Dokumentacja medyczna w podmiocie leczniczym ebook

Dokumentacja medyczna to nie tylko obowiązek prawny każdego podmiotu wykonującego działalność leczniczą oraz osoby wykonującej zawód medyczny. To codzienne narzędzie pracy całego zespołu: lekarza, pielęgniarki, rejestratorki, właściciela placówki. Od jej właściwego prowadzenia zależy zarówno bezpieczeństwo pacjenta, jak i bezpieczeństwo prawne placówki.

W ostatnich latach dokumentacja w ochronie zdrowia przeszła prawdziwą rewolucję. Kolejne przepisy wprowadzają obowiązki związane z Elektroniczną Dokumentacją Medyczną (EDM), integracją z systemem P1 oraz cyfryzacją kluczowych procesów, takich jak recepty, skierowania i zwolnienia lekarskie. Coraz częstsze kontrole NFZ i UODO ujawniają błędy techniczne, braki w procedurach czy niewłaściwy obieg dokumentów. W praktyce oznacza to jedno: placówka, która chce działać zgodnie z przepisami i uniknąć kar, musi znać aktualne regulacje i wdrażać je krok po kroku – na podstawie własnych zasobów, specyfiki pracy i działającego systemu informatycznego.

Dlatego powstała ta książka – żeby realnie Ci pomóc. Pokazujemy, co konkretnie trzeba zrobić w rejestracji, w gabinecie, w systemie, podczas kontroli. Jak wdrożyć EDM? Jakie procedury opracować? Jak przygotować się do zmian w e-receptach? Jak poprawnie wystawiać e-zwolnienia i jak nie popełnić błędu w e-skierowaniu?

Nie musisz być prawnikiem ani informatykiem. Książka napisana jest zrozumiałym językiem, jak dobry instruktaż na szkoleniu. Znajdziesz tu praktyczne wskazówki, wzory dokumentów i gotowe rozwiązania, które możesz od razu zastosować w praktyce. Pokażemy Ci m.in., jak organizować dokumentację w systemie hybrydowym, jak zabezpieczać dane pacjentów i jak reagować, gdy system nie działa. Książkę podzielono na rozdziały odpowiadające realnym potrzebom osób odpowiedzialnych za dokumentację. Omawiamy podstawowe zasady, różnice między postacią elektroniczną a EDM, etapy wdrażania, sposoby podpisywania, najczęstsze błędy i pułapki, które mogą skutkować karą. Znajdziesz tu również pełny przegląd wymagań dotyczących e-recept, e-skierowań i e-zwolnień – z odpowiedziami na najczęstsze pytania Czytelników i przykładami sytuacji z życia placówek medycznych.

Zadbaliśmy o to, by ta książka była Twoim praktycznym narzędziem w pracy. Nie musisz znać ustaw na pamięć – wystarczy, że sięgniesz po konkretny rozdział w odpowiednim momencie: przy wdrażaniu systemu, aktualizacji procedur, szkoleniu nowego pracownika czy przygotowaniu do kontroli.

Życzymy ciekawej lektury!

Ten e-book jest zgodny z wymogami Europejskiego Aktu o Dostępności (EAA)

Elektroniczna dokumentacja medyczna to m.in. e-recepty, e-skierowania czy karta informacyjna z leczenia szpitalnego. Obok funkcjonuje dokumentacja medyczna w postaci elektronicznej. Jakie są różnice między tymi formami dokumentacji medycznej?

Wielu pracowników wciąż nie wie, jaka jest różnica między elektroniczną dokumentacją medyczną a dokumentacją medyczną w postaci elektronicznej. Przyczyną są nie tylko stare przyzwyczajenia, lecz także problemy prawne związane z powszechnym prowadzeniem EDM.

Czym jest dokumentacja medyczna w postaci elektronicznej

Przypomnijmy więc, że postać elektroniczną prowadzenia dokumentacji medycznej – wewnętrznej i zewnętrznej – wprowadzono od 1 stycznia 2021 r. jako ogólną zasadę dotyczącą wszystkich podmiotów wykonujących działalność leczniczą (z wyjątkami).

Dokumentacja medyczna w postaci elektronicznej nie ma definicji legalnej. Rozumiemy przez to całą dokumentację medyczną, która nie jest dokumentacją papierową i nie stanowi EDM. Dokumentacja medyczna w postaci elektronicznej jest prowadzona w systemie teleinformatycznym, którego wymogi określa rozporządzenie ministra zdrowia z 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania. Rozporządzenie przewiduje, że dokumentacja medyczna w postaci elektronicznej jest podstawową formą prowadzenia dokumentacji medycznej. W efekcie dokumentacja może być prowadzona w postaci papierowej tylko wtedy, gdy przepis rozporządzenia tak stanowi lub warunki organizacyjno-techniczne uniemożliwiają prowadzenie dokumentacji w postaci elektronicznej.

Istotną zmianą jest § 1 ust. 3 rozporządzenia: dokument prowadzony w jednej z postaci (elektronicznej lub papierowej) nie może być jednocześnie prowadzony w drugiej z nich. Intencją przepisów jest uniknięcie sytuacji, w której ten sam dokument jest tworzony jednocześnie w dwóch postaciach, czyli ma dwa oryginały – jeden w postaci elektronicznej, a drugi w postaci papierowej. A zatem zabroniona jest praktyka drukowania dokumentacji medycznej prowadzonej w postaci elektronicznej na potrzeby jej przechowywania przez podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych.

Dodatkowo nie ziściły się zapowiedzi o usunięciu od 2021 roku wewnętrznych mechanizmów systemu teleinformatycznego. Wszystko ze względu na treść § 4 ust. 4 rozporządzenia, który przewiduje, że „dokumentację wewnętrzną można podpisać również przy wykorzystaniu wewnętrznych mechanizmów systemu teleinformatycznego”.

Czym jest elektroniczna dokumentacja medyczna (EDM)

Z kolei definicję elektronicznej dokumentacji medycznej (EDM) zawiera art. 2 pkt 6 ustawy o systemie informacji w ochronie zdrowia. Zgodnie z nią są to dokumenty wytworzone w postaci elektronicznej opatrzone kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym, podpisem osobistym albo z wykorzystaniem sposobu potwierdzania pochodzenia oraz integralności danych dostępnego w systemie teleinformatycznym udostępnionym bezpłatnie przez ZUS:

a) e-recepty;

b) dokumenty określone w przepisach wydanych na podstawie art. 13a;

c) e-skierowania.

EDM stanowią zatem e-recepty, e-skierowania oraz dokumenty wymienione w rozporządzeniu ministra zdrowia z 8 maja 2018 r. w sprawie rodzajów elektronicznej dokumentacji medycznej. To rozporządzenie, wydane na podstawie art. 13a ustawy, do elektronicznej dokumentacji medycznej zalicza:

1) informację o odmowie przyjęcia pacjenta do szpitala, która zawiera m.in. rozpoznanie choroby lub urazu, wyniki badań, powód odmowy przyjęcia, informacje o udzielonej pomocy oraz ewentualne zalecenia,

2) informację dla lekarza kierującego pacjenta do poradni specjalistycznej lub szpitala, która opisuje rozpoznanie, sposób leczenia, rokowania, przepisane leki i inne środki (np. dietetyczne, medyczne), sposób ich stosowania oraz terminy kontroli,

3) kartę informacyjną z leczenia szpitalnego, czyli podsumowanie leczenia w szpitalu, wydawane przy wypisie pacjenta,

4) wyniki badań laboratoryjnych wraz z opisem,

5) opisy badań diagnostycznych, np. RTG, USG, tomografia (inne niż badania laboratoryjne),

6) kartę profilaktycznego badania ucznia, czyli dokument dotyczący badania zdrowia dziecka w szkole,

7) Indywidualny Plan Opieki Medycznej (IPOM), czyli plan leczenia i opieki nad konkretnym pacjentem, tworzony przez placówkę medyczną.

Jak wygląda proces wdrażania EDM

Jak wynika z ogólnodostępnych raportów, ponad 69% placówek medycznych nie poddaje digitalizacji dokumentacji medycznej prowadzonej w postaci papierowej, a aż 93% podmiotów wciąż udostępnia innym lecznicom dokumenty w postaci wydruku. Przed placówkami medycznymi stoi więc wciąż ogromne przedsięwzięcie organizacyjne. Chodzi o przygotowanie podmiotu leczniczego do zmian informatycznych, które powinno się odbyć kompleksowo i profesjonalnie.

Oczywiście w podmiotach dobrze i od lat informatyzowanych przejście na EDM przebiega zdecydowanie sprawniej niż w jednostkach, które mają jeszcze w tym zakresie zaległości. Nawet w tych podmiotach podczas wprowadzania nowych rozwiązań mogą wystąpić różnego rodzaju trudności zaburzające tryb pracy całego podmiotu leczniczego.

Dlatego przygotowanie personelu szpitala, przychodni lub prywatnego gabinetu lekarskiego należy podjąć odpowiednio wcześniej, aby nie szkolić lekarzy i pielęgniarek na ostatnią chwilę, pod presją czasu. Prowadzenie elektronicznej dokumentacji medycznej wymaga też ogromnej dyscypliny od pracowników placówek, między innymi w zakresie bieżącego uzupełniania zasobów EDM.

Rozwiązaniem może być zatrudnienie asystenta medycznego, który wspomoże lekarza przy wypełnianiu dokumentacji.

Uprawnienia potrzebne asystentom medycznym już uregulowano ustawowo. Mamy też rejestr przedstawicieli tego zawodu.

Pamiętajmy, że prowadzenie dokumentacji medycznej nie jest czymś nowym. Lekarze i inni przedstawiciele zawodów medycznych dotychczas też musieli prowadzić dokumentację, a w postaci elektronicznej jest to sprawniejsze i szybsze.

Dzięki EDM informacje są wprowadzane tylko raz, a wcześniej ta praca często była dublowana, gdyż inaczej raportuje się to samo zdarzenie medyczne do Narodowego Funduszu Zdrowia, w nieco innej postaci wydaje się dokumentację medyczną pacjentowi, odmiennie raportuje w celach statystycznych, a jeszcze inaczej należy archiwizować dokumenty w swoich zasobach.

Dlatego ostatecznie oszczędność czasu jest wyraźna, gdyż będzie znacznie mniej wprowadzania tych danych. Dzięki wprowadzeniu EDM lekarze zyskują też czas dla pacjentów i koncentrują się na samym procesie terapii, a w mniejszym stopniu na wypełnianiu dokumentów.

Poza tym w postaci elektronicznej informacje są ustrukturyzowane. W podejmowaniu decyzji o dalszym leczeniu lekarze posiłkują się danymi zebranymi w bazie EDM.

Wymiana dokumentacji jest pozytywną zmianą, ponieważ pozwala na kompleksowe podejście do pacjenta. Pacjent nie musi już chodzić z teczkami pełnymi papierów od lekarza do lekarza, gdyż wszystkie dane są w jednym miejscu. Jedynie początkowy etap wdrażania się do systemu może być nieco bardziej pracochłonny. Wdrożenie elektronicznej dokumentacji medycznej wymaga nie tylko przekazania personelowi informacji niezbędnych do obsługi nowego systemu, lecz także zmiany sieci okablowania placówki.

Proces wcielania w życie elektronicznej dokumentacji medycznej rozpocznij zatem od wyboru firmy informatycznej świadczącej tego typu usługi.

Zwróć uwagę na cechy systemu, tj. elastyczność, czyli możliwość rozbudowywania i dopasowywania go do zmieniających się potrzeb placówki medycznej.

Ten e-book jest zgodny z wymogami Europejskiego Aktu o Dostępności (EAA)

Nie masz jeszcze w pełni wdrożonej dokumentacji medycznej w postaci elektronicznej? Nie jesteś sam. Choć obowiązek ten obowiązuje formalnie już od 2020 roku, wiele placówek wciąż działa na podstawie tzw. wyjątku technicznego. To furtka pozwalająca czasowo pozostać przy dokumentacji papierowej lub niespełniającej standardów EDM – ale tylko w ściśle określonych przypadkach, wskazanych w § 5 ust. 2 rozporządzenia ministra zdrowia.

Zgodnie z przepisami dokumentacja medyczna powinna być prowadzona w formie elektronicznej. Są jednak wyjątki – jeśli placówka ma problemy techniczne, np. nie ma odpowiedniego oprogramowania, sprzętu lub nastąpiła awaria, może tymczasowo korzystać z dokumentacji papierowej.

Już od początku obowiązywania tych przepisów pojawiały się pytania, co dokładnie oznacza „brak warunków organizacyjno-technicznych”. Wyjaśniono, że chodzi zarówno o sytuacje przejściowe (np. brak prądu, Internetu, awaria sprzętu), jak i stałe (brak odpowiednich systemów).

W praktyce przyjęto, że możliwe są dwie sytuacje: chwilowe przeszkody i długotrwały brak możliwości technicznych. W obu przypadkach dokumentacja papierowa jest dopuszczalna – ale tylko jako wyjątek.

Przejściowy brak warunków organizacyjno-technicznych może przykładowo polegać na:

• przerwach w dostawie prądu,

• braku dostępu do Internetu/awarii połączenia;

• awarii sprzętu komputerowego posiadanego przez placówkę,

• problemach z wykorzystywanymi do prowadzenia dokumentacji medycznej systemami informatycznymi.

Ministerstwo Zdrowia w związku z wieloma zapytaniami w tym zakresie, pod koniec grudnia 2020 roku przedstawiło stanowisko dotyczące prowadzenia dokumentacji medycznej od 1 stycznia 2021 r.

Ważny komunikat resortu zdrowia

Ministerstwo Zdrowia jasno mówi: elektroniczna dokumentacja medyczna to dziś standard i taka forma powinna być stosowana przez wszystkie placówki. Papier jest dopuszczalny tylko wtedy, gdy placówka nie ma możliwości technicznych, np. brakuje odpowiednich systemów lub doszło do awarii.

Do końca 2020 roku można było prowadzić dokumentację po staremu – na podstawie wcześniejszych przepisów. Od 2021 roku zasada jest taka, że dokumentację prowadzi się elektronicznie, ale jeśli nie pozwalają na to warunki techniczne, to czasowo można korzystać z papieru. Resort zachęca jednak, by jak najszybciej przejść na systemy elektroniczne, bo to kierunek, w którym zmierza cała ochrona zdrowia.

Warunkowa możliwość prowadzenia dokumentacji papierowej

Z komunikatu Ministerstwa Zdrowia wynika, że jeśli placówka medyczna na stałe nie ma odpowiedniego sprzętu czy systemów informatycznych, to może prowadzić dokumentację medyczną na papierze.

Jednocześnie, ponieważ cyfryzacja w ochronie zdrowia postępuje, rodzi się pytanie: czy placówki powołujące się na takie trudności będą musiały udowadniać, że rzeczywiście nie mają możliwości technicznych? Innymi słowy – czy urzędy kontrolne zaczną sprawdzać, czy „stały brak” to faktyczny problem, czy tylko wygodne wytłumaczenie? Na razie nie ma jasnej odpowiedzi.

Kiedy niezbędna elektroniczna dokumentacja medyczna

Wyjątek od reguły swobody wyboru, w jakiej postaci podmiot leczniczy prowadzi dokumentację medyczną, stanowi elektroniczna dokumentacja medyczna. Tę – zgodnie z art. 2 pkt 6 ustawy z 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia – stanowią dokumenty wytworzone w postaci elektronicznej opatrzone kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym, podpisem osobistym albo z wykorzystaniem sposobu potwierdzania pochodzenia oraz integralności danych dostępnego w systemie teleinformatycznym udostępnionym bezpłatnie przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych:

1) recepty;

2) dokumenty określone w przepisach wydanych na podstawie art. 13a ustawy o systemie informacji w ochronie zdrowia, tj. określone w rozporządzeniu ministra zdrowia z 8 maja 2018 r. w sprawie rodzajów elektronicznej dokumentacji medycznej, tj.:

• karty informacyjne leczenia szpitalnego,

• karty odmowy przyjęcia do szpitala,

• informacje dla lekarzy kierujących pacjentów,

• wyniki badań laboratoryjnych wraz z opisem,

• opisy badań diagnostycznych,

• opisy badań diagnostycznych, innych niż wskazane wyżej,

• informacje od lekarza kierującego pacjenta do poradni;

3) skierowania określone w przepisach wydanych na podstawie art. 59aa ust. 2 ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, które powinny być prowadzone w formatach zamieszczonych w Biuletynie Informacji Publicznej ministra zdrowia.

Elektroniczne oświadczenia pacjenta

W kwestii podpisów, oprócz dotychczasowej formy papierowej, rozporządzenie umożliwia pacjentom składanie elektronicznych oświadczeń za pośrednictwem Internetowego Konta Pacjenta:

• o wyrażeniu zgody na udzielanie informacji o stanie zdrowia;

• o upoważnieniu do dostępu do dokumentacji medycznej;

• o wyrażeniu zgody na udzielenie świadczeń zdrowotnych.

Każdy podmiot leczniczy jest zobowiązany do poinformowania pacjenta przed złożeniem przez niego oświadczenia w tradycyjnej formie o możliwości ich złożenia za pośrednictwem IKP i konsekwencjach z tym związanych (np. o skuteczności upoważnienia w każdym innym podmiocie).

Lekarz może przeprowadzić badanie lub udzielić innych świadczeń zdrowotnych, z zastrzeżeniem wyjątków przewidzianych w ustawie, po wyrażeniu zgody przez pacjenta. W przypadkach gdy nie wystarczy zgoda ustna lub wyrażona w sposób dorozumiany, konieczne jest jej wyrażenie w formie pisemnej.

Dotyczy to:

• wszystkich zabiegów operacyjnych;

• metod diagnostycznych i leczniczych stwarzających podwyższone ryzyko dla pacjenta.

POWINIENEŚ WIEDZIEĆ!

Ministerstwo Zdrowia podkreśla, że od 1 stycznia 2021 r. standardem w placówkach medycznych powinna być dokumentacja elektroniczna. Jeśli jednak placówka nie ma odpowiednich warunków technicznych – np. brakuje jej sprzętu lub systemu – może wyjątkowo prowadzić dokumentację na papierze. To rozwiązanie tymczasowe, mające pomóc placówkom, które jeszcze nie są gotowe na pełną cyfryzację.

Ten e-book jest zgodny z wymogami Europejskiego Aktu o Dostępności (EAA)

Indywidualną dokumentację medyczną utożsamia się najczęściej z historią choroby, jednak składa się na nią wiele różnych załączonych dokumentów. Każdy z nich może się odnosić do innego aspektu leczenia, a co więcej, mogą one pochodzić od różnych podmiotów. Jakie dokumenty dołączyć do historii choroby w szpitalu?

Dokumentacja medyczna dzieli się na dokumentację indywidualną i zbiorczą. Indywidualna obejmuje zbiór dokumentów i informacji dotyczących poszczególnych pacjentów, natomiast zbiorcza dotyczy ogółu pacjentów lub określonych grup pacjentów korzystających z usług placówki.

Dokumentację indywidualną dzieli się na dokumentację indywidualną wewnętrzną, przeznaczoną na potrzeby podmiotu, w którym prowadzone jest leczenie, oraz na dokumentację indywidualną zewnętrzną, przeznaczoną na potrzeby pacjenta. Dokumentacja indywidualna wewnętrzna stanowi najobszerniejszy zbiór.

Dokumenty dodatkowe dołączane do historii choroby w szpitalu

Indywidualna dokumentacja medyczna to przede wszystkim historia choroby, ale także wiele dokumentów, które powinny być do niej dołączone, a niekiedy opisane w historii. W przypadku dokumentacji szpitalnej rozporządzenie w sprawie dokumentacji medycznej wymienia następującą listę dokumentów dodatkowych:

1) kartę indywidualnej opieki pielęgniarskiej;

2) kartę indywidualnej opieki prowadzonej przez położną;

3) kartę indywidualnej opieki fizjoterapeutycznej;

4) kartę segregacji medycznej;

5) kartę obserwacji lub kartę obserwacji porodu;

6) kartę gorączkową;

7) kartę zleceń lekarskich;

8) kartę przebiegu znieczulenia;

9) kartę medycznych czynności ratunkowych;

10) kartę informacyjną z leczenia szpitalnego;

11) wyniki badań diagnostycznych wraz z opisem, jeżeli nie wpisano ich w historii choroby;

12) wyniki konsultacji, jeżeli nie wpisano ich w historii choroby;

13) protokół operacyjny;

14) okołooperacyjną kartę kontrolną;

15) skierowanie – w przypadku przyjęcia pacjenta do szpitala na podstawie skierowania w postaci papierowej;

16) kartę transportu medycznego lub transportu wyjazdowym sanitarnym zespołem typu „N”;

17) w przypadku zgonu pacjenta – protokół badania sekcyjnego z ustalonym rozpoznaniem anatomopatologicznym.

Do historii choroby dołącza się również dokumenty istotne dla procesu diagnostycznego, leczniczego, pielęgnacyjnego lub rehabilitacji:

1) dokumentację indywidualną udostępnioną przez pacjenta (np. wcześniejszych badań diagnostycznych, kartę przebiegu ciąży, karty informacyjne z leczenia szpitalnego, zaświadczenia, orzeczenia oraz opinie);

2) dokumentację indywidualną pacjenta prowadzoną przez inne jednostki lub komórki organizacyjne szpitala i dokumentację archiwalną szpitala dotyczącą poprzednich hospitalizacji pacjenta. To zestawienie ma charakter katalogu otwartego, tzn. że w razie gdy jest to uzasadnione charakterem świadczenia, możliwe jest również wytworzenie i włączenie do historii choroby innych dokumentów albo pominięcie zbędnych dokumentów z tej listy.

Dokumenty dodatkowe wymagane do rozliczenia świadczeń szpitalnych przez NFZ

Opisany katalog ma charakter uniwersalny – stanowi wymagane prawem minimum i sprawdzi się w przypadku większości hospitalizacji. Jeżeli jednak rozliczamy świadczenia szpitalne z NFZ, to musimy jeszcze pamiętać o wymogach narzuconych świadczeniodawcom przez prezesa NFZ w zarządzeniu w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne oraz leczenie szpitalne – świadczenia wysokospecjalistyczne.

W zależności od zakresu świadczeń i przedstawianych do rozliczenia procedur medycznych szpital powinien załączyć do dokumentacji medycznej pacjenta – historii choroby – m.in. następujące dokumenty:

1) W każdym zakresie świadczeń szpital musi prowadzić dokumentację codziennej oceny i leczenia bólu, stosując przy tym skale i kwestionariusze służące określeniu nasilenia bólu, dostosowane do wieku świadczeniobiorcy. Ocena taka może być elementem innego dokumentu lub stanowić odrębną kartę. Dokumentację związaną ze świadczeniami realizowanymi przez zespoły leczenia bólu u dzieci zawsze dołącza się do historii choroby jako odrębny dokument.

2) W sytuacji udzielania świadczeń związanych z żywieniem dojelitowym lub żywieniem pozajelitowym finansowanych w ramach dodatkowego produktu do sumowania szpital musi prowadzić dokumentację dodatkową związaną z leczeniem żywieniowym, tj.:

a) Karta kwalifikacji dorosłych do leczenia żywieniowego;

b) Karta leczenia żywieniowego dorosłych;

c) Karta kwalifikacji dzieci do leczenia żywieniowego (nie dotyczy noworodków);

d) Karta monitorowania leczenia żywieniowego dzieci w szpitalu/ w domu (nie dotyczy noworodków);

e) Karta kwalifikacji do żywienia pozajelitowego lub drogą przewodu pokarmowego noworodków;

f) Karta monitorowania leczenia żywieniowego noworodków;

g) Karta obserwacji centralnego cewnika naczyniowego.

3) Świadczeniodawca realizujący świadczenia na podstawie karty DiLO, w celu udokumentowania ich rozliczenia z NFZ, musi dołączyć do dokumentacji medycznej pacjenta kopię karty.

4) W sytuacji rozliczania świadczeń z zakresu radioterapii onkologicznej, finansowanych w ramach produktów rozliczanych odrębnie z listy katalogu radioterapii, świadczeniodawca przed wdrożeniem leczenia radioterapeutycznego musi przeprowadzić ocenę stanu sprawności pacjenta według skali Zubroda-ECOG-WHO.

5) W sytuacji rozliczania świadczenia o kodzie: 5.53.01.0001509 „Hipotermia lecznicza”, finansowanego w ramach dodatkowego produktu do sumowania, szpital musi prowadzić dokumentację dodatkową w postaci karty monitorowania pacjenta podczas hipotermii leczniczej.

6) W sytuacji rozliczania świadczenia: 5.53.01.0001499 Całościowa ocena geriatryczna, finansowanego w ramach dodatkowego produktu do sumowania, świadczeniodawca jest zobowiązany do:

a) udokumentowania przeprowadzenia oceny geriatrycznej przez lekarza geriatrę lub konsultacyjny zespół geriatryczny (dotyczy świadczeniodawców, którzy nie dysponują oddziałem geriatrycznym ani poradnią geriatryczną);

b) udokumentowania kwalifikacji do świadczenia na podstawie skali VES-13;

c) prowadzenia dokumentacji dodatkowej – Karty całościowej oceny geriatrycznej.

7) W sytuacji przedstawienia do rozliczania produktu do sumowania: 5.53.01.0001649 Koszt pobytu przedstawiciela ustawowego albo opiekuna faktycznego przy pacjencie małoletnim lub posiadającym orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności, świadczeniodawca jest zobowiązany do dołączenia do historii choroby podpisanego dokumentu Oświadczenie przedstawiciela ustawowego lub opiekuna faktycznego pacjenta małoletniego bądź mającego orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności.

8) Świadczeniodawca realizujący świadczenia z grup: S40-S43 musi prowadzić Kartę z oceną ciężkości zatrucia z zastosowaniem skali ciężkości zatruć (PSS – poisoning severity score). Kartę można wypełnić w każdej chwili hospitalizacji, pod warunkiem dokładnego określenia czasu zbierania danych.

POWINIENEŚ WIEDZIEĆ!

Poza ogólną zgodą na leczenie, w przypadku procedur zabiegowych lub innych, stwarzających podwyższone ryzyko, od pacjenta należy odebrać dodatkową, szczególną zgodę na konkretne świadczenie, a dodatkowo udokumentować udzielenie pacjentowi wyczerpującej informacji odnośnie do tego świadczenia. Formularz zgody i przedstawionej pacjentowi informacji do celów dowodowych dołącza się do dokumentacji medycznej pacjenta.

Ten e-book jest zgodny z wymogami Europejskiego Aktu o Dostępności (EAA)

E-recepty wystawia się przy użyciu Systemu P1, czyli Elektronicznej Platformy Gromadzenia, Analizy i Udostępniania Zasobów Cyfrowych o Zdarzeniach Medycznych. Każdy podmiot leczniczy ma obowiązek podłączenia się do Systemu P1. Sprawdź, co musisz zrobić krok po kroku.

Złożenie wniosku o dostęp do Systemu P1 wymaga posiadania konta w Rejestrze Podmiotów Wykonujących Działalność Leczniczą (RPWDL) i przypisanej księgi rejestrowej do konta w RPWDL. Jeżeli zatem nie masz konta, najpierw musisz je założyć, by następnie móc złożyć wniosek o dostęp do Systemu P1.

W celu założenia konta w RPWDL należy wejść w zakładkę „zarejestruj”.

Następnie trzeba wybrać jedną z dwóch opcji:

• Rejestr Podmiotów Wykonujących Działalność Leczniczą lub

• Rejestr Praktyk Zawodowych.

Kolejno należy uzupełnić wymagane dane, a więc imię, nazwisko, login, hasło. Hasło wpisujesz dwukrotnie i podajesz adres e-mail. Potem musisz zaznaczyć wymagane zgody oraz dokonać dodatkowej weryfikacji w systemie, która polega na przepisaniu tekstu z obrazka.

Właściwe wykonanie tych czynności spowoduje, że na podany przez ciebie adres e-mail będzie wysłany link aktywacyjny. Powinieneś się więc wtedy zalogować na swoją pocztę i kliknąć w przesłany link, by w ten sposób aktywować konto.

Logowanie na konto w RPWDL

Na konto w RPWDL możesz teraz w każdej chwili się zalogować, klikając zakładkę „zaloguj” na stronie https://rpwdl.ezdrowie.gov.pl/.

Logując się, musisz wybrać jedną z opcji: Rejestr Praktyk Podmiotów Wykonujących Działalność Leczniczą lub Rejestr Praktyk Zawodowych, a następnie podajesz login i hasło oraz klikasz „zaloguj się”. Kolejnym krokiem jest uzyskanie dostępu do księgi rejestrowej. W tym celu klikasz więc w odpowiednią zakładkę znajdującą się po lewej stronie i pobierasz właściwy wniosek, klikając na „wydrukuj formularz wniosku”.

Wniosek następnie należy przekazać do odpowiedniego organu rejestrowego.

1) Jeśli wykonujesz praktykę zawodową lekarską lub praktykę lekarsko-dentystyczną, wniosek przekazujesz właściwej okręgowej izbie lekarskiej.

2) Z kolei wykonywanie praktyki zawodowej pielęgniarskiej lub położniczej wymaga złożenia wniosku do właściwej Okręgowej Izby Pielęgniarek i Położnych.

3) W przypadku podmiotów leczniczych wniosek należy przekazać do właściwego urzędu wojewódzkiego.

Wypełniony wniosek należy zeskanować i przesłać na adres e-mail organu rejestrowego. Wszystkie adresy e-mail znajdziesz w zakładce „kontakt”.

Po akceptacji wniosku przez organ rejestrowy księga rejestrowa będzie przypisana do konta i wówczas będziesz mieć możliwość złożenia wniosku o dostęp do Systemu P1.

Dostęp do Systemu P1

W celu uzyskania dostępu do Systemu P1 najpierw musisz się zalogować do RPWDL. Następnie wybierasz zakładkę „utwórz wniosek” i tutaj wybierasz opcję „wniosek o założenie konta w P1 i wygenerowanie certyfikatów”.

Formularz wniosku o założenie konta w P1 i wygenerowanie certyfikatów składa się z trzech części:

• dane podmiotu,

• dane administratora danych systemu usługodawcy,

• pliki certyfikatów WSS oraz TLS.

W danych podmiotu wybierasz księgę rejestrową, na której będziesz składać wniosek, a następnie dwukrotnie podajesz adres e-mail. Dane administratora wymagają podania od Ciebie imienia, nazwiska, adresu e-mail (dwukrotnie) oraz numeru PESEL. Następnie klikasz w „generator plików CSR”, by rozpocząć pobieranie generatora CSIOZ.

Otwierasz pobrany plik, klikając na niego. Po otwarciu pliku naciśnij „setup”, by rozpoczęła się instalacja, a następnie postępuj zgodnie z instrukcją instalatora, by zainstalować program. Instalację kończysz, klikając „zakończ”.

Przekazywanie kodu dostępu do e-recepty przez telefon

1) Urząd Ochrony Danych Osobowych (UODO) wyraził opinię, że możliwe jest przekazanie pacjentowi przez telefon 4-cyfrowego kodu dostępu do e-recepty, ale wyłącznie w wyjątkowych sytuacjach, po uprzedniej należytej weryfikacji osoby dzwoniącej i tylko przez osobę, która wystawiła receptę.

2) W związku z tym regułą powinna być odmowa telefonicznego udzielenia pacjentowi informacji o kodzie dostępu w każdym przypadku, gdy zaistnieją wątpliwości co do prawdziwej tożsamości osoby dzwoniącej i przedstawiającej się jako pacjent.

3) Placówka medyczna przetwarzająca dane szczególnych kategorii – dane o stanie zdrowia – musi zapewniać im szczególną ochronę, gdyż kontekst ich przetwarzania może powodować poważne ryzyko dla podstawowych praw i wolności osób, których dane dotyczą.

4) W rezultacie konieczne jest wdrożenie odpowiedniej polityki, która zapewnia maksymalny poziom ochrony danych osobowych i zminimalizuje ryzyko ujawnienia ich osobie trzeciej, nieuprawnionej do ich uzyskania.

5) Należy więc określić:

• w jakich przypadkach będzie możliwe telefoniczne przekazanie przez wystawcę recepty kodu dostępu, dobrą praktyką będzie również zastrzeżenie konieczności przypominania pacjentom o możliwości zalogowania się do IKP – w tym systemie pacjent ma wgląd do informacji o wystawionych receptach;

• jak będzie przebiegała identyfikacja osoby dzwoniącej – w jaki sposób możliwe będzie ustalenie, że osoba, która kontaktuje się telefonicznie w celu uzyskania kodu dostępu, jest rzeczywiście pacjentem, któremu wystawiono receptę;

• kto może przekazać kod dostępu po weryfikacji pacjenta – zgodnie ze stanowiskiem UODO może być to tylko osoba, która wystawiła receptę.

Po właściwej instalacji otworzy się „generator CSIOZ” i teraz musisz nacisnąć „generuj pliki żądań”. W pojawiającym się oknie wpisujesz nazwę podmiotu, miejscowość i województwo oraz ustalasz hasło do certyfikatu WSS. Hasło musisz powtórzyć. W ten sam sposób ustalasz hasło do TLS. Kolejno klikasz „zapisz klucze i żądanie certyfikatu WSS” i zapisujesz je w dogodnym miejscu na komputerze. Te czynności powtarzasz w przypadku certyfikatu TLS.

Następnie wracasz na stronę główną formularza. Naciskasz przycisk „wybierz plik” dla CSR WS-Security i załączasz plik z rozszerzeniem WSS.csr. Jest to plik, który chwilę wcześniej pobrałeś, oraz klikasz „otwórz”.

Kolejno, naciskasz „wybierz plik” dla csr.TLS i tym razem wybierasz plik z rozszerzeniem TLS.csr i również klikasz „otwórz”.

Po uzupełnieniu wszystkich pól oraz załączeniu plików CSR dla certyfikatów WSS i TLS, zapoznaniu się z Warunkami świadczenia i akceptacji ich warunków, a także potwierdzeniu wyrażenia zgody na przetwarzanie, gromadzenie, przechowywanie, opracowanie i usuwanie danych osobowych przez CeZ na potrzeby obsługi wniosku o nadanie uprawnień do systemu P1 musisz wybrać przycisk „wyślij”.

Na podany przez Ciebie we wniosku adres e-mail będą następnie wysłane dwie wiadomości. Pierwsza to informacja, że System P1 zarejestrował wniosek o nadanie dostępu do Systemu P1, a druga to informacja, że System P1 nadał dostęp do Systemu P1 lub ewentualnie wniosek odrzucił. Jeżeli nadano uprawnienia, musisz wejść w link przesłany w drugiej wiadomości i pobrać przesłane pliki.

Po wejściu w link ponownie otworzy się generator CSIOZ i musisz nacisnąć „generuj pliki certyfikatów”. Następnie kliknij „wczytaj JKS”, wybierz z uprzednio zapisanych plików plik z rozszerzeniem TLS.jks i naciśnij „otwórz”. Wpisz hasło i naciśnij „wczytaj pem”. Kolejno wybierz plik TLS z rozszerzeniem pem, otwórz go i naciśnij „zapisz certyfikat”.

Analogicznie postępujesz, aby pobrać certyfikat WSS. Obydwa certyfikaty ważne są dwa lata, po tym okresie całą procedurę składania wniosku należy powtórzyć.

POWINIENEŚ WIEDZIEĆ!

1. W celu podłączenia się podmiotu leczniczego do Systemu P1 należy skorzystać z wniosku udostępnionego na stronie https://rpwdl.ezdrowie.gov.pl/.

2. Instrukcja dotycząca składania wniosku o dostęp podmiotu wykonującego działalność leczniczą do Systemu P1 jest dostępna na stronie: https://ezdrowie.gov.pl/portal/artykul/podlaczenie-do-systemu-p1-przez-podmioty-lecznicze.

Ten e-book jest zgodny z wymogami Europejskiego Aktu o Dostępności (EAA)

Platforma P1, czyli Elektroniczna Platforma Gromadzenia, Analizy i Udostępniania Zasobów Cyfrowych o Zdarzeniach Medycznych, umożliwia korzystanie z cyfrowych usług, takich jak np. e-recepta. Jak jednak postępować, gdy trwają prace serwisowe lub dojdzie do niespodziewanej awarii systemu?

Zasadniczo, zgodnie z rozporządzeniem w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania, dokumentację medyczną można prowadzić w postaci papierowej, jeżeli:

• tak stanowi przepis tego rozporządzenia lub

• warunki organizacyjno-techniczne uniemożliwiają prowadzenie dokumentacji w postaci elektronicznej.

Przepis ten dotyczy np. sytuacji, w której stała lub czasowa przyczyna (np. awaria sprzętu, brak połączenia z Internetem) uniemożliwia prowadzenie dokumentacji w formie elektronicznej.

W przypadku problemów technicznych z e-receptami i e-skierowaniami należy mieć na uwadze przytoczone poniżej przepisy.

Problemy z wystawieniem e-recepty

Brak możliwości wystawienia e-recepty może wynikać z prac serwisowych lub awarii na poziomie różnych systemów. Bez względu na przyczynę braku dostępu do systemu przepisy jasno określają, kiedy receptę możemy wystawić w formie papierowej.

Z art. 95b ust. 1 Prawa farmaceutycznego wynika, że w przypadku braku dostępu do systemu P1 receptę należy wystawić wyłącznie w postaci papierowej. Co więcej, za ten „brak dostępu” można uznać również problemy techniczne istniejące po stronie naszej placówki (np. brak prądu).

Pamiętaj, że receptę należy wystawiać w postaci elektronicznej albo papierowej, co oznacza, że wystawienie jej w jednej formie wyklucza możliwość wystawienia w drugiej postaci.

Należy też mieć na uwadze, że w przypadku niektórych przepisywanych środków przepisy mogą nakładać dodatkowe ograniczenia.

Z dniem 1 listopada 2023 r. wchodzi w życie zasada, zgodnie z którą wyłącznie w postaci elektronicznej można wystawić receptę, na której przepisuje się produkt leczniczy o:

• kategorii dostępności Rpw, o której mowa w art. 23a ust. 1 pkt 4 Prawa farmaceutycznego, lub

• innej kategorii dostępności niż określona, zawierający w swoim składzie substancję psychotropową lub środek odurzający, z których którakolwiek substancja lub środek należy do grupy II-N, III-P albo IV-P określonej w ustawie o przeciwdziałaniu narkomanii

– co oznacza w praktyce, że brak dostępu do systemu P1 uniemożliwia wystawienie recepty na produkt.

Problemy z e-skierowaniem

Podobnie jak w przypadku e-recepty, mogą wystąpić techniczne problemy z wystawieniem e-skierowania. W tym przypadku przepisy również wskazują, jak postąpić.

Otóż z art. 59aa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych wynika, że skierowania wskazane w ww. rozporządzeniu można wystawić w postaci papierowej m.in. w przypadku braku dostępu do Platformy P1 (brak dostępu należy rozumieć szeroko jak w przypadku e-recepty).

Podobnie jak w przypadku e-recept wystawienie skierowania w jednej formie wyklucza możliwość wystawienia go w drugiej formie.

Problemy z podglądem na wypisane recepty

Internetowe Konto Pacjenta (IKP) to moduł Platformy P1, w którym dochodzi do przetwarzania danych pacjentów zawartych w Systemie Informacji Medycznej oraz Systemie Rejestru Usług Medycznych Narodowego Funduszu Zdrowia. Lekarz, za zgodą pacjenta, może uzyskać dostęp do konta danego pacjenta w IKP w celu podejrzenia, jakiemu leczeniu go poddano, w tym jakie recepty pacjent otrzymał.

W tym kontekście warto podkreślić, że 2 sierpnia 2023 r. weszło w życie rozporządzenie ministra zdrowia z 12 lipca 2023 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie środków odurzających, substancji psychotropowych, prekursorów kategorii 1 i preparatów zawierających te środki lub substancje. Zgodnie z jego przepisami receptę na preparat zawierający środek odurzający grupy I–N lub II–N, substancję psychotropową grupy II–P, III–P lub IV–P lub prekursor kategorii 1 można wystawić po:

• uprzednim zweryfikowaniu za pośrednictwem systemu P1 lub

• po zebraniu wywiadu od pacjenta, w tym po ustaleniu, że ilość i rodzaj produktów leczniczych przepisanych pacjentowi na receptach wystawionych i zrealizowanych nie wystarczy dla prawidłowego prowadzenia farmakoterapii.

Środek odurzający można wypisać również po przeprowadzeniu wywiadu z pacjentem. To także jedyna metoda weryfikacji w razie braku dostępu do systemu teleinformatycznego.

Obostrzenie nie ma zastosowania do lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, którego pacjent wybrał przez złożenie deklaracji wyboru.

Wywiad z pacjentem można również przeprowadzić przy wypisywaniu recept na inne środki, dlatego w razie przerw w dostępie do Platformy P1 możemy opierać się na informacjach przedstawionych przez pacjenta.

Dostęp do Platformy P1. Inne praktyczne wskazówki

Warto sprawdzić, czy używany w gabinecie system ma możliwość generowania na bieżąco kopii zapasowych, tak aby w razie przerw technicznych można było podejrzeć aktualne dane dotyczące pacjenta. We współpracy z dostawcą technologii jesteśmy bowiem w stanie zapewnić dostęp do możliwie najaktualniejszych danych w trybie offline. Wypracowanie takiego rozwiązania ułatwi pracę lekarzom. Niezależnie od tego mamy obowiązek zabezpieczenia już znajdujących się w naszym systemie danych osobowych, m.in. przed utratą dostępu do nich.

Ponadto, jeżeli czegokolwiek istotnego nie możemy sprawdzić – czy to w jakichkolwiek systemach, na przenośnych urządzeniach, czy na papierze – istnieje wówczas możliwość rozważenia odstąpienia od leczenia. W tym miejscu można jedynie ogólnie zarysować problem. Lekarz musi udzielać pomocy lekarskiej w każdym przypadku, gdy zwłoka w jej udzieleniu mogłaby spowodować niebezpieczeństwo utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia. Tylko „w szczególnie uzasadnionych wypadkach” lekarz może nie podjąć się lub odstąpić od leczenia chorego, z wyjątkiem przypadków niecierpiących zwłoki.

W takich przypadkach, nie podejmując albo odstępując od leczenia, lekarz powinien m.in.:

• dostatecznie wcześnie uprzedzić o tym pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego bądź opiekuna faktycznego i

• wskazać realne możliwości uzyskania tego świadczenia u innego lekarza lub w podmiocie leczniczym. Lekarz, który wykonuje swój zawód na podstawie stosunku pracy lub w ramach służby, może odstąpić od leczenia po spełnieniu dodatkowych warunków.

POWINIENEŚ WIEDZIEĆ!

1. Bez względu na przyczynę braku możliwości wystawienia e-recepty receptę możemy wystawić w formie papierowej – m.in. w przypadku braku dostępu do systemu P1; niektóre recepty można jednak wystawić od 1 listopada 2023 r. wyłącznie w formie elektronicznej.

2. E-skierowania wymagane w formie elektronicznej można wystawić w postaci papierowej m.in. w przypadku braku dostępu do Platformy P1.

3. Zarówno recepty, jak i skierowania należy wystawiać w postaci papierowej bądź elektronicznej – jedna forma wyklucza drugą.

4. Receptę na preparat zawierający środek odurzający określonego w nowych przepisach rodzaju można wystawić po wymaganej przepisami weryfikacji – taką weryfikację można przeprowadzić również przez wywiad z pacjentem.

5. Warto opracować skuteczną procedurę dostępu do kopii zapasowych w razie awarii systemów teleinformatycznych.

6. Lekarz może odmówić leczenia z wyjątkiem przypadków niecierpiących zwłoki, jeśli spełni warunki opisane w przepisach prawa medycznego.

Ten e-book jest zgodny z wymogami Europejskiego Aktu o Dostępności (EAA)

Podczas wdrażania e-dokumentacji w placówce istotnym zadaniem każdego menedżera jest zachowanie płynności codziennego działania i pracy. Poniżej przedstawiamy kluczowe czynności, o których należy pamiętać.

Wprowadzenie nowego systemu informatycznego do zarządzania elektroniczną dokumentacją w placówce stanowi wyzwanie, które wiąże się z kompleksowym i trudnym procesem. Często pomijamy identyfikację kluczowych punktów krytycznych oraz potencjalnych zagrożeń związanych z wdrażaniem systemu komputerowego.

Jednym z potencjalnych zagrożeń, związanym z procesem wdrażania e-dokumentacji, jest właściwe przygotowanie harmonogramu prac oraz określenie poziomu zaangażowania pracowników placówki. Jeśli harmonogram będzie przygotowany pobieżnie i bez należytej staranności, a następnie przekazany kierownikowi medycznemu, istnieje ryzyko wystąpienia chaosu organizacyjnego, który będzie trudny do opanowania.

Konsekwencjami chaosu organizacyjnego może być odwołanie umówionych wizyt pacjentów z powodu:

1) bezczynnego oczekiwania lekarza w gabinecie,

2) trudności w dostępie do niezbędnej aparatury medycznej,

3) zakłóceń w komunikacji wewnętrznej placówki, takich jak technicy pracujący w gabinetach lub inne czynniki, które zakłócają przebieg wizyt.

Jeśli razem z osobą nadzorującą projekt oraz przedstawicielem dostawcy poświęcimy uwagę i czas na dopracowanie harmonogramu prac ekipy wdrożeniowej pod kątem wewnętrznego funkcjonowania placówki, z pewnością unikniemy wielu niepotrzebnych konfliktów.

Jak opracować metody wprowadzania danych

Punktami krytycznymi są także metody wprowadzania danych do nowego systemu. Jeśli dostawca pomija konsultacje z pracownikami placówki, czyli użytkownikami systemu, istnieje ryzyko stworzenia mechanizmu niezgodnego z długoletnimi nawykami personelu medycznego.

Długoletnie nawyki, zarówno lekarzy, jak i średniego personelu medycznego, związane z kolejnością czynności lub sposobem wykonywania zadań, są niezwykle trudne do zmiany. Podczas wdrażania cyfrowego obiegu dokumentacji medycznej warto je uwzględnić. Dzięki temu proces szkolenia użytkowników stanie się znacznie prostszy, a zarządzanie ewentualnymi awariami w przyszłości będzie bardziej efektywne.

System, który jest intuicyjny dla użytkowników, nie będzie sprawiał tylu problemów, jak rozwiązanie, którego funkcjonowania nikt w rzeczywistości do końca nie rozumie.

Jak określić rolę zarządzających