KONTEKSTUALNA TERAPIA SCHEMATÓW. Integracyjne podejście do zaburzeń osobowości, dysregulacji emocjonalnej i funkcjonowania w relacjach ebook

Przedmowa

Ogromnie się cieszę, że Eckhard Roediger, Bruce A. Stevens i Robert Brockman – moi drodzy przyjaciele i koledzy – napisali tę nadzwyczajną książkę.

Będzie to niewątpliwie bardzo ważna pozycja w biblioteczce każdego terapeuty. Autorzy, doświadczeni i utalentowani praktycy oraz nauczyciele terapii schematów, poświęcili wiele lat na szlifowanie własnych umiejętności klinicznych, każdy w zakresie swojej specjalizacji. Owoc ich wysiłków, którym hojnie dzielą się z czytelnikami, stanowi przemyślane i wyczerpujące dzieło – jeden z najważniejszych przewodników psychoterapeutycznych, pomagający zrozumieć i leczyć różnorodne trudne przypadki. Pokazano w nim, jak stosowanie terapii schematów, modelu o potwierdzonej skuteczności – z bogatym zasobem narzędzi diagnostycznych oraz integracyjnych strategii terapeutycznych – pozwala uzdrowić długotrwałe destrukcyjne wzorce postępowania.

Bazując na książce Terapia schematów. Przewodnik praktyka Jeffreya E. Younga, Janet S. Klosko i Marjorie E. Weishaar (2014), autorzy zgłębiają to podejście i przybliżają jego najnowsze zdobycze, byśmy mogli stosować ów poparty badaniami model w pracy z najbardziej wymagającymi klientami. 

Terapia schematów pomaga osobom, których wczesne dzieciństwo zostało naznaczone przez bolesne przeżycia straty, zaniedbania, przemocy, samotności i/lub deprywacji; którym towarzyszy trwałe poczucie beznadziei, wstydu, niedowartościowania, zahamowania; które odczuwają potrzebę bycia idealnymi, kontrolowania innych lub ulegania im. Praca z takimi osobami to wielkie wyzwanie. Wymaga podejścia psychoterapeutycznego, w ramach którego z troską pochylamy się nad wczesnodziecięcymi doświadczeniami klienta widzianymi jego oczami i nad wynikającym z nich niezaspokojeniem potrzeb; które wiąże ze sobą autodestrukcyjne wzorce życiowe, tryby radzenia sobie i bieżące bodźce wyzwalające, a następnie dąży do skorygowania i uzdrowienia zniekształconych doświadczeń emocjonalnych stanowiących siłę napędową obecnych emocji, doznań płynących z ciała, nieadaptacyjnych przekonań i zachowań służących radzeniu sobie. Integracyjne podejście terapeutyczne, które Young zgrabnie zaprezentował w postaci modelu terapii schematów, zostało doskonale ujęte i rozwinięte w niniejszej wspaniałej książce. Autorzy zilustrowali zależności między stresorami bieżącymi i tymi, które pojawiały się na przestrzeni życia, a doświadczeniami z wczesnego dzieciństwa, odkrywając kluczowe niezaspokojone potrzeby emocjonalne, a także czynniki temperamentalne, które kształtują osobowość człowieka. Terapia schematów bada niezmienne prawdy, czyli wczesne nieadaptacyjne schematy oraz sposoby radzenia sobie z nimi, które zostają zapisane w pamięci i uruchamiają się zawsze, ilekroć jednostka znajdzie się w podobnych okolicznościach. W podejściu opartym na trybach schematów zdecydowanie zaleca się pomoc solidnego, elastycznego, autentycznego i wrażliwego terapeuty. W miarę lektury niniejszej książki czytelnicy przekonają się, że ów czynnik autentyczności ma zasadnicze znaczenie, jeśli mamy skorygować trwałe, zniekształcone doświadczenia emocjonalne klientów.

Autorzy genialnie przybliżają nam model terapii schematów dzięki przejrzystym, barwnym opisom przypadków i dialogom z klientem, kompleksowo ilustrując etap konceptualizacji przypadku (diagnozy) oraz skuteczne stosowanie strategii terapeutycznych. W przytaczanych przykładach czytelnicy z pewnością rozpoznają zarówno wyjątkowe, jak i powszechne wyzwania, z jakimi mierzymy się w swoich gabinetach.

Równoległe uruchomienie schematów klienta i terapeuty może osłabić skuteczność terapii i rodzić frustrację, zwłaszcza gdy przytłoczony terapeuta wchodzi w zmowę z charakterystyczną dla klienta strategią unikania bądź ostatecznie poddaje się jego żądaniom.

Jak piszę w książce Rozbroić narcyza (Behary, 2020), poświęconej mojej pracy z klientami narcystycznymi, nietrudno spotkać osoby przeskakujące między trybem emocjonalnego dystansu a trybem złości czy cynizmu. Nieraz się zdarza, że muszę odsuwać od siebie impuls poddania się, rezygnacji z własnych praw i własnego głosu (uczucia towarzyszące mi w trybie wewnętrznej „małej dziewczynki”), pozostać twarda i silna, aby zaspokoić potrzeby klienta dotyczące zaufania, granic, odpowiedzialności i więzi emocjonalnej.

Autorzy niniejszej książki pokazują, w jaki sposób integracja modeli terapeutycznych trzeciej fali, takich jak praktyka uważności i akceptacji (by zaspokoić sfrustrowane potrzeby emocjonalne), wraz z relacją terapeutyczną wzmacniają podejście terapii schematów, pozwalając przebić się przez mur emocjonalnego odłączenia, podważyć szkodliwe komunikaty wewnętrzne, dotrzeć do trybów wrażliwych, zatroszczyć się o nie i je ochronić, a jednocześnie wzmacniać tryb Zdrowego Dorosłego, by osłabić autodestrukcyjne wzorce na korzyść zdrowszych, przystosowawczych sposobów reagowania.

Bez wahania polecam tę wyjątkową książkę wszystkim terapeutom, którzy pragną działać sprawniej, pewniej i osiągać lepsze wyniki terapii. Szczególnie polecam ją specjalistom pracującym z pozornie nieprzenikalnymi klientami unikającymi, narcystycznie zastraszającymi, roszczeniowymi, ale też przejawiającymi skłonność do rezygnowania z własnych potrzeb i praw pod dyktando uwewnętrznionej krytyki i żądań.

Otwiera się przed wami skarbnica wiedzy zawierająca bezcenne wiadomości, w tym obserwacje koncepcyjne i teoretyczne, jak również praktyczne narzędzia kliniczne, porady i strategie, na dodatek ciekawie zilustrowane. Jest to książka, której nie wolno przeoczyć.

Wendy T. Behary

autorka książki Rozbroić narcyza

Wprowadzenie:dlaczego ta książka?

Terapia schematów znacząco odmieniła sposób leczenia osób zmagających się z przewlekłą chorobą psychiczną czy zaburzeniem osobowości. Podejście to, oparte na mocnym fundamencie terapii poznawczej, zapewnia kompleksową mapę osobowości skonstruowaną na bazie osiemnastu schematów, dodaje do tego doświadczeniowe techniki wprowadzania zmiany oraz wykorzystuje koncepcje przywiązania i rozwoju, by zająć się nieadaptacyjnymi schematami wynikającymi z zaniedbań i traumy okresu dzieciństwa. Jego skuteczność potwierdziły randomizowane kontrolowane badania kliniczne[1].

Czas nie stoi w miejscu, dlatego w pewnej chwili dostrzegliśmy potrzebę zaktualizowania terapii schematów. Niniejsza książka stanowi wyczerpujący podręcznik praktyka, zawierający jasne zasady i wytyczne, zilustrowane przykładami klinicznymi. Uwzględniliśmy w niej również postępy w zakresie teorii, zatem jest to źródło odzwierciedlające najnowszy stan wiedzy. Innowacyjny i integracyjny sposób prezentacji treści pozostaje w pełni zgodny z duchem terapii schematów.

Od chwili powstania terapia schematów ma zdecydowanie integracyjny charakter. W 1990 roku Jeffrey E. Young wskazał podobieństwa i różnice między swoją koncepcją a głównymi modelami terapeutycznymi, w tym „poprawionym” modelem Aarona T. Becka, teorią psychoanalityczną, teorią przywiązania Johna Bowlby’ego (zwłaszcza koncepcją wewnętrznych modeli operacyjnych) oraz terapią skoncentrowaną na emocjach. Na terapię schematów wpływ wywarły również terapia Gestalt, analiza transakcyjna i psychodrama (Edwards i Arntz, 2012). W odróżnieniu od większości terapii poznawczych w większym stopniu odwołuje się ona do emocji oraz chętnie bada źródła problemów psychicznych z okresu dzieciństwa i dojrzewania. Bieżące trudności są w niej postrzegane w kategoriach towarzyszących jednostce przez całe życie wzorców, które nazywamy schematami. Wszystko to składa się na poznawczą teorię osobowości opartą na przetwarzaniu informacji. Ponadto szeroki zakres terapii schematów oraz jej zrozumiałość i przydatność do pracy nad wieloma różnymi problemami zachęcają do wszechstronnego stosowania.

Sądzimy, że właśnie ów integracyjny duch stał się kluczem do sukcesu tej metody terapii. Young zaprezentował pierwszą wersję modelu schematów w 1990 roku, a dekadę później wykonał drugi krok, publikując model trybów (Young, Klosko i Weishaar, 2014[2]). Tryby są to schematy aktywne w danej chwili. Dzięki temu, że są aktywne tu i teraz w trakcie sesji terapeutycznej, łatwiej je śledzić i nad nimi pracować. Podczas gdy w Stanach Zjednoczonych podstawowy model schematów pozostaje nadal w powszechnym użyciu, w Holandii i Niemczech (Arntz i Jacob, 2016) rozwinięto terapię schematów, koncentrując się przede wszystkim – zarówno w badaniach naukowych, jak i w praktyce klinicznej – na modelu trybów. We wszystkich przeprowadzonych dotychczas udanych randomizowanych kontrolowanych badaniach klinicznych terapii schematów wykorzystywano właśnie ten model (Jacob i Arntz, 2013).

Terapia schematów stanowi jedną z podstawowych metod opartych na dowodach naukowych w leczeniu zaburzeń osobowości. Z badań wynika, że cechy zaburzeń osobowości są bardzo powszechne w populacji ogólnej. Jedynie 23% ludzi jest od nich względnie wolnych. Jak dowodzą Min Yang, Jeremy Coid i Peter Tyrer (2010), ponad 70% populacji wykazuje pewne cechy zaburzonej osobowości. Dlatego w każdej kompleksowej teorii zmiany koniecznie trzeba uwzględnić nieadaptacyjne cechy osobowości. Zebrano już pewne dowody na potwierdzenie skuteczności terapii schematów w pracy z klientami z zaburzeniem osobowości typu borderline, zarówno w formule indywidualnej (Giesen-Bloo i in., 2006), jak i grupowej (Farrell, Shaw i Webber, 2009). Przegląd pięciu badań (trzy z nich to randomizowane kontrolowane badania kliniczne; Jacob i Arntz, 2013) wykazał średnią wielkość efektu na poziomie 2,38 (95% CI 1,70–3,07). W porównaniu z innymi metodami leczenia zaburzenia osobowości typu borderline terapia schematów cechuje się również niskim odsetkiem klientów porzucających terapię przed jej ukończeniem[3]. Dalsze badania wykazały skuteczność omawianego modelu w leczeniu zaburzeń osobowości: zależnego, unikowego i obsesyjno-kompulsyjnego (Bamelis, Evers, Spinhoven i Arntz, 2014), jak też w pracy z klientami z osobowością antyspołeczną (Bernstein i in., 2012). Jeśli zaś chodzi o koszty psychoterapii, zebrano dane wskazujące na większą opłacalność terapii schematów w porównaniu z innymi metodami terapeutycznymi (van Asselt i in., 2008). Więcej na ten temat piszą Lotte Bamelis, Josephine Bloo, David Bernstein i Arnoud Arntz (2012).

Ostatnie postępy w obszarze terapii schematów wynikają z tego, że wpisuje się ona zarówno w drugą, jak i w trzecią falę terapii behawioralnej[4]. Stosowanie modelu trybów jest zgodne z podejściem drugiej fali terapii poznawczo-behawioralnej, ponieważ terapia schematów dąży do uzyskania zmiany poprzez przemianę treści (znaczenia) wywodzącej się z wczesnych nieadaptacyjnych schematów za pomocą technik doświadczeniowych. Od kiedy w 2001 roku Tara Bennett-Goleman (2019) zaprezentowała uważność jako sposób pracy nad uzdrawianiem schematów, kolejne lata przyniosły dalszy rozwój modelu, w tym integrację koncepcji uważności i akceptacji (Cousineau, 2012; Parfy, 2012; Roediger, 2012; van Vreeswijk, Broersen i Schurink, 2014). Zatytułowaliśmy niniejszą książkę Kontekstualna terapia schematów, ponieważ ten model terapii został zrewidowany w świetle współczesnych metod terapeutycznych trzeciej fali. Obecnie terapia schematów równoważy pracę nad zmianą treści schematu z budowaniem zdrowej wersji Ja poprzez zmianę sposobu odnoszenia się do własnych doświadczeń i radzenia sobie z nimi.

Uważamy, że dzięki terapii schematów można osiągnąć więcej niż tylko zmianę sposobu reagowania na uruchomienie schematu. Otóż pomaga ona rozwijać uważną świadomość, zrezygnować ze szkodliwych wzorców odnoszenia się do przeszłych doświadczeń i generalnie dążyć do zdrowego, wyważonego zachowania. W Niemczech na przykład terapia schematów jest już uznawana za metodę należącą do trzeciej fali (Roediger i Zarbock, 2013).

Tryb Zdrowego Dorosłego stanowi jeden z kluczowych trybów w terapii schematów. Reprezentuje on zdrowie psychiczne, dojrzałość i wyważony osąd. Przekłada się na pojęcie elastyczności psychologicznej (Brockman, 2013), a w dużej mierze da się go omówić za pomocą pojęć i strategii zaczerpniętych z terapii akceptacji i zaangażowania (Hayes, Strosahl i Wilson, 2013). Przyjęte przez nas w niniejszej książce kompleksowe podejście obejmuje podstawowe zasady owej terapii i łączy właściwe jej bardziej poznawcze spojrzenie z charakterystycznym dla terapii schematów wyraźnym skupieniem na emocjach. Zatem terapia schematów staje się terapią kontekstualną (Hayes, Strosahl i Wilson, 2013), równoważąc wpływ modeli drugiej i trzeciej fali, dzięki czemu jest jeszcze bardziej elastyczna i skuteczna. Jednocześnie nie rościmy sobie praw do przedstawienia kompleksowej teorii. Fundamentem naszego podejścia pozostaje przewodnik Jeffreya E. Younga i współautorek (Young, Klosko i Weishaar, 2014). Stale czerpiemy z ich pionierskiej koncepcji.

Terapia schematów wyewoluowała z terapii poznawczej, aby pomagać w trudnych przypadkach poprzez otwartość na innowacje oraz inne punkty widzenia w ramach tak zwanej integracji asymilacyjnej (Messer, 2001). Pojęcie to oznacza sposób, w jaki terapeuci włączają różne postawy, punkty widzenia czy techniki zaczerpnięte z innych terapii w swoje pierwotne podejście, korzystając ze spójnych ram teoretycznych. Tego rodzaju systematyczne podejście wykracza poza techniczny eklektyzm i jest „prawdziwie integracyjne” (Young, 2008). Naszą ramą teoretyczną pozostaje model terapii schematów. Postrzegamy niniejszą książkę jako jeden ze sposobów rozwijania owego modelu, tak aby nadal pozostawał zgodny z integracyjnym duchem jego twórcy. Podobnie jak Young korzystamy z technik zaczerpniętych z innych nurtów terapeutycznych w konkretny sposób, bazując na konceptualizacji przypadku, i osadzamy je w ramach relacji charakterystycznej dla terapii schematów. Właśnie tak terapia schematów staje się czymś więcej niż tylko sumą elementów. Zdaniem Younga (2008) terapię tę wyróżniają trzy następujące cechy:

• konceptualizacja przypadku oparta na modelu trybów schematów;

• specyficzna relacja terapeutyczna – tak zwane ograniczone powtórne rodzicielstwo;

• intensywne korzystanie z technik doświadczeniowych, takich jak wyobrażeniowa zmiana skryptów czy dialogi między krzesłami (niemal na każdej sesji).

Model schematów jest niezwykle przystępny i bliski „zdroworozsądkowej” psychologii. Ogólnie rzecz biorąc, nasza książka ma praktyczny charakter. Podstawowe pytania stawiane przez klinicystów to: „Co działa?” i „Co działa w najtrudniejszych przypadkach?”. Stanowią one sprawdzian dla każdej metody terapeutycznej. Pomożemy ci opracować kompleksowe konceptualizacje przypadku uwzględniające różne aspekty, zgodnie z alternatywnym modelem wymiarowym przedstawionym w piątym wydaniu klasyfikacji DSM (American Psychiatric Association, 2018). Naszym celem jest dostarczenie terapeutom planu postępowania, który ułatwi opracowanie interwencji i pomoże skroić ją na miarę z wykorzystaniem skutecznych technik osadzonych w opiekuńczej relacji. W terapii schematów nazywamy tę relację powtórnym rodzicielstwem, co wydaje się naturalne, ponieważ tak właśnie postępują dobrzy rodzice ze swoimi dziećmi!

Mamy nadzieję, że nasza książka poszerzy twoją wiedzę i że cię zainspiruje – jako wartościowe narzędzie pomagające rozwijać i efektywnie prowadzić terapię schematów.

Kilka słów na temat struktury książki

Kluczową rolę w terapii schematów odgrywa autorefleksja. Dlatego też w różnych miejscach książki znajdziesz ramki zatytułowane „Do przemyślenia”, mające zachęcić cię do namysłu nad omawianymi kwestiami. W duchu autorefleksji zacznij od rozważenia odpowiedzi na następujące pytania: od jak dawna prowadzisz psychoterapię? Jakie zmiany udało ci się zauważyć? Jakie najważniejsze postępy terapeutyczne możesz wskazać? Czy dostrzegasz analogię z terapią schematów?

Z kolei w ramkach zatytułowanych „Zasada” zamieściliśmy podstawowe reguły, którymi możesz się kierować w pracy terapeutycznej. W ramkach „Wskazówka dla terapeuty” znajdziesz zaś porady pomagające opanować umiejętności kliniczne potrzebne w terapii schematów. Na koniec uwaga dotycząca rodzaju męskiego i żeńskiego: w książce używamy ich zamiennie, by żaden czytelnik nie poczuł się wykluczony.

Przypisy