prze­szło­ścią i inter­pre­to­wa­nia nowych, pobu­dza­ją­cych emo­cjo­nal­nie bodź­ców jako powrotu traumy. Mają być obecni tu i teraz i reago­wać na bie­żące wyzwa­nia z wyko­rzy­sta­niem swo­jego peł­nego poten­cjału. W tym celu pacjenci muszą odzy­skać pano­wa­nie nad swo­imi reak­cjami emo­cjo­nal­nymi i umie­ścić traumę w szer­szej per­spek­ty­wie swo­jego życia – jako zda­rze­nie z prze­szło­ści (albo ciąg takich zda­rzeń), które zaszło w okre­ślo­nym cza­sie i miej­scu i można się spo­dzie­wać, że się nie powtó­rzy, jeśli przyj­mie się odpo­wie­dzial­ność za swoje życie. Klu­czo­wym ele­men­tem psychotera­pii pacjen­tów z PTSD jest inte­gra­cja tego, co obce, nie do przy­ję­cia, prze­ra­ża­jące i nie­po­jęte. Trauma musi zostać „sper­so­na­li­zo­wana” jako inte­gralna część oso­bi­stej histo­rii pacjenta.

Odpo­wied­nia rela­cja tera­peu­tyczna z takim pacjen­tem czę­sto jest kamie­niem węgiel­nym sku­tecz­nego lecze­nia. Zwy­kle jest nad­zwy­czaj skom­pli­ko­wana, zwłasz­cza dla­tego, że inter­per­so­nalne aspekty traumy, takie jak nie­uf­ność, zdrada, zależ­ność, miłość i nie­na­wiść, mogą być odtwa­rzane w rela­cji z tera­peutą. Praca nad traumą w tera­pii kon­fron­tuje wszyst­kich uczest­ni­ków z inten­syw­nymi emo­cjami, od bez­rad­no­ści do sil­nego pra­gnie­nia zemsty i od zapo­śred­ni­czo­nej trau­ma­ty­za­cji do rów­nie zapo­śred­ni­czo­nej eks­cy­ta­cji.

W innych roz­dzia­łach tej czę­ści przed­sta­wiono poszcze­gólne rodzaje inter­wen­cji tera­peu­tycz­nej, poczy­na­jąc od stra­te­gii pre­wen­cyj­nych. Woj­skowe i cywilne służby ratow­ni­cze nauczyły się, że w skraj­nie stre­su­ją­cej sytu­acji można mody­fi­ko­wać zacho­wa­nia ludzi w taki spo­sób, by opty­ma­li­zo­wać ich szanse prze­ży­cia. W ostat­niej deka­dzie moż­li­wo­ści pre­wen­cyj­nego zapo­bie­ga­nia poważ­nym reak­cjom potrau­ma­tycz­nym zaczęły być poważ­nie roz­wa­żane, jak to opi­sano w roz­dzia­łach 19 i 20. Jako główne narzę­dzie mody­fi­ko­wa­nia reak­cji na stres u pra­cow­ni­ków służb ratow­ni­czych pro­po­nuje się debrie­fing po sil­nie stre­su­ją­cym incy­den­cie. Pomimo gorą­cego popar­cia dla tej metody nie ma dotąd wielu sys­te­ma­tycz­nych badań wery­fi­ku­ją­cych jej war­tość. Duża część lite­ra­tury doty­czą­cej PTSD sku­pia się na postę­po­wa­niu z przy­pad­kami ostrego roz­stroju albo bar­dzo dłu­go­trwa­łymi wzor­cami dosto­so­wa­nia, takimi jak obser­wo­wane u wete­ra­nów wojny wiet­nam­skiej. Jed­nak rosnąca świa­do­mość prze­ży­tego trau­ma­tycz­nego stresu spra­wia, że ostre symp­tomy roz­wi­jają się u pacjen­tów w ciągu paru tygo­dni. Brak sta­bil­nego wzorca symp­to­ma­to­lo­gii i wysoki poziom pobu­dze­nia fizjo­lo­gicz­nego na tym eta­pie świad­czy, że z lecze­niem ostrych reak­cji wiążą się odrębne pro­blemy. Omó­wiono je w roz­dziale 21.

Spo­śród róż­nych pro­po­no­wa­nych spo­so­bów lecze­nia naj­do­kład­niej zostały zba­dane skutki tera­pii poznaw­czo-beha­wio­ral­nej, o czym można prze­czy­tać w roz­dziale 22. Dys­po­nu­jemy rosną­cym zbio­rem sys­te­ma­tycz­nych badań, które wyka­zały, że takie lecze­nie zdolne jest zła­go­dzić sze­roki zakres symp­to­mów PTSD. Ponie­waż jed­nak nie­kon­tro­lo­wana eks­po­zy­cja może przy­no­sić nega­tywne kon­se­kwen­cje, a osoby strau­ma­ty­zo­wane demon­stru­jące wysoki poziom uni­ka­nia są czę­sto w naj­wyż­szym stop­niu prze­ciwne temu, by odwo­ły­wać się do trau­ma­tycz­nych wspo­mnień, pozo­stają istotne pyta­nia o umie­jęt­no­ści tech­niczne nie­zbędne przy sto­so­wa­niu tego rodzaju tera­pii i o jej har­mo­no­gram cza­sowy.

Nad­po­bu­dli­wość, zabu­rze­nia snu i pogrą­ża­nie się w trau­mie pacjen­tów z PTSD czyni sprawą klu­czową ich sku­teczną far­ma­ko­te­ra­pię. Jest to temat roz­działu 23. W ciągu ostat­nich pię­ciu lat liczne kon­tro­lo­wane testy wyka­zały, że nie­które środki prze­ciw­de­pre­syjne oraz inhi­bi­tory wychwytu sero­to­niny potra­fią cał­kiem sku­tecz­nie przy­no­sić ulgę od tych symp­to­mów. Mno­gość symp­to­mów PTSD suge­ruje jed­nak, że inter­wen­cje psy­cho­far­ma­ko­lo­giczne powinny być wyce­lo­wane w okre­ślone pod­grupy tych symp­to­mów.

Wie­lo­wy­mia­rowa natura PTSD ozna­cza, że w warun­kach kli­nicz­nych nie­zbędne jest czę­sto jed­no­cze­sne sto­so­wa­nie kilku róż­nych podejść. Postę­po­wa­nie z ludźmi po trau­mie wymaga wie­lo­eta­po­wego pro­cesu lecze­nia, dosto­so­wa­nego do poziomu tole­ran­cji ofiar. Chro­niczny cha­rak­ter i dokucz­li­wość PTSD oraz nie­chęć wielu ofiar do anga­żo­wa­nia się w pro­ces tera­peu­tyczny spra­wiają, że trzeba badać zróż­ni­co­wane podej­ście do tego scho­rze­nia. Zmienną decy­du­jącą o pomyśl­nym wyniku jest czę­sto cha­rak­ter kon­kret­nej rela­cji tera­peu­tycz­nej. Stale poja­wiają się nowe metody lecze­nia PTSD, zasłu­gu­jące na prze­pro­wa­dze­nie sta­ran­nych kli­nicz­nych prób ich sku­tecz­no­ści. Wszyst­kie te aspekty zostały omó­wione w roz­dziale 25.

Wnioski i kierunki dalszych badań

Koń­cowy roz­dział książki to prze­gląd powszech­nie wystę­pu­ją­cych pro­ble­mów oraz próba zasy­gna­li­zo­wa­nia przy­szłych tema­tów i kie­run­ków badań w dzie­dzi­nie opieki szpi­tal­nej i usług psy­cho­lo­gicz­nych. Metody lecze­nia traumy w więk­szym stop­niu niż inne obszary psy­chia­trii są odbi­ciem nie tylko bie­żą­cego stanu wie­dzy, lecz także roz­ma­itych czyn­ni­ków spo­łecz­nych i poli­tycz­nych. Spo­sób postę­po­wa­nia z ofia­rami traumy czę­sto sygna­li­zuje domi­nu­jącą w spo­łe­czeń­stwie postawę w kwe­stii warun­ków ogól­nego dobro­stanu oby­wa­teli. Wiele jesz­cze musimy się dowie­dzieć o tym, jak trauma wpływa na ludzką zdol­ność do utrzy­my­wa­nia cie­le­snej home­ostazy, jaki mecha­nizm spra­wia, że całe lata po usta­niu traumy jej wspo­mnie­nia na­dal kształ­tują postrze­ga­nie rze­czy­wi­sto­ści przez jed­nostkę, i jak naj­le­piej można pomóc ofia­rom w odzy­ska­niu kon­troli nad swoim życiem.

Wiele pro­ble­mów oma­wia­nych w tej książce pozo­staje wyzwa­niem na przy­szłość. Jak bio­lo­giczne skutki traumy wpły­wają na zdol­ność czło­wieka do myśle­nia i inter­pre­to­wa­nia bie­żą­cych doświad­czeń? Do jakiego stop­nia inter­wen­cje psy­cho­lo­giczne mogą zara­dzić zabu­rze­niu mają­cemu tak silne pod­łoże bio­lo­giczne? Czy per­spek­tywa odszko­do­wa­nia finan­so­wego działa na pacjenta korzyst­nie, czy też utrud­nia mu powrót do zdro­wia? Jaka jest rola pre­dys­po­zy­cji i jakie impli­ka­cje nie­sie wcze­śniej­sza podat­ność pacjenta dla pro­cesu lecze­nia? Czy esen­cją traumy są w więk­szym stop­niu realia zewnętrzne, czy wewnętrzny prze­bieg ich prze­twa­rza­nia? Czy lecze­nie powinno się sku­piać głów­nie na trau­mie samej w sobie, na wtór­nych adap­ta­cjach, czy też na ucze­niu pacjenta, by kon­cen­tro­wał się na tym, co się dzieje tu i teraz? Może zaś naj­waż­niej­sze będą bada­nia, które pozwolą odpo­wie­dzieć na pyta­nia: Jakie natu­ralne mecha­ni­zmy spra­wiają, że nie­które jed­nostki wycho­dzą bez psy­chicz­nego uszczerbku z naj­bar­dziej okrop­nych doświad­czeń? I czego możemy się od nich nauczyć, żeby poma­gać innym w zdo­by­ciu tych umie­jęt­no­ści?

Prze­szłość poka­zała, jak kru­cha bywa bie­żąca wie­dza i jak łatwo psy­chia­tria zaskle­pia się w domi­nu­ją­cych para­dyg­ma­tach, nie­zdolna dostrzec wła­snych nie­do­stat­ków. Niewie­dza to naj­gor­szy wróg nauki. Ta książka to zestaw prac, które pod­le­gają kry­tyce i któ­rych treść można kwe­stio­no­wać. Tylko kry­tyczna jej lek­tura pomoże nam okre­ślić, czego jesz­cze nie wiemy, i wska­zać kie­ru­nek przy­szłych badań.

Bibliografia

Kar­di­ner A., Spie­gel H. (1947): War stress and neu­ro­tic ill­ness, New York, Paul B. Hoeber.

Podziękowania

Książka mająca pod­su­mo­wać stan całej dys­cy­pliny nauko­wej w okre­ślo­nym punk­cie cza­so­wym mie­ści w sobie tysiące ludz­kich życio­ry­sów i nie­zli­czone godziny kolek­tyw­nej pracy nad zada­niem, któ­remu można było spro­stać tylko dzięki wiel­kiemu zaan­ga­żo­wa­niu i głę­bo­kiemu poro­zu­mie­niu mię­dzy ludźmi. Sub­telna tkanka zaufa­nia pomię­dzy pacjen­tami i leka­rzami, bada­czami i uczest­ni­kami badań, wykła­dow­cami i stu­den­tami, pomię­dzy współ­pra­cow­ni­kami, mał­żon­kami, rodzi­cami i dziećmi wytwo­rzyła spo­iwo umoż­li­wia­jące powsta­nie tej pracy. Ponie­waż postęp wie­dzy w naszej dzie­dzi­nie pocią­gał za sobą koniecz­ność kon­fron­to­wa­nia się z naj­okrop­niej­szymi spra­wami, z jakimi mają do czy­nie­nia ludzie, i z peł­nym zakre­sem okru­cieństw, jakich dopusz­czają się na sobie wza­jem­nie, pracy nad tym przed­się­wzię­ciem musiało towa­rzy­szyć pełne spek­trum ludz­kich emo­cji. Para­dok­sal­nie, choć przy­glą­da­li­śmy się wszyst­kim tym nie­szczę­ściom, bada­nia nad traumą w ciągu minio­nych dwu­dzie­stu lat oka­zały się zaję­ciem tak zadzi­wia­ją­cym, twór­czym i owoc­nym, że dzie­dzinę tę nazna­czył nie­zwy­kły duch współ­pracy i kole­gial­no­ści, a rela­cje zawo­dowe i oso­bi­ste zdo­mi­no­wało dzie­lone przez wszyst­kich głę­bo­kie zacie­ka­wie­nie i zaan­ga­żo­wa­nie.

Chciał­bym wyra­zić swoje uzna­nie wymie­nio­nym niżej oso­bom, bez któ­rych dopro­wa­dze­nie tej pracy do końca nie byłoby moż­liwe. Jej rdze­niem krę­go­wym była fascy­nu­jąca i nie­odmien­nie przy­jemna współ­praca z Sandy McFar­lane we wszyst­kich miej­scach, w któ­rych zbie­ra­li­śmy okru­chy tej książki, od archi­wów wydaw­nic­twa Bethesda po Monte Rosa i od rezer­watu Wal­la­bee do Salpêtrière. Mię­dzy­na­ro­dowe Towa­rzy­stwo Badań nad Trau­ma­tycz­nym Stre­sem zapew­niło forum, na któ­rym przed­sta­wi­ciele wielu róż­nych dys­cy­plin z wszyst­kich czę­ści świata mogli dzie­lić się swo­imi doświad­cze­niami i budo­wać wspólną bazę wie­dzy. Spę­dzany razem czas i radość, jaką znaj­do­wa­li­śmy w swoim towa­rzy­stwie, spra­wiały, że tematy zawo­dowe spla­tały się z oso­bi­stymi. Wielu kole­gów i przy­ja­ciół przy­ło­żyło rękę do powsta­nia tej książki, a inni hoj­nie ofe­ro­wali swoje opi­nie i kry­tykę, gdy praca była ukoń­czona. W Bosto­nie uoso­bie­niem odkryw­czo­ści i cie­ka­wo­ści poznaw­czej była nie­ist­nie­jąca już Har­wardzka Grupa Badań nad Traumą. Spo­śród jej człon­ków zwłasz­cza Nina Fish Mur­ray i Judith Her­man zapro­po­no­wały takie spoj­rze­nie na rze­czy­wi­stość, jakiego ni­gdy wcze­śniej nie bra­łem pod uwagę. Ich inte­lek­tu­alne i oso­bi­ste zaan­ga­żo­wa­nie w krót­kim cza­sie uczy­niło Boston dla badań nad traumą tym, czym Wie­deń był w swoim cza­sie dla muzyki. Wspar­cie tych przy­ja­ciół spra­wiło, że moż­liwe stało się wcie­le­nie tego, czego Elvin Sem­rad i Leston Havens pró­bo­wali mnie nauczyć pod­czas mojej rezy­den­tury: że mamy do dys­po­zy­cji tylko jeden pod­ręcz­nik – naszych pacjen­tów.

Moimi pierw­szymi nauczy­cie­lami byli dwaj wete­rani wojny wiet­nam­skiej, moi rówie­śnicy. Jeden z nich nie zechciał pozbyć się swo­ich kosz­ma­rów noc­nych, gdyż czuł, że powi­nien je prze­ży­wać jako żywy pomnik pole­głych kole­gów, któ­rzy ina­czej ode­szliby w nie­pa­mięć. Drugi prak­tycz­nie nie pamię­tał wielu swo­ich doświad­czeń wojen­nych, do czasu gdy naro­dziny jego pierw­szego dziecka wywo­łały u niego fla­sh­backi uka­zu­jące dzieci, któ­rych nie zdo­łał oca­lić od śmierci w Wiet­na­mie. Ich goto­wość do szcze­rego sta­wie­nia czoła swoim wspo­mnie­niom i hojne dzie­le­nie się swo­imi naj­głę­biej ukry­tymi lękami i wsty­dem pozwo­liły mi zro­zu­mieć, jak bar­dzo wolny staje się czło­wiek, gdy dokoń­czy w teraź­niej­szo­ści to, czego nie dokoń­czył w prze­szło­ści. Ich doświad­cze­nia przy­go­to­wały mnie do lek­cji, któ­rych póź­niej udzie­lali mi liczni inni pacjenci.

Od 1982 roku moim zawo­do­wym domem była Kli­nika Traumy, sku­pia­jąca małą grupę słabo opła­ca­nych entu­zja­stów, któ­rych pasją była chęć zro­zu­mie­nia, jak można pomóc dzie­ciom i doro­słym w prze­trwa­niu skraj­nych doświad­czeń. Pomimo serii fatal­nych nie­po­wo­dzeń prze­trwa­li­śmy jako oddana paczka przy­ja­ciół i kole­gów. Mam nadzieję, że grupa prze­ba­czy mi, iż nie wymie­nię każ­dego z nazwi­ska, ale nie­moż­li­wo­ścią byłoby pomi­nąć spe­cjalne podzię­ko­wa­nia dla Ste­vena Krug­mana, Roslin Moore, Char­liego Duceya, Glenna Saxego, Patti Levin, Kevina Bec­kera, Liz Rice-Smith, Wal­tera Penka i Car­rie Pekor. Chyba naj­więk­szym uśmie­chem losu było dla mnie odzie­dzi­cze­nie wspa­nia­łych asy­sten­tów, z któ­rych naj­starsi zro­bili wła­sną bły­sko­tliwą karierę: Mary Cole­man St. John, Mike’a Micha­elsa (dzięki Roge­rowi Pit­ma­nowi, który powie­dział mi, że to czło­wiek, jakiego szu­kam), Rity Fisler, Jen­ni­fer Bur­bridge i Joji Suzuki. W całej książce pełno ich odci­sków pal­ców. Na koniec muszę podzię­ko­wać Clif­fowi Robin­so­nowi i Roy­owi Ettlin­ge­rowi, któ­rzy ura­to­wali nas przed likwi­da­cją.

Tak jak przy poprzed­niej książce muszę sta­nąć na bacz­ność przed moją bez­pieczną bazą – człon­kami rodziny, któ­rzy po pro­stu byli dla mnie obecni i któ­rzy na wiele róż­nych spo­so­bów uczest­ni­czyli codzien­nie w tym przed­się­wzię­ciu. Od dłu­gich roz­mów przy stole kuchen­nym (cza­sem z udzia­łem poszcze­gól­nych współ­au­to­rów tej książki, a cza­sem naszych nasto­let­nich przy­ja­ciół), poprzez odwie­dza­nie róż­nych dziw­nych miejsc, w któ­rych szu­ka­li­śmy ludzi na różne spo­soby radzą­cych sobie z następ­stwami traumy, po sła­nie łóżek i goto­wa­nie obia­dów. Jed­no­cze­śnie zma­ga­li­śmy się z naszym pry­wat­nym zbio­rem trud­nych i bole­snych pro­ble­mów i w tej walce sta­wa­li­śmy się sobie bar­dziej bli­scy. Hanna i Nicho­las byli przy­kła­dami siły życio­wej, każde na swój spo­sób, a Betta zawsze wie­rzyła w war­tość tego, co robię, i doda­wała mi odwagi do mówie­nia prawdy. Po wszyst­kich tych latach poemat, który wyśpie­wa­łem tego wie­czoru, gdy się spo­tka­li­śmy, wciąż jest aktu­alny:

Meisje dat de inni­gheid der din­gen mint,

je hebt geen taak te doen, geen woord te spre­ken,

je stil bewe­gend leven heeft

de won­der­lij­kheid der dro­men van een kind.

Na koniec muszę wytłu­ma­czyć, skąd się wzięła dedy­ka­cja tej książki. Aku­rat przed odda­niem jej do druku mia­łem szczę­ście odwie­dzić Repu­blikę Połu­dnio­wej Afryki i być obec­nym przy inau­gu­ra­cji Komi­sji Prawdy i Pojed­na­nia, którą Nel­son Man­dela powo­łał do życia, by stwo­rzyć solidny fun­da­ment dla spo­łe­czeń­stwa o prze­szło­ści nazna­czo­nej nie­na­wi­ścią i bru­talną prze­mocą. Man­dela został pre­zy­den­tem swo­jego kraju, dobrze zna­jąc traumę i spu­sto­sze­nie, jakie czyni ona w ludz­kich duszach. Reali­zu­jąc wizję prze­ła­ma­nia przez naród dzie­dzic­twa tej traumy, Man­dela zapo­cząt­ko­wał pro­gram opie­ra­jący się na zro­zu­mie­niu zamiast zemsty, na zadość­uczy­nie­niu zamiast odpłaty, na ubuntu zamiast wik­ty­mi­za­cji. Wie­rząc, że tylko Spo­łe­czeń­stwo Praw­dzi­wej Pamięci może być gwa­ran­cją god­no­ści, pokoju i sta­bil­no­ści, Man­dela, któ­rego przez dwa­dzie­ścia sie­dem lat wię­ziono za prze­ko­na­nia, stwier­dził, że zanim wyba­czy się prze­śla­dow­com, potrzebne jest naj­pierw uczciwe roz­li­cze­nie oraz przy­wró­ce­nie honoru i god­no­ści ich ofia­rom. Aby ule­czyć rany z prze­szło­ści, trzeba w pełni ujaw­nić fakty. Dopiero wtedy będzie moż­liwe szczere prze­ba­cze­nie. Pomimo tylu prze­czą­cych temu lek­cji histo­rii mamy gorącą nadzieję, że marze­nie Man­deli się spełni. Wie­rzymy, że duch pro­sto­li­nij­nego spoj­rze­nia w oczy fak­tom jako wstępu do wyzdro­wie­nia powi­nien przy­świe­cać naszym kli­nicz­nym i labo­ra­to­ryj­nym pra­com z ofia­rami traumy i prze­mocy.

Bes­sel A. van der Kolk

Książki tego rodzaju nie są dobrym miej­scem na otwie­ra­nie się przed czy­tel­ni­kiem, chyba że w dziale podzię­ko­wań. Chęć odda­nia wszyst­kim spra­wie­dli­wo­ści może łatwo pro­wa­dzić do przed­sta­wia­nia swo­jego aka­de­mic­kiego rodo­wodu i wyli­cza­nia oso­bi­stych rela­cji. A jed­nak trauma jest taką dzie­dziną, która mocno zależy od tych rela­cji, gdyż fascy­na­cja i wytrwa­łość potrzebne do ukoń­cze­nia pracy nie mają wyłącz­nie inte­lek­tu­al­nych korzeni. Zain­te­re­so­wa­niem traumą wcze­śnie zara­ziła mnie moja rodzina. Były tam opo­wie­ści o rato­wa­niu załóg toną­cych stat­ków i budo­wa­niu łodzi ratun­ko­wych, co było nie­od­łączną czę­ścią stocz­nio­wego biz­nesu mojego dziadka ze strony ojca, i był trwały cień Ypres i Pas­schen­da­ele w życiu dziadka ze strony matki, sze­re­go­wego strzelca z oko­pów I wojny świa­to­wej. Ojciec snuł opo­wie­ści o ludziach giną­cych w wypad­kach prze­my­sło­wych na wybrzeżu i uczył mnie, jaką radość daje poko­ny­wa­nie stra­chu w żeglar­stwie. Kiedy mia­łem szes­na­ście lat, moja matka prak­tycz­nie ośle­pła i wpa­dła w łagodną demen­cję po zabiegu neu­ro­chi­rur­gicz­nym – swój stan zno­siła wytrwale i z god­no­ścią. To doświad­cze­nie dało mi wiele oka­zji do namy­słu nad naturą opie­kuń­czo­ści, bli­sko­ści i odrę­twie­nia. Wpły­nęło także na mój wybór zawodu psy­chia­try.

Moja żona Cate dzieli ze mną dal­sze koleje losu i sta­nowi twardą oprawę luź­nych kar­tek mojego życia. Moje dzieci, James, David i Anna, są dla mnie wiel­kim źró­dłem rado­ści i wzo­rem walki o pano­wa­nie nad tymi ele­men­tami życia, które odbie­rają entu­zjazm i nadzieję (w samej rze­czy nie­do­god­no­ści i korzy­ści, jakie nie­sie życie w wiecz­nie zaję­tej rodzi­nie pro­fe­sjo­na­li­stów, cza­sami two­rzą mikro­ko­smos zma­gań z traumą). Są także przy­ja­ciele, któ­rych tu nie wymie­nię. Ich krąg mie­sza się z moimi kole­gami po fachu i men­to­rami, z któ­rych wielu przy­czy­niło się do powsta­nia tej książki. Szcze­gólną zachętą słu­żyła mi pod tym wzglę­dem Bever­ley Raphael. Muszę także wyra­zić wdzięcz­ność wielu pacjen­tom, któ­rych nie­opi­sane cier­pie­nia i histo­rie życia inspi­ro­wały mnie do prób zro­zu­mie­nia.

Przy­go­to­wa­nie książki sta­wiało wiel­kie wyma­ga­nia moim pomoc­ni­kom. Tracy Air z wielką cier­pli­wo­ścią pano­wała nad prze­sy­ła­niem pli­ków przez Inter­net, a Clara Bookless z odda­niem czu­wała nad moim pro­gra­mem badaw­czym. Moja nie­zmor­do­wana sekre­tarka Valda Doig odsu­wała ode mnie powsze­dnie pro­blemy i orga­ni­zo­wała mój czas oraz podróże. Na szcze­gólne podzię­ko­wa­nie zasłu­guje Richard Bar­ling za swoją współ­pracę na wcze­snych eta­pach powsta­wa­nia książki. Na koniec muszę też wspo­mnieć o facho­wo­ści, kole­żeń­sko­ści, wytrwa­ło­ści i mądro­ści moich współ­re­dak­to­rów oraz o zachę­tach i współ­pracy ze strony pra­cow­ni­ków wydaw­nic­twa Guil­ford Press, zwłasz­cza Kitty Moore, Jodi Cre­di­tor i Marie Spray­berry.

Ale­xan­der C. McFar­lane

Prawda, tak jak miłość i sen, nie lubi nad­mier­nej żar­li­wo­ści.

W. H. Auden

Część I

Tło historyczne

Roz­dział 1

Czarna dziura traumy

Bes­sel A. van der Kolk Ale­xan­der C. McFar­lane

Bodziec oddzia­łu­jący na umysł można porów­nać do „kro­pli desz­czu pada­ją­cego w górach. Kro­pla spływa w dół, na dno naj­bliż­szej doliny. Im głęb­sza jest ta dolina pamięci i im strom­szy stok, tym więk­sza szansa, że ciąg sko­ja­rzeń zagnieź­dzi się w niej na stałe. W przy­padku PTSD trau­ma­tyczne wyda­rze­nie można sobie wyobra­zić jako zawar­tość (…) Morza Mar­twego pamięci, do któ­rego spły­wają nie­uchron­nie wszyst­kie sko­ja­rze­nia pacjenta” (Tank i Hop­field 1987, s. 106).

(cyto­wane za: Pit­man i Orr 1990, s. 469)

Doświad­cze­nie traumy to nie­od­łączna część czło­wie­czeń­stwa. Histo­ria jest pisana krwią. Cho­ciaż sztuka i lite­ra­tura zawsze kar­miły się ludz­kim prze­ży­wa­niem nie­unik­nio­nych życio­wych tra­ge­dii, to na poważne naukowe bada­nia nad wpły­wem traumy na ciało i umysł czło­wieka przy­szło nam pocze­kać aż do dru­giej połowy XX wieku – kiedy śred­nia ocze­ki­wana dłu­gość życia w świe­cie uprze­my­sło­wio­nym znacz­nie prze­kro­czyła biblijną „miarę lat sie­dem­dzie­się­ciu”, kiedy pra­wie wszyst­kie dzieci mogły się spo­dzie­wać, że prze­żyją rodzi­ców, i kiedy głód oraz epi­de­mie prze­stały, jak to było wcze­śniej, regu­lar­nie wyrzy­nać zna­czącą część popu­la­cji.

Czło­wiek zawdzię­cza domi­na­cję w kró­le­stwie zwie­rząt swo­jej nad­zwy­czaj­nej zdol­no­ści adap­ta­cji. W toku ewo­lu­cji ludzie byli nara­żeni na kosz­marne przej­ścia, a jed­nak więk­szo­ści uda­wało się prze­trwać naj­gor­sze nawet doświad­cze­nia bez wpa­da­nia w zabu­rze­nia psy­chiczne (zob. roz­działy 4 i 7). W całej histo­rii nie­któ­rzy w ela­styczny i twór­czy spo­sób adap­to­wali się do strasz­nych zda­rzeń życio­wych, pod­czas gdy inni, zaab­sor­bo­wani nimi, wie­dli egzy­sten­cję strau­ma­ty­zo­waną i trau­ma­ty­zu­jącą. Dość podobne wzorce adap­ta­cji lub dez­in­te­gra­cji doty­czyły całych spo­łecz­no­ści pod­da­nych trau­ma­tycz­nym wyda­rze­niom (np. Tuch­man 1978, Buruma 1994; zob. też roz­działy 2 i 17). Ci, któ­rzy prze­żyli, byli nie­raz zdolni do cza­so­wego wyj­ścia poza traumę i ska­na­li­zo­wa­nia swo­jego cier­pie­nia w akcie wysu­bli­mo­wa­nej twór­czo­ści. Osią­gnęli to na przy­kład pisa­rze, któ­rzy prze­żyli Holo­caust: Jerzy Kosiń­ski i Primo Levi, tylko po to, by w końcu na powrót pogrą­żyć się w kosz­ma­rze wspo­mnień.

Pomimo wyso­kiej ludz­kiej zdol­no­ści prze­ży­wa­nia i adap­ta­cji trau­ma­tyczne doświad­cze­nia mogą zabu­rzać rów­no­wagę psy­chiczną, fizyczną i spo­łeczną w takim stop­niu, że pamięć o jed­nym, szcze­gól­nym wyda­rze­niu zabar­wia wszel­kie inne prze­ży­cia, unie­moż­li­wia­jąc cie­sze­nie się teraź­niej­szo­ścią. Ta tyra­nia prze­szło­ści nie pozwala sku­pić uwagi ani na nowych, ani na zna­jo­mych sytu­acjach. Kiedy ktoś kon­cen­truje się bez reszty na wspo­mnie­niach, życie traci dla niego barwę i nie jest on w sta­nie wycią­gać nauki z nowych doświad­czeń. Więk­sza część tej książki będzie poświę­cona docie­ka­niom, jakie czyn­niki czy­nią ludzi podat­nymi na tego rodzaju fik­sa­cję i co pomo­głoby im ją prze­ła­mać.

Systematyczne badania nad traumą

Odkąd psy­chia­trzy zaczęli ukła­dać pro­blemy psy­cho­lo­giczne w sys­tem dia­gno­styczny opie­ra­jący się na ich zewnętrz­nych mani­fe­sta­cjach, stop­niowo tra­cili zain­te­re­so­wa­nie mecha­ni­zmami dzia­ła­nia mózgu i innymi tajem­ni­cami medy­cyny (Nemiah 1995). Jed­no­cze­śnie w para­dok­salny spo­sób bada­nia nad traumą stały się swo­istą duszą psy­chia­trii. Wyod­ręb­nie­nie dia­gno­stycz­nej kate­go­rii zespołu stresu poura­zo­wego (post-trau­ma­tic stress disor­der, PTSD) stwo­rzyło ramy pozwa­la­jące docie­kać, w jaki spo­sób ustrój bio­lo­giczny czło­wieka, jego wyobra­że­nia o rze­czy­wi­sto­ści i jego oso­bo­wość spla­tają się z jego doświad­cze­niami i kształ­tują się pod ich wpły­wem. Dia­gnoza PTSD przy­wró­ciła nam świa­do­mość, że wiele „neu­ro­tycz­nych” symp­to­mów to nie są zacho­wa­nia irra­cjo­nalne, tajem­ni­cze, nie­omal nie­moż­liwe do wytłu­ma­cze­nia i uwa­run­ko­wane gene­tycz­nie, lecz wyni­kają z nie­zdol­no­ści jed­nostki do pogo­dze­nia się z real­nymi doświad­cze­niami, odbie­ra­ją­cymi jej siłę życiową.

Pod istot­nym wzglę­dem doświad­cze­nie nie jest naprawdę realne, dopóki nie zosta­nie nazwane i zali­czone do pew­nej szer­szej kate­go­rii. Według Biblii pierw­szym i naj­waż­niej­szym zada­niem Adama w raju było nazwa­nie zwie­rząt. Akt nada­nia nazw czy­nił go panem wszel­kiego stwo­rze­nia. For­malna akcep­ta­cja kate­go­rii PTSD była prze­ło­mo­wym kro­kiem umoż­li­wia­ją­cym nazwa­nie skut­ków oddzia­ły­wa­nia przy­tła­cza­ją­cych doświad­czeń na somę i psy­che, a zatem zapo­cząt­ko­wa­nie sys­te­ma­tycz­nych badań mają­cych wyja­śnić, w jaki spo­sób ludzie pod­dają się wpły­wowi tych doświad­czeń, jak prze­ży­wają póź­niej tra­giczne wspo­mnie­nia i jak można zła­go­dzić ich cier­pie­nia. Uzna­nie PTSD za upraw­nioną dia­gnozę psy­chia­tryczną dopro­wa­dziło do eks­plo­zji prac badaw­czych wery­fi­ku­ją­cych potoczne wyobra­że­nia o skut­kach traumy.

Mimo że wciąż mamy do czy­nie­nia ze styg­ma­ty­za­cją osób ogól­nie okre­śla­nych jako chore psy­chicz­nie, wydaje się, że dia­gnoza PTSD jest przez ofiary trak­to­wana jako uza­sad­nie­nie i upra­wo­moc­nie­nie ich psy­chicz­nego roz­stroju. For­mal­nie roz­po­znane zabu­rze­nie psy­chiczne może pomóc pacjen­towi w zro­zu­mie­niu tego, co prze­żywa, dzięki czemu nie czuje się opusz­czo­nym przez wszyst­kich „waria­tem”. Dia­gnoza daje mu rów­nież poczu­cie wspól­noty z innymi ofia­rami.

Przede wszyst­kim zaś wpro­wa­dze­nie dia­gnozy PTSD uto­ro­wało drogę do nauko­wych badań natury cier­pie­nia. Cho­ciaż znaczna część lite­ra­tury i sztuki oraz wie­rzeń reli­gij­nych odno­siła się zawsze do ludz­kich nie­szczęść i doszu­ki­wała się w nich sensu, nauka poświę­cała zni­komą uwagę cier­pie­niu jako przed­mio­towi badań. Do nie­dawna wszel­kie ludz­kie nie­do­ma­ga­nia postrze­gano zwy­kle jako wyod­ręb­nione zabu­rze­nia fizyczne lub psy­chiczne – cho­roby pozba­wione kon­tek­stu, w zasa­dzie nie­za­leżne od indy­wi­du­al­nej histo­rii pacjenta, jego tem­pe­ra­mentu i jego śro­do­wi­ska życio­wego. PTSD posłu­żyło zatem jako przy­kład sko­ry­go­wa­nia wyłą­czo­nych z kon­tek­stu aspek­tów współ­cze­snej nomen­kla­tury psy­chia­trycz­nej. Wymu­siło ponowne sku­pie­nie uwagi na żywym czło­wieku zamiast na zbyt­nio szcze­gó­ło­wych defi­ni­cjach „zabu­rzeń” umy­sło­wych jako zja­wisk samych w sobie. Kazało nam zain­te­re­so­wać się subiek­tyw­nymi doświad­cze­niami pacjen­tów i zna­cze­niem, jakie do nich przy­wią­zują (Nemiah 1989).

Oka­zało się, że PTSD jest powszech­nym zabu­rze­niem. Bar­dzo wielu jest ludzi nara­żo­nych na skrajny stres i u zna­czą­cej ich czę­ści poja­wiają się jego symp­tomy (patrz roz­dział 8). Bada­nie prze­pro­wa­dzone na loso­wej pró­bie 1245 Ame­ry­ka­nów w wieku doj­rze­wa­nia wyka­zało, że 23% z nich padło ofiarą fizycz­nej bądź sek­su­al­nej agre­sji albo było świad­kami prze­mocy skie­ro­wa­nej prze­ciwko komuś innemu. U co pią­tej osoby z tej grupy roz­wi­nęły się objawy PTSD. Pozwala to sądzić, że w przy­bli­że­niu 1,07 miliona nasto­lat­ków w USA cierpi obec­nie na PTSD (Kil­pa­trick, Saun­ders, Resnick i Smith 1995). W innym bada­niu (Elliot i Briere 1995) stwier­dzono, że 76% doro­słych Ame­ry­ka­nów było nara­żo­nych na skrajny stres. Na PTSD cier­piało 9% popu­la­cji wiel­kiego pół­noc­no­ame­ry­kań­skiego mia­sta (Bre­slau i Davis 1992), a także 15,2% ame­ry­kań­skich wete­ra­nów wojny wiet­nam­skiej, i to bli­sko dwa­dzie­ścia lat po jej zakoń­cze­niu (Kulka i in. 1990). Więk­szość hospi­ta­li­zo­wa­nych pacjen­tów psy­chia­trycz­nych prze­żyła w prze­szło­ści poważną traumę (zwy­kle o cha­rak­te­rze wewnątrz­ro­dzin­nym), a co naj­mniej 15% z nich speł­niało dia­gno­styczne kry­te­ria PTSD (Saxe i in. 1993). Dostępne dane dla reszty kra­jów wysoko roz­wi­nię­tych są zgodne z wyni­kami ame­ry­kań­skimi. Z kra­jów spoza tego obszaru nie mamy obec­nie żad­nych danych.

Więk­szość ludzi, któ­rzy byli pod­dani dzia­ła­niu trau­ma­tycz­nych stre­so­rów, jakoś potra­fiła żyć dalej, nie drę­cząc się strasz­nymi wspo­mnie­niami. Nie zna­czy to, że te wypadki nie wywarły na nich żad­nego wpływu. Po prze­ży­ciu traumy jeste­śmy prze­waż­nie zaab­sor­bo­wani tym wyda­rze­niem. Mimo­wolne, intru­zywne wspo­mnie­nia to nor­malna reak­cja na kosz­marne prze­ży­cia. Powta­rza­jące się prze­ży­wa­nie nie­przy­jem­nych wspo­mnień mody­fi­kuje emo­cje zwią­zane z traumą i w więk­szo­ści wypad­ków wytwa­rza tole­ran­cję na treść tych wspo­mnień (Horo­witz 1978). Jed­nak niektó­rzy ludzie mimo upływu czasu nie potra­fią zin­te­gro­wać okrop­nych doświad­czeń i zaczy­nają się u nich roz­wi­jać spe­cy­ficzne wzorce uni­ka­nia i nad­po­bu­dli­wo­ści zwią­zane z PTSD. Ludzie dotknięci syn­dro­mem PTSD tym się róż­nią od osób, które prze­żyły jedy­nie prze­mi­ja­jący stres, że zaczy­nają orga­ni­zo­wać wokół traumy swoje życie. Napę­dem PTSD w pla­nie bio­lo­gicz­nym i psy­chicz­nym jest zatem upo­rczywa obec­ność męczą­cych, intru­zyw­nych wspo­mnień, a nie samo trau­ma­tyczne doświad­cze­nie (McFar­lane 1992; Cre­amer, Bur­gess i Pat­ti­son 1992). Cho­ciaż więk­szość ludzi cier­pią­cych na PTSD ma zna­czące pro­blemy w pracy i rela­cjach mię­dzy­ludz­kich, wpływ symp­to­mów PTSD na ogólny poziom funk­cjo­no­wa­nia może być bar­dzo różny w zależ­no­ści od osoby.

Naukowe bada­nia nad cier­pie­niem nie­uchron­nie pod­no­szą kwe­stię przy­czy­no­wo­ści, a co za tym idzie zagad­nie­nia winy i odpo­wie­dzial­no­ści. W prze­szło­ści leka­rze kła­dli nacisk na czyn­niki pre­dys­po­nu­jące do wykształ­ce­nia się PTSD, lek­ce­wa­żąc realia doświad­czeń swo­ich pacjen­tów (patrz roz­dział 3). Poszu­ki­wa­nie tych czyn­ni­ków praw­do­po­dob­nie wyni­kało z potrzeby zane­go­wa­nia faktu, że wszy­scy ludzie mogą zetknąć się ze stre­sem prze­kra­cza­ją­cym ich odpor­ność, a nie z rze­tel­nych danych nauko­wych. Do nie­dawna takie dane były po pro­stu nie­do­stępne (patrz roz­działy 7 i 8). Kiedy zagad­nie­nie przy­czy­no­wo­ści staje się upraw­nio­nym obsza­rem badań, nie­uchron­nie sta­jemy wobec takich kwe­stii jak okru­cień­stwo, bez­dusz­ność i nie­czu­łość, brak odpo­wie­dzial­no­ści, mani­pu­la­cja i obo­jęt­ność. Krótko mówiąc, pro­wa­dząc bada­nia nad traumą, musimy kon­fron­to­wać się z naj­lep­szymi i naj­gor­szymi stro­nami ludz­kiej natury. Nie­uchron­nie wywo­łuje to u ludzi sze­roki zakres inten­syw­nych reak­cji (Her­man 1992; Wil­son i Lindy 1994; Pearl­man i Saakvitne 1995; zob. też roz­działy 24 i 25).

Rzeczywistość a nerwica

Odmien­nie niż przy innych rodza­jach zabu­rzeń psy­chicz­nych, w trau­mie cen­tral­nym zagad­nie­niem jest rze­czy­wi­stość: „Prawda o trau­ma­tycz­nym doświad­cze­niu two­rzy w isto­cie jądro jego psy­cho­pa­to­lo­gii; nie jest to pato­lo­gia fał­szu ani znie­kształ­co­nego zna­cze­nia, lecz pato­lo­gia prze­ży­cia samego w sobie” (Caruth 1995, s. 5). Jed­nak klu­czo­wym ele­men­tem, który czyni wyda­rze­nie trau­ma­tycz­nym, jest doko­nana przez ofiarę subiek­tywna ocena tego, jak bar­dzo czuje się prze­ra­żona i bez­radna. Choć więc real­ność nad­zwy­czaj­nych wyda­rzeń jest rdze­niem PTSD, to zna­cze­nie, jakie ofiary przy­pi­sują tym wyda­rze­niom, jest sprawą rów­nie fun­da­men­talną jak sama trauma. Ludz­kie inter­pre­ta­cje zna­cze­nia traumy mogą ewo­lu­ować także póź­niej, gdy trauma jako taka prze­staje oddzia­ły­wać. Dosko­nale ilu­struje to przy­pa­dek odro­czo­nego PTSD przy­to­czony przez Kil­pa­tricka i innych (1989): u zgwał­co­nej kobiety symp­tomy PTSD wystą­piły dopiero po kilku mie­sią­cach, kiedy dowie­działa się, że ten sam napast­nik zamor­do­wał inną ofiarę gwałtu. Dopiero po otrzy­ma­niu tej infor­ma­cji prze­in­ter­pre­to­wała swój przy­pa­dek jako atak zagra­ża­jący życiu i roz­wi­nęło się u niej peł­no­wy­mia­rowe PTSD.

Poja­wia się zatem pyta­nie, jak się ma PTSD do sta­rego poję­cia ner­wicy. Psy­cho­ana­liza widziała istotę ner­wicy w pato­lo­gicz­nej trwa­ło­ści mecha­ni­zmów obron­nych wytwo­rzo­nych w celu blo­ko­wa­nia nie­świa­do­mych pra­gnień i impul­sów uwa­ża­nych za nie­ak­cep­to­walne. Z bie­giem czasu ego „usztyw­nia się”, obrony kon­so­li­dują i „wcze­śniej­szy kon­flikt prze­kształca się w trwały, auto­ma­tyczny tryb funk­cjo­no­wa­nia (…) ode­rwany od istoty wcze­sno­dzie­cię­cego kon­fliktu” (Sha­piro 1965, s. 7). „Usztyw­nia­jący się cha­rak­ter na­dal spra­wuje funk­cję ochronną. W sta­bilny spo­sób wiąże impulsy, ogra­ni­cza ela­stycz­ność i wytwa­rza zbroję zabez­pie­cza­jącą przed świa­tem zewnętrz­nym” (s. 8). A więc zna­cze­nia, które jed­nostka eli­mi­nuje z teraź­niej­szo­ści, zależą od jej wcze­śniej­szych doświad­czeń, a także od wielu sub­tel­nych i pośred­nich oddzia­ły­wań oso­bi­stej prze­szło­ści na bie­żące postawy i prze­ko­na­nia. Może to pro­wa­dzić do roz­ma­itych nie­ko­rzyst­nych adap­ta­cyj­nie zacho­wań w codzien­nym życiu, któ­rych „neu­ro­tyk” trzyma się, nie­jako odtwa­rza­jąc prze­szłość.

Te wyobra­że­nia o natu­rze neu­ro­tycz­nych mecha­ni­zmów obron­nych są przy­datne, gdy chcemy zro­zu­mieć, jak ludzie przy­sto­so­wują się do traumy. Każdy czło­wiek po cięż­kich prze­ży­ciach wytwa­rza wła­sne, spe­cy­ficzne obrony, by radzić sobie z natręt­nymi wspo­mnie­niami i fizjo­lo­gicz­nym pobu­dze­niem. Zanim przy­jęto kon­cep­cje psy­cho­pa­to­lo­gii, z któ­rych wyro­sło poję­cie PTSD, myśle­nie kli­ni­cy­stów kon­cen­tro­wało się wyłącz­nie na wtór­nych zja­wi­skach psy­chicz­nych. Nie poświę­cano uwagi realiom, które na­dal sta­no­wiły napęd tych zja­wisk. Szcze­gó­łowe zgłę­bia­nie kon­flik­tów zacho­dzą­cych w psy­chice pacjenta ucho­dziło za jedyny cel przy tera­pii ner­wic.

Kiedy czło­wiek jest pod­dany trau­mie, na wybór mecha­ni­zmów obron­nych wpły­wają jego etap roz­wo­jowy, tem­pe­ra­ment i kon­tekst wyda­rze­nia. Sama dia­gnoza PTSD ni­gdy zatem nie ogar­nia w pełni ludz­kiego cier­pie­nia i całego spek­trum sto­so­wa­nych adap­ta­cji (zob. roz­dział 9). Nawet jeśli psy­chia­tria psy­cho­dy­na­miczna sta­nowi nie­oce­nioną pomoc w zro­zu­mie­niu cha­rak­te­ro­lo­gicz­nych adap­ta­cji do wspo­mnień traumy, fun­da­men­tal­nym zagad­nie­niem PTSD jest fakt, że pier­wotne jego symp­tomy nie są zja­wi­skiem sym­bo­licz­nym, mecha­ni­zmem obron­nym czy skut­kiem dzia­ła­nia czyn­ni­ków wtór­nych. Zasad­ni­czym pro­ble­mem jest nie­zdol­ność pacjenta do zin­te­gro­wa­nia realiów kon­kret­nych prze­żyć, co pociąga za sobą powta­rza­jące się odtwa­rza­nie traumy w obra­zach, zacho­wa­niach, uczu­ciach, sta­nach fizjo­lo­gicz­nych i rela­cjach mię­dzy­ludz­kich. Przy postę­po­wa­niu z ludźmi, któ­rzy doznali traumy, sprawą klu­czową jest więc roz­po­zna­nie, w czym „ugrzęźli” i wokół jakich kon­kret­nych trau­ma­tycz­nych wyda­rzeń zbu­do­wali swoje wtórne nasta­wie­nie psy­chiczne.

Zafiksowanie na traumie

Syn­drom potrau­ma­tyczny poja­wia się, gdy czas nie zdoła zale­czyć wszyst­kich ran. Wspo­mnie­nie traumy nie jest zin­te­gro­wane i zaak­cep­to­wane przez daną osobę jako część oso­bi­stej prze­szło­ści. Prze­ciw­nie, zaczyna ist­nieć nie­za­leż­nie od wcze­śniej­szych sche­ma­tów (czyli jest od nich oddzie­lone). Nie­które kogni­tywne kon­cep­cje PTSD zakła­dały, że trau­ma­tyczne prze­ży­cie kon­fron­tuje jed­nostkę z doświad­cze­niem cał­ko­wi­cie odmien­nym od wszyst­kiego, co mogłaby sobie wcze­śniej wyobra­zić, i że wywiera to bar­dzo zna­czący wpływ na jej postawy i prze­ko­na­nia (Janoff-Bul­man 1992). Może tak być w sytu­acji, gdy jed­nostka styka się z cał­ko­wi­cie nie­ocze­ki­wa­nym zda­rze­niem lub takimi prze­ja­wami tkwią­cego w ludziach zła, o jakich ni­gdy nie miała wyobra­że­nia. Czę­sto jed­nak trauma nie jest doświad­cze­niem cał­ko­wi­cie nowym, lecz raczej sta­nowi potwier­dze­nie pew­nych prze­ko­nań, któ­rych jed­nostka pró­bo­wała się wyzbyć. Dla wielu pacjen­tów naj­bar­dziej destruk­cyj­nym skład­ni­kiem trau­ma­tycznego prze­ży­cia jest fakt, że potwier­dza ono pewne ich głę­boko zako­rze­nione lęki, a nie nowy i nie­spójny spo­sób ich uka­za­nia.

Bez­po­śred­nio po trau­ma­tycz­nym prze­ży­ciu pra­wie wszyst­kich ludzi prze­śla­dują natrętne myśli o tym, co się zda­rzyło (McFar­lane 1992; Cre­amer i in. 1992; Joseph, Yule i Wil­liams 1995). Poma­gają one w wycią­ga­niu wnio­sków z doświad­cze­nia i pla­no­wa­niu dzia­łań napraw­czych (ako­mo­da­cji) albo stop­nio­wym zaak­cep­to­wa­niu tego, co się zda­rzyło, i zmo­dy­fi­ko­wa­niu swo­ich ocze­ki­wań (asy­mi­la­cji) (por. Lin­de­mann 1944; Horo­witz 1978). Tak czy ina­czej, upływ czasu zmie­nia spo­sób prze­twa­rza­nia przez mózg infor­ma­cji zwią­za­nej z traumą. Albo zostaje ona zin­te­gro­wana i zapa­mię­tana jako nie­szczę­śliwy wypa­dek przy­na­leżny do prze­szło­ści, albo zwią­zane z nią wra­że­nia i emo­cje zaczy­nają żyć wła­snym życiem. Kiedy u kogoś roz­wija się PTSD, odtwa­rza­nie traumy pro­wa­dzi do nad­wraż­li­wo­ści. Przy każ­dym powro­cie do traumy roz­strój jest coraz sil­niej­szy. U takich osób trau­ma­tyczne wyda­rze­nie, począt­kowo będące zja­wi­skiem spo­łecz­nym i inter­per­so­nal­nym, wywo­łuje wtórne kon­se­kwen­cje bio­lo­giczne, które trudno jest cof­nąć, gdy już się zako­rze­nią (zob. roz­działy 4 i 10). Ta nowa kon­fi­gu­ra­cja doświad­cze­nia wydaje się skut­kiem powta­rzal­nego wzorca ucze­nia się, który pod­syca wspo­mnie­nia zwią­zane z traumą. Ich wie­lo­krotne przy­wo­ły­wa­nie coraz sil­niej odci­ska je w pamięci (van der Kolk i Gre­en­berg 1987; Post 1992; McFar­lane, Yehuda i Clark, w druku). Takie szko­dliwe bio­lo­giczne adap­ta­cje stwa­rzają w końcu pod­stawy dla pozo­sta­łych symp­to­mów PTSD: pobu­dze­nia, trud­no­ści ze sku­pie­niem uwagi i selek­cji bodź­ców. Są też pod­ło­żem psy­chicz­nych mecha­ni­zmów obron­nych.

Nor­mal­nie wspo­mnie­nia kon­kret­nych wyda­rzeń są pamię­tane jako histo­rie, które zmie­niają się z cza­sem i nie wywo­łują inten­syw­nych emo­cji czy wra­żeń. W przy­padku PTSD prze­ciw­nie, prze­szłość odżywa z całą inten­syw­no­ścią wra­żeń i emo­cji, przez co ofiara ma uczu­cie, jakby wyda­rze­nie powta­rzało się wciąż od nowa (zob. roz­dział 12). Wyniki „Grant Study”, podłuż­nego bada­nia zdro­wia psy­chicz­nego i fizycz­nego 200 stu­den­tów Harvardu, któ­rzy brali udział w II woj­nie świa­to­wej, dobrze ilu­strują spo­sób prze­twa­rza­nia przez ludzi trau­ma­tycz­nych wspo­mnień (Lee, Vail­lant, Tor­rey i Elder 1995). Kiedy tych męż­czyzn ponow­nie wypy­ty­wano o wojenne doświad­cze­nia po 45 latach, ci z nich, któ­rzy nie cier­pieli na PTSD, zna­cząco zmie­niali swoje opo­wie­ści; naj­więk­sze okrop­no­ści były w nich wyci­szone. Czas nie wpły­nął nato­miast na zmianę wspo­mnień u bada­nych, u któ­rych roz­wi­nęło się PTSD. Para­dok­sal­nie więc zdol­ność do mody­fi­ko­wa­nia wła­snych wspo­mnień sta­nowi normę, a w przy­padku PTSD cię­żar doświad­cze­nia nie wygasa z cza­sem.

Przetwarzanie informacji przy PTSD

Na spo­sób prze­twa­rza­nia infor­ma­cji przez osoby z PTSD ma wpływ sześć pod­sta­wo­wych czyn­ni­ków. (1) Doświad­czają one cią­głych, intru­zyw­nych wspo­mnień zwią­za­nych z traumą, które zakłó­cają odbiór bie­żą­cych infor­ma­cji. (2) Cza­sami kom­pul­syw­nie nara­żają się na sytu­acje przy­po­mi­na­jące traumę. (3) Aktyw­nie uni­kają bodź­ców wywo­łu­ją­cych zwią­zane z traumą emo­cje i mają ogól­nie obni­żoną reak­tyw­ność. (4) Tracą zdol­ność modu­lo­wa­nia fizjo­lo­gicz­nych reak­cji na jaki­kol­wiek stres, co utrud­nia im wyko­rzy­sty­wa­nie sygna­łów z ciała jako prze­słanki do dzia­ła­nia. (5) Mają ogólne pro­blemy ze sku­pia­niem uwagi, roz­pra­sza­niem się i selek­cją bodź­ców. (6) Wystę­pują u nich zmiany w psy­cho­lo­gicz­nych mecha­ni­zmach obron­nych i poczu­ciu toż­sa­mo­ści. Wszystko to wpływa na ich ocenę istot­no­ści nowej infor­ma­cji.

Intruzje

Kiedy przed ponad wie­kiem Char­cot (1887) jako pierw­szy opi­sał trau­ma­tyczne wspo­mnie­nia, okre­ślił je jako „paso­żyty umy­słu”. Ponie­waż osoby z PTSD mają zasad­ni­czo upo­śle­dzoną zdol­ność do inte­gro­wa­nia trau­ma­tycz­nych prze­żyć z innymi wyda­rze­niami życio­wymi, ich wspo­mnie­nia traumy czę­sto nie są spójne. Skła­dają się na nie zwy­kle silne emo­cje lub wra­że­nia zmy­słowe, które oży­wają, kiedy ofiara jest pobu­dzona lub styka się z czymś, co przy­po­mina jej o trau­mie (zob. roz­dział 12). Takie pozo­sta­ło­ści traumy mogą przy­bie­rać wiele róż­nych postaci: fla­sh­bac­ków, inten­syw­nych emo­cji, takich jak panika lub wście­kłość, doznań soma­tycz­nych, kosz­ma­rów noc­nych, zmian w rela­cjach z ludźmi, prze­ja­wia­nia szcze­gól­nych rysów cha­rak­teru, upo­rczy­wie powra­ca­ją­cych wąt­ków życio­wych (Laub i Auer­hahn 1993). Lata, a nawet dzie­się­cio­le­cia po pier­wot­nej trau­mie ofiary dekla­rują, że ich wspo­mnie­nia są rów­nie żywe jak bez­po­śred­nio po zda­rze­niu (van der Kolk i Fisler 1995). Z powodu tej ponad­cza­so­wej natury nie­zin­te­gro­wa­nych trau­ma­tycz­nych wspo­mnień ofiara jest pogrą­żona w prze­ży­wa­niu traumy, tak jakby była ona doświad­cze­niem bie­żą­cym, i nie potrafi zaak­cep­to­wać jej jako faktu nale­żą­cego do prze­szło­ści.

Oso­bi­sty odbiór trau­ma­tycz­nego doświad­cze­nia z cza­sem ewo­lu­uje, czę­sto obej­mu­jąc uczu­cia nie­od­wra­cal­nej straty, gniewu, zdrady i bez­sil­no­ści. Pro­ces zdro­wie­nia poważ­nie kom­pli­kuje fakt, że kon­kretne wyda­rze­nie może uak­tyw­nić pamięć innych, dawno zapo­mnia­nych trau­ma­tycz­nych prze­żyć, wywo­łu­jąc „efekt domina”. Osoba, któ­rej wcze­śniej nie drę­czyły intru­zywne wspo­mnie­nia, po prze­ży­ciu kolej­nej traumy odzy­skuje pamięć daw­nych doświad­czeń. Przy­kła­dowo, u ratow­nika medycz­nego, który był w toku swo­jej pracy zawo­do­wej świad­kiem wielu kosz­mar­nych, tra­gicz­nych wypad­ków, kolejne takie wyda­rze­nie może wyzwo­lić wspo­mnie­nia całej masy wcze­śniejszych doświad­czeń. Podob­nie napaść sek­su­alna może w świa­do­mo­ści osoby doro­słej odno­wić dawno zapo­mniane wspo­mnie­nia nad­użyć dozna­nych w dzie­ciń­stwie, a pro­ce­dury medyczne mogą ludziom, któ­rzy prze­żyli obozy kon­cen­tra­cyjne, przy­po­mnieć o rze­czach, o któ­rych przez całe dzie­się­cio­le­cia nie pamię­tali.

Para­dok­sal­nie, mimo że żywe ele­menty traumy powra­cają upo­rczy­wie w postaci fla­sh­bac­ków i kosz­ma­rów sen­nych, wiele osób z PTSD ma poważne trud­no­ści ze zre­la­cjo­no­wa­niem, co dokład­nie wtedy się zda­rzyło. Mogą doświad­czać zmy­sło­wych skład­ni­ków traumy, nie umie­jąc jed­no­cze­śnie wyja­śnić, co wła­ści­wie czują lub widzą (van der Kolk i Fisler 1995). Jed­nym z naj­bar­dziej waż­kich symp­to­mów przy­tło­cze­nia przez trau­ma­tyczne doświad­cze­nie może być cał­ko­wita amne­zja. Na przy­kład Henry Kry­stal, opi­su­jąc reak­cje pew­nych osób ura­to­wa­nych z Holo­cau­stu, odno­to­wał, że „w ich psy­chice nie pozo­stał żaden ślad zapisu prze­żyć, była tylko pustka” (Kry­stal 1968).

Stop­niowo począt­kowe natrętne myśli o trau­mie mogą zacząć zabu­rzać reak­cje jed­nostki na inne bodźce i nasi­lać domi­na­cję sieci wspo­mnień zwią­za­nych z traumą (Pit­man i Orr 1990; Poit­man, Orr i Sha­lev 1993). Z cza­sem do wzbu­dze­nia intru­zyw­nych trau­ma­tycz­nych wspo­mnień zaczy­nają wystar­czać coraz bar­dziej sub­telne i uogól­nione bodźce. O trau­mie przy­po­mi­nają sty­mu­lanty, które powinny być wobec niej zupeł­nie obo­jętne. Przy­kła­dowo stra­żak może uni­kać zakła­da­nia na rękę zegarka, ponie­waż przy­po­mina mu to o obo­wiązku sta­wia­nia się na nagłe wezwa­nie, a wete­ran wojenny nie cierpi odgłosu pada­ją­cego desz­czu, bo koja­rzy mu się to z porą mon­su­nów w Wiet­na­mie. Kon­tra­stuje to z bar­dziej typo­wymi bodź­cami wyzwa­la­ją­cymi, w oczy­wi­sty spo­sób zwią­za­nymi ze wspo­mnie­niem traumy, takimi jak sytu­acje doty­czące seksu dla ofiary gwałtu albo odgłosy petard (błęd­nie inter­pre­to­wane jako dźwięk wystrza­łów) dla wete­rana wojen­nego.

My oraz nasi kole­dzy (van der Kolk i Ducey 1989; McFar­lane, Weber i Clark 1993), sto­su­jąc dwie cał­ko­wi­cie odmienne meto­do­lo­gie, zdo­ła­li­śmy wyka­zać, że ludzie cier­piący na PTSD mają znie­kształ­coną per­cep­cję rze­czy­wi­sto­ści i reagują szcze­gól­nie mocno na wyzwa­la­cze zwią­zane z traumą, przez co słab­nie ich zdol­ność do odbie­ra­nia bodź­ców innego rodzaju. W kon­se­kwen­cji mają uboż­szy reper­tuar neu­tral­nych lub przy­jem­nych wra­żeń wewnętrz­nych i śro­do­wi­sko­wych o satys­fak­cjo­nu­ją­cym i budu­ją­cym dzia­ła­niu. Ta obni­żona wraż­li­wość na bodźce niezwią­zane z traumą sprzyja jesz­cze sil­niej­szej kon­cen­tra­cji na trau­ma­tycz­nych prze­ży­ciach.

Kompulsywne odtwarzanie traumy

Zacho­wa­niem, o któ­rym nie wspo­mina się w kry­te­riach dia­gno­stycz­nych PTSD, jest kom­pul­sywne nara­ża­nie się na sytu­acje koja­rzące się z dawną traumą. Można zaob­ser­wo­wać to zja­wi­sko w wielu spo­łecz­no­ściach pod­da­nych trau­mie. Na przy­kład dawni fron­towi żoł­nie­rze zostają najem­ni­kami lub wstę­pują do spe­cjal­nych jed­no­stek poli­cji, kobiety, które doznały nad­użyć sek­su­al­nych, czują pociąg do źle je trak­tu­ją­cych męż­czyzn, a mole­sto­wane sek­su­al­nie dziew­czynki jako osoby doro­słe upra­wiają pro­sty­tu­cję. Zro­zu­mie­nie tego na pozór para­dok­sal­nego zja­wi­ska ma naj­wyż­szą wagę, ponie­waż może pomóc w wyja­śnie­niu wielu rodza­jów spo­łecz­nych dewia­cji i pro­ble­mów inter­per­so­nal­nych. Freud (1920/1955) sądził, że celem powro­tów do prze­szło­ści jest zapa­no­wa­nie nad tymi wspo­mnie­niami, ale z doświad­cze­nia kli­nicz­nego wynika, że docho­dzi do tego rzadko; powtó­rze­nia nara­żają raczej ofiarę i jej oto­cze­nie na nowe cier­pie­nia (van der Kolk 1989). W takim odtwa­rza­niu traumy jed­nostka może odgry­wać zarówno rolę ofiary, jak i prze­śla­dowcy.

Krzyw­dze­nie innych.

Odtwa­rza­nie traumy jest głów­nym źró­dłem prze­mocy w spo­łe­czeń­stwie. Bada­nia udo­ku­men­to­wały fakt, że okrutni prze­stępcy czę­sto byli w dzie­ciń­stwie ofia­rami fizycz­nych lub sek­su­al­nych nad­użyć (np. Groth 1979; Seghorn, Boucher i Prentky 1987). W pro­spek­tyw­nym bada­niu nad 34 mole­sto­wa­nymi sek­su­al­nie chłop­cami Bur­gess, Hart­man i McCor­mick (1987) stwier­dzili kore­la­cję z nar­ko­ma­nią, mło­do­cianą prze­stęp­czo­ścią i łama­niem prawa w parę lat po pierw­szym odno­to­wa­nym przy­padku nad­użyć. Doro­thy Lewis i jej współ­pra­cow­nicy (Lewis i Balla 1976; Lewis i in. 1979) obszer­nie udo­ku­men­to­wali także zwią­zek pomię­dzy nad­uży­ciami w dzie­ciń­stwie a póź­niej­szym krzyw­dze­niem innych ludzi.

Auto­de­struk­cja.

Zacho­wa­nia auto­de­struk­cyjne są powszechne u dzieci, które padły ofiarą nad­użyć. Bada­nia spój­nie wyka­zują kore­la­cję o wyso­kiej istot­no­ści pomię­dzy wyko­rzy­sty­wa­niem sek­su­al­nym w dzie­ciń­stwie a róż­nymi rodza­jami takich zacho­wań w póź­niej­szym okre­sie życia, w szcze­gól­no­ści pró­bami samo­bój­czymi, cię­ciem się i gło­dze­niem (np. van der Kolk, Perry i Her­man 1991). Dane kli­niczne jed­no­znacz­nie poka­zują, że więk­szość samo­oka­le­czeń wiąże się z fizycz­nymi lub sek­su­al­nymi nad­uży­ciami w dzie­ciń­stwie albo z prze­ży­wa­nymi wtedy zabie­gami chi­rur­gicz­nymi (Graff i Mal­lin 1967; Pat­ti­son i Kahan 1983; Briere 1988). Simp­son i Por­ter (1981) pod­su­mo­wali te wyniki, stwier­dza­jąc, że „zacho­wa­nia auto­de­struk­cyjne nie wiążą się w pierw­szym rzę­dzie z kon­flik­tem, poczu­ciem winy czy pre­sją super­ego, lecz z bar­dziej pry­mi­tyw­nymi wzor­cami zacho­wań wywo­dzą­cymi się z bole­snych prze­żyć pierw­szych lat życia spę­dzo­nych z nie­przy­ja­znymi opie­ku­nami” (szer­sze omó­wie­nie w roz­dziale 9).

Powtórna wik­ty­mi­za­cja.

Wiele osób po trau­mie ulega powtór­nej wik­ty­mi­za­cji. Ofiara gwałtu z więk­szym praw­do­po­do­bień­stwem zosta­nie zgwał­cona ponow­nie, a kobieta, która jako dziecko była ofiarą nad­użyć fizycz­nych lub sek­su­al­nych, czę­ściej doświad­cza takich nad­użyć jako osoba doro­sła (van der Kolk 1989). Dziew­czynki mole­sto­wane sek­su­al­nie w dzie­ciń­stwie czę­ściej stają się pro­sty­tut­kami (Fin­kel­hor i Browne 1984; Sil­bert i Pines 1981). Diane Rus­sell (1986) w swoim zna­nym bada­niu nad wpły­wem kazi­rodz­twa na życie kobiet stwier­dziła, że nie­wiele ofiar świa­do­mie wiąże swoją dzie­cięcą wik­ty­mi­za­cję z póź­niej­szym nad­uży­wa­niem nar­ko­ty­ków, pro­sty­tu­cją lub pró­bami samo­bój­czymi (wię­cej szcze­gó­łów rów­nież w roz­dziale 9).

Wszyst­kie te zja­wi­ska rzadko są postrze­gane zarówno przez ofiary, jak i leka­rzy jako odtwa­rza­nie real­nych wyda­rzeń z prze­szło­ści. Zro­zu­mie­nie faktu, że ludzie po trau­mie prze­ja­wiają w póź­niej­szym życiu ten­den­cję do ule­ga­nia nowym trau­mom i zada­wa­nia ich innym, a następ­nie zna­le­zie­nie środ­ków zarad­czych, to wciąż wiel­kie wyzwa­nie sto­jące przed psy­chia­trią.

Unikanie i odrętwienie

Kiedy strau­ma­ty­zo­wana jed­nostka ugrzęź­nie w natręt­nym odtwa­rza­niu traumy, zwy­kle zaczyna orga­ni­zo­wać swoje życie tak, by uni­kać emo­cji wywo­ły­wa­nych przez te nawroty (van der Kolk i Ducey 1989). Uni­ka­nie może przy­bie­rać roz­ma­ite formy, takie jak trzy­ma­nie się z dala od spraw mogą­cych przy­po­mi­nać o trau­mie, uży­wa­nie nar­ko­ty­ków lub alko­holu w celu zobo­jęt­nie­nia się na nie­przy­jemne stany emo­cjo­nalne albo wypy­cha­nie przy­krych doświad­czeń ze świa­do­mo­ści. Uni­ka­niu kon­kret­nych wyzwa­la­czy towa­rzy­szy ogólne odrę­twie­nie – nie­wraż­li­wość na wszel­kie emo­cjo­nalne aspekty życia. Cho­ciaż uni­ka­nie i odrę­twie­nie są w czwar­tym wyda­niu pod­ręcz­nika Dia­gno­stic and Sta­ti­sti­cal Manual of Men­tal Disor­ders (DSM-IV, Ame­ri­can Psy­chia­tric Asso­cia­tion 1994) ujęte razem, to odrę­twie­nie ma praw­do­po­dob­nie zupeł­nie inne pod­łoże fizjo­lo­giczne niż uni­ka­nie (np. van der Kolk i in. 1994). Bada­nia nad wete­ra­nami wojen­nymi (np. Kar­di­ner 1941), byłymi więź­niami obo­zów kon­cen­tra­cyj­nych (Kry­stal 1968) i innymi popu­la­cjami ofiar (Tit­che­ner 1986) ujaw­niają ich stop­niowe wyco­fy­wa­nie się i stro­nie­nie od codzien­nych zajęć. Kry­stal (1968) nazwał tę reak­cję „umie­ra­niem dla świata”, Kar­di­ner (1941, s. 249) „dete­rio­ra­cją nie­od­le­głą od obser­wo­wa­nej w schi­zo­fre­nii”, a Tit­che­ner (1986) „zapa­ścią potrau­ma­tyczną”. Wiele osób z PTSD nie tylko aktyw­nie unika wszel­kich wzru­szeń, lecz także w coraz więk­szym stop­niu wyco­fuje się i zapada w sobie, przy czym jaka­kol­wiek sty­mu­la­cja (zarówno poten­cjal­nie przy­jemna, jak i odpy­cha­jąca) pogłę­bia to wyco­fa­nie. Wydaje się im, że lepiej nie czuć niczego, niż czuć stałą roz­terkę i przy­gnę­bie­nie.

Błę­dem byłoby postrze­ga­nie tego wyco­fa­nia i dystansu w PTSD wyłącz­nie jako zja­wi­ska psy­cho­dy­na­micz­nego albo defi­cytu pew­nych neu­ro­prze­kaź­ni­ków, który można by „uzu­peł­nić”, poda­jąc odpo­wied­nie suple­menty (tzn. anty­de­pre­santy albo inne środki psy­cho­tro­powe sty­mu­lu­jące wydzie­la­nie neu­ro­hor­mo­nów; zob. roz­dział 23). W zgrub­nym uję­ciu wydaje się, że chro­niczna nad­po­bu­dli­wość zwią­zana z PTSD wyczer­puje zasoby bio­lo­giczne i psy­chiczne jed­nostki, które są potrzebne, by mogła ona doświad­czać sze­ro­kiej gamy emo­cji (van der Kolk i in. 1985; Litz 1992). McFar­lane i in. (w przy­go­to­wa­niu) przy­pusz­czają, że w miarę jak w myśle­niu osób cier­pią­cych na PTSD zaczy­nają domi­no­wać intru­zywne wspo­mnie­nia, ludzie ci są coraz bar­dziej wyczu­leni na bodźce śro­do­wi­skowe przy­po­mi­na­jące im o trau­mie. Z upły­wem czasu są więc coraz mniej podatni na inne bodźce, nie­zbędne do funk­cjo­no­wa­nia w teraź­niej­szo­ści. Auto­rzy sądzą też, że ta obni­żona wraż­li­wość pro­wa­dzi do serii zmian w cen­tral­nym ukła­dzie ner­wo­wym, przy­po­mi­na­ją­cych efekty prze­cią­ga­ją­cej się depry­wa­cji sen­so­rycz­nej (zob. roz­dział 10).

Litz i in. (1995) uwa­żają, że powsta­jąca w efek­cie nie­zdol­ność do radze­nia sobie z emo­cjo­nal­nymi sytu­acjami pro­wa­dzi do pogłę­bie­nia nad­po­bu­dli­wo­ści fizjo­lo­gicz­nej i zabu­rzeń psy­cho­so­ma­tycz­nych. W isto­cie scho­rze­nia psy­cho­so­ma­tyczne i odrę­twie­nie emo­cjo­nalne są ze sobą w PTSD ści­śle zwią­zane (van der Kolk i in., w przy­go­to­wa­niu). Ten kie­ru­nek badań wspie­rają rezul­taty prac Pen­ne­ba­kera (1993) i innych bada­czy (np. Spie­gel 1992), z któ­rych wynika, że niski poziom eks­pre­sji emo­cjo­nalnej pro­wa­dzi do nie­pra­wi­dło­wo­ści w sys­te­mie immu­no­lo­gicz­nym i nasi­le­nia cho­rób fizycz­nych.

Niezdolność do panowania nad pobudzeniem

Cho­ciaż ludzie z PTSD sta­rają się radzić sobie z wyzwa­niami śro­do­wi­sko­wymi poprzez uni­ka­nie emo­cji, ich ciała w dal­szym ciągu reagują na okre­ślone bodźce fizyczne i emo­cjo­nalne tak, jakby na­dal wisiała nad nimi groźba zagłady. Osoby takie prze­ja­wiają nad­mierną czuj­ność, prze­sadne reak­cje lękowe i cią­gły nie­po­kój. Bada­nia wyka­zały jasno, że pacjenci z PTSD cier­pią z powodu warun­ko­wego pobu­dza­nia układu auto­no­micz­nego przez bodźce zwią­zane z traumą. Naj­now­sze wyniki suge­rują jed­nak, iż wiele strau­ma­ty­zo­wa­nych jed­no­stek doznaje skraj­nego pobu­dze­nia fizjo­lo­gicz­nego także w odpo­wie­dzi na sze­roką gamę innych bodź­ców (zob. roz­działy 4 i 10).

U ludzi z PTSD obecna jest ten­den­cja do prze­cho­dze­nia od bodźca bez­po­śred­nio do reak­cji, czę­sto bez świa­do­mo­ści, co wła­ści­wie wytrą­ciło ich z rów­no­wagi. Łatwo doznają sil­nych emo­cji nega­tyw­nych (jak lęk, nie­po­kój, gniew, panika) nawet w odpo­wie­dzi na nie­znaczne bodźce. Reagują prze­sad­nie, prze­ra­ża­jąc swoje oto­cze­nie, albo prze­ciw­nie, zamy­kają się w sobie i nie­ru­cho­mieją. To zja­wi­sko nad­po­bu­dli­wo­ści wynika ze zło­żo­nych pro­ce­sów psy­chicz­nych i bio­lo­gicz­nych, w toku któ­rych cią­głe prze­wi­dy­wa­nie prze­moż­nego zagro­że­nia zdaje się utrud­niać sku­pie­nie uwagi i kon­cen­tra­cję. To z kolei otwiera drogę do zabu­rzeń prze­twa­rza­nia infor­ma­cji, w tym zawę­że­nia uwagi do poten­cjal­nych wyzwań lub nie­bez­pie­czeństw. Dzieci i doro­śli odzna­cza­jący się taką nad­po­bu­dli­wo­ścią mie­wają pro­blemy z zasy­pia­niem, zarówno dla­tego, że nie mogą wyci­szyć się wystar­cza­jąco, by pogrą­żyć się we śnie, jak i dla­tego, że świa­do­mie sta­rają się czu­wać, by unik­nąć trau­ma­tycz­nych kosz­ma­rów sen­nych.

Naj­bar­dziej może dotkli­wym aspek­tem nad­po­bu­dli­wo­ści jest gene­ra­li­za­cja zagro­że­nia. Świat wydaje się miej­scem peł­nym nie­bez­pie­czeństw. Nie­szko­dliwe dźwięki wzbu­dzają reak­cję lękową, banalne zja­wi­ska są postrze­gane jako sygnał zagro­że­nia. W nor­mal­nej sytu­acji pobu­dze­nie auto­no­miczne speł­nia bar­dzo ważną funk­cję: skła­nia jed­nostkę do zwró­ce­nia uwagi na poten­cjal­nie istotną sytu­ację. Jed­nak u osób pobu­dzo­nych chro­nicz­nie auto­no­miczny układ ner­wowy prze­staje wyko­ny­wać tę funk­cję. Łatwe pro­wo­ko­wa­nie soma­tycz­nych reak­cji na stres nie pozwala pole­gać na wła­snych reak­cjach cie­le­snych jako sku­tecz­nym sys­te­mie ostrze­ga­nia przed zagro­że­niami. Cią­głe, bez­za­sadne poja­wia­nie się sygna­łów ostrze­gaw­czych spra­wia, że wra­że­nia fizyczne tracą swoją rolę sygna­li­za­cji sta­nów emo­cjo­nal­nych i w kon­se­kwen­cji nie mogą być prze­słanką do dzia­ła­nia. Zatem, podob­nie jak neu­tralne bodźce śro­do­wi­skowe, wra­że­nia te przy­bie­rają nowe, groźne zna­cze­nie. Sama fizjo­lo­gia jed­nostki staje się źró­dłem lęku.

Nie­zdol­ność osoby cier­pią­cej na PTSD do inter­pre­to­wa­nia komu­ni­ka­tów auto­no­micz­nego układu ner­wo­wego pozba­wia ją moż­li­wo­ści wyar­ty­ku­ło­wa­nia swo­jego samo­po­czu­cia (jest to tzw. alek­sy­ty­mia) i skła­nia do prze­sad­nego reago­wa­nia na oto­cze­nie albo prze­ciw­nie, do zamy­ka­nia się w sobie. Po trau­ma­tycz­nym doświad­cze­niu wielu ludzi cofa się do wcze­śniej­szych stra­te­gii radze­nia sobie ze stre­sem. U dzieci może się to prze­ja­wiać jako utrata umie­jęt­no­ści samo­dziel­nego jedze­nia lub zała­twia­nia potrzeb natu­ral­nych, u doro­słych – jako zacho­wa­nia impul­sywne, prze­sadne uza­leż­nie­nie od innych i nie­zdol­ność do podej­mo­wa­nia prze­my­śla­nych, samo­dziel­nych decy­zji.

Brak koncentracji, rozpraszanie się, selekcja bodźców

Freud (1911/1959) wska­zy­wał, że aby czło­wiek mógł wła­ści­wie funk­cjo­no­wać, musi być w sta­nie defi­nio­wać swoje potrzeby, prze­wi­dy­wać moż­li­wo­ści ich zaspo­ko­je­nia i pla­no­wać odpo­wied­nie dzia­ła­nia. W tym celu musi przede wszyst­kim roz­wa­żać różne opcje bez ucie­ka­nia się do podej­mo­wa­nia akcji – taką zdol­ność Freud nazy­wał „myśle­niem jako akcją próbną”. Wydaje się, że osoby z PTSD utra­ciły tę zdol­ność. Nie potra­fią fan­ta­zjo­wać i bawić się róż­nymi moż­li­wo­ściami. Bada­nia nad strau­ma­ty­zo­wa­nymi dziećmi (np. Rie­der i Cic­chetti 1989) i doro­słymi (np. van der Kolk i Ducey 1989) poka­zują, że kiedy takie osoby pozwa­lają sobie na snu­cie fan­ta­zji, powstaje nie­bez­pie­czeń­stwo prze­ła­ma­nia barier zabez­pie­cza­ją­cych je przed wspo­mnie­niami traumy. Aby temu zapo­biec, zamy­kają się i orga­ni­zują swoje życie wokół zasady, by niczego nie odczu­wać i nie roz­wa­żać moż­li­wych opcji reago­wa­nia na sprawy wzbu­dza­jące emo­cje. Trud­no­ści z trzy­ma­niem myśli na wodzy, by nie dopu­ścić do pobu­dze­nia, są jedną z istot­nych przy­czyn ich impul­syw­no­ści.

Osoby z PTSD mają pro­blemy z odróż­nia­niem bodź­ców istot­nych od nieistot­nych. Nie umieją odrzu­cać tego, co nie­ważne, i sku­piać się na tym, co ma zna­cze­nie. Swoją nad­po­bu­dli­wość kom­pen­sują, zamy­ka­jąc się w sobie. W bada­niu wyko­rzy­stu­ją­cym pomiary ERP1 McFar­lane i in. (1993) ujaw­nili te trud­no­ści z selek­cją bodź­ców (szcze­góły w roz­dziale 10). Pocią­gają one za sobą skłon­ność do wyco­fa­nia się z codzien­nego życia. W rezul­ta­cie takiemu pacjen­towi jesz­cze trud­niej jest ode­rwać swój umysł od wspo­mnień traumy, a zatem fik­sa­cja na trau­mie jesz­cze się pogłę­bia. Jed­nostka traci zdol­ność do ela­stycz­nego reago­wa­nia na bodźce śro­do­wi­ska. Może to tłu­ma­czyć stwier­dzone u takich osób defi­cyty zacho­waw­czego ucze­nia się oraz zakłó­ce­nia w przy­swa­ja­niu nowej infor­ma­cji (Brem­ner i in. 1993; Yehuda i in. 1995), a także ich niezdol­ność do wyko­rzy­sta­nia pamięci robo­czej przy prze­twa­rza­niu zna­czą­cych bodź­ców śro­do­wi­sko­wych (van der Kolk i Ducey 1989; McFar­lane i in. 1993).

Zmiany mechanizmów obronnych i poczucia tożsamości

W ostat­nim cza­sie wiele pisano o wpły­wie traumy na poczu­cie wła­snej toż­sa­mo­ści ofiary i na jej rela­cje z oto­cze­niem (Cole i Put­nam 1992; Her­man 1992; Pearl­man i Saakvitne 1995). Reiker i Car­men (1986) wska­zy­wali, że „kon­fron­ta­cja z prze­mocą pod­waża naj­bar­dziej pod­sta­wowe zało­że­nia jed­nostki o nie­na­ru­szal­no­ści i wro­dzo­nej war­to­ści jej oso­bo­wo­ści oraz o spra­wie­dli­wo­ści i porządku świata. Po dozna­niu nad­uży­cia obraz wła­snej osoby i całej rze­czy­wi­sto­ści ni­gdy nie będzie już dla ofiary taki jak wcze­śniej; musi zostać prze­bu­do­wany, żeby zmie­ściło się w nim doświad­cze­nie traumy” (s. 362). Oczy­wi­ście na inter­pre­ta­cję zna­cze­nia traumy będzie miał donio­sły wpływ wiek ofiary w chwili jej dozna­nia oraz wcze­śniejsze doświad­cze­nia życiowe (van der Kolk i Fisler 1994).

Wiele osób po trau­mie, szcze­gól­nie dzieci, obwi­nia o nią samego sie­bie. Przy­ję­cie na sie­bie odpo­wie­dzial­no­ści pozwala poczu­cie sła­bo­ści i bez­sil­no­ści zastą­pić ilu­zją pano­wa­nia nad sytu­acją. Jak na iro­nię, ofiary gwałtu, które zakła­dają wła­sną winę, rokują lepiej niż te, które nie przyj­mują fał­szy­wej odpo­wie­dzial­no­ści. Pomaga im to zacho­wać wewnętrzne poczu­cie spraw­czo­ści i zapo­biega bez­sil­no­ści (Bur­gess i Hol­strom 1979). Jesz­cze czę­ściej obwi­niają same sie­bie strau­ma­ty­zo­wane dzieci: „Dziecko pra­gnie zacho­wać pozy­tywny obraz rodzica, żeby radzić sobie z lękiem i zło­ścią rodzą­cymi się pod wpły­wem złych doświad­czeń” (Reiker i Car­men 186, s. 368). W kon­tek­ście tego rodzaju kon­flik­tów uak­tyw­niają się mecha­ni­zmy obronne umoż­li­wia­jące dosto­so­wa­nie się do nie­zno­śnej rze­czy­wi­sto­ści (zob. roz­dział 9).

Klu­czowa dla zro­zu­mie­nia braku samo­re­gu­la­cji u ofiar traumy i skłon­no­ści jed­no­stek, które doznały krzywdy, do przyj­mo­wa­nia roli prze­śla­dowcy jest kwe­stia wstydu. Trau­mie zwy­kle towa­rzy­szy głę­bo­kie poczu­cie upo­ko­rze­nia. Prze­ra­że­nie, bez­sil­ność i brak kon­troli nad sytu­acją to fun­da­men­talny atak na poczu­cie wła­snej spraw­czo­ści. Wstyd zwią­zany z takimi prze­ży­ciami jak gwałt, tor­tury i inne nad­uży­cia, bywa tak bole­sny, że czę­sto ulega dyso­cja­cji. Ofiara może nie zda­wać sobie sprawy z jego obec­no­ści, a mimo to domi­nuje on nad jej inte­rak­cjami ze śro­do­wi­skiem. Zaprze­cza­nie uczu­ciu wstydu, zarówno u sie­bie, jak u innych ludzi, otwiera drogę do dal­szych nad­użyć. Wraż­li­wość na cudzy wstyd to pod­sta­wowe zabez­pie­cze­nie przed krzyw­dze­niem innych istot ludz­kich, ale wymaga zacho­wa­nia kon­taktu z wła­snym wsty­dem. Ana­lo­gicz­nie, nie­świa­do­mość wła­snego wstydu czyni jed­nostkę łatwiej­szą ofiarą dal­szych nad­użyć. Tego rodzaju zdez­or­ga­ni­zo­wane wzorce zacho­wa­nia wystę­pują powszech­nie u osób po trau­mie cier­pią­cych na zabu­rze­nie oso­bo­wo­ści typu bor­der­line. Potrze­bują one pomocy w zro­zu­mie­niu, że sprzyja to kolej­nym krzyw­dom, dozna­wa­nym lub wyrzą­dza­nym innym.

Zafiksowanie na diagnozie

Pomimo wszyst­kich wysił­ków zmie­rza­ją­cych do usta­le­nia istoty ludz­kich reak­cji na traumę dia­gnoza PTSD wciąż nie opi­suje całej zło­żo­no­ści tych reak­cji (zob. roz­dział 9). Nacisk poło­żony w DSM na dia­gnozę feno­me­no­lo­giczną spra­wia, że ucho­dzą uwa­dze powią­za­nia pomię­dzy poszcze­gól­nymi symp­to­mami oraz sub­telne inte­rak­cje pomię­dzy pro­ce­sami psy­chicz­nymi i bio­lo­gicz­nymi (Nemiah 1995). A prze­cież ta sama psy­cho­pa­to­lo­gia może wyra­żać się przez roz­ma­ite symp­tomy. Przy­kła­dowo, kiedy w 1859 roku Bri­quet po raz pierw­szy zdia­gno­zo­wał „histe­rię” i powią­zał ją z wcze­śniej­szą histo­rią traumy, co następ­nie wsparła szkoła Salpêtrière pod kie­run­kiem Char­cota, symp­to­mami potrau­ma­tycz­nymi były głów­nie reak­cje kon­wer­syjne i objawy psy­cho­so­ma­tyczne (zob. roz­dział 3). Wzorce te utrzy­my­wały się jako pod­sta­wowy prze­jaw trau­ma­tycz­nego stresu pod­czas I wojny świa­to­wej. Cho­ciaż pod­czas kolej­nej wojny świa­to­wej opi­sy­wano u żoł­nie­rzy fron­to­wych te same symp­tomy, to jed­nak tym razem kon­cen­tro­wano się głów­nie na reak­cjach psy­cho­fi­zjo­lo­gicz­nych i utra­cie kon­troli nad impul­sami. Nato­miast w dia­gnozach wete­ra­nów wojny wiet­nam­skiej domi­no­wały intru­zywne wspo­mnie­nia i adap­ta­cje cha­rak­te­ro­lo­giczne. Czy mia­łoby to ozna­czać, że objawy trau­ma­tycz­nego stresu zmie­niały się w kul­tu­rze Zachodu z upły­wem czasu, czy też leka­rze w róż­nych okre­sach sku­piali się na roz­ma­itych aspek­tach tego samego syn­dromu? Jeśli wziąć pod uwagę zna­czące róż­nice wraż­li­wo­ści i symp­to­mów pomię­dzy kom­ba­tan­tami wojny wiet­nam­skiej nale­żą­cymi do róż­nych grup etnicz­nych (Kulka i in. 1990), wygląda na to, że domi­nu­jąca kul­tura ma istotny wpływ na symp­to­ma­tyczny wyraz trau­ma­tycz­nego stresu.

Zło­żo­ność ludz­kich reak­cji na traumę, a zara­zem względną pro­stotę kon­cep­cji PTSD ilu­struje nie­dawne ponowne odkry­cie sub­tel­nych związ­ków pomię­dzy traumą, dyso­cja­cją i soma­ty­za­cją (van der Kolk i in., w przy­go­to­wa­niu). Trauma może oddzia­ły­wać na ofiary na każ­dym pozio­mie funk­cjo­no­wa­nia: bio­lo­gicz­nym, psy­chicz­nym, spo­łecz­nym i ducho­wym. W kate­go­riach dia­gnozy psy­chia­trycz­nej zna­czy to, że PTSD w wyso­kim stop­niu współ­wy­stę­puje z zabu­rze­niami nastroju, dyso­cja­cyj­nymi i lęko­wymi, nad­uży­wa­niem nar­ko­ty­ków i pato­lo­gią cha­rak­teru (Green, Lindy, Grace i Leonard 1992; David­son, Hughes, Bla­zer i Geo­rge 1991, Kulka i in. 1990). Naro­dowe Bada­nie Współ­wy­stę­po­wa­nia Cho­rób (Natio­nal Comor­bi­dity Survey; Kes­sler, Bro­met i Nel­son, w przy­go­to­wa­niu) i kli­niczne testy kry­te­riów DSM-IV doty­czą­cych PTSD (van der Kolk, Roth, Pel­co­vitz i Man­del 1993) wyka­zały, że osoby z wyłączną dia­gnozą PTSD były mniej skłonne szu­kać pomocy lekar­skiej niż cier­piące na powią­zane z nią zabu­rze­nia, takie jak depre­sja, nie­kon­tro­lo­wane wybu­chy gniewu i dyso­cja­cja. Jak długo ofiara potrafi znaj­do­wać sens w trau­mie, czę­sto postrzega objawy PTSD jako natu­ralną reak­cję, która nie wymaga pro­fe­sjo­nal­nej pomocy. Na przy­kład bada­nie nad ludźmi, któ­rzy prze­żyli atak na Pearl Har­bor, ujaw­niło, że swoje powra­ca­jące sny o bom­bar­do­wa­niu uwa­żali oni za w pełni zro­zu­miałą reak­cję na okropne wyda­rze­nia, któ­rych byli świad­kami 7 grud­nia 1941 roku. W tym wypadku nie pró­bo­wano nawet wery­fi­ko­wać praw­dzi­wo­ści tych doświad­czeń (Harel, Kahana i Wil­son 1993).

Sku­pia­nie się przy opi­sie dole­gli­wo­ści ofiar wyłącz­nie na PTSD nie tłu­ma­czy zło­żo­no­ści tego, co w isto­cie odczu­wają. Przy­wią­zy­wa­nie zbyt dużej wagi do takich zja­wisk jak intru­zje, odrę­twie­nie i nad­po­bu­dli­wość, może poważ­nie ogra­ni­czyć pole obser­wa­cji ludz­kich reak­cji na traumę, a zatem utrud­nić wybór odpo­wied­niego lecze­nia. Roz­po­zna­nie poważ­nych zmian oso­bo­wo­ścio­wych spo­wo­do­wa­nych przez dzie­cięcą traumę lub dłu­go­trwałe nara­że­nie na nią w doro­sło­ści było waż­nym kro­kiem do przodu, gdyż zmiany te są głów­nym źró­dłem roz­stroju psy­chicz­nego i ułom­no­ści. Zagad­nie­nie to zaczyna być dostrze­gane, skoro w sek­cji „Powią­zane cechy i zabu­rze­nia” w opi­sie PTSD zawar­tym w DSM-IV (Ame­ri­can Psy­chia­tric Asso­cia­tion 1994, s. 425) uwzględ­niono zło­żone adap­ta­cje do traumy w postaci zabu­rze­nia regu­la­cji afektu, agre­sji i autoagre­sji, dyso­cja­cji, soma­ty­za­cji i zmian w rela­cjach ze sobą samym i innymi.

Implikacje dla leczenia

Wiele jesz­cze musimy się nauczyć w dzie­dzi­nie sku­tecz­nego lecze­nia trau­ma­tycz­nego stresu. Praw­dzi­wie efek­tywne postę­po­wa­nie powinno uwzględ­niać całe spek­trum potrau­ma­tycz­nych pro­ble­mów, o jakich była mowa w tym roz­dziale: intru­zje, kom­pul­sywne odtwa­rza­nie traumy, uni­ka­nie i odrę­twie­nie, nad­po­bu­dli­wość, pro­blemy z uwagą, roz­pra­sza­niem się i selek­cją bodź­ców, zmiana postrze­ga­nia sie­bie i innych, dyso­cja­cja i soma­ty­za­cja. Jak dotąd żadne bada­nia nie wyka­zały, by sku­teczna inter­wen­cja w jed­nym obsza­rze pocią­gała za sobą auto­ma­tycz­nie pozy­tywne skutki w innych. Nie udało się na przy­kład wyka­zać, że poprawa w zakre­sie powra­ca­ją­cych intru­zyw­nych wspo­mnień wpływa na zdol­ność kon­cen­tra­cji, zmniej­sza pobu­dli­wość czy łago­dzi pro­blemy cha­rak­te­ro­lo­giczne. Praw­do­po­dob­nie jed­nak sku­teczne lecze­nie jed­nego z zabu­rzeń, takiego jak nad­wraż­li­wość fizjo­lo­giczna, będzie miało roz­le­głe korzystne kon­se­kwen­cje dla całego układu i może jako efekt wtórny osła­bić intru­zje i kło­poty z kon­cen­tra­cją, zmniej­szyć odrę­twie­nie i wpły­nąć na spo­sób, w jaki ofiara postrzega samą sie­bie i swoje oto­cze­nie.

Osoba strau­ma­ty­zo­wana czę­sto nie potrafi znaj­do­wać ela­stycz­nych i korzyst­nych adap­ta­cyj­nie roz­wią­zań pro­ble­mów. Trauma zmu­sza ją do sztyw­nej fik­sa­cji na prze­szło­ści i cią­głego sta­cza­nia tej samej walki. Ponie­waż jed­nak przyj­muje się na ogół, że jak długo wspo­mnie­nie traumy pozo­staje zdy­so­cjo­wane, daje o sobie znać poprzez symp­tomy psy­chia­tryczne, które zakłó­cają nor­malne funk­cjo­no­wa­nie, więc poma­ga­nie ludziom w omi­ja­niu tych wspo­mnień nie usu­nie wpływu traumy na ich życie. Lecze­nie powinno słu­żyć dwóm bliź­nia­czym celom: (1) przy­wró­ce­niu pacjen­towi poczu­cia bez­pie­czeń­stwa we wła­snym ciele i (2) zamknię­ciu nie­do­koń­czo­nych spraw z prze­szło­ści. Choć nie udo­wod­niono tego dotąd, wydaje się, że sku­pie­nie uwagi na tych dwóch skład­ni­kach kura­cji może uśmie­rzyć więk­szość następstw trau­ma­tycz­nego stresu.