Die Fallbesprechung in der stationären Psychotherapie - Timo Storck - ebook

Die Fallbesprechung in der stationären Psychotherapie ebook

Timo Storck

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Opis

Stationäre Psychotherapie zeichnet sich durch das multiprofessionelle und multimodale Behandlungssetting aus. Dies liefert Möglichkeiten dafür, dass sich Patientinnen und Patienten in unterschiedlichen professionellen Beziehungen mit unterschiedlichen Aspekten ihrer inneren Welt zeigen können. Zugleich erfordert es einen klinikstrukturellen Rahmen, in dem unterschiedliche Formen von Behandlungsbeziehungen zusammengeführt und verstanden werden können. Dazu eignet sich die Fallbesprechung des Behandlungsteams, die als der Ort des Verstehens gelten kann. Der vorliegende Band diskutiert die konzeptuellen Hintergründe dessen und entwickelt Vorschläge zum Ablauf von Fallbesprechungen in der Praxis.

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Timo Storck

Die Fallbesprechung in der stationären Psychotherapie

Konzeption und Praxis

Verlag W. Kohlhammer

Dieses Werk einschließlich aller seiner Teile ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwendung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechts ist ohne Zustimmung des Verlags unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und für die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen.

Die Wiedergabe von Warenbezeichnungen, Handelsnamen und sonstigen Kennzeichen in diesem Buch berechtigt nicht zu der Annahme, dass diese von jedermann frei benutzt werden dürfen. Vielmehr kann es sich auch dann um eingetragene Warenzeichen oder sonstige geschützte Kennzeichen handeln, wenn sie nicht eigens als solche gekennzeichnet sind.

1. Auflage 2017

Alle Rechte vorbehalten

© W. Kohlhammer GmbH, Stuttgart

Gesamtherstellung: W. Kohlhammer GmbH, Stuttgart

Print:

ISBN 978-3-17-031286-9

E-Book-Formate:

pdf:      ISBN 978-3-17-031287-6

epub:   ISBN 978-3-17-031288-3

mobi:   ISBN 978-3-17-031289-0

Für den Inhalt abgedruckter oder verlinkter Websites ist ausschließlich der jeweilige Betreiber verantwortlich. Die W. Kohlhammer GmbH hat keinen Einfluss auf die verknüpften Seiten und übernimmt hierfür keinerlei Haftung.

 

Inhaltsverzeichnis

 

 

1 Einleitung

2 Theoretischer Hintergrund

2.1 Das Konzept der therapeutischen Gemeinschaft

2.2 Fantasieraum und Realraum, bipolare, integrative und pluripolare Modelle

2.3 Bühnenmodell und Rahmenmodell

2.4 Agieren und Inszenierung

2.5 Fallbeispiele

3 Patientinnen und Patienten in der stationären Psychotherapie

3.1 Konflikt und Struktur

3.2 Formen des Objekterlebens

3.3 Abwehrmechanismen

3.4 Übertragung

3.5 Fallbeispiele

4 Die Fallbesprechung – Konzeption

4.1 Das Team als Behandlungssubjekt

4.2 Balintgruppenarbeit und verwandte Konzepte

4.3 Spiegelungsphänomene und Parallelprozess

4.4 Szenisches Verstehen von Teamkrisen

4.5 Zur Validität des Teamverstehens

4.6 Leitungsstruktur und Teamsupervision

4.7 Fallbeispiele

5 Die Fallbesprechung – Praxisempfehlungen

5.1 Setting und Rahmen

5.2 Grundregeln

5.3 Das Verhältnis der Fallbesprechung zur Stationsversammlung

5.4 Das Verhältnis der Fallbesprechung zur Supervision

5.5 Bildung eines Behandlungsfokus

5.6 Typische Teamkonstellationen

5.7 Fallbeispiele

6 Von der Fallbesprechung zur therapeutischen Intervention

6.1 Die Grenzen der Veränderung

6.2 Containment

6.3 Übertragungsfokussierte Psychotherapie

6.4 Mentalisierungsbasierte Therapie

6.5 Fallbeispiel

7 Weitere Settings und Patientengruppen

7.1 Die Besonderheit des tagesklinischen Settings

7.2 Akutpsychiatrische und forensische Teams

7.3 Die Arbeit mit Kindern und Jugendlichen

7.4 Verbindung zu Ansätzen der kognitiven Verhaltenstherapie

8 Zusammenfassung und Fazit

Literaturverzeichnis

Stichwortverzeichnis

 

1          Einleitung

 

 

Eine 48-jährige Patientin, Frau C., wird in einer Tagesklinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie aufgenommen, im Anschluss an ein ambulantes Vorgespräch, in dessen Nachfolge die gesprächsführende Oberärztin die Patientin mit einer »wunderlichen Jungfer« verglichen hatte. Die aufnehmende Psychologin berichtet in einer Teamsitzung vom ersten Gespräch mit Frau C.: Die Patientin komme, weil sie an Schwindelgefühlen, Schlafstörungen, häufigen Kopfschmerzen und einem Tinnitus leide. Die promovierte Biologin, die in dem Beruf allerdings nie gearbeitet habe, habe sich infolge einer misslungenen Prüfung zur Rettungswagenfahrerin sozial noch mehr zurückgezogen als bereits zuvor. Sie habe fast nur Kontakt zu ihren Eltern, es gebe keine Freundinnen oder Freunde und die Patientin habe noch nie einen Partner und/oder sexuellen Kontakt gehabt. Die Atmosphäre im Team ist während der Vorstellung angestrengt, schleppend, es gibt kaum Einfälle zur Patientin und augenscheinlich fällt es schwer, ein wirkliches Interesse an ihr aufzubringen. So stockt die Fallbesprechung, es entstehen Nebengespräche zwischen einzelnen. Auf dem Tisch in der Mitte des Besprechungsraums steht eine lilafarbene Box mit der Aufschrift »Danke« (eine kürzlich entlassene Patientin hat sie dem Team zum Abschied geschenkt), aus der sich nach und nach mehrere Teammitglieder ein Stückchen Schokolade nehmen. Die Psychologin, die die Patientin vorstellt, blickt darauf und sagt dann überrascht: »Ach, da ist was drin in der Schachtel…!«

Die konsequente Reflexion, in welcher Weise diese scheinbare Seitenbemerkung mit der Fallbesprechung anlässlich der Aufnahme der Patientin im Zusammenhang steht, ermöglicht hier dem Team einen erweiterten Blick auf die bevorstehende Behandlung: Nimmt man ernst, dass das Team (latent despektierlich) die Patientin (»wunderliche Jungfer«) als eigentümliche alte »Schachtel« erlebt und deren (testgemäß bestätigte) Alexithymie und scheinbare Lustferne sich in einer Gegenübertragungsreaktion von Einfallslosigkeit, Langeweile und Desinteresse zeigt, dann wird die Bemerkung der behandelnden Psychologin zur Box auf dem Tisch des Besprechungszimmer zu einer Art von freien Assoziation zum Behandlungsfall: Überrascht kann man feststellen, dass in der »alten Schachtel« doch etwas Süßes steckt, es mithin in der Beziehung zur Patientin doch etwas gibt, das mit Genuss oder Lust zu tun hat (ein weiterer Aspekt ist freilich das Intrusive, das im Bild ebenso enthalten ist). Und das kann die Frage nach sich ziehen, welchem psychodynamischen Zweck die Lust-losigkeit der Patientin und des Teams dienen mag (ich werde das Beispiel in Kapitel 2.5 und 4.7 genauer diskutieren). Es geht in dem Segment, so »verrückt« es auch klingen mag, die Bedeutung der Schachtel zu überhöhen und auf die Behandlung zu beziehen, um ein Beispiel für die Möglichkeiten psychoanalytischer Teamarbeit in einer Fallbesprechung, aus den freien Einfällen und einer Reflexion der Stimmung in der Gruppe Hypothesen für einen verstehenden Zugang zu den Behandlungsbeziehungen zu bilden (vgl. Storck, 2016b, S. 179ff.). Dazu bedarf es eines klaren methodischen Rahmens – gerade damit es nicht »nur« verrückt ist, sondern Teil professionellen Handelns sein kann.

Fallbesprechungen im Team, so die leitende Annahme des vorliegenden Buches, bieten die Möglichkeit, die zunächst unerkannt bleibenden Aspekte der unterschiedlichen Behandlungsbeziehungen der verschiedenen Berufsgruppen in einer psychotherapeutischen Klinik zusammenzuführen und zu verstehen. Fallbesprechungen werden damit zu einem Ort der Beziehungsdiagnostik gegenüber dem Erleben der behandelten Patienten1 und gegenüber den Behandlungsbeziehungen, in denen sich Erfahrungen wiederholen. Insbesondere vor dem Hintergrund der Psychodynamik, der Struktur des Objekterlebens und der leitenden Abwehrmechanismen derjenigen Patientinnen, für die eine Klinikbehandlung indiziert ist (Kap. 3), ist zu erwarten, dass sich meist sehr unterschiedliche, fragmentierte Teile des Beziehungserlebens und der Beziehungsgestaltung in den therapeutischen Einzelsettings zeigen werden. Eine kurze Nebenbemerkung ist hier wichtig: Ich verstehe im vorliegenden Zusammenhang in einem sozial- oder milieutherapeutischen Sinn alle Behandlungsbeziehungen in einer psychotherapeutischen Klinik insofern als »therapeutisch«, als sie das Ziel einer Veränderung gegenüber psychischem und/oder psychosomatischen Leiden verfolgen. Folglich ist dann auch das sozialtherapeutische oder pflegerische Gespräch »therapeutisch«. Insofern sich also so unterschiedliche, in einigen Fällen voneinander abgespaltene Teiles des Beziehungserlebens an unterschiedlichen »Orten« der Klinikbehandlung zeigen, wird die Fallbesprechung als Ort des Zusammenführens wichtig. Darüber hinaus ist zu erwarten, dass die Behandlungsbeziehungen von – beiden Beteiligten der jeweiligen Behandlungsbeziehung – zunächst unbewusst bleibenden Dynamiken geprägt sind (gerade im Hinblick auf im stationären Setting erwartbare und zu nutzende enactments als wechselseitigen handlungsmäßigen Beziehungsinszenierungen; Kap. 2.4).

Die Fallbesprechung des Behandlungsteams hat also einerseits eine integrative Funktion (ohne dabei um jeden Preis Kohärenz zwischen verschiedenen Eindrücken herstellen zu müssen), andererseits eine Funktion gegenüber den latenten, unbewussten Dimensionen der Beziehungen, wie sie sich in der Behandlung zeigen. Das Team kann dabei als ein Spiegel dessen funktionieren, was von Seiten der Patienten in der Behandlung wiederholt und in Szene gesetzt wird (vgl. zuletzt Janssen, 2014, S. 272f.). Dazu bedarf es einer Struktur, die dieser potenziellen Funktion entgegenkommt und die auftretenden Phänomene systematisch nutzen kann.

Dass bestimmte Stimmungen oder Atmosphären in einem Klinikteam mit der Psychodynamik der Behandlung und damit auch der Psychodynamik der Behandelten in Verbindung gebracht werden, gehört zum Alltag der dortigen Arbeit. So kommt es etwa nicht selten vor, dass sich ein Team über eine Patientin mit Borderline-Persönlichkeitsstörung zerstreitet, die bei den einen Ärger und den Impuls, sie zu entlassen, auslöst, während es den anderen leichter fällt, sich der Patientin zuzuwenden. Damit ist ja nun gerade nicht gesagt, dass sich die einen professioneller als die anderen verhalten, sondern ein Bild der Psychodynamik entworfen, wie es sich in der Teamgruppe abbildet: Spaltungsphänomene sowie der rasche Wechsel intensiver Affekte und des Blicks auf Wertvolles/Wertloses in Beziehungen.

Solchen Phänomenen, die klinisch einen gewissen »face value« haben, nachzugehen und ein methodisches Vorgehen dafür vorzuschlagen, sie in Fallbesprechungen zu erkennen und für die Behandlung systematisch zu nutzen, ist das Anliegen des Buches. Ich entwickele darin die Konzeption einer methodisch begründeten »strukturierten Fallbesprechung«. Bei den hier vorgelegten Überlegungen und Konzeptionen handelt es sich um solche, die einem psychoanalytischen Referenzraumen entspringen und sich auf die entsprechenden Konzepte beziehen (vgl. Storck & Benecke, 2017; Storck, 2018a,b). Das anvisierte Anwendungsfeld einer »Praxisanleitung Fallbesprechung« hingegen ist breiter gefasst. Überwiegend wird im Weiteren die Rede von »stationärer Psychotherapie« sein, mehrheitlich gelten dabei die Überlegungen auch für den Bereich der teilstationären Behandlung (gesondert dazu Kap. 7.1). Wenn ich von »Psychotherapie« in der Klinik spreche, sind dabei all diejenigen Bereiche gemeint, in denen in Behandlungsteams (auch) psychotherapeutisch gearbeitet wird, d. h. in erster Linie psychiatrische und psychosomatische Kliniken, allerdings auch Reha-Einrichtungen oder Konsiliardienste, sofern dort Fallbesprechungsstrukturen unter den Behandelnden unterschiedlicher Berufsgruppen durchführbar sind. Ferner beziehe ich mich auf die Therapie erwachsener Patientinnen (für die Besonderheiten in der Behandlung von Kindern und Jugendlichen Kap. 7.3). Viele der Überlegungen weisen Querbezüge auf Teams in Organisationen auf (vgl. Lohmer & Möller, 2014), nicht zuletzt im Hinblick auf die methodische Nutzung gruppendynamischer Phänomene oder bezüglich der Institution Psychotherapie-Klinik aus organisationsstruktureller Perspektive (vgl. zur Organisation Psychiatrie, Storck, 2017f); organisationspsychologische Aspekte werden allerdings im vorliegenden Rahmen allenfalls indirekt angesprochen, das ist auch der Fall für eine institutionssoziologische Perspektive.

Bisher habe ich unkommentiert von »Fallbesprechungen« gesprochen, es ist jedoch eine allgemeine Verständigung über die im vorliegenden Buch verwendete Terminologie zu machen. Im Bereich der stationären Psychotherapie, aber auch im Feld der Inter- und Supervision, der Balintgruppenarbeit und technisch-kasuistischer Fallseminare werden unterschiedliche Begriffe verwendet. Für die Arbeit im Team gehören »Fallkonferenz«, »Teamsitzung/-konferenz« oder »Stationskonferenz« zu den wichtigsten. Mit der Stationskonferenz oder -versammlung klingt an, dass es auch Gruppensituationen gibt, an denen Patientinnen partizipieren. Meine Darstellung beschränkt sich zum einen auf solche Gruppenarrangements in der stationären (und teilstationären) Arbeit, in denen die Behandelnden zusammenkommen, um verstehend bzw. reflektierend in einen Austausch über einzelne Behandlungen zu kommen, und dabei Teamgruppenphänomene als Zugangsweg begreifen und nutzen. Ich ziehe dabei die Bezeichnung »Fallbesprechung« der Alternative »Fallkonferenz« vor, um zu kennzeichnen, dass auch mehr oder minder informelle Gespräche, die einzelne Teammitglieder »zwischen Tür und Angel« miteinander führen, einbezogen werden können – wenn auch zu beachten ist, dass im Sinne einer »strukturierten Fallbesprechung« bestimmte methodische Rahmenbedingungen gegeben sein sollten (Kap. 5).

Für alle in den hier verwendeten Fall(besprechungs)beispielen erwähnten Patienten liegt die Einwilligung zur Verwendung des Materials vor (vgl. Storck, 2016b, zur Studie zu Behandlungsverläufen von Patientinnen mit Diagnose einer somatoformen Störung in einer psychosomatischen Tagesklinik, aus der das Material stammt).

Zum Aufbau des Buches: Im folgenden Kapitel 2 werde ich ausgehend vom Konzept der therapeutischen Gemeinschaft (T. Main; M. Jones) und unter Einbezug eines kritischen Blicks auf »Realraum« und »Fantasieraum« verschiedene Modelle stationärer Psychotherapie vorstellen: Enkes Gedanken eines bipolaren Modells, dessen Fortsetzung in Janssens Konzeption eines integrativen Modells und schließlich Küchenhoffs Vorschlag, ein pluripolares Modell zu verfolgen. Damit eng verbunden sind Überlegungen dazu, ob für analytisch orientierte Arbeit in einem Krankenhaus eher ein Rahmen- oder ein Bühnenmodell leitend ist: Liefert der therapeutische Kontext in erster Linie Hilfs-Ich-Funktionen und eine Begrenzung des Agierens (Rahmenmodell) oder kann er, indem er eine »Bühne« für Beziehungsinszenierungen bereitstellt, etwas zur Anschauung bringen, dass nicht verbalisierbar ist und sich einzig in Handlungen zeigen – aber in der Folge auch durchgearbeitet werden kann (Bühnenmodell)? Ich werde dabei dahingehend argumentieren, insbesondere den Rahmen als Bühne zu begreifen, an dem sich (unbewusste) Beziehungsinszenierungen abspielen und einer Arbeit zugänglich werden. Dies wird unterstrichen durch eine Erörterung der Bedeutung von Agieren und Enactment und des Stellenwerts der Inszenierung in stationären Behandlungssettings und veranschaulicht anhand eines Beispiels einer Fallbesprechung.

Das dritte Kapitel setzt sich mit den Patienten auseinander, für die eine stationäre Behandlung indiziert ist. Ausgehend von einer knappen Skizze der Bedeutung von einer konfliktbezogenen und einer strukturbezogenen Sicht auf psychische Erkrankungen werde ich die Struktur des Objekterlebens der betroffenen Patientinnengruppe erörtern und in dessen Folge die leitenden Abwehrmechanismen und Übertragungskonstellationen diskutieren. Auch dies wird anhand einer Falldarstellung verdeutlicht.

Daran anknüpfend geht es im 4. Kapitel dezidiert um die theoretische Konzeption der Fallbesprechung in der stationären Psychotherapie. Dabei wird der Gedanke des »Teams als Behandlungssubjekt«, wie beispielsweise Küchenhoff ihn gebraucht, leitend sein. Orientiert an der Multiprofessionalität und Multimodalität der Teamarbeit in einer psychotherapeutischen Klinik wird entwickelt, in welcher Weise sich Konzeptionen der Balintgruppenarbeit sowie verwandte Überlegungen auf den Bereich der Fallbesprechungen in einer Klinik transferieren lassen. Den theoretischen Hintergrund dafür liefern Gedanken zu Spiegelungsphänomenen (zwischen Behandlungsbeziehung und Teamgruppe, zwischen Patientengruppe und Teamgruppe) und Parallelprozessen. Dies ermöglicht eine argumentative Absicherung dessen, dass sich psychodynamische Aspekte von Patientinnenbehandlungen auch in einem Feld (der Fallbesprechung) zeigen können, an dem die zu Behandelnden aktuell jeweils nicht partizipieren. Wie sie dort verstanden, also auch: reflektiert, werden können, zeigt ein Abschnitt zum szenischen Verstehen, dass sich für Klinikbehandlungen notwendigerweise sowohl auf die Inszenierungen eines Patienten richtet, wie sie sich auf der »Bühne Klinik« und deren einzelnen Beziehungen zeigen, als auch auf die Szenen, die sich zwischen den Behandelnden in einer Fallbesprechung konstellieren. Ich werde dabei begründen, weshalb Verdichtungen von objektive, subjektiven und szenischen »Daten« in einer Fallbesprechung zu szenischen »Teamkrisen« führen, die verstanden werden können und müssen. Überlegungen zur Validität des Teamverstehens berühren die Frage nach dem Verhältnis der »Eigen(psycho)dynamik« eines Teams (einschließlich der Rahmung durch die Institution Krankenhaus) und dessen Möglichkeiten, etwas von der Psychodynamik der Behandelten aufzunehmen. Eine Diskussion erfährt dabei die Frage nach der Leistungs- oder Moderationsstruktur einer Fallbesprechung. Auch zu diesem Kapitel gibt es abschließend ein Fallbeispiel, das sich an der Teambesprechung orientiert.

Dies ermöglicht im Kapitel 5 die Zusammenstellung von »Praxisempfehlungen« für die Durchführung von Fallbesprechungen in psychotherapeutischen Kliniken, die sich in Fragen des »Settings« einer Fallbesprechung und deren »Grundregeln« unterteilen lassen. Dabei wird der Frage gefolgt, welche methodischen Bedingungen erforderlich sind, um eine »strukturierte Fallbesprechung« im hier entwickelten Sinn nutzen zu können. Dabei erfährt auch die Frage nach dem Verhältnis von Fallbesprechung und externer Supervision ein gesondertes Augenmerk. Außerdem werden Hinweise zur Bildung eines psychodynamischen Behandlungsfokus‹ durch eine Teamgruppe gegeben. Ferner werden außerdem Skizzen »typischer« Teamkonstellationen vorgestellt (das alberne Team, das zerstrittene Team, das gelangweilte Team u. a.), sowie ein weiteres Fallbeispiel gegeben.

Das 6. Kapitel widmet sich der Frage, wie das Ergebnis einer solcherart durchgeführten Fallbesprechung den einzelnen Behandlungen vermittelt wird. Grundlegend ist dabei zu prüfen, welches die »Grenzen der Deutbarkeit« angesichts der Patientinnengruppe im stationären Setting und angesichts des begrenzten zeitlichen Rahmens sind. Zunächst wird dabei die Bedeutung des containments im Sinne Bions, also des Bereitstellens eines »aufnehmenden« Raumes für z. B. überflutende Affekte auf Seiten der Patienten, und die »vorverdauende« Arbeit damit für Teambehandlungen und Fallbesprechungen herausgestellt. Gerahmt durch allgemeine Überlegungen zur analytisch begründeten Deutungstechnik und dem Verhältnis von Fallverstehen und Intervention werden zwei Beispiele für Techniken modifizierter psychoanalytischer Behandlungsverfahren für den stationären Rahmen vorgestellt: solche der übertragungsfokussierten Psychotherapie (transference-focused psychotherapy TFP; Kernberg, Clarkin u. a.) und solche der mentalisierungsbasierten Therapie (mentalization-based therapy MBT; Bateman u. a.). Auch hier kann ein Fallbeispiel das Gemeinte veranschaulichen.

Schließlich geht es im Kapitel 7 um den Bezug zu speziellen psychotherapeutischen Settings und Patientinnengruppen. Zunächst werden Überlegungen zur Spezifität tagesklinischer Behandlungen und zu akupsychiatrischen oder forensischen Settings entwickelt, bevor die Arbeit mit Kindern und Jugendlichen und deren Ausdruck in Fallbesprechungen zum Thema wird. Danach werde ich abschließend den Bezug zu Teamkonzeptionen in der kognitiven Verhaltenstherapie herstellen.

Das Buch wird mit einem Fazit beschlossen, welches auch einen Ausblick auf weitere empirische Prüfungen zu Fallbesprechungen liefert.

Ich danke dem Kohlhammer-Verlag, namentlich Ruprecht Poensgen und Celestina Filbrandt, für die angenehme Zusammenarbeit in der Realisierung des Vorhabens. Merve Winter und Bernhard Janta habe ich für wertvolle inhaltliche Kommentare und Diskussionen zu danken, Judith Krüger hat außerdem dankenswerterweise Aufgaben in der formalen Fertigstellung des Manuskripts übernommen. Christian Sell danke ich für die Zusammenarbeit in der Studie, aus der das Fallmaterial entnommen ist.

Heidelberg, September 2016Timo Storck

1     Im vorliegenden Buch werden die Genera konsequent abwechselnd gebraucht, solange nicht konkrete Personen, etwa in Fallbeispielen, gemeint sind. Daher ist z. B. mit »Patienten« oder »Therapeutinnen« jeweils auch das andere Geschlecht mitgemeint.

 

2          Theoretischer Hintergrund

 

 

In diesem Kapitel geht es um die Diskussion einiger Konzepte und Elemente stationärer Psychotherapie, in erster Linie spielt es dabei eine Rolle, wie die Zusammenarbeit verschiedener Mitglieder eines Behandlungsteams konzipiert wird. Stationäre Psychotherapie ist augenscheinlich etwas anderes als die bloße Kumulation verschiedener Behandlungsangebote in Psychotherapie, medizinischer und pflegerischer Versorgung, Ergo- und Kunsttherapie, Physiotherapie und Sozialberatung, sondern die Elemente einer Klinikbehandlung wirken in besonderer Weise zusammen (vgl. Janssen, 1987; 2012; Janta, in Vorb.). Und dabei nehmen sie einen Aspekt der Psychodynamik der stationär behandelten Patienten auf, nämlich deren Neigung zur Inszenierung, d. h. dem In-Szene-Setzen ihrer inneren Welt (was sowohl einen Widerstands- als auch einen kommunikativen Aspekt hat; Kap. 3). Eine psychotherapeutische Klinik bietet dem eine Bühne und dies in besonderer Hinsicht, nämlich in Form eines so genannten »Spaltungsangebots« (etwa bei Zwiebel, 1987, S. 128f.) das die Tendenz zu einer »Übertragungsspaltung« (etwa bei Janssen, 1987, S. 56) aufgreift und nutzt, indem professions- und personenspezifisch unterschiedliche Beziehungsangebote gemacht werden, welche unterschiedliche Facetten des Beziehungserlebens und der Beziehungsgestaltung aufnehmen. Insofern diese zusammengeführt werden müssen, um einer Patientin Veränderung zu ermöglichen, bedarf es einer Konzeption der Zusammenarbeit im Verstehen und im therapeutischen Prozess.

2.1       Das Konzept der therapeutischen Gemeinschaft

Die »therapeutische Gemeinschaft« – laut Whiteley und Gordon (1979; zit.n. Kernberg, 1984, S. 471) einer der »meist mißbrauchten und mißverstandenen Begriffe[.] der modernen Psychiatrie« – als ein konzeptuelles Modell stationärer Therapie wurde einerseits von Main und andererseits von Jones ab den 1940er/1950er Jahren geprägt (vgl. zum Weiteren auch Storck 2016b, S. 277ff.). Allerdings kann mit Schultz-Venrath (2011, S. 2) herausgestellt werden, dass bereits Bierers Vorstellungen einer »triadischen Psychotherapie« (die Kombination aus Einzeltherapie, Gruppentherapie und »situationsbezogener« Psychotherapie) aus den 1930er Jahren als ein wichtiger Vorläufer angesehen werden kann. Einen weiteren Grundpfeiler stellt der sozialpsychiatrische Ansatz Sullivans (z. B. 1938/39) dar (bzw. der in Chestnut Lodge im Umfeld Fromm-Reichmanns vertretene Ansatz; vgl. insbesondere Foudraine, 1971).

Hilpert und Schwarz (1981, S. 10) bezeichnen die therapeutische Gemeinschaft als einen »konzeptuelle[n] Neuansatz institutioneller Behandlungspraxis« und zugleich als eine »soziale Reformbewegung«, die ihre Wurzeln in der Arbeit in britischen Krankenhäusern während des zweiten Weltkriegs hat und insbesondere ab den 1950er Jahren in Großbritannien eingeführt wurde. Sie ist »interdisziplinär orientiert« und nimmt »Einflüsse aus Psychiatrie, Psychoanalyse, Psychologie, Soziologie und Anthropologie« auf (a.a.O., S. 11). Es handelt sich dabei nicht um eine Behandlungsmethode, sondern vielmehr um einen »breit angelegte[n] programmatische[n] Entwurf, der auf die Neustrukturierung des Krankenhauses als einer therapeutischen Institution hinzielt« (a.a.O., S. 20).

Dabei trägt Main (1946) erstmals Leitgedanken des Konzepts zusammen, insbesondere das Schaffen einer gemeinschaftlichen, sozialen Struktur im Krankenhaus, welche die Möglichkeiten und Notwendigkeiten der Patienten zur (sozialen) Verantwortungsübernahme ins Zentrum rückt. Ferner argumentiert er für eine nicht-hierarchische, aber verantwortungsvolle (d. h. gemäß seiner Kompetenzen eingesetzten) Rolle der Psychiaterin und für die nötige Diskussion unter den Behandelnden mit dem Ziel einer »Erweiterung der sozialen Kompetenz des Personals« (a.a.O., S. 44). Als therapeutische Ziele formuliert Main: »Die Sozialisierung neurotischer Antriebe, ihre Umformung auf soziale Erfordernisse hin innerhalb eines realistischen Bezugsrahmens, die Stärkung des Ichs, die zunehmende Fähigkeit, echte und selbstverständliche soziale Beziehungen einzugehen, die Umformung von Über-Ich-Forderungen« (a.a.O., S. 45). Um diese Ziele zu erreichen, schlägt er die Einrichtung »passender Untersuchungsinstrumente« vor, »z. B. Gruppen, die sich treffen, um Konflikte innerhalb von Gruppen und zwischen den Gruppen besser zu verstehen« (Main, 1977, S. 58).

Hilpert und Schwarz (1981, S. 13) bezeichnen als das Anliegen Jones’, der als zweiter Begründer der »therapeutischen Gemeinschaft« gilt, das Schaffen einer »systematische[n], gemeinsam von Patienten und Mitarbeitern zu entwickelnde[n] Änderung der sozialen Struktur einer psychiatrischen Behandlungseinrichtung, in der die Sozialanalyse […] wichtigstes Anliegen und Grundlage eines sozialen Lernprozesses ist«. Jones (1968, S. 27) hebt hervor, dass die »Fähigkeiten eines gut ausgebildeten und qualifizierten Psychiaters […] weitgehend unwirksam gemacht werden, wenn die soziale Umgebung, in der die Behandlung erfolgt, unbefriedigend ist«. Die Umsetzung eines Konzepts therapeutischer Gemeinschaft ziele auf das Nutzen des »Potenzials von Personal, Patienten und deren Angehörigen« für den Behandlungsprozess. Dabei ist wichtig, dass nicht einzig auf die Gruppe der Patienten als »Gemeinschaft« (mit einer selbstwirksamen Aufgabe) geblickt wird, sondern dass die gesamte Klinik, einschließlich also der Behandelnden, zum Milieu oder zur sozialen Gruppe wird. Das zieht neben dem nötig und möglich werdenden Blick auf die Beteiligten an der Klinikbehandlung als einer Gesamtgruppe eine zweite Folgerung nach sich, nämlich die erforderliche professionelle Reflexion von Teamprozessen und der eigenen Rolle auf Seiten der Behandelnden. Für diese haben die Klinik und ihre Konzeption die Bedingungen herzustellen. Aus der Sicht von Jones wird »das Leben im Spital« so »zu einer Art von lebendigem Laboratorium, in dem Krisen, statt daß sie als lästig und unnötig empfunden werden, als Lernsituationen ausgewertet werden können« (a.a.O., S. 35). In der therapeutischen Gemeinschaft, die von einer »soziale[n]« und »demokratische[n], egalitäre[n] Struktur« geprägt sei, werde »Autorität« jeweils an den Bereich delegiert, »in dem die Probleme auftauchen« (a.a.O.). Zum einen ergibt sich daraus, dass Krisensituationen nicht (zuallererst) im Rahmen einer Klinikhierarchie bewältigt werden sollen, zum anderen, dass die Krisensituationen selbst zum vorrangigen Material der Diagnostik werden.

Das wiederum ist nur möglich, wenn die Qualifikation der Behandelnden aller Bereiche und die konzeptionelle Struktur der Klinik, insbesondere die Besprechungsstruktur, dafür den Rahmen liefern. Jones formuliert:

»Außerordentlich viel Zeit wird für die Untersuchung der sozialen Struktur des Spitals eingeräumt. Die Rolle des Patienten und jedes einzelnen Mitglieds des Personals bildet Gegenstand einer ständigen, genauen Beobachtung; dasselbe gilt für die Rollenbeziehungen zwischen den verschiedenen Untergruppen und Disziplinen. Eine Untersuchung der Rollenbeziehungen ist in einer Großzahl der bereits beschriebenen Gruppensituationen möglich. Dadurch ergibt sich von selbst, daß in der Rückschau, die auf jede Abteilungssitzung oder therapeutische Gruppe folgt, die Rollenbeziehungen zwischen Ärzten, Pflegepersonal, Sozialarbeiter, Beschäftigungstherapeuten und so fort einer genauen Überprüfung unterzogen werden.« (a.a.O., S. 36; Hervorh. TS).

Die Funktion der therapeutischen Gemeinschaft geht über so eine »genaue Überprüfung« gleichwohl wesentlich hinaus, denn aufgrund ihrer »flexible[n] Organisation« sind auch »Ausgleichsmöglichkeiten«, also Veränderungen in den Rollenbeziehungen, möglich (a.a.O., S. 43). Rollen werden nicht nur erkannt, sie werden therapeutisch genutzt.

Die Grundsätze der therapeutischen Gemeinschaft beziehen sich folglich, so Janssen (1987, S. 43f.) auf die Struktur des Teams, auf dessen Leitung, auf die therapeutische Haltung gegenüber den Patientinnen und auf die »therapeutischen Funktionen der Patienten selbst«. Er bezeichnet es als einen »wesentliche[n] Beitrag, den Verfechter der therapeutischen Gemeinschaft zur Theorie der Teamarbeit im Krankenhaus geleistet haben«, dass es um die »Idee von der persönlichen Gleichheit im Team und der Differenzierung der therapeutischen Aufgaben« geht.

Hilpert und Schwarz (1981, S. 16ff.; Hervorh. aufgeh. TS) fassen als Grundsätze des Konzepts der therapeutischen Gemeinschaft zusammen:

1.  Auffassung der therapeutischen Institution als sozialer Organismus, »dessen einzelne Teilbereiche miteinander zusammenhängen, sich gegenseitig beeinflussen, behindern oder aktivieren.« Dazu sei eine »horizontale demokratische Struktur« erforderlich, die auch eine »Reduktion der sozialen Distanz aller Gruppierungen im Krankenhaus« einschließt. Autorität und Entscheidungsbefugnisse können so von verschiedenen Personen übernommen werden, wenn auch eine ärztliche Leitungsverantwortung nicht in Gänze verschwindet.

2.  Konzeption des Krankenhauses als »therapeutisches Feld«, das über die »therapeutische Zweierbeziehungen« hinausgeht und in dem allen Behandelnden therapeutische Funktionen zukommen. Es gelte das »Prinzip der persönlichen Gleichwertigkeit aller, trotz unterschiedlicher Funktionen«.

3.  Verzicht auf »Affektneutralität«, d. h. »Öffnung der therapeutischen Beziehung für die Gefühlsgehalte verbaler und nonverbaler Kommunikation«.

4.  Enge Zusammenarbeit der Gruppe der Behandelnden. Das schließt das »koordinierte[.] therapeutische[.] Vorgehen[.]« ebenso ein wie die Einsicht, dass »emotionale Spannungen innerhalb des Teams« eine »Spiegelung« in der Patientengruppe finden und umgekehrt. Die Kontinuität des Teams sei unerlässlich und der spezifische Beitrag jedes Mitglieds zu würdigen.

5.  Bestätigung und Förderung des »therapeutische[n] Potentials« der Patientinnen. Diesen sollen dort »Verantwortung und Aktivität« überlassen werden, wo sie »kompetent und selbst betroffen sind«.

6.  Gelegenheit zur freien, »repressionsfreien« Kommunikation zwischen den Beteiligten, was Spontaneität und Emotionalität in den Blick kommen lässt.

7.  Ein Prinzip »größtmöglicher Toleranz gegenüber dem Verhalten und den Äußerungen jedes einzelnen Mitglieds der Behandlungsgemeinschaft«. Das erfordere die »offene Anerkennung und Klärung von Schwierigkeiten« sowie die »prinzipielle Bereitschaft zum Wandel«. Als Beispiel wird der Umgang mit dem Agieren genannt, auf das ich in Kapitel 2.4 noch genauer eingehen werde.

8.  Reflexion aller Vorgänge in der Gemeinschaft »als Grundlage des ›sozialen Lernens‹«. Der »Schutz der Institution« ermögliche dabei eine Erprobung sozialer Aktivitäten, im Rahmen gemeinsam erarbeiteter »Regeln des Zusammenlebens«.

9.  Einrichtung »angemessene[r] Untersuchungs- und Interventionsinstrumente« der therapeutischen Institution. Darunter fallen (regelmäßige) Stationsversammlungen und die kontinuierliche Teamarbeit.

10.  Freie Kommunikation der »Behandlungsgemeinschaft zu ihrer Umwelt«. Damit ist der Einbezug von Angehörigen gemeint, die »offene Tür« der Einrichtung im ganz konkreten Sinn sowie das Prinzip der »Belastungserprobung« und Strukturen der Nachsorge bzw. Anschlussbehandlung.

Anhand dieser Übersicht wird deutlich, dass der soziale Gedanke in der Einrichtungsreform nicht allein ein humanistisches Motiv ist, sondern – das wird weiter zu entwickeln sein – konsequent das Geschehen in einem Krankenhaus als beziehungshaft begreift und daraus professionelle Konzepte ableitet. Für den vorliegenden Zusammenhang sind vor allem die Aspekte relevant, in denen es um die Stellung der Teammitglieder zueinander und um die »Untersuchungs- und Interventionsinstrumente« der Behandelnden als Team geht. So schreiben auch Hilpert und Schwarz (1981, S. 20), »daß das Studium der Dynamik einer Stationsgruppe oder eines einzelnen Patienten nicht vollständig sein kann ohne die Untersuchung der Dynamik der Interaktionen der Mitarbeiter«. Daraus ergebe sich »die Notwendigkeit einer regelmäßigen Teamarbeit, die es erlaubt, Schwierigkeiten innerhalb des Teams, die z. B. durch Rivalitäten, Ehrgeizhaltungen, Opferhaltungen hervorgerufen werden, zu erkennen und eine gleichsinnige therapeutische Einstellung zu gewinnen«. Eine wichtige Weiterführung der Ideen der therapeutischen Gemeinschaft findet sich in Arbeiten zur Milieutherapie (z. B. Heim, 1985).

Soll nun das Konzept der therapeutischen Gemeinschaft (zur Bewertung kritischer Einwände, insbesondere die Gefahr der Rollendiffusion, vgl. Hilpert & Schwarz, 1981, S. 26ff.; genauer bei Rapoport, 19602) mehr sein als bloß »ein Schlachtruf, ein Zauber und eine Losung« (Clark, 1965, S. 947) oder der »schwierige[n] Synthese zwischen den Prinzipien der therapeutischen Gemeinschaft und der psychoanalytischen Denkweise« (Hilpert & Schwarz, 1981, S. 33) zuversichtlicher nachgegangen werden, muss geprüft werden, wie die gegenwärtige Praxis, die diesem Grundsatz folgt, aussehen kann und es müssen Vorschläge für eine Integration der Grundsätze in professionelles Arbeiten gemacht werden. Main (1977, S. 65) ist der Auffassung, dass das Konzept der therapeutischen Gemeinschaft eine »Erweiterung Freudscher Erkenntnisse« sei, »denn sie beruht […] auf dem Studium unbewußter Prozesse«: »Ihr Merkmal ist nicht eine besondere soziale Struktur, sondern die Kultivierung einer auf Klärung und Verständnis ausgerichteten therapeutischen Atmosphäre. Dafür werden Untersuchungsinstrumente benötigt, z. B. verschiedenartige Gruppen, für die Probleme, die auf individueller und zwischenmenschlicher Ebene sowie beim Zusammenwirken der verschiedenen Systeme und beim Studium der Impulse, Widerstände und Beziehungsbildungen sichtbar werden.« Main (1957) selbst legt einen ausführlichen Bericht vor, in dem er die Arbeit einer Teamgruppe in der Diskussion von Behandlungen diskutiert und methodische Grundlagen entwirft, auf die ich später zurückkommen werde.

Ein weiterer Strang in der Entwicklung stationärer Behandlungen durch ein Team ist die Entwicklung der Gruppenanalyse, auf die ich hier nur knapp eingehen kann.