Stacjonarna psychoterapia grupowa ebook

Przedmowa

Przed­mowa

Pod koniec lat 60. XX w. doszło do poważ­nej zmiany pod wzglę­dem opieki szpi­tal­nej – odej­ścia od dłu­gich poby­tów w dużych, czę­sto­kroć odle­głych geo­gra­ficz­nie szpi­ta­lach pań­stwo­wych na rzecz krót­kich, ale powta­rza­ją­cych się hospi­ta­li­za­cji na małych oddzia­łach inten­syw­nej opieki medycz­nej w szpi­ta­lach lokal­nych.

Ta zmiana w podej­ściu do hospi­ta­li­za­cji psy­chia­trycz­nej – w połą­cze­niu z dużymi postę­pami w psy­cho­far­ma­ko­lo­gii, poja­wie­niem się teo­rii kry­zysu, ogra­ni­cza­niem sto­so­wa­nia tera­pii soma­tycz­nych oraz powsta­niem nowych zawo­dów w obsza­rze zdro­wia psy­chicz­nego – poskut­ko­wała daleko idącą meta­mor­fozą cha­rak­teru i spo­sobu funk­cjo­no­wa­nia oddzia­łów psy­chia­trycz­nych. Za tymi prze­obra­że­niami w więk­szo­ści przy­pad­ków nie poszły jed­nak mody­fi­ka­cje tech­nik psy­cho­te­ra­peu­tycz­nych. W szcze­gól­no­ści tera­pia gru­powa nie dotrzy­mała im kroku i nie zaadap­to­wała się do nowych warun­ków kli­nicz­nych. Tera­peuci zaj­mu­jący się gru­pami hospi­ta­li­zo­wa­nych pacjen­tów na­dal sto­sują metody opra­co­wane w innych cza­sach i z myślą o odmien­nych oko­licz­no­ściach.

W tej książce twier­dzę, że warunki kli­niczne współ­cze­snego oddziału psy­chia­trycz­nego rady­kal­nie róż­nią się od kon­wen­cjo­nal­nego śro­do­wi­ska tera­pii gru­po­wej i wyma­gają rów­nie rady­kal­nych mody­fi­ka­cji podejść do tego rodzaju tera­pii. Moim celem jest przed­sta­wie­nie odmien­nej teo­rii tera­pii gru­po­wej oraz zbioru tech­nik i metod przy­sto­so­wa­nych do wymo­gów kli­nicz­nych oddzia­łów inten­syw­nej tera­pii. Moją doce­lową grupą czy­tel­ni­ków są zaś kli­ni­cy­ści „pierw­szej linii”, czyli zapra­co­wani spe­cja­li­ści w dzie­dzi­nie zdro­wia psy­chicz­nego, któ­rzy sta­rają się pro­wa­dzić grupy pośród zgiełku panu­ją­cego nie­jed­no­krot­nie na ostrych oddzia­łach psy­chia­trycz­nych.

Oddziały te są bar­dzo zróż­ni­co­wane, lecz typowa współ­cze­sna jed­nostka tego rodzaju (do któ­rej odno­szę się w niniej­szej książce) wyróż­nia się kil­koma cha­rak­te­ry­stycz­nymi cechami. W jed­nym cza­sie prze­bywa w niej od pięt­na­stu do trzy­dzie­stu pię­ciu pacjen­tów, któ­rych pobyt w szpi­talu trwa od jed­nego do trzech tygo­dni. Spek­trum zabu­rzeń psy­cho­pa­to­lo­gicz­nych jest bar­dzo sze­ro­kie i obej­muje: silne psy­chozy, zabu­rze­nia typu bor­der­line (z zacho­wa­niami auto­de­struk­cyj­nymi lub przej­ścio­wymi epi­zo­dami psy­cho­tycz­nymi), depre­sję, nad­uży­wa­nie sub­stan­cji psy­cho­ak­tyw­nych, zabu­rze­nia odży­wia­nia, geria­tryczne zespoły psy­cho­tyczne oraz ostre kry­zysy psy­chiczne i dekom­pen­sa­cje (czę­sto połą­czone z ten­den­cjami samo­bój­czymi) u względ­nie dobrze funk­cjo­nu­ją­cych osób. Oddział może być zamknięty lub otwarty, przy czym więk­szość pacjen­tów z oddzia­łów zamknię­tych mogłaby funk­cjo­no­wać na tym otwar­tym. Per­so­nel składa się z pra­cow­ni­ków kilku dys­cy­plin (oraz nie­rzadko stu­den­tów nie­któ­rych lub wszyst­kich tych dys­cy­plin), takich jak pie­lę­gniar­stwo, psy­chia­tria, praca socjalna, tera­pia zaję­ciowa, psy­cho­lo­gia kli­niczna oraz tera­pia rekre­acyjna i ruchowa; są wśród nich też spe­cja­li­ści w zakre­sie tera­pii aktyw­no­ścią fizyczną, tań­cem, muzyką i sztuką. Per­so­nel ten ofe­ruje różne podej­ścia do lecze­nia: od farmakotera­pii, przez psy­cho­te­ra­pie indy­wi­du­alne, gru­powe i rodzinne, tera­pię śro­do­wi­skową, zaję­ciową i ruchową, aż po lecze­nie elek­trow­strzą­sami. Potężną, acz nie­wi­doczną siłą jest osoba trze­cia, płat­nik – dys­po­nent środ­ków finan­so­wych, który ma zdu­mie­wa­jący wręcz wpływ na przyj­mo­wa­nie i wypi­sy­wa­nie pacjen­tów. Tempo pracy oddziału czę­sto bywa sza­leń­cze; rota­cja (zarówno pacjen­tów, jak i per­so­nelu) szybka; napię­cie i waśnie mię­dzy pra­cow­ni­kami silne; a sama psychotera­pia – nie­spójna.

Opra­co­wa­łem tę książkę tak, by zawarte w niej porady mogły być natych­miast zasto­so­wane przez tera­peu­tów pro­wa­dzą­cych sta­cjo­narne grupy tera­peu­tyczne. Pisząc ją, czer­pa­łem ze wszel­kich dostęp­nych mi źró­deł infor­ma­cji, a mia­no­wi­cie z wła­snych doświad­czeń kli­nicz­nych (jako pra­cow­nika oddzia­łów szpi­tal­nych i osoby kie­ru­ją­cej dzienną tera­pią sta­cjo­narną, czym zaj­mo­wa­łem się przez trzy ostat­nie lata), z wła­snych badań kli­nicz­nych, opi­sów kli­nicz­nych i lite­ra­tury nauko­wej. Korzy­sta­łem też z wie­lo­let­nich dys­ku­sji z per­so­ne­lem szpi­tal­nym, z oso­bi­stych obser­wa­cji dwu­dzie­stu pię­ciu oddzia­łów kli­nicz­nych, które odwie­dzi­łem w ramach przy­go­to­wań do tej pracy, aby prze­pro­wa­dzić wywiady z pra­cow­nikami i wziąć udział w gru­po­wych sesjach tera­peu­tycz­nych. Oddziały te nale­żały do szpi­tali pry­wat­nych, pań­stwo­wych oraz kli­nik uni­wer­sy­tec­kich. Wszel­kie roz­bież­no­ści mię­dzy moimi spo­strze­że­niami a doświad­cze­niami innych spe­cja­li­stów mogą wyni­kać z faktu, że doko­na­łem ich w naj­bar­dziej zna­nych i pre­sti­żo­wych pla­ców­kach o zna­ko­mi­tej repu­ta­cji, dosko­nale obsa­dzo­nych i mogą­cych się pochwa­lić świet­nymi pro­gra­mami szko­le­nio­wymi.

Choć ostre oddziały opieki psy­chia­trycz­nej, do któ­rych odno­szę się w tej książce, nie należą do rzad­ko­ści, nie są też czymś powszech­nym. Świat psy­chia­trii pozo­staje roz­le­gły i ist­nieje wiele typów pla­có­wek, któ­rych funk­cjo­no­wa­nie nie jest mi dobrze znane. Mam nadzieję, że kli­ni­cy­ści pra­cu­jący na takich oddzia­łach (zaj­mu­ją­cych się opieką nad dziećmi i mło­dzieżą, oso­bami star­szymi lub uza­leż­nio­nymi i pacjen­tami nie­po­czy­tal­nymi, w tym prze­stęp­cami) uznają przy­naj­mniej nie­które opi­sy­wane przeze mnie zało­że­nia i tech­niki jako moż­liwe do prak­tycz­nego zasto­so­wa­nia, inne zaś dopa­sują do wła­snych warun­ków kli­nicz­nych.

Psy­cho­te­ra­peuci pro­wa­dzący tera­pię gru­pową w try­bie ambu­la­to­ryj­nym funk­cjo­nują auto­no­micz­nie, a ich decy­zje i umie­jęt­no­ści deter­mi­nują prze­bieg zajęć, spo­sób postę­po­wa­nia i efekty. Praca pro­wa­dzą­cego tera­pię w gru­pie sta­cjo­nar­nej wygląda zupeł­nie ina­czej. Oddziały psy­chia­tryczne ofe­rują różne metody postę­po­wa­nia, które czę­sto zazę­biają się, pro­wa­dząc do wewnętrz­nych rywa­li­za­cji o pacjen­tów, czas, per­so­nel, fun­du­sze oraz zasoby szko­le­niowe i super­wi­zo­rów. W rezul­ta­cie to nie tera­peuta gru­powy, tylko per­so­nel admi­ni­stra­cyjny podej­muje istotne decy­zje doty­czące pacjen­tów, takie jak czę­stotliwość i czas trwa­nia spo­tkań, wiel­kość i skład grup, wyzna­cze­nie kote­ra­pii i super­wi­zji, fakul­ta­tywny lub obo­wiąz­kowy udział w zaję­ciach i tak dalej.

Losy grupy pacjen­tów hospi­ta­li­zo­wa­nych i sesje tera­peu­tyczne są do tego stop­nia kształ­to­wane przez oko­licz­no­ści i zewnętrzne czyn­niki admi­ni­stra­cyjne, że nale­żało je uwzględ­nić w tej książce. Dla­tego w pierw­szych dwóch roz­dzia­łach omó­wione zostały punkty styku mię­dzy oddzia­łem a małą grupą tera­peu­tyczną, a ostat­nie cztery zawie­rają kon­kretne stra­te­gie postę­po­wa­nia i tech­niki tera­peu­tyczne.

W roz­dziale 1 oma­wiam współ­cze­sną prak­tykę szpi­talną z uwzględ­nie­niem roli tera­pii gru­po­wej, struk­tury pro­gra­mów tej tera­pii i przy­pi­sy­wa­nego im zna­cze­nia, składu grup i czę­sto­tli­wo­ści spo­tkań, spo­sobu pro­wa­dze­nia zajęć oraz ich głów­nych celów. Ponie­waż w nie­któ­rych pla­ców­kach panuje nie­pew­ność co do ilo­ści czasu i ener­gii, jakie per­so­nel powi­nien zain­we­sto­wać w tera­pię gru­pową, przed­sta­wiam dowody – zarówno empi­ryczne, jak i racjo­nalno-huma­ni­styczne – na efek­tyw­ność tera­pii gru­po­wej. Obszerny prze­gląd i kry­tyka lite­ra­tury nauko­wej w tym obsza­rze odwró­ci­łyby uwagę od zasad­ni­czego celu tej książki, która z zało­że­nia ma być prze­wod­ni­kiem kli­nicz­nym dla leka­rza. Przy­znam, że moje stare aka­de­mic­kie nawyki były zako­rze­nione tak mocno, że począt­kowo przy­stą­pi­łem do pisa­nia tego rodzaju prze­glądu. Jego treść oka­zała się jed­nak nużąca i w osta­tecz­nej wer­sji szkicu mój nie­bie­ski ołó­wek oszczę­dził tylko kilka naj­istot­niej­szych badań. Trud­niej­sze w odbio­rze frag­menty zamie­ści­łem w „Dodatku”.

W roz­dziale 2 pro­po­nuję kilka zmian struk­tu­ral­nych nie­zbęd­nych w przy­padku pracy z hospi­ta­li­zo­wa­nymi pacjen­tami. Po krót­kim pod­su­mo­wa­niu zasad tra­dy­cyj­nej tera­pii gru­po­wej opi­sa­łem warunki kli­niczne, w jakich funk­cjo­nuje grupa tera­peu­tyczna, oraz zwią­zane z tymi warun­kami mody­fi­ka­cje tech­niczne i struk­tu­ralne, które doty­czą celów postę­po­wa­nia, składu grupy, czę­sto­tli­wo­ści i czasu trwa­nia spo­tkań, wiel­ko­ści grupy, ist­nie­nia pod­grup, kwe­stii pouf­no­ści oraz roli tera­peuty.

Zmiany struk­tu­ralne zwią­zane z warun­kami szpi­tal­nymi mają daleko idący wpływ na pod­sta­wową stra­te­gię postę­po­wa­nia i tech­niki sto­so­wane przez tera­peutę – kwe­stie te sta­no­wią oś roz­dzia­łów 3 i 4. Wielu czy­tel­ni­ków, patrząc na ory­gi­nalny tytuł tej książki, może w pierw­szym odru­chu błęd­nie zin­ter­pre­to­wać słowo inpa­tient jako impa­tient1. Jak wynika z roz­działu 3, pomyłka ta może być pro­ro­cza, albo­wiem w pracy z gru­pami sta­cjo­nar­nymi nie ma miej­sca na powolne, cier­pliwe, reflek­syjne i nie­dy­rek­tywne podej­ście tera­peu­tyczne. Tera­peuci pro­wa­dzący takie grupy muszą pra­co­wać w krót­szych ramach cza­so­wych, być aktywni i sku­teczni oraz na wiele spo­so­bów dbać o opty­malną struk­turę grupy. Przede wszyst­kim powinni zaś wspie­rać pacjen­tów i robić to nie­ustan­nie – cała praca gru­powa z hospi­ta­li­zo­wa­nymi pacjen­tami wymaga fun­da­men­tal­nego wspar­cia, a pro­wa­dzący musi znać róż­no­rodne tech­niki uła­twia­jące budo­wa­nie w gru­pie atmos­fery bez­pie­czeń­stwa opar­tego na zaufa­niu.

W roz­dziale 4 oma­wiam zasto­so­wa­nie podej­ścia tu-i-teraz w sta­cjo­nar­nej tera­pii gru­po­wej. Przed­sta­wiam w nim uza­sad­nie­nie tej metody, pod­kre­ślam jej klu­czowe zna­cze­nie we wszyst­kich tera­piach gru­po­wych typu expe­rien­tial i poru­szam kwe­stię wzglę­dów szcze­gól­nych, wyni­ka­ją­cych z warun­ków szpi­tal­nych. Wielu tera­peu­tów gru­po­wych unika sku­pia­nia się na tu-i-teraz w gru­pach sta­cjo­nar­nych, myl­nie utoż­sa­mia­jąc inte­rak­cję z kon­fron­ta­cją lub kon­flik­tem. W roz­dziale 4 wyja­śniam, że podej­ście tu-i-teraz może być wyko­rzy­sty­wane nawet w przy­padku ciężko cho­rych pacjen­tów i służy ich wspie­ra­niu, budo­wa­niu poczu­cia spój­no­ści i samo­ak­cep­ta­cji.

Dwa ostat­nie roz­działy przed­sta­wiają kon­kretne modele spo­tkań w ramach tera­pii gru­po­wej, przy czym roz­dział 5 doty­czy grup skła­da­ją­cych się z lepiej funk­cjo­nu­ją­cych pacjen­tów, roz­dział 6 zaś grup z psy­cho­tycz­nymi, słabo funk­cjo­nu­ją­cymi pacjen­tami. Choć przed­sta­wi­łem te modele ze szcze­gó­łami, nie trak­tuję ich jako goto­wych wzo­rów postę­po­wa­nia; moim celem było raczej zilu­stro­wa­nie ogól­nej stra­te­gii ustruk­tu­ry­zo­wa­nego spo­tka­nia gru­po­wego z nadzieją, że czy­tel­nicy opra­cują podobne pro­ce­dury dopa­so­wane do ich indy­wi­du­al­nych pre­fe­ren­cji oraz warun­ków kli­nicz­nych.

W książce tej sku­piam się wyłącz­nie na nie­odzow­nym i cen­tral­nym ele­men­cie pro­gramu sta­cjo­nar­nej tera­pii gru­po­wej, czyli codzien­nej tera­pii sło­wem. Sta­ra­łem się napi­sać rela­tyw­nie krótki, ale istotny z kli­nicz­nego punktu widze­nia prze­wod­nik, a nie tekst o ency­klo­pe­dycz­nej obję­to­ści i zakre­sie. Z tego względu wiele rze­czy z koniecz­no­ści pomi­ną­łem – doty­czy to mię­dzy innymi grup spe­cja­li­stycz­nych, pomoc­ni­czych tech­nik tera­pii gru­po­wej (wideo, psy­cho­drama, ruch, taniec i arte­te­ra­pia) oraz podejść nie­zbęd­nych w przy­padku nie­któ­rych szcze­gól­nych pro­ble­mów, takich jak oso­bo­wość bor­der­line, skłon­no­ści samo­bój­cze, agre­sja, brak moty­wa­cji czy para­noja. Nie omó­wi­łem też nie­któ­rych tema­tów zwią­za­nych z tera­pią gru­pową, takich jak kształ­ce­nie i super­wi­zja w tym zakre­sie, grupy szko­le­niowe dla per­so­nelu (grupy T) i spo­tka­nia spo­łecz­no­ści. Pomi­ną­łem te ważne kwe­stie nie tylko ze względu na obję­tość książki, lecz także dla­tego, że nie­ja­sno­ści i wąt­pli­wo­ści, jakie doty­czą współ­cze­snej sta­cjo­nar­nej tera­pii gru­po­wej, wyma­gają przede wszyst­kim zaję­cia się pod­sta­wami, a nie spe­cja­li­stycz­nymi teo­riami i prak­tyką.

Droga od pospiesz­nie spi­sy­wa­nych spo­strze­żeń na sesjach gru­po­wych do tek­stu liczą­cego ponad 300 stron była długa i poma­gało mi w niej wiele osób. Nikt jed­nak nie przy­słu­żył mi się bar­dziej niż Bea Mit­chell i jej nie­za­wodny edy­tor tek­stu. Ten tan­dem dziel­nie sta­wiał czoło kolej­nym „osta­tecz­nym wer­sjom” książki, które póź­niej tra­ciły ten dumny sta­tus. Jestem wdzięczny dr. n. med. Davi­dowi Spie­ge­lowi i dyplo­mo­wa­nej pie­lę­gniarce Carol Payne za kry­tyczne zapo­zna­nie się z całym manu­skryp­tem, Vivian Banish za jej cenny wkład w omó­wie­nie modelu „grupy kon­cen­tra­cji”, mojej rodzi­nie za nie­za­chwiane wspar­cie i wyba­cze­nie, że pod­ją­łem się tej pracy wkrótce po ukoń­cze­niu innego cza­so­chłon­nego przed­się­wzię­cia, pacjen­tom i per­so­ne­lowi oddziału psy­chia­trycz­nego na Uni­wer­sy­te­cie Stan­forda (oddział NOB) za cier­pliwą współ­pracę i pomoc, Mar­jo­rie Crosby za hojny wkład finan­sowy, Pho­ebe Hoss za wspar­cie redak­cyjne, a całemu Uni­wer­sy­te­towi Stan­forda za zapew­nie­nie mi swo­body dzia­ła­nia i udo­stęp­nie­nie zaso­bów nie­zbęd­nych do pracy. Ser­decz­nie dzię­kuję też pra­cow­ni­kom wielu oddzia­łów szpi­tal­nych, któ­rzy zechcieli mnie gościć i zapo­znać ze swoją pracą.

Rozdział 1. Psychoterapia grupowa a współczesny oddział psychiatryczny

Roz­dział 1

Psy­cho­te­ra­pia gru­powa a współ­cze­sny oddział psy­chia­tryczny

Gdyby miała to być roz­prawa o ambu­la­to­ryj­nej psy­cho­te­ra­pii gru­po­wej, cał­ko­wi­cie słuszne byłoby roz­po­czę­cie jej od skoku na głę­boką wodę zagad­nień kli­nicz­nych i pod­ję­cie już w pierw­szym aka­pi­cie dys­ku­sji na temat stra­te­gii postę­po­wa­nia oraz metod tera­peu­tycz­nych. Do oma­wia­nia sta­cjo­nar­nej psy­cho­te­ra­pii gru­po­wej trzeba jed­nak podejść zupeł­nie ina­czej! Przede wszyst­kim należy wziąć pod uwagę ważny fakt doty­czący tera­peu­tów sta­cjo­nar­nych, któ­rzy w odróż­nie­niu od pro­wa­dzą­cych zaję­cia ambu­la­to­ryjne nie mają do czy­nie­nia z gru­pami „auto­no­micz­nymi”, ponie­waż szpi­talna tera­pia gru­powa zawsze sta­nowi część więk­szego sys­temu tera­peu­tycz­nego.

Wobec tego zacznę od przyj­rze­nia się zależ­no­ściom mię­dzy tera­pią gru­pową a pla­cówką tera­peu­tyczną, w któ­rej się ona odbywa. Współ­cze­sny ostry oddział psy­chia­tryczny oprócz tera­pii gru­po­wej ofe­ruje wiele innych oddzia­ły­wań tera­peu­tycz­nych: leki psy­cho­tro­powe, tera­pię indy­wi­du­alną, tera­pię śro­do­wi­skową, zaję­ciową, rodzinną i elek­trow­strzą­sową. Tera­pie te wza­jem­nie na sie­bie wpły­wają, albo­wiem decy­zje pod­jęte w spra­wie jed­nej z nich mogą rzu­to­wać na nie­które z pozo­sta­łych lub nawet na wszyst­kie. Co wię­cej, na oddzia­łach mogą obo­wią­zy­wać różne prio­ry­tety przy­pi­sy­wane do poszcze­gól­nych tera­pii, to zaś ma daleko idące kon­se­kwen­cje dla pro­wa­dze­nia psychotera­pii gru­po­wej.

Naj­pierw przyj­rzę się roli, jaką przy­znaje się tera­pii gru­po­wej w warun­kach szpi­tal­nych. Następ­nie roz­ważę główne pro­blemy, na które napo­ty­kają pro­gramy sta­cjo­nar­nej tera­pii gru­po­wej, oraz roz­wią­za­nia tych pro­ble­mów sto­so­wane na oddzia­łach psy­chia­trycz­nych. Na koniec zaś omó­wię sku­tecz­ność sta­cjo­nar­nej tera­pii gru­po­wej.

Obecna praktyka

Rola terapii grupowej

Zgod­nie z moją naj­lep­szą wie­dzą każdy ostry oddział szpi­talny ofe­ruje jakąś formę sta­cjo­nar­nej tera­pii gru­po­wej. Dowody potwier­dza­jące sku­tecz­ność takiej tera­pii oraz nasta­wie­nie, jakie prze­waża wśród pra­cow­ni­ków ochrony zdro­wia psy­chicz­nego, są na tyle prze­ko­nu­jące, że trudno byłoby obro­nić kom­pe­ten­cje oddziału szpi­tal­nego, który pró­bo­wałby dzia­łać bez choćby małego pro­gramu tera­pii gru­po­wej.

Na wielu oddzia­łach nie prze­zna­cza się jed­nak zbyt wielu środ­ków na tera­pię gru­pową, a ich pro­gram jest powierz­chowny. Zda­rza się, że grupy pacjen­tów są pro­wa­dzone bez for­mal­nej zgody kie­row­nic­twa. Dyrek­tor medyczny jed­nego z oddzia­łów aka­de­mic­kich, które odwie­dzi­łem, psy­cho­far­ma­ko­log, poin­for­mo­wał mnie, że prze­jął oddział mniej wię­cej rok wcze­śniej i po trzech mie­sią­cach orga­ni­zo­wa­nia grup doszedł do wnio­sku, iż tera­pia gru­powa jest nie­efek­tywna w ostrych sta­nach, w związku z czym anu­lo­wał pro­gram. W trak­cie wywia­dów z człon­kami jego per­so­nelu dowie­dzia­łem się jed­nak nie­ofi­cjal­nie, że wie­czorna zmiana pie­lę­gnia­rek pro­wa­dzi grupy tera­peu­tyczne dla nie­po­znaki nazwane rap gro­ups2 (nada­wa­nie gru­pom tera­peu­tycz­nym nazw zawie­ra­ją­cych jakiś eufe­mizm nie należy do rzad­ko­ści, do czego jesz­cze wrócę).

W lite­ra­tu­rze nauko­wej spo­ra­dycz­nie poja­wiają się donie­sie­nia przy­po­mi­na­jące, że nie­które oddziały jesz­cze do nie­dawna funk­cjo­no­wały bez pro­gramu tera­peu­tycz­nego. Na przy­kład w 1974 roku uka­zał się opra­co­wany przez dwóch psy­chia­trów arty­kuł poświę­cony eks­pe­ry­men­towi, w ramach któ­rego pro­wa­dzili oni dwa tera­peu­tyczne spo­tka­nia gru­powe tygo­dniowo na oddziale inten­syw­nej tera­pii [A]3. Auto­rzy zauwa­żyli, że przy­tła­cza­jąca więk­szość pacjen­tów oddziału uznała grupy za przy­datne, nie narze­kała na nudę i sta­wiała się na każ­dym spo­tka­niu (choć były fakul­ta­tywne). W pod­su­mo­wa­niu obaj psy­chia­trzy – nie bez pew­nego zasko­cze­nia – stwier­dzili, że pro­gram tera­pii gru­po­wej ma ich zda­niem wiele zalet w porów­na­niu z tra­dy­cyj­nymi poran­nymi obcho­dami medycz­nymi.

W 1975 roku uka­zał się utrzy­many w podob­nym tonie raport pie­lę­gniarki z ostrego oddziału psy­chia­trycz­nego, która opi­sała pro­ces uru­cha­mia­nia w nim pro­gramu tera­pii gru­po­wej [B]. Pie­lę­gniarki na tym oddziale uwa­żały, że jedno spo­tka­nie na tydzień nie daje wymier­nych efek­tów tera­peu­tycz­nych. Ostroż­nie i bez wspar­cia (ale też i bez jaw­nego sprze­ciwu) psy­chia­try oddzia­ło­wego przy­stą­piły do opra­co­wy­wa­nia małego gru­po­wego pro­gramu tera­peu­tycz­nego. Oka­zało się, co nawet one przy­jęły z pew­nym zdu­mie­niem, że mała grupa tera­peu­tyczna sta­no­wiła ważne i kształ­cące doświad­cze­nie dla pacjen­tów, a otwarta dys­ku­sja o ich spo­strze­że­niach uspraw­niła funk­cjo­no­wa­nie oddziału. Pacjenci wyznali mię­dzy innymi, że mają bar­dzo silne nega­tywne odczu­cia doty­czące panu­ją­cego na oddziale for­ma­li­zmu pie­lę­gnia­rek (co obej­mo­wało ich wykroch­ma­lone białe far­tu­chy), a dzięki uczest­nic­twu w tera­pii gru­po­wej czer­pali więk­sze korzy­ści z innych form lecze­nia.

Zasta­na­wia­jące jest, że obie przy­to­czone publi­ka­cje powstały w poło­wie lat 70. Fakt samo­dziel­nego odkry­wa­nia przez człon­ków per­so­nelu szpi­tal­nego sku­tecz­no­ści sta­cjo­nar­nych pro­gra­mów gru­po­wych jest, rzecz jasna, krze­piący i potwier­dza moje spo­strze­że­nia, odzwier­cie­dla on jed­nak nie­do­sta­teczną uwagę poświę­caną meto­do­lo­gii gru­po­wej w tra­dy­cyj­nych pro­gra­mach szko­le­nia psy­chia­trycz­nego i pie­lę­gniar­skiego.

Różnorodność programów

Naj­bar­dziej cha­rak­te­ry­stycz­nym aspek­tem współ­cze­snych pro­gra­mów lecze­nia szpi­tal­nego jest ich zdu­mie­wa­jący zakres połą­czony z ogromną róż­no­rod­no­ścią. Odwie­dza­jąc pla­cówki lecze­nia ambu­la­to­ryj­nego na tere­nie całych Sta­nów Zjed­no­czo­nych, nie­zmien­nie docho­dzę do wnio­sku, że pro­gramy grup tera­peu­tycz­nych są zasad­ni­czo podobne. Dla odmiany, pro­gramy sta­cjo­narne cechują się nie­zwy­kłym bogac­twem typów grup, podejść do kie­ro­wa­nia nimi i tech­nik, składu oraz czasu trwa­nia i czę­sto­tli­wo­ści spo­tkań.

Oszo­ło­mie­nie budzi ich obfi­tość, która może ozna­czać albo nie­zwy­kłą erup­cję pomy­sło­wo­ści, do jakiej doszło w wielu pla­ców­kach lecze­nia sta­cjo­nar­nego na tere­nie całego kraju, albo poważny i godny ubo­le­wa­nia chaos w tej dzie­dzi­nie. Choć pro­gramy pro­wa­dzone na wielu oddzia­łach cechują się wyobraź­nią i kre­atyw­no­ścią – przy czym pozwolę sobie pod­kre­ślić, że kre­atyw­ność ta jest nie­zbędna do cią­głego roz­woju zawo­do­wego – nie mam wąt­pli­wo­ści, że obser­wu­jemy ponadto nie­po­ko­jący brak solid­nych pod­staw. Nie ist­nieje spójny zespół zasad sta­cjo­nar­nej tera­pii gru­po­wej oraz odpo­wia­da­ją­cych im stra­te­gii i tech­nik, które byłyby wspólne dla wszyst­kich oddzia­łów. Defi­cyt ten odci­ska się pięt­nem na edu­ka­cji mło­dych psy­cho­te­ra­peu­tów i zachęca do nie­bez­piecz­nie arbi­tral­nego podej­ścia do lecze­nia („każdy sobie rzepkę skro­bie”), które w dłuż­szej per­spek­ty­wie szko­dzi zarówno samej dzie­dzi­nie, jak i inte­re­som pacjen­tów.

Przyj­rzyjmy się rodza­jom sta­cjo­nar­nych grup tera­peu­tycz­nych. Na więk­szo­ści oddzia­łów, które odwie­dzi­łem, ist­niały tra­dy­cyjne grupy psy­cho­te­ra­peu­tyczne oparte na roz­mo­wie, na ogół spo­ty­ka­jące się od jed­nego do trzech razy w tygo­dniu, a oprócz nich wiele innych, spe­cja­li­stycz­nych grup, nie­rzadko spo­ty­ka­ją­cych się raz lub dwa razy w tygo­dniu i pro­wa­dzo­nych przez eta­to­wego członka per­so­nelu lub pra­cow­nika ochrony zdro­wia psy­chicz­nego zatrud­nio­nego w nie­peł­nym wymia­rze godzin wyłącz­nie w tym celu. Spek­trum zajęć gru­po­wych orga­ni­zo­wa­nych na odwie­dzo­nych przeze mnie oddzia­łach oka­zało się zadzi­wia­jąco sze­ro­kie (nawet wziąw­szy poprawkę na róż­no­rod­ność nazw nada­wa­nych przez pla­cówki bar­dzo podob­nym gru­pom) i obej­mo­wało: grupy inte­rak­cyjne, ana­li­tyczne, wie­lo­ro­dzinne, wyzna­cza­nia celów, tera­pii rucho­wej, artetera­pii, tera­pii masa­żem, wspie­ra­jące pro­ces prze­miany, relak­sa­cyjne, wizu­ali­za­cji kie­ro­wa­nej, taneczne, muzy­ko­te­ra­peu­tyczne, ogrod­ni­cze, edu­ka­cji doty­czą­cej leków, pla­no­wa­nia przy­szło­ści, spo­łecz­no­ści tera­peu­tycz­nej, umie­jęt­no­ści życio­wych, zaję­ciowe, sek­su­al­no­ści czło­wieka, pla­no­wa­nia życia po wypi­sie, roz­wią­zy­wa­nia pro­ble­mów, rapowe, tre­ningu świa­do­mo­ści, umie­jęt­no­ści moto­rycz­nych, tre­ningu aser­tyw­no­ści, sku­tecz­no­ści zacho­wań, kon­cen­tra­cji, miło­śni­ków Ann Lan­ders, grupy psy­cho­dra­ma­tyczne, męskie i kobiece, ustruk­tu­ry­zo­wa­nych tre­nin­gów, grupy życia w rodzi­nie, podej­mo­wa­nia decy­zji, lal­kar­skie, iden­ty­fi­ka­cji emo­cjo­nal­nej, grupy dys­ku­syjne na temat oper mydla­nych, zada­niowe (pro­jek­towe) i aktyw­no­ści fizycz­nej.

Róż­no­rod­ność pro­gra­mów tera­pii gru­po­wej mogę zilu­stro­wać w jesz­cze jeden spo­sób, a mia­no­wi­cie na przy­kła­dzie trzech pla­có­wek, w któ­rych pro­gramy te znacz­nie się róż­niły. Oddziały wszyst­kich tych pla­có­wek pod wzglę­dem struk­tu­ral­nym przed­sta­wiały się podob­nie: były to ostre oddziały szpi­talne, liczące 20–30 łóżek, ze śred­nią dłu­go­ścią hospi­ta­li­za­cji wyno­szącą dwa tygo­dnie, zlo­ka­li­zo­wane w kli­ni­kach uni­wer­sy­tec­kich. Wszyst­kie były dobrze obsa­dzone i cie­szyły się dosko­nałą repu­ta­cją zarówno w ich rejo­nie, jak i w całym kraju.

Oddział A był pro­wa­dzony ści­śle według tra­dy­cyj­nego modelu medycz­nego. Codzienne obchody miały cha­rak­ter for­malny: dyrek­tor medyczny i rezy­denci psy­chia­trii dys­ku­to­wali o pacjen­tach, przy nie­wiel­kim tylko udziale ze strony per­so­nelu pie­lę­gniar­skiego i paramedycz­nego. Dys­ku­sje kon­cen­tro­wały się na tera­pii far­ma­ko­lo­gicz­nej lub elek­trow­strzą­sami, ezo­te­rycz­nych pyta­niach o poten­cjal­nie orga­niczną etio­lo­gię scho­rze­nia albo pla­nach na życie po wypi­sie ze szpi­tala. Tera­peuci grup oddzia­ło­wych nie wno­sili do obcho­dów wła­ści­wie nic, choć posia­dali obszerne i bar­dzo istotne infor­ma­cje.

Dyrek­tor medyczny stwier­dził otwar­cie, że tera­pia gru­powa nie­szcze­gól­nie go inte­re­suje. Żaden z rezy­den­tów nie pro­wa­dził grup, ponie­waż dyrek­tor uwa­żał, że nie jest w sta­nie zaofe­ro­wać im ade­kwat­nej super­wi­zji. Choć dys­po­no­wał wie­loma pra­cow­ni­kami socjal­nymi i psy­cho­lo­gami mają­cymi doświad­cze­nie w meto­dach gru­po­wych, uznał za kiep­ski pomysł nad­zo­ro­wa­nie stu­den­tów medy­cyny czy rezy­den­tów psy­chia­trii przez per­so­nel nie­me­dyczny; uwa­żał, że takie podej­ście daje zły wzór do naśla­do­wa­nia i znie­chęca wielu mło­dych leka­rzy do kon­ty­nu­owa­nia kariery w psy­chia­trii.

Na oddziale dzia­łała for­malna grupa psy­cho­te­ra­peu­tyczna pro­wa­dzona przez pra­cow­nicę socjalną. Grupa ta spo­ty­kała się trzy razy w tygo­dniu na godzinę i uczest­ni­czyło w niej sied­miu lub ośmiu naj­le­piej funk­cjo­nu­ją­cych pacjen­tów na oddziale. Byli oni wybie­rani przez pro­wa­dzącą, która oso­bi­ście doko­ny­wała selek­cji przed każ­dym spo­tka­niem i obcho­dziła oddział, zapra­sza­jąc lub nama­wia­jąc pacjen­tów do przyj­ścia. Wspo­mniana pra­cow­nica miała bogate doświad­cze­nie w tera­pii indy­wi­du­al­nej i rodzin­nej, lecz nie prze­pa­dała za tera­pią gru­pową i z chę­cią odwo­ły­wała spo­tka­nia, ile­kroć zna­la­zła ku temu jakiś pre­tekst. Pod­czas jej nie­obec­no­ści na oddziale – nawet w trak­cie dłu­gich wyjaz­dów urlo­po­wych – spo­tka­nia gru­powe nie odby­wały się w ogóle. Pie­lę­gniarki nie orga­ni­zo­wały grup ze względu na zarzą­dze­nie dyrek­tora medycz­nego, który zaka­zał im pro­wa­dze­nia psychotera­pii. Daw­niej grupy pro­wa­dziła tera­peutka zaję­ciowa, lecz została zwol­niona, ponie­waż – jak poin­for­mo­wała mnie prze­ło­żona pie­lę­gnia­rek – „zbyt wielu pra­cow­ni­ków sta­rało się pro­wa­dzić tera­pię dla zbyt wielu pacjen­tów, a nikt nie poma­gał pacjen­tom w wypeł­nie­niu dnia”.

Raz w tygo­dniu na oddziale poja­wiały się spe­cja­listki od arte­te­ra­pii i tera­pii tań­cem, aby popro­wa­dzić grupę z pacjen­tami, lecz żaden z człon­ków per­so­nelu nie umiał mi opi­sać, jak wyglą­dają te spo­tka­nia. Grupa wie­lo­ro­dzinna spo­ty­kała się wie­czo­rem raz w tygo­dniu, ale nie cie­szyła się dużą popu­lar­no­ścią. Spo­tka­nia spo­łecz­no­ści tera­peu­tycz­nej odby­wały się dwa razy w tygo­dniu i trwały pół godziny. Teo­re­tycz­nie miały być poświę­cone oma­wia­niu pro­ble­mów na oddziale, lecz w prak­tyce sesje były nudne i nie doty­kały żad­nych głęb­szych spraw. Raz w tygo­dniu tera­peutka rekre­acyjna pro­wa­dziła krót­kie spo­tka­nie spo­łecz­no­ści, pod­czas któ­rego wraz z pacjen­tami pla­no­wała dzia­ła­nia na cały tydzień.

Oddział B ofe­ro­wał moż­li­wość udziału w gru­po­wych zaję­ciach psy­cho­te­ra­peu­tycz­nych pro­wa­dzo­nych przez dwóch psy­chia­trów rezy­den­tów oraz pie­lę­gniarkę psy­chia­tryczną. Spo­tka­nia odby­wały się dwa razy w tygo­dniu i trwały 45 minut, a pro­wa­dzący wybie­rali do udziału w nich naj­le­piej funk­cjo­nu­ją­cych pacjen­tów oddziału (mniej wię­cej ośmiu spo­śród dwu­dzie­stu dwóch hospi­ta­li­zo­wa­nych). Na oddziale funk­cjo­no­wały też inne grupy:

Dwa spo­tka­nia spo­łecz­no­ści tygo­dniowo: jedno pro­wa­dzone przez star­szego rezy­denta, a dru­gie przez prze­ło­żoną pie­lę­gnia­rek.

Grupa wie­lo­ro­dzinna: 45 minut, raz w tygo­dniu, mała fre­kwen­cja.

Grupa „umie­jęt­no­ści spo­łecz­nych”: 45 minut, raz w tygo­dniu, dla pacjen­tów przed wypi­sem ze szpi­tala, pro­wa­dzona przez dwie dyplo­mo­wane pie­lę­gniarki (treść i prze­bieg tych spo­tkań były nie do odróż­nie­nia od tych z grupy psy­cho­te­ra­peu­tycz­nej odby­wa­ją­cej się dwa razy w tygo­dniu).

Grupa arte­te­ra­pii: godzina, trzy razy w tygo­dniu, pro­wa­dzona przez spe­cjal­nie zatrud­nia­nego w tym celu spe­cja­li­stę.

Grupa „życia codzien­nego”: trzy razy w tygo­dniu, pro­wa­dzona przez tera­peu­tów zaję­cio­wych i tech­ni­ków psy­chia­trycz­nych, któ­rzy uczyli prze­wle­kle cho­rych pod­sta­wo­wych umie­jęt­no­ści, takich jak goto­wa­nie i dba­łość o wygląd.

Grupa „edu­ka­cji na temat dzia­ła­nia leków”: godzina, raz w tygo­dniu, pro­wa­dzona przez pie­lę­gniarki, które udzie­lały infor­ma­cji na temat dzia­ła­nia i skut­ków ubocz­nych leków oraz poma­gały pacjen­tom w wyra­ża­niu obaw zwią­za­nych z przyj­mo­wa­niem far­ma­ceu­ty­ków.

Na oddziale C losowo podzie­lono 24 pacjen­tów na dwa zespoły. Pacjenci z każ­dego z zespo­łów spo­ty­kali się dwa razy w tygo­dniu na 45 minut w ramach grupy psy­cho­te­ra­peu­tycz­nej pro­wa­dzo­nej przez dwóch rezy­den­tów psy­chia­trycz­nych i pie­lę­gniarkę psy­chia­tryczną. Dyrek­tor medyczny oddziału C bar­dzo cenił pro­gramy gru­powe i zatrud­niał w swoim zespole pię­ciu peł­no­eta­to­wych spe­cja­li­stów w zakre­sie zdro­wia psy­chicz­nego, zain­te­re­so­wa­nych pro­wa­dze­niem grup (muzy­ko­te­ra­peutę, arte­te­ra­peutę, tera­peutę tań­cem, tera­peutę rekre­acyj­nego i zaję­cio­wego). Dyrek­tor usta­no­wił na oddziale etos rów­no­ści inter­dy­scy­pli­nar­nej w tym zna­cze­niu, że wszy­scy człon­ko­wie per­so­nelu zostali prze­szko­leni jako tera­peuci, a poszcze­gólne role uzna­wano za wymienne, jeśli nie liczyć obo­wiąz­ków leka­rzy i pie­lę­gnia­rek w zakre­sie prze­pi­sy­wa­nia i wyda­wa­nia leków.

Oprócz odby­wa­ją­cej się dwa razy w tygo­dniu tera­pii gru­po­wej we wspo­mnia­nych zespo­łach, na oddziale orga­ni­zo­wano wiele innych grup:

Grupa wie­lo­ro­dzinna: raz w tygo­dniu.

Grupa wyzna­cza­nia celów: godzina, dwa razy w tygo­dniu; wszy­scy pacjenci z zespołu spo­ty­kali się, aby wyzna­czyć sobie oso­bi­ste cele na bie­żący tydzień.

Spo­tka­nie spo­łecz­no­ści tera­peu­tycz­nej: 45 minut, raz w tygo­dniu.

Grupa umie­jęt­no­ści spo­łecz­nych: raz w tygo­dniu, z naci­skiem na wygląd zewnętrzny i roz­mowę.

Grupa tera­pii tań­cem: dwa razy w tygo­dniu.

Grupa muzy­ko­te­ra­peu­tyczna: dwa razy w tygo­dniu.

Grupa ogrod­ni­cza: raz w tygo­dniu, pro­wa­dzona przez tera­peutę zaję­cio­wego, który kładł nacisk na naukę pie­lę­gno­wa­nia roślin.

Grupa tera­pii relak­sa­cyj­nej: dla wybra­nych pacjen­tów nie­psy­cho­tycz­nych.

Grupa arte­te­ra­peu­tyczna: dwa razy w tygo­dniu.

Grupa „edu­ka­cji doty­czą­cej dzia­ła­nia leków”: raz w tygo­dniu.

Wybra­łem te oddziały, ponie­waż pod wie­loma wzglę­dami dzielą je daleko idące róż­nice. Mam na myśli pre­stiż, jakim cie­szy się w nich tera­pia gru­powa, okre­śle­nie roli dys­cy­plin zawo­do­wych oraz, a nawet przede wszyst­kim, liczbę i rodzaj ofe­ro­wa­nych grup tera­peu­tycz­nych. Żaden z tych oddzia­łów nie jest jed­nak typowy: każdy przeze mnie odwie­dzony miał wła­sny, uni­ka­towy pro­gram tera­pii gru­po­wych i wła­ściwe tylko jemu oby­czaje per­so­nelu decy­du­jące o spo­so­bie pro­wa­dze­nia zajęć.

Bio­rąc pod uwagę sze­roki, a nie­kiedy wręcz osza­ła­mia­jący zakres pro­gra­mów sta­cjo­nar­nej tera­pii gru­po­wej, musia­łem doko­nać selek­cji naj­bar­dziej palą­cych kwe­stii, by móc sys­te­ma­tycz­nie je prze­ana­li­zo­wać w kon­tek­ście róż­nych podejść do lecze­nia. Oma­wia­jąc je, odniosę się do kilku decy­zji, które każdy oddział powi­nien pod­jąć w kwe­stii grup. Doty­czą one pre­stiżu tera­pii gru­po­wej, składu grup, czę­sto­tli­wo­ści spo­tkań, osób pro­wa­dzą­cych oraz celu grupy.

Prestiż stacjonarnej terapii grupowej

Znane mi oddziały znacz­nie róż­nią się pod wzglę­dem pre­stiżu przy­pi­sy­wa­nego pro­gra­mom tera­pii gru­po­wej. Na jed­nym skraju spek­trum znaj­do­wał się oddział, któ­rego dyrek­tor medyczny oso­bi­ście pro­wa­dził jedną z grup, nad­zo­ro­wał prze­bieg innych sesji i uczest­ni­czył w coty­go­dnio­wym spo­tka­niu per­so­nelu zwo­ły­wa­nym z myślą o wymia­nie doświad­czeń. Na prze­ciw­nym skraju zaś był wspo­mniany wcze­śniej oddział, któ­rego dyrek­tor medyczny, psy­cho­far­ma­ko­log, zli­kwi­do­wał pro­gram gru­powy, co ponie­kąd zmu­siło pie­lę­gniarki do pro­wa­dze­nia wie­czor­nych spo­tkań tera­peu­tycz­nych po kry­jomu.

Jeśli wła­dze pla­cówki uznają pro­gram gru­powy za mało istotny albo wręcz anty­te­ra­peu­tyczny, praw­do­po­do­bień­stwo, że tera­pia gru­powa okaże się sku­teczną metodą lecze­nia, jest bar­dzo nikłe. Żaden tera­peuta pro­wa­dzący zaję­cia sta­cjo­narne nie będzie efek­tywny, jeśli pozo­stali człon­ko­wie zespołu tera­peu­tycz­nego na oddziale dewa­lu­ują tera­pię gru­pową. Scep­ty­cyzm per­so­nelu ini­cjuje pro­ces potocz­nie zwany samo­speł­nia­jącą się prze­po­wied­nią, który mimo­wol­nie skła­nia człon­ków zespołu do dzia­łań skut­ku­ją­cych urze­czy­wist­nie­niem panu­ją­cych prze­ko­nań. W spo­sób jawny lub pośredni komu­ni­kują oni swoje odczu­cia spo­łecz­no­ści pacjen­tów i nie­ko­rzyst­nie wpły­wają na ich nasta­wie­nie do tera­pii gru­po­wej. Nie­przy­chylne nasta­wie­nie zaś utrud­nia psychotera­pię: w wielu bada­niach poka­zano, że im moc­niej pacjent począt­kowo wie­rzy w sku­tecz­ność tera­pii, tym lep­szy jest jej osta­teczny rezul­tat [C]. W przy­padku tera­pii gru­po­wej nie­ko­rzystne następ­stwa nie­przy­chyl­nego nasta­wie­nia są ponadto sil­niej­sze niż w tera­pii indy­wi­du­al­nej, w grę wcho­dzi bowiem tak zwany efekt zara­że­nia (ang. con­ta­gion effect). Odczu­cia nie­któ­rych scep­tycz­nie lub nega­tyw­nie nasta­wio­nych do tera­pii człon­ków grupy szybko udzie­lają się innym; ponadto osoby te stają się „krze­wi­cie­lami obo­wią­zu­ją­cej kul­tury” i sku­tecz­nie demo­ty­wują nowych pacjen­tów.

Taki oddział łatwo roz­po­znać. Spo­tka­nia grup odby­wają się na nim rzadko i trwają krótko; tera­peuci indy­wi­du­alni nie­jed­no­krot­nie wcho­dzą na zaję­cia gru­powe i „wywo­łują” z nich swo­ich pacjen­tów; per­so­nel ima się róż­nych spo­so­bów, by anu­lo­wać spo­tka­nia; grupy są pro­wa­dzone przez osoby nie­wy­kwa­li­fi­ko­wane i nie­prze­szko­lone, czę­sto bez super­wi­zji; grupy są uzna­wane za wypeł­nia­cze czasu; per­so­nel jest nie­do­in­for­mo­wany na temat róż­nych typów grup, a nie­kiedy otwar­cie z nich szy­dzi; grupy mogą peł­nić różne funk­cje (na przy­kład słu­żyć dys­ku­sji, roz­wi­ja­niu umie­jęt­no­ści lub pla­no­wa­niu życia po wypi­sie), ale nie są uwa­żane za „psy­cho­te­ra­peu­tyczne”. Co wię­cej, pro­wa­dzą­cym grupy nie­kiedy wprost zabra­nia się pro­wa­dze­nia „psy­cho­te­ra­pii”.

Pewien dyrek­tor medyczny, któ­rego zapy­ta­łem o pro­gram tera­pii gru­po­wej na jego oddziale, odparł, że grupy tera­peu­tyczne spo­ty­kają się codzien­nie. Wkrótce oka­zało się jed­nak, że tak naprawdę miał na myśli dwa spo­tka­nia małych grup tera­peu­tycz­nych tygo­dniowo, dwa pół­go­dzinne spo­tka­nia spo­łecz­no­ści tygo­dniowo i odby­wa­jące się raz w tygo­dniu spo­tka­nie prze­zna­czone na pla­no­wa­nie zajęć, na któ­rym pacjenci decy­do­wali o swo­ich zamie­rze­niach na naj­bliż­szy tydzień (ów dyrek­tor uwa­żał wszyst­kie te grupy za tera­peu­tyczne). „Jest też wiele innych, mie­sza­nych grup, pro­wa­dzo­nych przez pie­lę­gniarki, tera­peu­tów zaję­cio­wych i tan­ce­rzy, ale kto by je tam nazy­wał tera­peu­tycz­nymi” – dodał.

Wyraźną oznaką braku posza­no­wa­nia dla tera­pii gru­po­wej jest wspo­mniane wywo­ły­wa­nie poszcze­gól­nych pacjen­tów z sesji tera­pii gru­po­wej. Nie­które oddziały pry­watne są zarzą­dzane głów­nie przez leka­rzy mają­cych indy­wi­du­alne prak­tyki, któ­rzy umiesz­czają na nich swo­ich pacjen­tów. To oni decy­dują, czy ich pacjenci mogą uczęsz­czać na orga­ni­zo­wane w ramach oddziału spo­tka­nia tera­peu­tyczne. Jeśli lekarz przyj­dzie na oddział, by zoba­czyć się z pacjen­tem, który aku­rat uczest­ni­czy w tera­pii gru­po­wej, poprosi go o natych­mia­stowe opusz­cze­nie zajęć bez względu na to, jak będzie to zabu­rza­jące dla innych uczest­ni­ków. Komu­ni­kat, jaki w związku z tym tra­fia do pacjen­tów, jest aż nadto oczy­wi­sty: spo­tka­nia to miła rzecz, o ile nie koli­dują z tera­pią. Wiara pacjenta w tera­pię gru­pową i pro­wa­dzą­cych – nie­zbędna, aby można było liczyć na pozy­tywne rezul­taty – zostaje pod­wa­żona, a prze­świad­cze­nie o nie­sku­tecz­no­ści tera­pii gru­po­wej szybko się urze­czy­wist­nia.

Na innych oddzia­łach – takich jak opi­sany wcze­śniej oddział C – ceni się tera­pię gru­pową i opiera na niej cały pro­gram lecze­nia. Wszy­scy przyj­mu­jący pacjen­tów leka­rze mają świa­do­mość, że ich pod­opieczni auto­ma­tycz­nie tra­fią do oddzia­ło­wego pro­gramu tera­pii gru­po­wej, do któ­rego należy odpo­wied­nio dopa­so­wać pory tera­pii indy­wi­du­al­nej.

Szcze­gól­nie nie­za­do­wa­la­jące podej­ście można zaob­ser­wo­wać w nie­któ­rych szpi­ta­lach pry­wat­nych, gdzie duża liczba pacjen­tów jest przyj­mo­wana przez kilku psy­chia­trów pro­wa­dzą­cych wła­sne prak­tyki. Każdy przyj­mu­jący psy­chia­tra pro­wa­dzi grupę skła­da­jącą się tylko ze swo­ich pacjen­tów prze­by­wa­ją­cych na oddziale albo zatrud­nia do jej pro­wa­dze­nia innego spe­cja­li­stę w dzie­dzi­nie zdro­wia psy­chicz­nego (czę­sto jest to prze­szko­lony pra­cow­nik socjalny). Podej­ście to przed­kłada inte­res wybra­nych pacjen­tów ponad dobro całej spo­łecz­no­ści i zakłóca dzia­ła­nie dowol­nego innego pro­gramu obej­mu­ją­cego cały oddział. Co wię­cej, ponie­waż może ist­nieć kilka grup pro­wa­dzo­nych przez różne osoby, które są zwo­ły­wane w porach pasu­ją­cych tera­peu­cie, per­so­nel pie­lę­gniar­ski ze wzglę­dów logi­stycz­nych nie jest w sta­nie zor­ga­ni­zo­wać pro­gramu obej­mu­ją­cego wszyst­kich człon­ków oddziału.

Skład stacjonarnej grupy terapeutycznej

Jeśli cho­dzi o skład grupy, na oddzia­łach psy­chia­trycz­nych sto­suje się dwa zasad­ni­cze podej­ścia. Na nie­któ­rych oddzia­łach (takich jak opi­sane wcze­śniej A i B) domi­nuje model oparty na pozio­mach funk­cjo­no­wa­nia, w któ­rym rela­tyw­nie dobrze funk­cjo­nu­jący pacjenci są przy­pi­sy­wani do grupy „wyż­szego poziomu”, a pacjenci psy­cho­tyczni i w sta­nie względ­nej regre­sji tra­fiają do grupy „niż­szego poziomu”.

Na innych oddzia­łach (przy­kła­dem jest wspo­mniany oddział C) sto­suje się model zespo­łowy. W modelu tym oddział jest dzie­lony na dwa lub trzy zespoły, do któ­rych rota­cyj­nie są przy­dzie­lani wszy­scy nowo przy­jęci cho­rzy, a każdy z takich zespo­łów spo­tyka się jako grupa tera­peu­tyczna. Utwo­rzone w ten spo­sób grupy zawsze są bar­dzo nie­jed­no­rodne i obej­mują pacjen­tów na wszyst­kich pozio­mach funk­cjo­no­wa­nia, od psy­cho­tycz­nych w chro­nicz­nej regre­sji do sto­sun­kowo dobrze zin­te­gro­wa­nych, lecz prze­cho­dzą­cych poważny życiowy kry­zys.

Każde z tych podejść do składu grupy tera­peu­tycz­nej – czyli oparte na pozio­mach i na zespole – ma zalety i wady. Sku­teczne pro­gramy powinny czer­pać korzy­ści z obu tych roz­wią­zań, o czym będzie mowa w następ­nym roz­dziale.

Częstotliwość spotkań

Szybka rota­cja pacjen­tów sta­nowi poważny pro­blem w pro­gra­mach tera­pii gru­po­wej na każ­dym ostrym oddziale. Tera­peuta pro­wa­dzący, który chce osią­gnąć w gru­pie choćby względną sta­bil­ność, ma moim zda­niem tylko jedno wyj­ście: orga­ni­zo­wać spo­tka­nia tera­peu­tyczne jak naj­czę­ściej. Przy zało­że­niu, że średni czas pobytu na dwu­dzie­sto­łóż­ko­wym oddziale wynosi od jed­nego do dwóch tygo­dni, skład grupy, która spo­tyka się tylko dwa razy w tygo­dniu, będzie, rzecz jasna, zna­cząco zmie­niał się za każ­dym razem. W gru­pie spo­tykającej się codzien­nie także oczy­wi­ście zacho­dzi rota­cja, lecz na kolej­nym spo­tka­niu zawsze poja­wia się wystar­cza­jąco wielu uczest­ni­ków poprzed­niego, by zapew­nić gru­pie jakąś cią­głość (także i ten temat roz­wi­ną­łem w następ­nym roz­dziale).

Codzienne spo­tka­nia „ofi­cjal­nej” grupy psy­cho­te­ra­peu­tycz­nej odby­wają się jed­nak tylko na nie­licz­nych oddzia­łach. Stan­dar­dową prak­tyką jest orga­ni­zo­wa­nie dla głów­nej grupy dwóch, naj­wy­żej trzech spo­tkań tygo­dniowo. Grupy spe­cja­li­styczne (na razie będę uży­wał tego ogól­nego ter­minu w odnie­sie­niu do całej gamy zajęć alter­na­tyw­nych) spo­ty­kają się śred­nio raz lub dwa razy w tygo­dniu.

Dla­czego sesje grup psy­cho­te­ra­peu­tycz­nych są tak rzad­kie? Admi­ni­stra­to­rzy oddzia­łów podają kilka powo­dów, lecz żaden nie brzmi dla mnie prze­ko­nu­jąco. W nie­któ­rych pla­ców­kach usły­sza­łem na przy­kład, że nie są one w sta­nie orga­ni­zo­wać spo­tkań czę­ściej niż dwa razy w tygo­dniu, ponie­waż rota­cyjny har­mo­no­gram zmian unie­moż­li­wia współ­pro­wa­dzą­cym grupy pie­lę­gniar­kom na tyle regu­larną pracę na dzien­nej zmia­nie, by mogły one czę­ściej uczest­ni­czyć w zaję­ciach (dla odmiany na innych oddzia­łach bez więk­szych trud­no­ści wyzna­cza się człon­ków per­so­nelu do kie­ro­wa­nia grupą przez ogra­ni­czony czas – na przy­kład dwa do trzech mie­sięcy – i w ciągu tego okresu przy­dziela się im wyłącz­nie dzienne zmiany). Nie­które oddziały, mające dra­styczne braki per­so­nalne, zgła­szają, że nie mogą ofe­ro­wać częst­szych spo­tkań gru­po­wych z powodu nie­do­boru ludzi i obcią­że­nia pie­lę­gnia­rek pracą4. Choć na zatło­czo­nym oddziale, na któ­rym „nie zamy­kają się drzwi”, istot­nie może docho­dzić do poważ­nych zawi­ro­wań w har­mo­no­gra­mie, wydaje się, że głów­nym wyznacz­ni­kiem czę­sto­tli­wo­ści spo­tkań jest nasta­wie­nie do tera­pii gru­po­wej. Jeśli główni kli­ni­cy­ści na oddziale cenią sobie i popie­rają tę formę tera­pii, to – rzecz zadzi­wia­jąca! – na pozór nie­roz­wią­zy­walne pro­blemy z gra­fi­kiem nagle zni­kają, a wyma­ga­nia zwią­zane z tera­piami indy­wi­du­al­nymi oraz har­mo­no­gramy pacjen­tów, pie­lę­gnia­rek i rezy­den­tów udaje się bez więk­szego trudu dopa­so­wać do planu spo­tkań tera­pii gru­po­wej. Ponadto, choć czę­sto suge­ruje się obec­ność współ­pro­wa­dzą­cego na zaję­ciach, w nie­któ­rych pla­ców­kach oka­zało się, że rola ta nie musi być koniecz­nie obsa­dzona. Dobrze wyszko­lony pro­wa­dzący w więk­szo­ści przy­pad­ków zado­wa­la­jąco radzi sobie w poje­dynkę. Na tym spo­śród odwie­dzo­nych przeze mnie oddzia­łów, który tra­piły naj­do­tkliw­sze braki kadrowe, tra­dy­cyjna tera­pia gru­powa odby­wała się tylko raz w tygo­dniu, lecz za umiar­ko­waną stawkę zatrud­niono w nim docho­dzą­cego kon­sul­tanta, który pro­wa­dził wie­czorną grupę przez cztery pozo­stałe dni tygo­dnia.

W nie­któ­rych przy­pad­kach żadna kon­kretna grupa nie spo­tyka się dosta­tecz­nie czę­sto, ponie­waż zbyt wielu człon­ków per­so­nelu ubiega się o moż­li­wość pro­wa­dze­nia wła­snych zajęć gru­po­wych. Zgod­nie z tym, o czym będzie mowa w następ­nym roz­dziale, rywa­li­za­cja inter­dy­scy­pli­narna nie­jed­no­krot­nie prze­mie­nia się w walkę o wyszarp­nię­cie wła­snego kawałka tera­peu­tycz­nego tortu. Gwoli ura­to­wa­nia dumy zawo­do­wej dla każ­dej dys­cy­pliny rezer­wuje się więc miej­sce w tygo­dnio­wym pla­nie zajęć gru­po­wych, to zaś może skut­ko­wać uczest­nic­twem pacjen­tów w wielu spe­cja­li­stycz­nych gru­pach, jakie wymie­ni­łem wcze­śniej. Na nie­któ­rych oddzia­łach odby­wają się nawet trzy spo­tka­nia gru­powe dzien­nie, ale ponie­waż żadna grupa nie spo­tyka się czę­ściej niż raz lub dwa razy w tygo­dniu, doświad­cze­nia wyno­szone z nich przez pacjen­tów dale­kie są od spój­no­ści i cią­gło­ści. Tego rodzaju har­mo­no­gram ma na celu zaspo­ko­je­nie głów­nie potrzeb per­so­nelu, a nie pod­opiecz­nych. Pomimo swej inten­syw­no­ści taki pro­gram może być wręcz anty­te­ra­peu­tyczny: sprzyja roz­pro­sze­niu raczej niż inte­gra­cji, a pacjen­tom zdez­or­ga­ni­zo­wa­nym nie zapew­nia potrzeb­nych ram dzia­ła­nia.

Uwa­żam ponadto, że kolej­nym powo­dem nie­wy­star­cza­jąco czę­stych spo­tkań grup sta­cjo­nar­nych jest nie­pew­ność tera­peu­tów co do spo­sobu kie­ro­wa­nia nimi. Ze względu na brak jed­no­li­tych i powszech­nie akcep­to­wa­nych zasad pro­wa­dze­nia sta­cjo­nar­nej tera­pii gru­po­wej lide­rzy nie prze­cho­dzą odpo­wied­niego szko­le­nia. W rezul­ta­cie sto­sują oni nie­sku­teczne modele postę­po­wa­nia bądź sta­rają się na wła­sną rękę opra­co­wać podej­ście de novo. Tak czy ina­czej, tera­peuci pro­wa­dzący spo­tka­nia małych grup sta­cjo­nar­nych są w prze­wa­ża­ją­cej czę­ści zagu­bieni i nie­efek­tywni. Brak racjo­nal­nych wytycz­nych doskwiera tera­peu­tom w nie mniej­szym stop­niu niż pacjen­tom; nawet ci, któ­rzy byliby skłonni pro­wa­dzić grupy sta­cjo­narne, czują się nie­pewni i znie­chę­ceni. Ze względu na ambi­wa­lentne odczu­cia pro­wa­dzą spo­tka­nia rza­dziej, niż byłoby to moż­liwe, przez co kie­ro­wa­nie grupą staje się nie­stety jesz­cze trud­niej­sze.

Kierowanie grupą

Odpo­wiedź na pyta­nie o osoby kie­ru­jące małą grupą pacjen­tów w ramach tera­pii sta­cjo­nar­nej jest zło­żona. Zacznę od tego, że kwe­stia przy­wódz­twa czę­sto staje się zwier­cia­dłem uka­zu­ją­cym liczne kon­flikty per­so­nelu. Pro­wa­dzący sta­cjo­narną tera­pię gru­pową rekru­tują się z wielu róż­nych dys­cy­plin. Są wśród nich pie­lę­gniarki psy­chia­tryczne, tech­nicy psy­chia­tryczni, psy­chia­trzy, psy­cho­lo­go­wie, pra­cow­nicy socjalni po prze­szko­le­niu psy­chia­trycz­nym, tera­peuci zaję­ciowi, kape­lani szpi­talni, spe­cja­li­ści w obsza­rze tera­pii rekre­acyj­nej, tera­peuci ruchowi, tera­peuci tań­cem, artetera­peuci oraz stu­denci wszyst­kich tych kie­run­ków. Naj­czę­ściej jed­nak grupy są pro­wa­dzone przez pie­lę­gniarki psy­chia­tryczne, naj­rza­dziej zaś przez psy­chia­trów (choć na mniej wię­cej co dru­gim ostrym oddziale w ame­ry­kań­skich kli­ni­kach uni­wer­sy­tec­kich funk­cjo­nują grupy pro­wa­dzone przez rezy­den­tów psy­chia­trii).

Ist­nieją ogromne róż­nice w nasta­wie­niu do roli poszcze­gól­nych dys­cy­plin zawo­do­wych. Na przy­kład na oddziale C gra­nice mię­dzy spe­cjal­no­ściami zatarły się zupeł­nie, a cały per­so­nel peł­nił funk­cję psy­cho­te­ra­peu­tów. Na prze­ciw­le­głym bie­gu­nie znaj­do­wał się oddział A, gdzie otwar­cie zarzą­dzono, że tera­pii nie może pro­wa­dzić nikt oprócz psy­chia­try oraz ewen­tu­al­nie pra­cow­nika socjal­nego ze zna­jo­mo­ścią psy­chia­trii (jak już wspo­mnia­łem, tera­peutka zaję­ciowa pra­cu­jąca na oddziale A została zwol­niona).

Debata na temat pro­wa­dze­nia grup czę­sto prze­mie­nia się więc w dys­ku­sję o wła­dzy, pre­stiżu i obsza­rze spe­cja­li­za­cji zawo­do­wej, a nie o kom­pe­ten­cjach lidera. Sprawę dodat­kowo kom­pli­kuje fakt, że bar­dzo nie­liczne (jeśli w ogóle jakieś) pro­gramy spe­cja­li­za­cji zawo­do­wych obej­mują bez­po­śred­nie szko­le­nia w zakre­sie tera­pii gru­po­wej, a wła­ści­wie żaden nie poru­sza kwe­stii psychotera­pii gru­po­wej w warun­kach oddziału szpi­tal­nego.

Rywa­li­za­cja mię­dzy dys­cy­pli­nami pociąga za sobą liczne reper­ku­sje dla pro­gramu sta­cjo­nar­nej tera­pii gru­po­wej jako cało­ści. Zasad­ni­czo człon­ko­wie per­so­nelu wolą pro­wa­dzić grupy i cie­szyć się pre­sti­żem „tera­peuty” oraz zado­wo­le­niem pły­ną­cym ze sku­tecz­nego poma­ga­nia pacjen­tom w szyb­kim powro­cie do zdro­wia, niż anga­żo­wać się w mniej satys­fak­cjo­nu­jące role, pole­ga­jące na wypeł­nia­niu czasu pacjen­tów czy przy­ziem­nych zada­niach admi­ni­stra­cyj­nych. Decy­zje o liczeb­no­ści, rodzaju i czę­sto­tli­wo­ści spo­tkań czę­sto są podej­mo­wane tak, by nie poiry­to­wać per­so­nelu, a nie pod kątem naj­więk­szych korzy­ści dla pacjenta. Zda­rzyło mi się widzieć grupy pro­wa­dzone przez czte­rech albo i pię­ciu spe­cja­li­stów, któ­rych zwer­bo­wano nie dla­tego, że więk­sza liczba pro­wa­dzą­cych prze­kłada się na lep­szą sku­tecz­ność (w rze­czy­wi­sto­ści czę­sto jest na odwrót), lecz po to, by udo­bru­chać przed­sta­wi­cieli wszyst­kich dys­cy­plin. Jak już wspo­mnia­łem, ten sam mecha­nizm odpo­wiada za poli­tykę utrzy­my­wa­nia dużej liczby grup spe­cja­li­stycz­nych, wypie­ra­ją­cych codzienne spo­tka­nia jed­nej, pod­sta­wo­wej grupy tera­peutycznej. Tego rodzaju rywa­li­za­cja zawo­dowa nie­jed­no­krot­nie przy­nosi skutki odwrotne do zamie­rzo­nych. Przy tak wielu typach grup pro­wa­dzo­nych przez różne osoby czę­sto nie ma wspól­nego forum wymiany doświad­czeń, które pozwo­li­łoby pro­wa­dzą­cym na prze­ka­zy­wa­nie per­so­ne­lowi cen­nych infor­ma­cji na temat wyda­rzeń na zaję­ciach. Człon­ko­wie per­so­nelu z kolei mogą prze­ja­wiać nie­wiel­kie zain­te­re­so­wa­nie nie­któ­rymi rodza­jami grup, pro­wa­dzo­nymi przez przed­sta­wi­cieli innych dys­cy­plin, a nawet nie mieć do nich więk­szego sza­cunku. Zadzi­wia­jące, jak nie­wiele na ogół wie­dzą o doświad­cze­niach tera­peutycznych pacjenta wyno­szo­nych z róż­nych grup na oddziale pra­cow­nicy, któ­rzy uczest­ni­czą w życiu oddziału wła­ści­wie bez prze­rwy (na przy­kład peł­no­eta­towe pie­lę­gniarki czy oddzia­łowy psy­chia­tra). Ta swo­ista igno­ran­cja pro­wa­dzi do prze­rwa­nia komu­ni­ka­cji mię­dzy per­so­ne­lem pie­lę­gniar­skim, medycz­nym i psy­chia­trą przyj­mu­ją­cym.

Ofi­cjalna nazwa grupy czę­sto nie odzwier­cie­dla cha­rak­teru jej zajęć. Na przy­kład na jed­nym z oddzia­łów funk­cjo­no­wała for­malna grupa psy­cho­te­ra­peu­tyczna, która spo­ty­kała się tylko raz w tygo­dniu, ale oprócz tego trzy razy w tygo­dniu orga­ni­zo­wano wie­czorne spo­tka­nia tera­pii tań­cem, pro­wa­dzone przez spe­cja­listkę w tej dzie­dzi­nie, zatrud­nioną wyłącz­nie na potrzeby tych zajęć. Gdy uda­łem się na jedno z tych spo­tkań i poroz­ma­wia­łem z pacjen­tami o ich doświad­cze­niach, oka­zało się, że nazy­wa­nie tej grupy „tera­pią tań­cem” jest zupeł­nie nie­tra­fione; w rze­czy­wi­sto­ści spo­tka­nia miały inten­sywny (i sku­teczny) cha­rak­ter psy­cho­te­ra­peu­tyczny, a pro­wa­dząca jedy­nie spo­ra­dycz­nie się­gała po tech­niki ruchowe (w postaci krót­kich ćwi­czeń nie­wer­bal­nych lub Gestalt). Znaczna więk­szość lepiej funk­cjo­nu­ją­cych pacjen­tów oddziału uczęsz­czała na zaję­cia tej grupy i bar­dzo je chwa­liła. Pro­wa­dzącą była tera­peutka bez for­mal­nego prze­szko­le­nia w zakre­sie psychotera­pii, lecz nie­zwy­kle uzdol­niona w tym kie­runku i mająca ponad pięt­na­ście lat doświad­cze­nia w tera­pii gru­po­wej. Nie­za­leż­nie od tego, jak cenne dla pacjen­tów były te spo­tka­nia, znaczna część pły­ną­cych z nich poten­cjal­nych korzy­ści prze­pa­dała wsku­tek braku jakie­go­kol­wiek usta­lo­nego kanału komu­ni­ka­cji mię­dzy tera­peutką (przy­cho­dziła na oddział tylko na te trzy wie­czorne spo­tka­nia) a eta­to­wym per­so­ne­lem oraz psy­cho­te­ra­peu­tami pro­wa­dzą­cymi indy­wi­du­alną psy­cho­te­ra­pię z poszcze­gól­nymi pacjen­tami.

Brak zro­zu­mie­nia albo sza­cunku dla grup pro­wa­dzo­nych przez przed­sta­wi­cieli innych dys­cy­plin pro­wa­dzi do głę­bo­kich nie­po­ro­zu­mień i nie­uf­no­ści. Pod koniec wizyty na jed­nym oddziale, w trak­cie któ­rej mia­łem spo­sob­ność uczest­ni­czyć w wielu sesjach gru­po­wych i popro­wa­dzić semi­na­rium, roz­ma­wia­łem ze stu­dentką tera­pii zaję­cio­wej, która z gory­czą zauwa­żyła, że tera­peutka pro­wa­dząca psy­cho­gim­na­stykę – jej zda­niem naj­waż­niej­sza spo­śród pro­wa­dzą­cych grupy na tym oddziale – nie była sza­no­wana przez per­so­nel na tyle, by tra­fić na listę osób, z któ­rymi mógł­bym przepro­wa­dzić wywiad albo którą mógł­bym zapro­sić na moje semi­na­rium. Wcze­śniej, gdy pyta­łem o spo­sób pro­wa­dze­nia wie­czor­nych sesji tera­pii rucho­wej, które odby­wały się dwa razy w tygo­dniu, per­so­nel pie­lę­gniar­ski okre­ślał go szy­der­czymi epi­te­tami, mówiąc o „doty­ka­niu się i ckli­wych słów­kach”, „dzi­wacz­no­ści” i roz­bu­cha­nych potrze­bach. Cen­nym źró­dłem infor­ma­cji na temat grupy oka­zał się dzien­nik pro­wa­dzony przez wspo­mnianą stu­dentkę, która przy­glą­dała się tym zaję­ciom. Ow­szem, zda­rzało się, że pro­wa­dząca pro­siła o wyko­na­nie ćwi­cze­nia typu „kon­tro­lo­wany upa­dek”5 lub „gru­powy uścisk”, lecz poza tym kła­dła jedy­nie nie­wielki nacisk na kon­takt fizyczny. Mimo to reszta per­so­nelu pod­chwy­ciła ów szcze­gół i wyko­rzy­sty­wała go do dys­kre­dy­to­wa­nia grupy. Ten rodzaj kry­tyki jest oczy­wi­ście nie­winny jedy­nie z pozoru; tak celowo, jak i mimo­wol­nie człon­ko­wie per­so­nelu prze­ka­zują bowiem pacjen­tom nega­tywne odczu­cia doty­czące sesji gru­powych, przez co spo­tka­nia te stają się mniej sku­teczne.

Głę­boko ubo­le­wam, że w wielu kli­ni­kach uni­wer­sy­tec­kich, nie wyłą­cza­jąc tych, które mogą się poszczy­cić jed­nymi z naj­lep­szych w kraju pro­gra­mami spe­cja­li­za­cji z psy­chia­trii, rezy­denci z tej dzie­dziny czę­sto nie pro­wa­dzą grup. Auto­rzy pro­gramu spe­cja­li­za­cji i rezy­den­tur wymie­niają kilka przy­czyn tego pro­blemu. W jed­nej z czo­ło­wych pla­có­wek psy­chia­trycz­nych każdy rezy­dent miał na oddziale sied­miu pacjen­tów oraz obo­wiązki admi­ni­stra­cyjne. Rezy­denci pra­co­wali nawet 12–14 godzin dzien­nie i dyrek­tor medyczny orzekł, że po pro­stu nie mają już czasu na pro­wa­dze­nie zajęć gru­po­wych. Wspo­mnia­łem wcze­śniej, że dyrek­tor medyczny oddziału A stwier­dził, iż nie dys­po­nuje prze­szko­lo­nymi super­wi­zo­rami i dla­tego jego rezy­denci nie orga­ni­zują żad­nych sesji gru­po­wych. Dyrek­tor innego szpi­tala aka­de­mic­kiego powie­dział, że daw­niej rezy­denci psy­chia­trii pro­wa­dzili zaję­cia gru­powe, lecz unie­moż­li­wił im to spa­dek efek­tyw­no­ści zwią­zany ze zmie­nia­ją­cym się pro­fi­lem pacjen­tów szpi­tala oraz skró­ce­niem czasu hospi­ta­li­za­cji. Super­wi­zo­rzy uznali za nie­zbędny śro­dek dydak­tyczny nie­ustanne przy­po­mi­na­nie rezy­dentom, że gdyby pro­wa­dzili oni „grupy tera­peu­tyczne z praw­dzi­wego zda­rze­nia”, mogliby przy­jąć inną stra­te­gię postę­po­wa­nia. Naj­wy­raź­niej wiele osób na­dal nie rozu­mie realiów funk­cjo­no­wa­nia kli­nik lub się z nimi nie godzi. Choć szybka rota­cja uczest­ni­ków zajęć gru­po­wych nie­wąt­pli­wie nie stwa­rza ide­al­nych warun­ków do pozna­wa­nia zja­wisk zacho­dzą­cych w tego rodzaju gru­pach, sta­nowi ona obec­nie nie­pod­wa­żalny fakt doty­czący oddzia­łów szpi­tal­nych, który przy­pusz­czal­nie nie zmieni się w naj­bliż­szym cza­sie.

Bez względu na przy­czynę brak szko­leń z zakresu tera­pii gru­po­wej w ramach rezy­den­tury z psy­chia­trii ma poważne następ­stwa. Kie­row­ni­kiem admi­ni­stra­cyj­nym oddziału pra­wie zawsze jest bowiem psy­chia­tra i dopóki edu­ka­cja psy­chia­tryczna nie będzie obej­mo­wała szko­le­nia w dzie­dzi­nie tera­pii gru­po­wej, dopóty będzie się utrwa­lać obecna, godna ubo­le­wa­nia sytu­acja, w któ­rej oddzia­łami szpi­tal­nymi kie­rują spe­cja­li­ści nie­wspie­ra­jący pro­gra­mów tera­pii gru­po­wej i nie­ma­jący wie­dzy na ten temat.

Pie­lę­gniarki psy­chia­tryczne – przed­sta­wi­cielki (w zde­cy­do­wa­nej więk­szo­ści są to kobiety) tej dzie­dziny ochrony zdro­wia psy­chicz­nego, z któ­rej naj­czę­ściej rekru­tują się pro­wa­dzący – mają mie­szane uczu­cia co do kie­ro­wa­nia gru­pami. Przede wszyst­kim wiele z nich nie prze­szło for­mal­nego szko­le­nia z tera­pii gru­po­wej, wobec tego czują się nie­kom­pe­tentne i nie­pewne w tej roli. Nawet jeśli lubią pro­wa­dzić zaję­cia gru­powe i doce­niają tego rodzaju „zle­ce­nia” od leka­rza, mają doj­mu­jącą świa­do­mość, iż są pro­szone o kie­ro­wa­nie gru­pami głów­nie dla­tego, że psy­chia­tra nie uznaje tej formy tera­pii za szcze­gól­nie war­to­ściową.

Ponie­waż sytu­acja, w któ­rej pie­lę­gniarki pono­szą główną odpo­wie­dzial­ność za pro­wa­dze­nie sta­cjo­nar­nych sesji gru­po­wych, utrzy­muje się w USA już od dwóch dekad, w natu­ralny spo­sób zaczęły one uzna­wać pro­gramy tego rodzaju za wła­sne. W ostat­nich latach doszło nawet do napięć zwią­za­nych z napły­wem innych spe­cja­li­stów zaj­mu­ją­cych się zdro­wiem psy­chicz­nym (tera­peu­tów rekre­acyj­nych, zaję­cio­wych czy rucho­wych), któ­rzy rów­nież chcą pro­wa­dzić grupy tera­peu­tyczne. Jedno z nie­for­tun­nych następstw tej rywa­li­za­cji polega na tym, że pro­wa­dzący, któ­rzy powinni zna­leźć się pod opieką super­wi­zora, nie­chęt­nie wyra­żają taką potrzebę; tak bar­dzo oba­wiają się zastą­pie­nia przez innego spe­cja­li­stę, że wolą nie mówić otwar­cie o swo­ich potrze­bach czy wąt­pli­wo­ściach.

Wiele pie­lę­gnia­rek psy­chia­trycz­nych zostało wykwa­li­fi­ko­wa­nymi tera­peut­kami dzięki doświad­cze­niu zebra­nemu w trak­cie dłu­go­let­niego pro­wa­dze­nia grup sta­cjo­nar­nych. To także rodzi pro­blemy: nie­które pie­lę­gniarki mają żal, że pomimo ich umie­jęt­no­ści tera­peu­tycz­nych nie cie­szą się takim sza­cun­kiem i nie mogą liczyć na takie same korzy­ści mate­rialne jak dyplo­mo­wani przed­sta­wi­ciele dys­cy­plin psychotera­peu­tycz­nych. Nie dziwi też ich poiry­to­wa­nie tra­fia­ją­cymi na oddział co pół roku lub co rok nowymi rezy­den­tami psy­chia­trii, któ­rzy czują się zbyt zagro­żeni wie­dzą pie­lę­gnia­rek, by sko­rzy­stać z oka­zji do nauki pod ich skrzy­dłami. Napię­cie mię­dzy rezy­den­tami psy­chia­trii pierw­szego roku a kom­pe­tent­nymi pie­lę­gniar­kami psy­chia­trycz­nymi jest na stałe wpi­sane w obraz każ­dego oddziału psy­chia­trycz­nego kli­niki uni­wer­sy­tec­kiej.

Szcze­gól­nie nie­zdrowe rela­cje tego rodzaju zaob­ser­wo­wa­łem w nie­któ­rych szpi­ta­lach z dużym udzia­łem pra­cow­ni­ków mają­cych pry­watne prak­tyki. Zde­cy­do­wana więk­szość pacjen­tów hospi­ta­li­zo­wa­nych na tam­tej­szych oddzia­łach (głów­nie w celu lecze­nia zabu­rzeń soma­tycz­nych lub zasto­so­wa­nia far­ma­ko­te­ra­pii) tra­fia tam za sprawą kilku leka­rzy pry­wat­nych, mają­cych doświad­cze­nie w pracy kli­nicz­nej. Leka­rze ci nie zezwa­lają na pro­wa­dze­nie grup pie­lę­gniar­kom, tylko wyzna­czają kogoś (na dwóch odwie­dzo­nych przeze mnie oddzia­łach tym kimś był kape­lan szpi­talny, a na dwóch innych tera­peuta par i rodzin), kto nie­wąt­pli­wie ma dobre inten­cje, lecz nie został prze­szko­lony w zakre­sie pro­wa­dze­nia tera­pii gru­po­wej. Mecha­nizm ten sta­nowi odzwier­cie­dle­nie napięć mię­dzy pie­lę­gniar­kami a leka­rzami i jed­no­cze­śnie je pod­syca. Per­so­nel pie­lę­gniar­ski czuje się poiry­to­wany, pokrzyw­dzony i nie­do­ce­niony; jego człon­ko­wie otwar­cie wyra­żają opi­nię, że leka­rze pry­watni są tak zabor­czy wzglę­dem swo­ich pacjen­tów i do tego stop­nia nie­chętni per­spek­ty­wie podzie­le­nia się nimi z innymi psychotera­peutami (a może nawet utraty czę­ści z nich), że zatrud­niają w roli tera­peuty gru­po­wego osobę tak nie­do­świad­czoną, by nie zagra­żała im ona oso­bi­ście.

Mógł­bym cią­gnąć przy­kre histo­rie na temat nie­za­do­wa­la­ją­cej opieki medycz­nej, będą­cej następ­stwem opi­sa­nych zja­wisk, lecz moim zda­niem sprawa jest już oczy­wi­sta: rywa­li­za­cja inter­dy­scy­pli­narna szko­dzi opiece nad pacjen­tem, a wokół kwe­stii „wła­sno­ści” małych grup tera­peu­tycz­nych docho­dzi do zawo­do­wych napięć. Wyzna­cze­nie roli pro­wa­dzą­cego wymaga deli­kat­no­ści, ponie­waż, jak już pod­kre­śla­łem, mała grupa hospi­ta­li­zo­wa­nych pacjen­tów nie jest samotną wyspą, lecz czę­ścią zło­żo­nego i powią­za­nego wie­loma zależ­no­ściami archi­pe­lagu.

Czym zajmuje się stacjonarna terapia grupowa

Dys­ku­sję na temat celów spo­tkań gru­po­wych we współ­cze­snej prak­tyce tera­peu­tycz­nej naj­le­piej roz­po­cząć od komen­ta­rza na temat tego, czego się nie robi. Żadna spo­śród wielu sta­cjo­nar­nych grup tera­peu­tycz­nych, jakim się przy­glą­da­łem, nie sku­piała się na inte­rak­cji; grupy te nie funk­cjo­no­wały zgod­nie z regułą tu-i-teraz. Zgod­nie z tym, co obszer­nie omó­wi­łem w roz­dziale 3, wie­rzę, że warun­kiem sine qua non sku­tecz­nej tera­pii gru­po­wej jest prio­ry­te­towe potrak­to­wa­nie inte­rak­cji. We wszyst­kich gru­pach – nawet jeśli skła­dają się one z psy­cho­tycz­nych, cha­otycz­nych pacjen­tów – należy poma­gać uczest­ni­kom we wcho­dze­niu w inte­rak­cje mię­dzy sobą, ana­li­zo­wać te inte­rak­cje oraz doko­ny­wać uogól­nień na ich pod­sta­wie.

Sta­ra­nia tych tera­peu­tów, któ­rzy nie wie­dzą, jak korzy­stać z inte­rak­cji gru­po­wych (lub nie chcą tego robić), czę­sto koń­czą się spek­ta­ku­lar­nym fia­skiem. Wie­lo­krot­nie przy­glą­da­łem się spo­tka­niom, na któ­rych pro­wa­dzący bez­sku­tecz­nie sta­rał się nakie­ro­wać grupę na efek­tywne dzia­ła­nia. Tera­peuta gru­powy, który z dowol­nego powodu nie kon­cen­truje się na wza­jem­nych rela­cjach uczest­ni­ków sesji, ma jesz­cze tylko dwie inne zasad­ni­cze moż­li­wo­ści: podej­ście tam-i-wtedy oraz ukie­run­ko­wa­nie na wspólny temat. Oba te wyj­ścia mają poważne wady.

Tera­peuta, który sku­pia się na pro­ble­ma­tyce tam-i-wtedy, może na przy­kład badać powody, dla któ­rych pacjenci tra­fili do szpi­tala, oma­wiać naj­waż­niej­sze pro­blemy życiowe, z jakimi bory­kają się oni za murami pla­cówki, albo pytać o skargi i obawy zwią­zane z wyda­rze­niami na oddziale szpi­tal­nym. Naj­lep­szy poten­cjalny efekt tego podej­ścia czę­sto polega na tym, że jeden z pacjen­tów ujaw­nia na swój temat coś waż­nego, co budzi akcep­ta­cję innych pacjen­tów i zachęca ich do odwza­jem­nie­nia się powie­dze­niem cze­goś o sobie.

Naj­częst­szy błąd popeł­niany przez tera­peu­tów grup, który obser­wo­wa­łem, pole­gał na potrak­to­wa­niu opi­sa­nej przez pacjenta sytu­acji kry­zy­so­wej typu tam-i-wtedy jako pro­blemu do roz­wią­za­nia dla grupy. Nie­mal w każ­dym przy­padku jest to naj­gor­sze moż­liwe wyj­ście. Rzadko się zda­rza, aby rady i suge­stie pły­nące z grupy mogły roz­wią­zać zewnętrzny pro­blem pacjenta. Po pierw­sze, nakre­ślony przez niego obraz sytu­acji zawsze jest nie­pre­cy­zyjny. Po dru­gie, pacjent miał dużo czasu na roz­wa­że­nie róż­nych wyjść zarówno samo­dziel­nie, jak i z pomocą indy­wi­du­al­nego tera­peuty. W ciągu nie­ca­łej godziny i przy nie­wy­star­cza­ją­cej licz­bie infor­ma­cji, które dodat­kowo mogły zostać prze­ina­czone, szanse grupy na udzie­le­nie uży­tecz­nego wspar­cia pacjen­towi są nie­wiel­kie. Takie podej­ście wła­ści­wie gwa­ran­tuje poczu­cie nie­po­wo­dze­nia, które działa demo­ty­wu­jąco i przy­czy­nia się do utraty wiary człon­ków grupy w jej sku­tecz­ność.

Wyko­rzy­sty­wa­nie małej grupy tera­peu­tycz­nej do oma­wia­nia zaża­leń na dzia­ła­nie oddziału albo kwe­stii admi­ni­stra­cyj­nych jest nie­efek­tywne. Przede wszyst­kim dla­tego, że w spo­tka­niach takich grup nie­zmier­nie rzadko biorą udział naj­waż­niej­sze osoby odpo­wie­dzialne za prace admi­ni­stra­cyjne, a poza tym pra­wie zawsze ist­nieją inne spo­soby na pod­ję­cie tego rodzaju dys­ku­sji – na przy­kład jakaś forma spo­tka­nia spo­łecz­no­ści oddziału. Jesz­cze waż­niej­sze jest jed­nak mar­no­wa­nie cen­nego czasu tera­peu­tycz­nego: prze­kształ­ca­nie spo­tka­nia w sesję narze­kań albo spo­tka­nie „biz­ne­sowe”, które jest na rękę pacjen­tom nie­chęt­nym tera­pii i sta­nowi dosko­nałą oka­zję do zaj­mo­wa­nia się trudną rze­czy­wi­sto­ścią.

Dru­gie spo­śród głów­nych wyjść wybie­ra­nych przez wielu tera­peu­tów gru­po­wych polega na kie­ro­wa­niu dys­ku­sji na wspólne tematy. Jeśli na przy­kład jeden z pacjen­tów powie coś o myślach samo­bój­czych, halu­cy­na­cjach, stra­cie, nie­uf­no­ści lub jakiej­kol­wiek innej kwe­stii intra- lub inter­per­so­nal­nej, tera­peuta może zachę­cić pozo­sta­łych do aktyw­nego udziału, pyta­jąc o oso­bi­ste doświad­cze­nia w tym tema­cie lub nasta­wie­nie do niego. Podej­ście to ma kilka wad.

Dys­ku­sje na kon­kretny temat czę­sto nabie­rają cha­otycz­nego i prze­in­te­lek­tu­ali­zo­wa­nego cha­rak­teru, ponie­waż więk­szość pacjen­tów ma nie­wielką moty­wa­cję do oma­wia­nia pro­blemu, który ich nie­szcze­gól­nie dotyka. Spo­tka­nie, które powinno być wypeł­nione pracą mery­to­ryczną i zorien­to­waną na ludzi, prze­mie­nia się w czy­sto teo­re­tyczny dys­kurs. Ponadto spo­tka­nia tema­tyczne czę­sto pozo­sta­wiają człon­ków grupy z poczu­ciem, że choć odbyli inte­re­su­jącą dys­ku­sję, nikomu nie udało się choć tro­chę zapa­no­wać nad wła­snymi trud­no­ściami.

Na wielu oddzia­łach sama nazwa grupy nie­jako stoi w sprzecz­no­ści z efek­tyw­nym, inte­rak­cyj­nym podej­ściem. Nazwy te czę­sto nie mają żad­nego związku z fak­tycz­nym celem grupy. Jedna ze zna­nych mi grup spo­ty­kała się pod hasłem „życiowe decy­zje”, inna nazy­wała się „życie rodzinne”, a jesz­cze inna „podej­mo­wa­nie decy­zji”. Nazwy te były uży­wane od wielu lat i nie odzwier­cie­dlały już rze­czy­wi­stych zadań grupy. Przy­glą­da­łem się na przy­kład spo­tka­niu grupy „życie rodzinne”, w któ­rej sied­miu spo­śród ośmiu człon­ków było stanu wol­nego i miesz­kało samot­nie.

Wie­lo­krot­nie obser­wo­wa­łem zma­ga­nia zna­ko­mi­cie skąd­inąd wyszko­lo­nych kli­ni­cy­stów, któ­rzy nie radzili sobie z efek­tyw­nym pro­wa­dze­niem sesji, bo nie wie­dzieli, jak nakie­ro­wać uwagę grupy na toczące się w niej wewnętrzne pro­cesy. Przy­to­czę przy­kład. W spo­tka­niu dzie­wię­ciu pacjen­tów, pro­wa­dzo­nym przez pie­lę­gniarkę i star­szego rezy­denta psy­chia­trii, dwóch nowych człon­ków grupy już na wstę­pie zapy­tało o zasady jej funk­cjo­no­wa­nia. Pro­wa­dzący, któ­rzy przy­jęli skraj­nie nie­dy­rek­tywną postawę, prze­ka­zali to pyta­nie z powro­tem do grupy. Po chwili jeden z pacjen­tów, Mor­ris, zaczął mówić o tym, że nie wie, do czego grupa mogłaby mu się przy­dać, bo jego pro­blem polega na tym, że stra­cił pracę, nie ma pie­nię­dzy, a choć liczył się z każ­dym gro­szem, teraz nie jest już w sta­nie zwią­zać końca z koń­cem. Mor­ris zawłasz­czył 45 z 60 minut sesji, rela­cjo­nu­jąc histo­rię upadku swo­jej firmy dwóm zakło­po­ta­nym tera­peu­tom i ośmiu innym pacjen­tom, z któ­rych część zda­wała się zupeł­nie nie­za­in­te­re­so­wana tema­tem, a część oka­zała się nie­czuła na pery­pe­tie mówią­cego. Jedyna inter­wen­cja tera­peu­tów w trak­cie tej sesji pole­gała na zachę­ce­niu pozo­sta­łych osób bory­ka­ją­cych się z pro­blemami finan­so­wymi do powie­dze­nia cze­goś na ten temat.

Tera­peuci cał­ko­wi­cie pomi­nęli jed­nak zasad­ni­czy fakt doty­czący tej godzin­nej tera­pii gru­po­wej, a mia­no­wi­cie wpływ Mor­risa na pozo­sta­łych uczest­ni­ków. Mor­ris niczym zdarta płyta godzi­nami opo­wia­dał o swo­ich trud­no­ściach finan­so­wych na innych zaję­ciach i tera­piach. Pacjenci uwa­żali spę­dza­nie czasu w jego towa­rzy­stwie za wyjąt­kowo iry­tu­jące i uni­kali go zarówno w gru­pie, jak i na oddziale. Praw­dzi­wym moty­wem spo­tka­nia, który nie został wyra­żony, było odosob­nie­nie Mor­risa. Grupa nie­wiele mogła pora­dzić na jego tara­paty finan­sowe, lecz dałaby radę zro­bić bar­dzo wiele pod wzglę­dem poka­za­nia mu, w jaki spo­sób znie­chęca do sie­bie ludzi i przy­czy­nia się do wła­snej izo­la­cji (to prawda, że opu­ściła go żona, a dzieci i zna­jomi trzy­mali się od niego z daleka, lecz wbrew jego prze­ko­na­niom nie stało się to z powodu nie­po­wo­dzeń finan­so­wych, tylko obse­syj­nego i nie­ustan­nego zaab­sor­bo­wa­nia kwe­stiami pie­nię­dzy oraz samym sobą, połą­czo­nego z nie­wraż­li­wo­ścią na potrzeby innych).

Pro­wa­dzący tę grupę byli wykwa­li­fi­ko­wa­nymi tera­peu­tami indy­wi­du­al­nymi i pod­czas sesji w cztery oczy w żad­nym przy­padku nie pozwo­li­liby sobie zmar­no­wać tak dużej ilo­ści cen­nego czasu, sku­pia­jąc się na poje­dyn­czym obja­wie. Wła­śnie tak postą­pili jed­nak pod­czas tej sesji gru­po­wej. Nie udało się im wyko­rzy­stać żad­nej z nada­rza­ją­cych się oka­zji do inte­rak­cji; na przy­kład do zba­da­nia uczuć wywo­ła­nych przez mono­tonne i zawłasz­cza­jące czas dywa­ga­cje Mor­risa albo do przyj­rze­nia się powo­dom braku zain­te­re­so­wa­nia pozo­sta­łych uczest­ni­ków oraz nara­sta­ją­cej w gru­pie zło­ści i fru­stra­cji wobec samych tera­peu­tów, któ­rzy nie radzili sobie w roli pro­wa­dzą­cych. Raz po raz dostrze­ga­łem cudow­nie doj­rzałe tera­peu­tyczne owoce, które psuły się na drze­wie ze względu na nie­zdol­ność (lub nie­chęć) tera­peu­tów do sku­pie­nia się na inte­rak­cji.

Przyj­rzyjmy się innemu przy­kła­dowi. Pod­czas dzie­sią­tek sta­cjo­nar­nych sesji gru­po­wych, jakie obser­wo­wa­łem, rzadko zda­rzało się, by tera­peuta zwró­cił uwagę człon­ków grupy na szcze­gól­nie ważne wyda­rze­nie, do jakiego doszło w cza­sie tej godziny, a mia­no­wi­cie moje poja­wie­nie się. Każdy uczest­nik grupy nie­wąt­pli­wie miał jakieś odczu­cia wobec nie­zna­jo­mego obser­wa­tora. Jakie wizje snuli pacjenci na temat odgry­wa­nej przeze mnie roli, rela­cji z tera­peutą lub moich zamie­rzeń w odnie­sie­niu do zebra­nych infor­ma­cji? Wszyst­kie te pyta­nia zostały prze­mil­czane.

Nie badano także wielu innych waż­nych zda­rzeń, do jakich docho­dziło na łonie grupy. Znu­dzeni albo roz­draż­nieni uczest­nicy wycho­dzili z sali bez słowa; wsta­wali w trak­cie spo­tka­nia i zmie­niali miej­sce; prze­ry­wali sobie nawza­jem; zasy­piali; celowo pro­wo­ko­wali tera­peutę; wymie­niali się mię­dzy sobą uwa­gami o nie­sto­sow­nie wro­gich lub afek­tyw­nych pod­tek­stach. Baga­te­li­zo­wa­nie tego rodzaju zda­rzeń wpro­wa­dza w gru­pie poczu­cie odre­al­nie­nia, nie­istot­no­ści i darem­no­ści, zwłasz­cza że są spo­soby – i opi­sa­łem je w dal­szej czę­ści tej książki – na zaczerp­nię­cie tera­peu­tycz­nych korzy­ści z każ­dego takiego zja­wi­ska.

Wielu tera­peu­tów nie potrafi sku­pić się na inte­rak­cjach z powodu braku prze­szko­le­nia w zakre­sie tra­dy­cyj­nych metod postę­po­wa­nia w gru­pie. Zdol­ność do uła­twia­nia komu­ni­ka­cji mię­dzy uczest­ni­kami i poma­ga­nia im w ucze­niu się na pod­sta­wie obser­wo­wa­nia zacho­dzą­cych u nich pro­ce­sów jest nabytą umie­jęt­no­ścią tera­peu­tyczną, wyma­ga­jącą szko­le­nia i super­wi­zji, które są rzadko dostępne w pro­fe­sjo­nal­nych pro­gra­mach kształ­ce­nia.

Jest jesz­cze jeden powód: wielu tera­peu­tów oba­wia się podej­ścia inte­rak­cyj­nego, ponie­waż utoż­sa­miają metodę tu-i-teraz z kon­fron­ta­cją, kon­flik­tem, mode­lem grup T, „gorą­cym krze­słem” albo pod­sy­ca­niem emo­cji. Jak się wydaje, doty­czy to zwłasz­cza dyrek­to­rów pro­gra­mo­wych dba­ją­cych o kwe­stie medyczno-prawne i pro­wa­dze­nie peł­nego reje­stru pacjen­tów (co wymu­sza pewien poziom wyczu­le­nia na repu­ta­cję swo­jego oddziału w śro­do­wi­sku psy­chia­trycz­nym). Z mojego punktu widze­nia zało­że­nie to jest błędne, a jeden z głów­nych celów tej książki polega na poka­za­niu, jak podej­ście tu-i-teraz może pro­wa­dzić do two­rze­nia wspie­ra­ją­cego, doda­ją­cego odwagi i przy­stęp­nego śro­do­wi­ska gru­po­wego, które – ostroż­nie daw­ko­wane – pozo­staje odpo­wied­nie nawet dla pacjen­tów psy­chia­trycz­nych z naj­ostrzej­szymi zabu­rze­niami.

Bez względu na powody tera­peuci uni­ka­jący podej­ścia inte­rak­cyj­nego czują się zagu­bieni, zdez­o­rien­to­wani i pozba­wieni poczu­cia pew­no­ści, któ­rego można nabrać dzięki posia­da­niu jed­no­li­tej teo­rii oraz zbioru opar­tych na niej stra­te­gii i tech­nik postę­po­wa­nia.

Łącz­nie wszyst­kie wymie­nione czyn­niki – nie­do­ce­nia­nie tera­pii gru­po­wej, nie­re­gu­lar­ność spo­tkań, nie­pew­ność co do wła­ści­wego składu grupy, rywa­li­za­cja zawo­dowa doty­cząca przy­wódz­twa oraz brak efek­tyw­nego głów­nego przed­miotu zain­te­re­so­wa­nia zajęć – w dużej mie­rze ogra­ni­czają poten­cjalną sku­tecz­ność sta­cjo­nar­nych grup tera­peu­tycz­nych. Można uznać za hołd dla potęgi tera­pii gru­po­wej, że mimo wymie­nio­nych utrud­nień for­mat ten na­dal oka­zuje się efek­tywny.

Skuteczność stacjonarnej psychoterapii grupowej

Debata nad skutecznością

Choć pozy­cja tera­pii gru­po­wej jest ugrun­to­wana od czter­dzie­stu lat, wielu dyrek­to­rów medycz­nych oddzia­łów psy­chia­trycz­nych w znacz­nej mie­rze kwe­stio­nuje sku­tecz­ność sta­cjo­nar­nej psychotera­pii gru­po­wej i nie decy­duje się na pro­wa­dze­nie jej na wła­snym podwórku. Liczba pacjen­tów bio­rą­cych udział w psy­cho­te­ra­piach gru­po­wych w Sta­nach Zjed­no­czo­nych jest przy­pusz­czal­nie porów­ny­walna do liczby osób leczą­cych się indy­wi­du­al­nie. Trudno zna­leźć śro­do­wi­sko kli­niczne – począw­szy od sze­ro­kiej gamy przy­chodni, przez wię­zie­nia, oddziały psy­chia­tryczne dla prze­wle­kle cho­rych, medyczne ośrodki psy­cho­lo­giczne, szkoły dla mło­do­cia­nych prze­stęp­ców, kli­niki lecze­nia oty­ło­ści, pro­gramy rzu­ca­nia pale­nia i tak dalej – w któ­rym metody gru­powe nie udo­wod­ni­łyby swo­jej przy­dat­no­ści. Dla­czego w takim razie w przy­padku ostrych oddzia­łów psy­chia­trycz­nych toczy się fun­da­men­talna debata na temat ich sku­tecz­no­ści?

Na nie­któ­rych oddzia­łach pro­gramy tera­pii gru­po­wej nie są reali­zo­wane ze względu na spe­cy­ficzne sta­no­wi­sko kli­niczne kadry zarzą­dza­ją­cej. For­malne pro­gramy kształ­ce­nia rezy­den­tów psy­chia­trii czy per­so­nelu pie­lę­gniar­skiego rzadko obej­mują zaję­cia z psychotera­pii gru­po­wej, a w zakre­sie sta­cjo­nar­nej psychotera­pii gru­po­wej – pra­wie ni­gdy. Jeśli dyrek­tor medyczny albo koor­dy­na­tor per­so­nelu pie­lę­gniar­skiego nie ukoń­czył stu­diów pody­plo­mo­wych w obsza­rze tera­pii gru­po­wej, to jest raczej nie­wielka szansa na to, by któ­ry­kol­wiek z nich prze­szedł szko­le­nie w tej dzie­dzi­nie. Dla­tego nie należy ocze­ki­wać, że będą oni mocno popie­rali rodzaj tera­pii, z któ­rym nie są oso­bi­ście zazna­jo­mieni.

Tocząca się na innych oddzia­łach debata na temat sku­tecz­no­ści tera­pii gru­po­wej w rze­czy­wi­sto­ści doty­czy zupeł­nie innej kwe­stii – obsza­rów kom­pe­ten­cji zawo­do­wych. Sta­cjo­narna psy­cho­te­ra­pia gru­powa od dawna była w USA domeną zawodu pie­lę­gniar­skiego. Co jed­nak, jeśli dyrek­tor medyczny lub psy­chia­trzy przyj­mu­jący uwa­żają (a czę­sto tak jest), że pie­lę­gniarki, tera­peuci zaję­ciowi i przed­sta­wi­ciele innych dys­cy­plin para­me­dycz­nych nie mają kwa­li­fi­ka­cji do pro­wa­dze­nia psychotera­pii? W takich przy­pad­kach tera­pię gru­pową arbi­tral­nie uznaje się za nie­sku­teczną, a jej pro­gram zostaje pozba­wiony wspar­cia lub jest depre­cjo­no­wany.

W deba­cie poja­wiają się też istotne kwe­stie mery­to­ryczne. Wielu kli­ni­cy­stów zasta­na­wia się, czy na współ­cze­snych oddzia­łach szpi­tal­nych tera­pia gru­powa ma rację bytu. Wska­zują szcze­gól­nie na dwa kło­po­tliwe fakty doty­czące funk­cjo­no­wa­nia ostrego oddziału psy­chia­trycz­nego: krótki pobyt pacjen­tów oraz sze­roki zakres psy­cho­pa­to­lo­gii (od łagod­nych zabu­rzeń ner­wi­co­wych po roz­ma­ite formy dekom­pen­sa­cji psy­cho­tycz­nej). Jak w takich warun­kach grupy tera­peu­tyczne mogą wyka­zać swoją sku­tecz­ność? – pytają. W końcu sta­bilny skład grupy i podo­bień­stwo uczest­ni­ków pod wzglę­dem siły ego zawsze były uwa­żane za warunki wstępne dla roz­woju spój­no­ści grupy i budo­wa­nia tera­peu­tycznej atmos­fery, a jedno i dru­gie ma bar­dzo istotny wpływ na sku­tecz­ność psy­cho­te­ra­pii.

Argu­menty te nie są bez­pod­stawne. Wkrótce omó­wię nie­które dowody prze­ma­wia­jące za tym, że „tra­dy­cyjna” tera­pia gru­powa – para­dyg­mat lecze­nia opra­co­wany na potrzeby innych oko­licz­no­ści kli­nicz­nych – może rze­czy­wi­ście oka­zać się nie­sku­teczna w odnie­sie­niu do grup sta­cjo­nar­nych w warun­kach szpi­tal­nych. Na dzi­siej­szym ostrym oddziale psy­chia­trycz­nym panują rady­kal­nie inne warunki kli­niczne, wyma­ga­jące rów­nie rady­kal­nej mody­fi­ka­cji tra­dy­cyj­nego podej­ścia do tera­pii gru­po­wej. Zada­nie jest trudne, lecz wyko­nalne. Misją tej książki jest opi­sa­nie podej­ścia tera­peu­tycz­nego dosto­so­wa­nego do nowych uwa­run­ko­wań kli­nicz­nych.

Jeśli kadra admi­ni­stra­cyjna oddziału ma zain­we­sto­wać czas i ener­gię w pro­gram tera­pii gru­po­wej, jej przed­sta­wi­ciele muszą być prze­ko­nani, że na pyta­nie o sku­tecz­ność psychotera­pii gru­po­wej w warun­kach sta­cjo­nar­nych da się odpo­wie­dzieć twier­dząco. Także tera­peuci pro­wa­dzący zaję­cia gru­powe muszą być prze­świad­czeni o efek­tyw­no­ści swo­jego podej­ścia. Wcze­śniej wspo­mnia­łem o dowo­dach nauko­wych, które poka­zują, że z im więk­szym prze­ko­naniem pacjent pod­cho­dzi do tera­pii, tym lep­szy jest jej osta­teczny rezul­tat. To samo doty­czy tera­peu­tów: jeśli pro­wa­dzący od samego początku zajęć jest prze­świad­czony, że pro­ces tera­peu­tyczny pomoże pacjen­towi, to praw­do­po­do­bień­stwo suk­cesu jest więk­sze. I na odwrót; tera­peuci tra­pieni głę­bo­kimi wąt­pli­wo­ściami co do sku­tecz­no­ści sto­so­wa­nego podej­ścia będą postę­po­wać w spo­sób samo­ogra­ni­cza­jący efek­tyw­ność ich dzia­łań [D].

Chcąc opra­co­wać sku­teczny pro­gram sta­cjo­nar­nej tera­pii gru­po­wej, za punkt wyj­ścia należy potrak­to­wać prze­ko­na­nia per­so­nelu. W związku z tym przed­sta­wię dowody na efek­tyw­ność tego rodzaju tera­pii. Ponie­waż zgod­nie z zało­że­niami książka ta ma być porad­ni­kiem kli­nicz­nym dla prak­ty­ków „z pierw­szej linii”, a nie kry­tyką i ana­lizą badań, w tym roz­dziale przed­sta­wi­łem jedy­nie zasad­ni­cze wnio­ski na temat wspo­mnia­nej sku­tecz­no­ści, a omó­wie­nie i ocenę meto­do­lo­gii badań prze­nio­słem do „Dodatku”.

Dowody naukowe

Naukowcy ana­li­zu­jący sku­tecz­ność sta­cjo­nar­nej tera­pii gru­po­wej sto­sują dwie pod­sta­wowe stra­te­gie meto­do­lo­giczne: badają zwią­zek mię­dzy rodza­jem pro­gramu lecze­nia sta­cjo­nar­nego a jego wyni­kiem oraz zbie­rają od pacjen­tów retro­spek­tywne spo­strze­że­nia doty­czące war­to­ści takiej tera­pii. Pozwolę sobie teraz po kolei omó­wić wyniki obu tych podejść.

Rodzaj stacjonarnej terapii grupowej a wyniki leczenia

Jak, docho­wu­jąc wszel­kich stan­dar­dów postę­po­wa­nia nauko­wego, opra­co­wać bada­nie pozwa­la­jące uzy­skać wia­ry­godne wyznacz­niki sku­tecz­no­ści sta­cjo­nar­nej tera­pii gru­po­wej? Można by zba­dać wielką liczbę pacjen­tów przy­ję­tych na oddział, któ­rzy byliby losowo i stra­te­gicz­nie przy­dzie­lani do róż­nych typów grup tera­peu­tycz­nych oraz do grupy kon­tro­l­nej, w któ­rej tera­pia gru­powa nie byłaby sto­so­wana. Wszyst­kie pozo­stałe aspekty pro­gramu lecze­nia poszcze­gól­nych pacjen­tów byłyby iden­tyczne. Następ­nie nale­ża­łoby sys­te­ma­tycz­nie i obiek­tyw­nie oce­niać rezul­taty i badać związki mię­dzy rodza­jem tera­pii gru­po­wej a jej wyni­kiem.

Taki pro­jekt badaw­czy ni­gdy jed­nak nie został zre­ali­zo­wany! I ni­gdy nie zosta­nie. Pro­blemy natury meto­do­lo­gicz­nej są tak przy­tła­cza­jące [E], że sta­cjo­narna tera­pia gru­powa w dzi­siej­szych oddzia­łach psy­chia­trycz­nych wła­ści­wie nie jest pod­da­wana żad­nym rygo­ry­stycz­nym bada­niom. Ponadto, ponie­waż pla­cówki te prze­szły w ostat­nim cza­sie daleko idące zmiany, wiele star­szych badań nad tera­pią sta­cjo­narną zwy­czaj­nie się zdez­ak­tu­ali­zo­wało. W związku z tym musimy zado­wa­lać się bada­niami nie­do­sko­na­łymi, wadli­wymi meto­do­lo­gicz­nie lub prze­pro­wa­dza­nymi w odmien­nych warun­kach kli­nicz­nych.

Jeden szcze­gól­nie istotny dowód poja­wił się zupeł­nie przy­pad­kowo. Zespół naukow­ców [F] zba­dał dużą liczbę pacjen­tów, któ­rzy byli losowo przyj­mo­wani do pla­có­wek opieki krótko- lub dłu­go­ter­mi­no­wej. Zamia­rem bada­czy było okre­śle­nie zależ­no­ści mię­dzy wyni­kiem lecze­nia a cza­sem trwa­nia hospi­ta­li­za­cji. Oka­zało się, że pacjenci przyj­mo­wani na krótki czas wyka­zy­wali znacz­nie więk­szą poprawę stanu zdro­wia w porów­na­niu z pacjen­tami hospi­ta­li­zo­wa­nymi dłu­go­ter­mi­nowo.

Naukowcy zaczęli się zasta­na­wiać, czy za więk­szą poprawę stanu pacjen­tów odpo­wiada sama dłu­gość pobytu w szpi­talu, czy też w grę wcho­dzą inne ważne czyn­niki. Ku swemu zasko­cze­niu odkryli, że róż­nice w polep­sze­niu stanu zdro­wia mię­dzy pacjen­tami hospi­ta­li­zo­wa­nymi krótko- i dłu­go­ter­mi­nowo można pra­wie w cało­ści wyja­śnić znacz­nie częst­szym sto­so­wa­niem tera­pii gru­po­wej w odnie­sie­niu do tych pierw­szych. Pacjenci pod­da­wani tera­pii gru­po­wej, nie­za­leż­nie od przy­działu do pla­cówki opieki krótko- albo dłu­go­ter­mi­no­wej, odno­sili więk­sze korzy­ści dla zdro­wia, zwłasz­cza w obsza­rze umie­jęt­no­ści spo­łecz­nych, niż ci, któ­rzy nie byli leczeni w ten spo­sób.

Zapraszamy do zakupu pełnej wersji książki

Zapraszamy do zakupu pełnej wersji książki