Lekarz zawodny. Realia rozumowań klinicznych ebook

PODZIĘKOWANIA

Czas tworzenia niniejszej rozprawy obfitował wwydarzenia niezwykle dla mnie istotne zarówno wżyciu osobistym, jak iintelektualnym oraz zawodowym. Chciałbym wyrazić swoją wdzięczność osobom, które towarzyszyły mi wtym okresie.

Dziękuję Pani Profesor Annie Wójtowicz za pokierowanie przebiegiem mojej pracy przy jednoczesnym pozostawieniu mi swobody wkształtowaniu jej ostatecznego stylu. Uczestnictwu wprowadzonych przez nią przed kilku laty zajęciach zawdzięczam inspirację iodnalezienie swojej ścieżki rozwoju naukowego. Dzięki wielu rozmowom, wymianie wiadomości oraz uwag do rozprawy ta inspiracja ciągle trwa.

Dziękuję Doktor Annie Kępczyńskiej ze Szpitala Uniwersyteckiego wWarszawie za konsultacje wdziedzinie medycyny ipomoc wsformułowaniu przypadku klinicznego wykorzystanego wpracy.

Dziękuję Rodzicom za wiarę wmoje możliwości wosiąganiu postawionych sobie celów. Ich przykład nauczył mnie wytrwałości ipokazał piękno nauki.

Na koniec dziękuję mojej żonie Beacie za cierpliwość imiłość okazywane nawet wówczas, gdy moje myśli krążyły daleko od spraw codziennych. Bez jej nieustannego wsparcia ta praca by nie powstała.

DEDYKACJA

Pracę tę dedykuję mojemu synkowi, Jankowi, znadzieją, że wświecie niepewności nie będzie bał się ryzyka, awtrudnych chwilach będzie pamiętał oostoi pewności, jaką są rodzina iprzyjaciele.

Ana tym świecie pełnym zwątpienia,

każde zaznaczenie swej pewności jest zuchwałością,

jest wyzwaniem.

J. Conrad, Lord Jim

Wstęp autorski – Co zmieniła pandemia?

Podejmując pracę nad niniejszą rozprawą, nie przypuszczałem, że przyjdzie mi ją kończyć podczas pandemii. Fakt, że tak się stało, pozwolił mi pod wieloma względami zweryfikować stawiane wniej tezy. Ichoć moje zainteresowanie decyzjami lekarskimi wyrosło na zupełnie innym gruncie, doświadczenie tego światowego kryzysu poszerzyło moją perspektywę na racjonalność wogóle. Sądzę, że wiele się pod tym względem zmieniło, choć wczasie obostrzeń pandemicznych wybrzmiewało oczekiwanie, by „świat wrócił do normy”. Nie wrócił. Wwielu aspektach okazuje się inny, azdefiniowanie tego, co racjonalne, stało się kością niezgody.

Uderzające jest przecież to, że mimo wyczekiwania na skuteczną szczepionkę wobliczu zagrożenia COVID-19, wPolsce notujemy stabilny wzrost liczby ludzi, którzy świadomie nie szczepią swoich dzieci, achoroby, na które byliśmy społecznie odporni, wracają. Mimo dopingu, jakim wspieraliśmy lekarzy wczasie kryzysu epidemiologicznego, poziom zaufania do tej grupy zawodowej wnaszym kraju jest jednym znajniższych wEuropie. Teorie pseudonaukowe znajdują posłuch, mimo że na naszych oczach największy od zgoła stu lat kryzys zdrowotny został opanowany wrekordowym czasie właśnie dzięki metodzie naukowej.

Czas pandemii charakteryzował się powszechną niepewnością iniewiedzą. Nic dziwnego, że doświadczaliśmy myślenia magicznego czy życzeniowego, tak jak wówczas, gdy szeroką falą niosły się plotki, że koronawirus ginie pod wpływem promieni słonecznych. Patrzyliśmy wtedy na całą sytuację przez pryzmat emocji. Nie odrzucaliśmy jednak naszej ostatniej deski ratunku wpostaci nauki, awszczególności medycyny. Właśnie wniej upatrywaliśmy zjakiegoś powodu remedium na niepewność iniewiedzę. Jednocześnie po przejściu przez pandemię coraz częściej spotykamy się zpostawami odrzucającymi wiarygodność medycyny. Dlaczego?

Myślę, że odpowiedź na to pytanie wiąże się częściowo ze słabościami nurtu evidence-based medicine (EBM). Złoty standard randomizowanych badań klinicznych stanowi jego wyróżnik ito właśnie dzięki nim środowiska medyczne sprawnie weryfikowały różne proponowane wówczas metody leczenia zakażenia wirusem oraz opracowały skuteczne szczepionki. Problem polega na tym, że poziom zrozumienia stojącej za nimi metodologii wciąż jest niewystarczający, co utorowało drogę dla promowania dezinformacji iantynaukowych rewelacji. Odpowiedzią na to może być medycyna uwzględniająca indywidualne różnice występujące między pacjentami. Oznaczałoby to odejście od dążenia do standaryzacji procesu klinicznego iwzmocnienie wnim aktywnej roli pacjenta.

Wmomencie obowiązywania ograniczeń pandemicznych nie doceniłem wystarczająco skali poszukiwania podobieństw wmyśleniu klinicznym, choć sporo uwagi poświęciłem wpracy rozumowaniu przez analogię. Dziś myślę, że analogia odgrywa ogromną rolę wobliczu niepewności wkontekście medycznym, szczególnie jeśli weźmiemy pod uwagę trudności związane zEBM. Poszukiwanie sytuacji podobnych pod jakimiś istotnymi względami zapewnia grunt do poszukiwania rozwiązań. Mieliśmy ztym do czynienia, gdy dokonywano porównań COVID-19 do epidemii grypy hiszpanki sprzed wieku. Dystans społeczny czy maseczki to przecież pozaterapeutyczne interwencje stosowane już wtedy wcelu zapobieżeniu rozprzestrzeniania się wirusa. Zdrugiej strony, poleganie na podobieństwach jest obciążone dużym ryzykiem błędu. Grupa francuskich naukowców wroku 2020 na łamach prestiżowego czasopisma naukowego przekonywała, że za użyciem chlorochiny wleczeniu infekcji stoi „silna racjonalność”, ponieważ wtaki sposób od dekad leczy się różne choroby zakaźne, takie jak malaria czy infekcje innymi typami koronawirusów. Wnioskowali, że wtakim razie chlorochina będzie skuteczna także wleczeniu zakażeń wirusem SARS-CoV-2 (Colson, Rolain, Lagier, Brouqui, Raoult, 2020). Wten sposób wczasie pandemii doszło do jednej znajgroźniejszej dla pacjentów kampanii uwiarygodnienia substancji, która – jak się później okazało – nie przynosiła wrzeczywistości pozytywnych efektów terapeutycznych wleczeniu COVID-19, awręcz okazała się szkodliwa. Dziś wiemy, że metodologia badań, która miała potwierdzić „silną racjonalność” za wykorzystaniem chlorochiny wwalce zkoronawirusem, była wadliwa.

Rzadko się zdarza, by rozumowanie zanalogii zostało zaprezentowane wprost, zwyliczeniem wszystkich przesłanek. Zapewne tylko wfilozofii tworzy się rozbudowane ilustracje, wktórych prezentuje się określone cechy, anastępnie odnosi się je do zjawisk rzeczywistych, by wnioskować na ich temat. Rozumowanie przez analogię ma to do siebie, że wymaga rekonstrukcji. Pandemia była dla mnie okazją do zaobserwowania, że pozostawia to pole do tworzenia pozorów niezawodności. Przypadek chlorochiny jest otyle znamienny, że aktywnie wpromocję tej substancji włączył się prezydent Stanów Zjednoczonych, awPolsce doszło do szybkiej rejestracji leku antymalarycznego zprzeznaczeniem do leczenia SARS-CoV-2.

Pandemiczny chaos jak wsoczewce skupił wsobie antynaukowe narracje zzawierzeniem metodologii badań klinicznych. Za tym paradoksem, który brał ibierze się zposzukiwania strategii oswojenia niepewności iniewiedzy, stoją określone sposoby myślenia. Ich identyfikacja stała się dla mnie naczelnym celem wkontekście analizowania praktyki klinicznej. Nie uniknąłem wówczas rozważań oogólniejszym charakterze. Domyślnie założyłem, że lekarz to wysoko wyspecjalizowany profesjonalista. Wciąż jednak pozostaje człowiekiem. Zresztą zależało mi na podkreśleniu tego już wsamym tytule niniejszej książki. Zawodność myślenia jest tym, zczym musimy się mierzyć jako istoty omylne. Medycy stanowią pod tym względem grupę niezwykle zapobiegliwą, ponieważ nie ustają wopracowywaniu metod niwelowania ryzyka popełniania błędów. Koniec końców od tego zależy życie izdrowie ich pacjentów.

Dlatego też wksiążce abstrahuję od sytuacji, wktórej zawodność myślenia jest czymś zamierzonym, wręcz instrumentalizowanym dla osiągnięcia partykularnych interesów. Wtaki bowiem sposób należy patrzeć na wszystkich tych, którzy poprzez wątpliwe sposoby rozumowania proponują anty- ipseudonaukowe rozwiązania złożonych problemów klinicznych.

Choć książka ta jest rozprawą naukową, efektem kilkuletniej pracy nad różnymi ujęciami przebiegu rozumowania klinicznego, starałem się zawrzeć wniej pewne uniwersalne przesłanie: to, wjaki sposób chcemy myśleć ipodejmować decyzje, odbiega od tego, wjaki sposób faktycznie się to dzieje. Dopiero uświadomienie sobie tych dwóch porządków – oczekiwanego irzeczywistego – pozwala na przejście do problemu wartościowania różnych typów myślenia. Logika jest tą dziedziną, która zapewnia nam narzędzia dokonywania takiej oceny. Jednak nawet jeśli uda się dzięki niej przerzucić pomost między oczekiwaniami irzeczywistością, wkontekście medycznym wciąż nie ma gwarancji, że uda się osiągnąć pewność.

Żądanie pewności jest postrzegane przez wielu lekarzy, zktórymi rozmawiałem, jako pobożne życzenie. Zperspektywy pacjentów jest to kwestia przetrwania. Na tym opiera się różnica między nimi wnastawieniu do ryzyka. Ztym również wiąże się różnica wpodatności na antynaukowe manipulacje. Zrozumienie, jakie sposoby myślenia stoją za próbami osiągania pewności iradzenia sobie zryzykiem wwarunkach klinicznych, jest kluczem do ich zwerbalizowania. Astąd już tylko krok do osiągnięcia lepszej relacji między lekarzem apacjentem iodrzucenia pozorów. Czas kryzysu, takiego jak pandemia, wyostrza linie podziałów, które są znami cały czas, bo medycyna jest dziedziną kompleksową. Dlatego tak ważne jest, by spojrzeć na doświadczenie COVID-19 zdystansu.

Kiedy pisałem tę książkę, zależało mi na zachęceniu do podjęcia refleksji nad myśleniem. Jeśli dzięki niej ktokolwiek uwikłany wproces kliniczny podejmie się takiej refleksji, najważniejszy cel zostanie osiągnięty. Jest to bowiem pierwszy krok, by wrzeczywistości rosnącej popularności postaw pseudonaukowych kształtować wsobie umiejętność unikania manipulacji ipozorów.

Wojciech Rutkiewicz

CZĘŚĆ II: RACJONALNOŚĆ MEDYCYNY

CZĘŚĆ I: ROZWÓJ MEDYCYNY

Wstęp

Igła w płucach czy drzazga w oku?

Na zdjęciu rentgenowskim płuc półtorarocznej, chorej od urodzenia dziewczynki widać 21-milimetrową igłę. Zdjęcie wykonano wgrudniu 2017 roku. Wzwiązku zdolegliwościami chorobowymi dziecko przebywa na oddziale intensywnej terapii przez miesiąc. Wkońcu zostaje wypisane do domu wstanie stabilnym. Matka nie otrzymuje informacji oigle tkwiącej wpłucach. Wdokumentacji medycznej dziewczynki także nie znajduje się żadna pisemna informacja oprzedmiocie znajdującym się wjej ciele. Niedługo po powrocie do domu mała pacjentka zwraca posiłek irobi się czerwona na twarzy. Wraca do szpitala, gdzie igła zostaje zauważona. Zaczyna się wymiana oskarżeń między szpitalem amatką. Placówka twierdzi, że ta niewystarczająco zaopiekowała się dzieckiem. Kobieta zawiadamia Biuro Rzecznika Praw Pacjenta, które wszczyna postępowanie ztytułu naruszenia prawa do świadczenia usług medycznych znależytą starannością. Pojawia się podejrzenie opopełnienie błędu medycznego. Rzecznik prasowy szpitala brak informacji oigle wdokumentacji medycznej tłumaczy następująco:

Jeden lekarz, który opisuje zdjęcie rentgenowskie, robi to wten sposób, [a] inny lekarz zwraca uwagę na inne elementy. Najwyraźniej lekarz prowadzący uznał, że nie należy tego wpisywać1.

Niestety wmarcu 2018 roku dziewczynka umiera. Sprawą zajmuje się prokuratura, która musi zbadać, czy przyczyną śmierci była igła znajdująca się wjej organizmie, czy też zespół wrodzonych wad, m.in. układu oddechowego2.

Zaczynam od tragicznej historii Nel, ponieważ ilustruje ona nasze wyobrażenia na temat medycyny. Zjednej strony, trudno uwierzyć, że współcześnie problemem może być pozostawianie instrumentów operacyjnych wciałach pacjentów3. Okazuje się jednak, że wStanach Zjednoczonych sytuacje takie zdarzają się około 1500 razy rocznie (Zejnullahu, Bicaj, Zejnullahu, Hamza, 2017), wzwiązku zczym niezbędne stały się wysiłki zmierzające do określenia czynników sprzyjających występowaniu tego typu błędów (Gawande, Studdert, Orav, Brennan, Zinner, 2003; Lincourt, Harrel, Cristiano, Sechrist, Kercher, Heniford, 2006). Zdrugiej strony, dziwić mogą słowa rzecznika szpitala. Wygląda bowiem na to, że dopuszcza on niejednolitość postępowania lekarzy wstosunku do tych samych procedur medycznych, np. przy analizie zdjęcia rentgenowskiego.

Żyjemy wdobie niezwykle dynamicznego rozwoju technologii medycznych iskomplikowanych uwarunkowań społeczno-politycznych systemów opieki zdrowotnej. Znany amerykański chirurg Atul Gawande (2012) określił ten proces jako postępujący wzrost złożoności wświecie medycyny. Procesowi temu może towarzyszyć przeświadczenie, że wraz zrozwojem wmedycynie zdarza się coraz mniej błędów, awiększość chorób nękających ludzkość zostanie wniedługim czasie wyeliminowana. Jesteśmy bardzo rozczarowani, gdy okazuje się, że tak nie jest.

Za powyższymi zawiedzionymi wyobrażeniami kryją się dwa teoretyczne założenia:

1. Medycyna się rozwija.

2. Medycyna jest racjonalna.

Wyróżniony status rozumowania klinicznego

Założenia te wpisują się wproblem statusu medycyny. Czy jest ona nauką czy raczej sztuką? Pytanie to rozgrzewa spór, który będę nazywał debatą ostatusie medycyny. Zbigniew Szawarski (2005) trafnie określił niejednoznaczność medycyny. Zjednej strony jest to dziedzina skupiająca się na ludzkim ciele, zdrugiej jednak dotyczy ona innych wartości, jakie prezentują pacjenci, wśród których ciało nie musi być najważniejsze. Działania medyczne dotykają sfer bardzo intymnych ijednocześnie nie zawsze uzupełniających się nawzajem. Szawarski wtaki sposób wyraził nadzieję, że kiedyś dojdzie do pogodzenia tych sfer:

Być może pewnego dnia uda nam się dokonać syntezy obu modeli, uwzględniając wjednakowym stopniu świat twardych faktów iulotnych wartości. Dopiero wtedy medycyna stanie się wpełni zarazem nauką isztuką (Szawarski, 2005: 83) [kursywa W.R.].

Sięgnijmy wtym kontekście do dorobku polskiej szkoły filozofii medycyny4. Pojawia się pytanie: czy ta synteza już się nie odbyła? Dominującym przekonaniem wśród przedstawicieli szkoły: Zygmunta Kramsztyka, Henryka Nusbauma, Edmunda Biernackiego iWładysława Biegańskiego było odróżnienie nauki czystej od nauki stosowanej. Medycyna według lekarzy-filozofów korzysta zarówno zpoznawczego instrumentarium tej pierwszej, jak iwytwórczego charakteru drugiej (Gryglewski, 2006). Nieustanny rozwój teoretycznych dziedzin medycyny, takich jak anatomia, patofizjologia czy epidemiologia, októrych będę miał okazję pisać, wyposaża lekarza wwiedzę na temat ciała ludzkiego ichorób. Jednak wiedza ta nie jest ostatecznym celem medycyny. Liczy się jej zastosowanie wprocesie terapeutycznym. Podkreślał to Władysław Szumowski, który także stwierdzał, że medycyna ma wsobie wiele znauki iwiele ze sztuki. Według niego wpraktyce lekarskiej posługiwanie się ścisłą wiedzą jest nieuniknione tak, jak nieunikniona jest wirtuozeria iwyczucie wdziałaniu wobec pacjenta (Szumowski, 1927).

Istnieje jednak znacząca różnica między tym, wjaki sposób osyntezie nauki isztuki wramach medycyny pisali przedstawiciele polskiej szkoły filozofii medycyny apodejściem Szawarskiego. Zauważmy, że ten ostatni włącza do niego pacjentów, podkreślając wagę przyjmowanych przez nich wartości. Kramsztyk, Nusbaum iinni przedwojenni lekarze-filozofowie skupiali się natomiast na roli lekarza wprocesie leczenia. We współczesnej medycynie swój głos otrzymali także pacjenci, którzy przestają być wyłącznie biernymi odbiorcami decyzji idziałań lekarza, astają się aktywnymi uczestnikami terapii. Wpływa to na odbiór stanowisk wdebacie ostatus medycyny, tym bardziej że obecnie wiąże się ona także ze skalą oddziaływania medycyny. Zjednej strony skala ta obejmuje całe grupy ludzi, azdrugiej – pojedynczych pacjentów. Szawarski zauważył, że od medycyny oczekujemy, by dawała wiarygodne rozwiązania dla problemów zdrowotnych spotykanych wśród skupisk ludzkich. Tego samego chcemy od lekarza (Szawarski, 2005: 128).

Wistocie jednak chcemy dwóch różnych rzeczy: rozwiązanie problemów zdrowotnych grup ludzi jest czym innym niż rozwiązywanie problemów indywidualnego pacjenta. Rozpoznanie tych dwóch pragnień sprawia, że medycynę stawiamy wpodwójnej roli, co dla niniejszej pracy ma fundamentalne znaczenie. Chcemy bowiem, aby opierała się ona na wiarygodnych danych idawała wiarygodne wyniki. Chcemy jednak także tego, aby lekarz, opierając się na wiarygodności medycyny, działał skutecznie wobec każdego ze swoich pacjentów. Pogodzenie tego jest rzeczywistym problemem, który będę nazywał problemem indywiduacji diagnozy. Wiarygodność medycyny jest osiągalna poprzez takie jej kształtowanie, aby jak najczęściej oferowała możliwie najlepsze rozwiązania dla jak największej liczby chorych. Od wiarygodnego lekarza pacjent oczekuje zaś, że ten jak najszybciej da mu rozwiązanie problemów zdrowotnych. Podczas gdy wpierwszym przypadku istnieje pewien zakres tolerancji dla nieskuteczności wypracowanych wramach dziedziny rozwiązań, tak wdrugim jest on dużo węższy lub nie ma go wogóle. Lekarz zatem pełni swoje obowiązki wpół drogi między generalną misją medycyny aindywidualnymi oczekiwaniami pacjentów, co generuje właśnie problem indywiduacji diagnozy. Pracując, lekarz reprezentuje bowiem całościowy dorobek nauk medycznych. Jednocześnie jednak przekłada treść tego dorobku na sytuację konkretnego człowieka. To przełożenie odbywa się podczas spotkania zpacjentem. Rozpoczyna się wówczas proces poznawania stanu chorego iplanowania działań terapeutycznych, wktórym swój udział ma wiedza medyczna iwiedza opacjencie. Wich posiadaniu znajduje się lekarz „rozumujący klinicznie”. To, na jakich zasadach opiera się to rozumowanie, decyduje, wjaki sposób lekarz rozwiązuje problem indywiduacji diagnozy. Przyjmuję tezę, że rozwiązanie problemu indywiduacji diagnozy jest możliwe, ponieważ wiedza kliniczna lekarza oraz jego zdolności eksperckie obejmują określone reguły logiczne stosowane podczas diagnozy.

Dwa założenia i dwa porządki

Niniejszej pracy przyświecają dwa cele.

Po pierwsze, pragnę pokazać, że wtoku historii medycyny wypracowano wiele reguł rozumowania klinicznego. Metody rozpoznawania chorób przez lekarzy były przez długi czas podporządkowane przyjmowanej teorii choroby, przez co proces terapeutyczny sprowadzał się do prób „dedukowania” stanu pacjenta zokreślonych założeń teoretycznych. Głównym punktem odniesienia wtym podejściu do diagnozy była tradycja hipokratejska. Wraz zszerszym wykorzystywaniem wmedycynie metodologii naukowej zmianom ulegały sposoby diagnozowania. Współcześnie jest to proces zbierania ianalizowania danych na temat pacjenta prowadzący do wydania określonej decyzji diagnostycznej. Jak pokazuje przykład Nel, to, wjaki sposób przebiega ten proces iwjaki sposób podejmuje się tę decyzję, ostatecznie waży na życiu oraz zdrowiu indywidualnych osób.

Po drugie, wykażę, że metoda evidence-based medicine nie jest wystarczająca do rozwiązywania problemów indywidualnego pacjenta, ponieważ sprowadza proces diagnozy do treści wiedzy klinicznej. Moment ogłoszenia evidence-based medicine jest postrzegany jako punkt zwrotny wuprawianiu medycyny. Irzeczywiście tak było, ale wograniczonym zakresie. Rozpowszechnienie tego nurtu spowodowało, że medycyna stała się bardziej wiarygodna (pod względem realizacji swojej generalnej misji), lecz nie zapewniło narzędzi do jednoznacznego rozwiązania problemu indywiduacji diagnozy. Aby to ukazać, niezbędne będzie rozważenie dwóch wskazanych powyżej założeń (1) i(2): wczęści pierwszej skupię się na założeniu (1), że medycyna się rozwija. Część drugą poświęcam założeniu (2), że medycyna jest racjonalna.

Otym, że medycyna się zmienia, świadczy stan debaty na temat jej statusu, na który mają wpływ innowacje technologiczne czy postępująca profesjonalizacja zawodu lekarskiego. Jednak to, że medycyna się rozwija, jest tezą silniejszą. Wywodzi się ona zkonkretnych ram teoretycznych, dotyczących celów imetod medycyny, które zmieniały się whistorii. Temu tematowi zostanie poświęcona pierwsza część pracy. Zarysuję wniej historyczny kontekst przemian medycyny. Odbędzie się to na dwóch płaszczyznach:

Sądzę, że wynikiem przemian dokonujących się wtych obszarach jest zmiana wmyśleniu lekarskim. Punktem kulminacyjnym pierwszej części będzie pojawienie się evidence-based medicine (EBM), którą dalej będę tłumaczył także jako medycynę wiarygodną5. Zmianę wobrębie założeń teoretycznych medycyny będę omawiał poprzez wprowadzenie podziału „przed EBM” i„po EBM”. Odwołując się do przykładów zhistorii medycyny, postaram się pokazać, na czym polega przełom, który dokonał się wraz zpopularyzacją EBM. Do epoki „przed EBM” wkontekście rozwoju medycyny zaliczam historię stetoskopu, spór orolę autopsji wpraktyce klinicznej oraz spór orolę nauk podstawowych wmedycynie. Skupiam się na tych trzech fragmentach historii medycyny, ponieważ uważam, że wodniesieniu do nich najłatwiej jest wyróżnić wymogi myślenia lekarskiego charakterystyczne dla praktyki klinicznej przed ogłoszeniem programu EBM. Będę to nazywał tradycyjnym sposobem myślenia lekarskiego, do którego stoi wopozycji medycyna wiarygodna. Sprzeciw ten wiąże się ze zmianą wobrębie metodologii nauk medycznych, opartej na rachunku prawdopodobieństwa istatystyce, oraz ze wzrostem popularności randomizowanych badań klinicznych.

Jest to porządek historyczny, do którego będę się stosował wniniejszym opracowaniu. Przemiany, które chciałbym zobrazować wramach tego porządku, doprowadziły do powstania metody medycyny wiarygodnej iodmiennego, wstosunku do metody tradycyjnej, sposobu radzenia sobie zproblemami indywidualnych pacjentów. To jednak zbyt mało, aby rozwiązać problem indywiduacji diagnozy. Potrzebujemy do tego odpowiedniego scharakteryzowania rozumowania klinicznego, uwzględniającego zdolności eksperckie lekarza. Rozwój medycyny, który wprzyjętym porządku historycznym wieńczy ogłoszenie programu EBM, wiąże się zkształtowaniem myślenia lekarskiego. Ściślej rzecz ujmując, wiąże się to zustanawianiem reguł rozumowania klinicznego. Model rozumowania klinicznego typowy dla EBM opiera się na określonych regułach, różniących się od reguł stosowanych wtradycyjnym sposobie myślenia lekarskiego. Jak się okaże, zarówno reguły rozumowania klinicznego modelu tradycyjnego, jak imodelu EBM nie są wystarczające do poradzenia sobie zproblemem indywiduacji diagnozy. Nie są to jednak jedyne modele rozumowania dostępne współczesnemu lekarzowi. Dążąc zatem do głównego celu pracy, wyodrębnię izaprezentuję szereg innych reguł rozumowania klinicznego, wypełniając pewną lukę wbadaniach nad filozoficznymi aspektami medycyny (Mebius, Kennedy, Howick, 2016). Równolegle do porządku historycznego wniniejszym opracowaniu będę postępował także według pewnego porządku pojęciowego. Przede wszystkim wtoku omawiania historii stetoskopu isporu oautopsję zostanie wyjaśniona definicja pojęcia „diagnozy”, które rozumiem jako ustalanie związku między wewnętrznym funkcjonowaniem organizmu człowieka azewnętrznymi objawami tego funkcjonowania. Efektem sporu orolę nauk podstawowych wmedycynie jest natomiast wyodrębnienie iwyróżnienie dwóch elementów procesu klinicznego: wiedzy klinicznej oraz ekspertyzy klinicznej (Lock, Gordon, 1988), wktórych ramach dochodzi do rozwiązania problemu indywiduacji diagnozy. Najogólniej rzecz biorąc, wiedza kliniczna to ogół informacji zzakresu medycyny, którymi dysponuje wykształcony lekarz. Ekspertyza kliniczna (czyli to, co wcześniej określiłem jako „zdolności eksperckie lekarza”) zaś obejmuje kryteria umożliwiające wydanie diagnozy. Charakter modelu rozumowania klinicznego uzależniam od związku między wiedzą kliniczną aekspertyzą kliniczną.

Druga część niniejszej pracy dotyczy racjonalności medycyny. Nie­za­leż­nie od stanowiska zajmowanego wdebacie ostatusie medycyny, niepodważalne jest to, że medycyna jest dziedziną racjonalną. Wtym sensie racjonalność stanowi wspólną płaszczyznę naukowości medycyny iartyzmu działań lekarza. Jednak wkontekście tutaj prezentowanych rozważań będę się starał wskazać konkretny przedmiot oceny modeli rozumowania klinicznego pod kątem racjonalności. Tym przedmiotem oceny będą właśnie kryteria wydawania diagnozy przez lekarza.

Powróćmy na chwilę do kompromisowego stanowiska polskiej szkoły filozofii medycyny wdebacie ostatus tej dziedziny. Jeśli przyjmowano wniej, że zarówno zasób teoretycznej wiedzy medycznej, jak ipraktyczne zdolności lekarza mają równą wartość, moglibyśmy uznać, że nie czyniono różnicy między racjonalnością metod zdobywania wiedzy aracjonalnym jej wykorzystaniem. To przekonanie uległo zmianie. Matematyczne modelowanie konfliktów, narzędzia mierzenia wskaźników ekonomicznych oraz badania psychologiczne nad procesami decyzyjnymi wpłynęły na sposoby oceny racjonalności decyzji idziałań ludzi. Inie pozostało to bez znaczenia dla medycyny.

Problem racjonalności rozumowania lekarskiego jest szeroko dyskutowany. Poruszył go m.in. Edmund Pellegrino (1998), podejmujący rozważania na temat tego, czym charakteryzuje się myślenie lekarskie. Pellegrino, pisząc o„anatomii sądu klinicznego”, silnie akcentował pozycje deontologiczne wmedycynie. Przekonywał, że dane zgóry cele medycyny wyznaczają zasady postępowania lekarza. Po przeciwnej stronie znajdują się zwolennicy medycznego nihilizmu (Stegenga, 2018), obserwujący postęp medycyny ijednocześnie sceptyczni wobec efektywności interwencji lekarskich. Nihilista nie zgodzi się ztym, że między zasadami postępowania lekarza aefektywnością medycyny zachodzi jakiś ścisły związek. Wkontekście oceny racjonalności rozumowania klinicznego deontolog reprezentowałby stanowisko, że przyjmowane przez lekarza kryteria podejmowania decyzji prowadzą go do osiągnięcia celu, jakim jest wyleczenie pacjenta, oile oczywiście kryteria te są racjonalne. Natomiast nihilista nie zgodzi się ztym, że możemy wyróżnić jakiś racjonalny zestaw kryteriów gwarantujących sukces działań diagnostycznych iterapeutycznych. Podstawowym zagadnieniem wtym sporze jest to, wjaki sposób mamy rozumieć, czym jest racjonalność rozumowania klinicznego – ściślej kryteriów wydawania diagnozy. Wdrugiej części pracy zaprezentuję szereg modeli rozumowania klinicznego. Niektóre znich postrzega się jako wartościowe uzupełnienie nurtu EBM, ratujące go zkłopotliwej sytuacji wynikającej zbraku satysfakcjonującego rozwiązania problemu indywiduacji diagnozy. Ocena modeli rozumowania klinicznego pod kątem racjonalności musi się odbywać wodniesieniu do metod znanych zinnych dziedzin niż medycyna. Wracając do porządku pojęciowego, istotne wtym kontekście będą podejścia normatywne ideskryptywne oraz stanowiska melioryzmu ipanglozjanizmu.

Na koniec chciałbym się odnieść do samego tytułu pracy. Jak okaże się wwyniku analizy faktów historycznych, wbrew założeniom tradycyjnego modelu rozumowania klinicznego, medycyna nie jest dziedziną, od której można oczekiwać pewności. Lekarz wspotkaniu zpacjentem nie wnioskuje niezawodnie. Opiera się natomiast na pewnych przybliżeniach. Nie można jednak na tej podstawie stwierdzić, że wtakim razie lekarz wnioskuje według jakiegoś określonego schematu. Tak jak zróżnicowana jest praktyka lekarska, tak zróżnicowane będą sposoby myślenia lekarzy inie tak łatwo je ująć wokreśloną kategorię logiczną. Punktem wyjścia dla badania tej różnorodności może być jednak stwierdzenie, że lekarz opiera swoje decyzje na wnioskowaniach zawodnych. Założenie to wprowadza ciekawą perspektywę dla rozważań na temat logiki diagnozy ipodejmowania decyzji klinicznych. Pociąga bowiem za sobą pytanie: czy wpraktyce klinicznej chodzi oosiągnięcie prawdy opacjencie? Czy rozstrzygnięcie problemu indywiduacji diagnozy prowadzi ostatecznie do osiągnięcia poznania czy też stanowi techniczny etap rozwiązania konkretnego problemu? Odpowiedzi na te pytanie mogą wiele wnieść wzagadnienia, których dotyczył spór ostatus medycyny. Nie unika się wnich także aspektu aksjologicznego. Wkońcu celem lekarza jest udzielenie pomocy pacjentowi wratowaniu jego zdrowia iżycia. To prowadzi nas do drugiej części tytułu, wktórej mowa o„realiach rozumowań klinicznych”. Sformułowanie to mogłoby sugerować, że będzie mowa ookolicznościach pracy lekarza, tj. warunkach strukturalnych, socjologicznych, prawnych lub politycznych. To ważne ramy pracy lekarza, które mają wpływ także na to, wjaki sposób myśli. Wtakim kontekście prowadzi to do analizy pracy lekarza na tle systemu, wjakim wykonuje swoje obowiązki. Mnie jednak interesuje raczej rzecz przeciwna: jaki wpływ na systemową ochronę zdrowia ma indywidualny sposób myślenia lekarskiego? Dlatego też „realia”, októrych mowa wtytule, odnoszą się do logicznych ipsychologicznych warunków rozumowania klinicznego. Istotne pod tym względem okażą się zatem dwie rzeczy: wyodrębnienie reguł przeprowadzania rozumowania klinicznego oraz zaprezentowanie współcześnie dominujących teorii myślenia ipodejmowania decyzji. Wcelu odniesienia tego wszystkiego do szerszego kontekstu, jaki zapewnia istnienie systemu ochrony zdrowia, wdrugiej części posłużę się figurą racjonalnego ministra zdrowia, którego nazwę (EB)Ministrem.

Warto zaznaczyć, że nieprzypadkowo posługuję się także pojęciem „rozumowania klinicznego”, zamiast „wnioskowania klinicznego”. Po pierwsze, przemawiają za tym względy translacyjne. Pojęcie rozumowania jest najbliższe znaczeniowo angielskiemu słowu „reasoning”, które wliteraturze przedmiotu najczęściej jest stosowane wcelu omówienia sposobów myślenia lekarskiego. Po drugie, pojęcie „rozumowania” obejmuje także psychologiczne aspekty myślenia, które okażą się znaczące przy próbach oceny racjonalności myślenia.

Pojęcie racjonalności jest fundamentalne dla filozofii. John Dewey najbardziej racjonalny rodzaj myślenia nazywał refleksyjnym. Myślenie takie odkrywa, co oznaczają obserwowane rzeczy czy zdarzenia. Iłączy te znaczenia ztym, co wobserwowanych rzeczach izdarzeniach jeszcze nieobecne. Wujęciu Deweya myślenie racjonalne ma charakter prospektywny. Iodnosząc to do dziedziny medycyny, właśnie zdolności do wyprzedzania przyszłości oczekiwalibyśmy od naszych lekarzy. Wtym sensie opisywane dalej ujęcia dotyczące pojęcia racjonalności umożliwią dokonanie rozstrzygnięć na temat sukcesów iporażek medycznych. Wciąż jednak nie musi to oznaczać, że postępowanie każdego racjonalnego lekarza będzie dokładnie takie samo. Otym przypominają nam słowa rzecznika prasowego szpitala, do którego przyjęto półtoraroczną Nel. Możemy sobie wyobrazić dwóch lekarzy podejmujących wykluczające się działania wzamiarze ratowania pacjenta. Iobydwaj mogą ponieść klęskę. Rzecz wtym, by mieć zdolność do oceny tego, który znich myślał racjonalnie, anastępnie sprawić, by ten sposób myślenia przynosił pożądane efekty.

Przypisy: