Zarządzanie personelem pielęgniarskim w podmiotach leczniczych. Zagadnienia wybrane ebook

zakupiono w sklepie:

Legimi

identyfikator transakcji:

13464573

znak wodny:

Wykaz skrótów

Akty prawne

k.c. – ustawa z dnia 23 kwietnia 1964 r. – Kodeks cywilny (Dz. U. Nr 16, poz. 93 z późn. zm.)

k.p. – ustawa z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy (tekst jedn.: Dz. U. z 1998 r. Nr 21, poz. 94 z późn. zm.)

r.r.z.ś. – rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 7 listopada 2007 r. w sprawie rodzaju i zakresu świadczeń zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych udzielanych przez pielęgniarkę albo położną samodzielnie bez zlecenia lekarskiego (Dz. U. Nr 210, poz. 1540)

TUE – Traktat o Unii Europejskiej (Dz. U. z 2004 r. Nr 90, poz. 864/30 z późn. zm.)

u.d.l. – ustawa z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (tekst jedn.: Dz. U. z 2013 r. poz. 217)

u.p.p.r.p. – ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i rzeczniku praw pacjenta (tekst jedn.: Dz. U. z 2012 r. poz. 159 z późn. zm.)

u.z.o.z. – ustawa z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (tekst jedn.: Dz. U. z 2007 r. Nr 14, poz. 89 z późn. zm.)

u.z.p.p. – ustawa z dnia 15 lipca 2011 r. o zawodach pielęgniarki i położnej (Dz. U. Nr 174, poz. 1039 z późn. zm.)

Czasopisma

M. P.Pr. – Monitor prawa pracy

M. Praw. – Monitor Prawniczy

OSNAPiUS – Orzecznictwo Sądu Najwyższego. izba Administracyjna, pracy i Ubezpieczeń Społecznych

OSNCP – Orzecznictwo Sądu Najwyższego izby cywilnej, pracy i Ubezpieczeń Społecznych

OSNP – Orzecznictwo Sądu Najwyższego. izba pracy, Ubezpieczeń Społecznych i Spraw publicznych

OSPiKA – Orzecznictwo Sądów polskich i Komisji Arbitrażowych

PiM – Prawo i Medycyna

PiZS – Praca i Zabezpieczenie Społeczne

Pr. Pracy – Prawo Pracy

PU – Przegląd Ubezpieczeń

ZNPŁ OiZ – Zeszyty Naukowe Politechniki Łódzkiej. Organizacja i Zarządzanie

Inne

CADO – Ciągła Ambulatoryjna Dializa Otrzewnowa

CAPD – Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis

CDDO – Ciągła Domowa Dializa Otrzewnowa

CRM – Customer Relationship Management

ICN – Międzynarodowa Rada Pielęgniarek

MOP – Międzynarodowa Organizacja Pracy

POZ – podstawowa opieka zdrowotna

PRM – Patient Relationship Management

WHA – światowe Zgromadzenie Zdrowia

WHO – światowa Organizacja Zdrowia

Wstęp

Współczesne placówki opieki zdrowotnej funkcjonują w trudnych warunkach spowodowanych zarówno ograniczeniami ekonomicznymi, problemami organizacyjnymi, jak i kadrowymi.

Z drugiej strony zwiększa się populacja osób chorych przewlekle, starszych wiekowo, wymagających wdrożenia szczegółowych zasad postępowania zarówno profilaktycznego, jak i diagnostyczno-terapeutycznego. Wobec powyższego można zaobserwować wzrost zapotrzebowania na usługi pielęgniarskie, ale też niepokojącą tendencję odnośnie do zmniejszenia zainteresowania wśród młodzieży kształceniem na studiach pielęgniarskich oraz braku zapewnienia „wymiany pokoleniowej” pomiędzy liczbą pielęgniarek i położnych wchodzących do systemu a liczbą pielęgniarek i położnych odchodzących z zawodu. Konieczna jest więc precyzyjna organizacja pracy personelu, w tym szczególnie pielęgniarek odpowiedzialnych bezpośrednio za procesy pielęgnowania pacjenta, a także uczestniczących w procesie diagnozy i leczenia w ramach pracy w zespołach lekarsko-pielęgniarskich.

Stałe podwyższanie stopnia nabytych kwalifikacji, w tym realizowanie programów specjalizacyjnych, studiów uzupełniających zakończonych licencjatem czy też wyższych magisterskich i w dalszej kolejności doktoranckich, należy do obowiązków personelu pielęgniarskiego. Wysokie wymagania dotyczące samokształcenia są tu niezbędne dla efektywnej współpracy wszystkich członków zespołu terapeutycznego. Zrozumienie tego procesu na każdym jego etapie przynosi wymierne korzyści przede wszystkim dla pacjenta, który otrzymuje pomoc zgodnie z najnowszymi osiągnięciami medycyny oraz przyjętymi i obowiązującymi standardami. Dobrze zorganizowana praca wysoce kompetentnego personelu czyni te starania bardziej efektywnymi. Opieka nad pacjentem i proces diagnostyczno-terapeutyczny są realizowane w sposób gwarantujący adekwatność przyjętego planu postępowania. Wszystkie zespoły lekarsko-pielęgniarskie muszą w swojej pracy uwzględnić specyfikę danej jednostki chorobowej, specyfikę chorego człowieka i jego otoczenia, w tym rodziny. Umiejętność zindywidualizowania programu pielęgnowania i leczenia człowieka chorego jest obowiązkowym, ale bardzo trudnym procesem.

Potencjał naukowo-dydaktyczny personelu pielęgniarskiego oraz przygotowanie praktyczne powinny być odpowiednio wykorzystane. Umiejętność doboru kadry, określenie zasad współpracy oraz zakres obowiązków pozostają w zakresie odpowiedniego trybu zarządzania daną placówką i zespołem lekarsko-pielęgniarskim. Wiele wydawałoby się sprawdzonych rozwiązań organizacyjnych trzeba jednak na bieżąco modyfikować zgodnie z dostrzeganymi potrzebami i wymogami formalnymi zmieniającymi się w czasie. Jest to proces trudny, ciągły, nieodwracalny. Dynamika rozwoju i niewątpliwa ewolucja tego zagadnienia zapewniają efektywność, dobrą jakość i precyzję wykonania podejmowanych działań.

Przygotowane dzieło stanowiące rezultat wielu przemyśleń, podsumowań i własnych doświadczeń będzie stanowiło podstawę do refleksji. Trudnym zadaniem dla redaktorów i autorów było dokonanie wyboru zagadnień, które są przykładem interdyscyplinarnego i holistycznego podejścia zarówno do problemów człowieka w obliczu choroby, jak i zagadnień związanych z zarządzaniem personelem pielęgniarskim w podmiotach leczniczych. Należy pamiętać o tym, że ludzie są szczególnym i wyjątkowym zasobem organizacji, ponieważ ich kompetencje w postaci wiedzy, doświadczenia i umiejętności stają się potencjałem o charakterze strategicznym, który daje możliwość organizacji uzyskać przewagę konkurencyjną.

Książka składa się z dwóch części. W części pierwszej omówiono podstawowe zagadnienia związane z tworzeniem misji podmiotu leczniczego i z odpowiednim stworzeniem lub/i zmodyfikowaniem struktury organizacyjnej oraz zastosowaniem odpowiedniego stylu kierowania personelem pielęgniarskim w podmiotach leczniczych z teoretycznego punktu widzenia. Skoncentrowano się na pokazaniu różnic pomiędzy zatrudnieniem pracowniczym a niepracowniczym personelu pielęgniarskiego, opisano, w jaki sposób powinny być kształtowane bezpieczne i zdrowe miejsca pracy kadry pielęgniarskiej w podmiotach leczniczych, opisano również rolę pielęgniarki jako koordynatora w programie „Pacjent w Centrum Opieki” w firmie Medicover oraz jak wygląda zarządzanie personelem pielęgniarskim w Wielkiej Brytanii, ukazano w tej części również specyfikę relacji pielęgniarka–pacjent oraz specyfikę działań zespołów lekarsko-pielęgniarskich. Część druga książki przedstawia praktyczne aspekty pracy pielęgniarki w lecznictwie ambulatoryjnym w zakresie podstawowej i specjalistycznej opieki zdrowotnej. Pokazuje, jak wygląda zarządzanie potencjałem pielęgniarskim w praktyce w szpitalu, przy uwzględnieniu planowania zatrudnienia pielęgniarek, metody szacowania zapotrzebowania na opiekę pielęgniarską, doskonalenie i rozwój zawodowy pielęgniarek, organizowanie stanowisk pracy oraz organizowanie opieki nad pacjentem i dbanie o jej jakość. W części tej przedstawiono także zagadnienia z zakresu pielęgniarstwa rehabilitacyjnego.

Adresatami publikacji są osoby zarządzające szpitalami, jak również menedżerska kadra pielęgniarska. Adresatami są również pielęgniarki zatrudnione w podmiotach leczniczych, w szczególności w szpitalach. Książka może być również przydatna dla pielęgniarek odbywających studia pierwszego stopnia oraz studia drugiego stopnia na wydziałach pielęgniarstwa, jak również w ramach kształcenia przed- i podyplomowego.

Każde nawet najdoskonalsze dzieło nie może tu spełnić wszystkich oczekiwań. Dlatego będziemy wdzięczni za wszelkie uwagi, które posłużą jako wskazówki do dokonania uzupełniania prezentowanych zagadnień i/lub dołączenia kolejnych wymagających pilnie opracowania.

Pragniemy podziękować wszystkim, którzy przyczynili się do powstania tej książki. Szczególne podziękowania składamy recenzentowi tej publikacji Panu prof. zw. dr. hab. med. Marianowi Sygitowi.

Dr hab. n. med. Bożena Pietrzak

Dr n. med. Tomasz Karkowski

Tomasz Karkowski

Rozdział I Zarządzanie i przywództwo w pionie pielęgniarskim w szpitalu

1. Wprowadzenie

W dzisiejszych czasach otoczenie, w którym przyszło funkcjonować organizacjom, szczególnie działającym na rynku usług zdrowotnych, jest coraz bardziej zróżnicowane i niepewne. Organizacje starają się przetrwać w ciągle zmieniającym się, bardzo konkurencyjnym otoczeniu i aby to uczynić, muszą wykorzystywać wiedzę z zakresu zarządzania strategicznego do na przykład prawidłowego określenia celów swojej działalności. Oprócz tego ważne jest również podkreślenie znaczenia misji społecznej, jaką ma do spełnienia pielęgniarstwo. Aby kierownictwo podmiotów leczniczych mogło skutecznie realizować swoje misje, konieczne jest odpowiednie stworzenie lub/i zmodyfikowanie struktury organizacyjnej oraz zastosowanie odpowiedniego stylu kierowania. Należy pamiętać o tym, że każda organizacja posiada wydzielony przedmiot działania, środki materialne, personel, a także określoną strukturę. Każda z nich jest też zarządzana przez osoby pełniące funkcje przywódcze, na wysokich szczeblach zarządzania. Długookresowy rozwój placówki medycznej, satysfakcja pacjentów, a także zaangażowanie i zadowolenie pracowników są powiązane z jakością przywództwa, a ponadto rosnąca złożoność współczesnego świata stawia coraz więcej wyzwań wobec osób odpowiedzialnych za rozwój organizacji, którymi zarządzają1.

2. Misja szpitala jako element planowania strategicznego

Strategiczne planowanie w organizacji jest procesem, w którym racjonalna analiza aktualnej sytuacji i przyszłych możliwości oraz zagrożeń prowadzi do sformułowania zamiarów, strategii, środków i celów. One zaś pokazują, w jaki sposób firma dzięki optymalnemu wykorzystaniu istniejących zasobów wykorzystuje pojawiające się szanse i w jaki sposób minimalizuje zagrożenia2.

Planowanie strategiczne można zdefiniować jako zorganizowane działanie mające na celu wykreowanie podstawowych decyzji i działań, które tworzą organizację (czym organizacja jest, czym się zajmuje i dlaczego). Konieczne jest gromadzenie informacji, badanie rozwiązań alternatywnych i położenie nacisku na odłożone w czasie konsekwencje podejmowanych aktualnie decyzji3.

Zorientowanie na planowanie strategiczne polega na takiej analizie otoczenia, która ma prowadzić do doskonalenia zarządzania organizacją przez uświadamianie naczelnemu kierownictwu, że obserwacja zmian zachodzących w otoczeniu i odpowiednia na nie reakcja przyczyniają się do uzyskania przewagi konkurencyjnej4.

Zarządzanie strategiczne natomiast jest procesem, który składa się z analizy strategicznej, planowania strategicznego i zarządzania rozumianego jako realizacja opracowanej strategii. Interesujące nas planowanie strategiczne polega na wzięciu pod uwagę opcji strategicznych dotyczących tempa i kierunku rozwoju firmy, sposobu uzyskiwania przewagi konkurencyjnej, podziału środków finansowych na poszczególne przedsięwzięcia i rynki. Wybór szczegółowych wariantów działania z jednej strony wynika z ich przewidywanej atrakcyjności dla jednostki, z drugiej zaś wybór ten ogranicza ocena pozycji strategicznej organizacji. W tej sytuacji jest to poszukiwanie kompromisu pomiędzy strategią atrakcyjną a możliwą do zrealizowania. Etap planowania strategicznego powinien zakończyć się opracowaniem różnych wersji planu strategicznego opartych na kilku scenariuszach przyszłości5. Opcje takie powinny określać przewidywane zmiany w otoczeniu (np. demografia, epidemiologia, tendencje odnośnie do zmian zatrudnienia kadr medycznych, politykę płatnika, czyli Narodowego Funduszu Zdrowia, zachowania właścicieli itd.), przewidywane strategie konkurentów, zasięg i skalę świadczenia usług, wybór odpowiedniego segmentu rynku (specjalizacja czy dywersyfikacja), próbę odpowiedzi na pytanie, czy działania te można efektywnie wprowadzać, skoncentrowanie się na działaniach projakościowych (dążenie do uzyskania akredytacji lub/i normy ISO), działaniach marketingowych (skupienie się na prowadzeniu działań z zakresu public relations)6.

Przedmiotem zainteresowania nauk o zarządzaniu jest organizacja – sztuczny twór wymyślony przez człowieka składający się z części, które stanowią pojedyncze jednostki lub grupy ludzi. Organizację, która produkuje lub świadczy usługi, możemy traktować jako system, czyli zespół współzależnych i współdziałających części spełniających określone funkcje i realizujących cele odnoszące się do całości7.

Otoczenie placówek ochrony zdrowia można podzielić na makro- i mikrootoczenie. Do pierwszego z wyżej wymienionych elementów wchodzą elementy warunkujące funkcjonowanie wszystkich podmiotów działających w mikrootoczeniu, na które zazwyczaj jednostka nie ma wpływu. Możemy wymienić tutaj czynniki demograficzne, ekonomiczne, polityczno-prawne, społeczno-kulturowe, geograficzne i technologiczne. Do mikrootoczenia z kolei zaliczamy podmioty znajdujące się w bezpośrednim otoczeniu firmy, do których należą dostawcy, konkurenci, pacjenci, podmioty, z którymi jednostka ma bezpośredni kontakt (organy założycielskie, NFZ, banki)8.

Pierwszym składnikiem zarówno planowania, jak i zarządzania strategicznego jest określenie misji organizacji (różnie definiowanej w literaturze przedmiotu), która jest samookreśleniem się firmy w następujących kategoriach9: po co firma istnieje, do czego dąży, co ma osiągnąć, czyje i jakie potrzeby zaspokaja, jakie jest jej społeczne posłannictwo.

Misja może być adresowana zarówno do klienta zewnętrznego, jak i wewnętrznego. Misja – dla pracowników – stanowi deklarację uznawanych wartości i zasad obowiązujących w organizacji. Przy tworzeniu misji należy dokładnie rozważyć, do której grupy ma być ona skierowana – wybór adresatów misji powinien wynikać z profilu usług jednostki10. Misji nie można utożsamiać z zakresem działalności organizacji, należy pamiętać, ze misja ma charakter stały, natomiast poszczególne cele organizacji mogą być zmienne11. Misja stanowi również ważny element składający się na wizerunek organizacji, który pozwala łatwo odróżnić naszą firmę od konkurencji12.

Należy również zwrócić uwagę na to, że zdefiniowanie misji szpitala jest obligatoryjne w przypadku ubiegania się jednostki o akredytację przyznawaną przez Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia. Posiadanie przez szpital misji, jej znajomość wśród pracowników oraz fakt wyznaczenia celów strategicznych zgodnych z misją składają się na podstawowe wymagania modułu – zarządzanie ogólne13.

Misja jest precyzyjnym wyrażeniem – w języku zrozumiałym dla pracowników i otoczenia organizacji – dalekosiężnych zamierzeń i aspiracji organizacji. Misja jest sformułowaniem wizji firmy na użytek strategii. Nabiera ona strategicznego znaczenia, gdy spełnia następujące wymogi: wyznacza kierunek i dotyczy przyszłości, wyraża marzenia i wyzwania, które stają się udziałem pracowników, proces jej realizacji jest wiarygodny14.

Misja to przedmiot aspiracji, czyli trwałych dążeń wyznaczających zakres działalności przedsiębiorstwa. Misja to również samookreślenie się w następujących kategoriach: po co firma istnieje, do czego dąży, co ma osiągnąć, czyje i jakie potrzeby zaspokaja, jakie jest jej społeczne posłannictwo15.

Misja jest najbardziej ogólnym celem organizacji, wyznaczającym kierunki działania dla tej organizacji oraz tworzącym podstawę dla podejmowania strategicznych decyzji. W kształtowaniu misji i strategii jednostki należy zwracać szczególną uwagę na kwestie zaspokajania oczekiwań najważniejszych udziałowców, gdyż to w głównej mierze od ich satysfakcji zależy sukces jednostki16.

Misja organizacji jest szeroko zdefiniowaną i stabilną deklaracją, która dotyczy celu wyróżniającego organizację opieki zdrowotnej spośród innych organizacji oraz określa zakres działania pod kątem produktu oraz rynku. Ponadto misja organizacji powinna być pozbawiona następujących wad: nie powinna być tworzona wyłącznie do celów public relations, nie powinna opisywać celu wszystkich organizacji w danej kategorii usług, nie powinno inwestować się więcej czasu w jej stworzenie niż w jej wdrożenie17.

Całościowy zakres analizy strategicznej obejmuje analizę otoczenia sektorowego, czyli konkurencyjnego, analizę makrootoczenia zwanego też otoczeniem globalnym, analizę organizacji18.

Kolejnym etapem procesu planowania strategicznego jest zdefiniowanie celów strategicznych organizacji, które określają, co dana jednostka chce uzyskać w kolejnych okresach, i dają możliwość kontrolowania, czy firma osiąga sukces19. Fundamentem w planowaniu strategii rozwoju firmy jest odpowiednie wytyczenie celów strategicznych, które następnie trzeba przetransponować na cele taktyczne i operacyjne działalności jednostki. Cele strategiczne są opracowywane przez najwyższy szczebel kierownictwa (w szpitalu publicznym będzie to kierownik jednostki – dyrekcja, w szpitalu niepublicznym w zależności od formy organizacyjno-prawnej szpitala – kierownik jednostki, np. w przypadku spółek kapitałowych – spółki z ograniczoną odpowiedzialnością i spółki akcyjnej – zarząd)20. Udział naczelnego kierownictwa w rozwijaniu planowania strategicznego organizacji dostarcza szerokich perspektyw, zarówno ze strony społeczności, jak i innych udziałowców. Aby dotrzymywać kroku rynkowi opieki zdrowotnej, potrzeba świeżego podejścia do strategicznego planowania, które obejmuje wszystkie poziomy organizacji21. Cele powinny się zmieniać w zależności od warunków oraz rozwoju organizacji. Nie jest to jednoznaczne z ciągłą zmianą kierunków, ale powinno oznaczać ewolucję celów. Organizacje chcąc istnieć na rynku, muszą dostosowywać się do zmieniających się warunków otoczenia, bowiem brak reakcji na zmiany lub długi czas odzewu będzie niekorzystnie wpływał na możliwości funkcjonowania jej na rynku lub w niektórych przypadkach prowadzić będzie do upadłości firmy22.

3. Misja pielęgniarstwa

J. Salvage zdefiniowała, że misją pielęgniarstwa jest udzielanie pomocy jednostkom, rodzinom, grupom w ocenianiu rozmiaru i osiąganiu ich własnego fizycznego, psychicznego i społecznego potencjału, ale również realizacja tego zadania w pełnym wyzwań środowisku, w którym ludzie mieszkają, uczą się i pracują23. Ponadto autorka stwierdza, że pielęgniarstwo ma do spełnienia szczególną i o bardzo dużym znaczeniu misję społeczną, która wymaga od pielęgniarek podejmowania czterech istotnych funkcji, którymi są: świadczenie opieki zdrowotnej oraz zarządzanie nią, uczenie tych, którym pielęgniarka świadczy opiekę, jak również uczenie personelu opieki zdrowotnej, skuteczne działania w zespołach opieki zdrowotnej oraz działania na rzecz rozwoju praktyki pielęgniarskiej24.

W ustawie z dnia 15 lipca 2011 r. o zawodach pielęgniarki i położnej (Dz. U. Nr 174, poz. 1039 z późn. zm.), której przepisy obowiązują od dnia 1 stycznia 2012 r., zdefiniowano, że wykonywanie zawodu pielęgniarki polega na udzielaniu świadczeń zdrowotnych, a w szczególności na rozpoznawaniu warunków i potrzeb zdrowotnych pacjenta; rozpoznawaniu problemów pielęgnacyjnych pacjenta; planowaniu i sprawowaniu opieki pielęgnacyjnej nad pacjentem; samodzielnym udzielaniu w określonym zakresie świadczeń zapobiegawczych; diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych oraz medycznych czynności ratunkowych; realizacji zleceń lekarskich w procesie diagnostyki, leczenia i rehabilitacji; orzekaniu o rodzaju i zakresie świadczeń opiekuńczo-pielęgnacyjnych; edukacji zdrowotnej i promocji zdrowia (art. 4 ust. 1). Należy dodać, że w świetle przepisów ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (tekst jedn.: Dz. U. z 2013 r. poz. 217) świadczenie zdrowotne jest zdefiniowane jako działania służące zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu lub poprawie zdrowia oraz inne działania medyczne wynikające z procesu leczenia lub przepisów odrębnych regulujących zasady ich wykonywania (art. 2 ust. 1 pkt 10 u.d.l.), tak więc w stosunku do poprzedniej wersji definicji świadczenia zdrowotnego, które było zawarte w ustawie z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (tekst jedn.: Dz. U. z 2007 r. Nr 14, poz. 89 z późn. zm.), zmieniło się postrzeganie „poprawy zdrowia”, które obecnie jest alternatywą dla działań służących zachowaniu, ratowaniu i przywracaniu zdrowia.

Poza wyżej wymienionymi funkcjami, które są ukierunkowane na rzecz podmiotu opieki, w ustawie zdefiniowano również funkcje ukierunkowane na rozwój zawodu i podsystemu pielęgniarstwa25, a związane z nauczaniem zawodu pielęgniarki lub położnej oraz wykonywaniem pracy na rzecz doskonalenia zawodowego pielęgniarek lub położnych, prowadzeniem prac naukowo-badawczych w zakresie pielęgniarstwa oraz kierowaniem i zarządzaniem zespołami pielęgniarek lub położnych (art. 4 ust. 2 pkt 1–3 u.z.p.p.).

Dyrekcje/zarządy większości organizacji ochrony zdrowia poszukują efektywnych sposobów realizacji swojej misji, a wraz ze zmianą zewnętrznych okoliczności może zajść konieczność poprawy struktury. Struktury powinny być postrzegane jako układy racjonalnych, przemyślanych i zaplanowanych czynności, w ramach których ludzie posiadający jakąś wizję tworzą struktury organizacyjne, wspierające misję i strategię oraz ułatwiające osiąganie celów, to w rzeczywistości, w sektorze tak płynnym jak opieka zdrowotna, proces projektowania struktury odzwierciedla inne rzeczywiste, zachodzące zmiany. Zazwyczaj projektowanie struktury należy do obowiązków kierownictwa najwyższego szczebla, jednakże najlepsze układy powstają w wyniku współpracy wielu pracowników organizacji, nie wyłączając kluczowych udziałowców, zarówno wewnętrznych, jak i zewnętrznych, oraz osób pracujących na wszystkich szczeblach. Czasami również zaprasza się zewnętrznych konsultantów w celu uzyskania porad technicznych w kwestii zakresu możliwych struktur26.

Elementem niezbędnym przy ubieganiu się szpitala o certyfikat akredytacyjny jest posiadanie przez niego schematu organizacyjnego, który powinien przedstawiać aktualną strukturę komórek organizacyjnych i samodzielnych stanowisk w szpitalu oraz przejrzyście określać zakresy podległości i odpowiedzialności w tej jednostce27.

4. Zarządzanie podmiotem leczniczym i stanowiska kierownicze

Ustawa o działalności leczniczej zawiera definicję kierownika, przez którego rozumie się osobę uprawnioną do kierowania podmiotami i ich reprezentowania na zewnątrz, jeżeli przepisy ustawy nie stanowią inaczej w przypadku podmiotów wykonujących działalność leczniczą. Ustawa o działalności leczniczej zawiera definicję kierownika, według której przez to pojęcie rozumie się także zarząd spółki kapitałowej (art. 2 ust. 2 pkt 1 u.d.l.). Należy dodać, że „kierownik” to termin ustawowy, który w większości przypadków nie jest używany w takiej formie, ponieważ osobę zarządzającą takim podmiotem nazywa się „dyrektorem”, jednak nazwa osoby zarządzającej podmiotem leczniczym używana w konkretnym przypadku powinna wynikać ze statutu. Odpowiedzialność za zarządzanie podmiotem leczniczym niebędącym przedsiębiorcą ponosi kierownik. Mimo pozostawienia kierownikowi dużej swobody w zakresie bieżącego zarządzania podmiotem leczniczym należy zaznaczyć, że jednak jego samodzielność jest ograniczana z jednej strony przez radę społeczną, a z drugiej strony przez podmiot tworzący28. Kierownictwo naczelne ustala strategię, misję organizacji oraz ponosi odpowiedzialność za funkcjonowanie i rezultaty, jakie osiąga kierowana przez nich organizacja, do kierownictwa naczelnego zaliczany będzie kierownik zakładu (dyrektor), zarząd wraz ze swoimi zastępcami.

Minister właściwy do spraw zdrowia wydał rozporządzenie z dnia 20 lipca 2011 r. w sprawie kwalifikacji wymaganych od pracowników na poszczególnych rodzajach stanowisk pracy w podmiotach leczniczych niebędących przedsiębiorcami (Dz. U. Nr 151, poz. 896), w którym zostały określone wymagane kwalifikacje osób zatrudnionych m.in. na stanowisku zastępcy kierownika do spraw pielęgniarstwa podmiotu leczniczego i naczelnej pielęgniarki.

Z kolei zgodnie z delegacją ustawową zawartą w art. 49 ust. 8 u.d.l. Minister Zdrowia wydał rozporządzenie z dnia 6 lutego 2012 r. w sprawie sposobu przeprowadzania konkursu na niektóre stanowiska kierownicze w podmiocie leczniczym niebędącym przedsiębiorcą (Dz. U. z 2012 r. poz. 182), w którym został określony sposób przeprowadzania konkursu w podmiocie leczniczym niebędącym przedsiębiorcą na stanowiska kierownika, zastępcy kierownika, w przypadku gdy kierownik nie jest lekarzem, ordynatora, naczelnej pielęgniarki lub przełożonej pielęgniarek, pielęgniarki oddziałowej, jak również skład oraz tryb i warunki powoływania oraz odwoływania komisji konkursowej oraz ramowy regulamin przeprowadzania konkursu. Ponadto należy wskazać na bardzo ważną kompetencję kierownika do ustalania regulaminu organizacyjnego, określającego sprawy dotyczące sposobu i warunków udzielania świadczeń zdrowotnych przez podmiot wykonujący działalność leczniczą, które nie są uregulowane w ustawie lub statucie (art. 23 u.d.l.).

Zgodnie z przepisami art. 49 ust. 1 u.d.l. w podmiocie leczniczym niebędącym przedsiębiorcą przeprowadza się konkursy na stanowiska kierownika, zastępcy kierownika, w przypadku gdy kierownik nie jest lekarzem, ordynatora, naczelnej pielęgniarki lub przełożonej pielęgniarek, pielęgniarki oddziałowej. Przy czym konkursy na stanowiska kierownika oraz zastępcy kierownika ogłasza podmiot tworzący, a na pozostałe stanowiska – kierownik. Należy podkreślić, że przepis ten ma zastosowanie jedynie odnośnie do podmiotów leczniczych niebędących przedsiębiorcami, czyli samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej oraz jednostek budżetowych. Powyższe oznacza, że w przypadku innych podmiotów wykonujących działalność leczniczą nie ma obowiązku przeprowadzania postępowania konkursowego na wyżej wymienione stanowiska. Ponadto jedyną dozwoloną formą zatrudnienia jest nawiązanie stosunku pracy przez zawarcie umowy o pracę, jednak z wyjątkiem stanowiska kierownika, który może być zatrudniony na podstawie umowy o pracę, alternatywnie na podstawie umowy cywilnoprawnej. Okres, na jaki zawiera się umowę o pracę, również jest ściśle określony w art. 49 ust. 6. Natomiast w przypadku gdy zgodnie z regulaminem organizacyjnym oddziałem kieruje lekarz niebędący ordynatorem, na stanowisko lekarza kierującego oddziałem konkursu nie przeprowadza się. Należy zaznaczyć, że wszelkiego rodzaju działania, które mają na celu nieobsadzanie stanowisk wyżej wymienionych i zamieszczonych w regulaminie organizacyjnym, a w ich miejsce tworzenie – w zakresie merytorycznym tożsamym z tymi stanowiskami – inaczej nazwanych komórek organizacyjnych i innych stanowisk, będą stanowić próbę obejścia przepisów ustawy o działalności leczniczej. Takie działanie może być negowane zarówno przez organy nadzoru, jak i podmioty mające w tym swój interes prawny. W tej kwestii należy zgodzić się z poglądem NSA wyrażonym w uzasadnieniu do wyroku z dnia 27 sierpnia 2008 r., II OSK 666/08, LEX nr 471639, że: „Skoro art. 44a ust. 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz. U. z 2007 r. Nr 14, poz. 89) wymaga, by stanowisko «naczelnej pielęgniarki» w publicznych zakładach opieki zdrowotnej (poza wyjątkiem wskazanym w tym przepisie) obsadzane było w wyniku konkursu, a osoba ta winna legitymować się określonym w «taryfikatorze kwalifikacyjnym» wykształceniem i stażem pracy, to wykreślenie ze statutu tego stanowiska i zastąpienie go innym, nieprzewidzianym w przepisach, któremu przypisane miałyby być te same obowiązki i uprawnienia, jakie miała osoba zatrudniona na stanowisku naczelnej pielęgniarki w oczywisty sposób narusza obowiązujące przepisy i wykracza poza zakres spraw, które mogą być uregulowane w statucie»”.

Ustawa o działalności leczniczej definiuje, że na stanowisko naczelnej pielęgniarki ma być przeprowadzane postępowanie konkursowe, obejściem przepisów prawa będzie przyjmowanie, że jest możliwe zastąpienie tego stanowiska stanowiskiem zastępcy dyrektora ds. pielęgniarstwa.

Stanowisko naczelnej pielęgniarki podlega dyrektorowi szpitala (kierownikowi podmiotu leczniczego). W podległości pozostałego personelu naczelnej pielęgniarce możemy wyróżnić podległość służbową oraz podległość merytoryczną. Naczelnej pielęgniarce podlegają przełożone pielęgniarek i położnych, a za ich pośrednictwem wszystkie pielęgniarki, położne, salowe, sanitariuszki, noszowi, sekretarki medyczne, rejestratorki medyczne, technicy EKG w szpitalu. Wyjątek stanowią pielęgniarki epidemiologiczne, które służbowo naczelnej pielęgniarce nie podlegają, tylko bezpośrednio podlegają zazwyczaj dyrektorowi szpitala. Natomiast merytorycznie naczelnej pielęgniarce podlegają wszystkie pielęgniarki i położne w szpitalu. Stanowisku nie podlegają, analogicznie jak w przypadku podległości służbowej, pielęgniarki epidemiologiczne.

Naczelna pielęgniarka uprawniona jest do oceny pracy podległego personelu pod względem służbowym i merytorycznym, co przejawia się przez uprawnienie naczelnej pielęgniarki do zatwierdzania standardów i procedur pielęgniarskich, a także do opiniowania innych standardów obowiązujących w szpitalu, wnioskowania pracowników na szkolenia, specjalizacje, kursy, studia itp.

Pozostałe uprawnienia naczelnej pielęgniarki obejmują prawo do korzystania z informacji niejawnych, prowadzenia własnych badań naukowych dotyczących opieki pielęgniarskiej oraz współpracy w tym zakresie z wydziałami uniwersytetów medycznych, a także instytucjami zajmującymi się jakością usług medycznych, dostępu do fachowej literatury, własnych kwalifikacji w zakresie zarządzania i pielęgniarstwa, udziału w konferencjach organizowanych na rzecz podnoszenia jakości usług pielęgniarskich oraz zarządzania w zakładach opieki zdrowotnej.

Celem efektywnego oraz sprawnego funkcjonowania zakładu oraz skutecznej realizacji zadań naczelna pielęgniarka współdziała z pozostałymi jednostkami organizacyjnymi szpitala. Współdziałanie to obejmuje aktywne uczestnictwo w posiedzeniach zarządu szpitala, współpracę z kierownikami komórek organizacyjnych, uczestnictwo w odprawach kierownictwa szpitala oraz innych zespołach doradczych powołanych przez dyrektora szpitala, współpracę z radcą prawnym, współpracę ze służbami bezpieczeństwa i higieny pracy w organizowaniu opieki profilaktycznej oraz bezpieczeństwa pracy podległego personelu, uczestnictwo w działaniach dotyczących problemów socjalno-bytowych podległego personelu, współpracę z komórkami organizacyjnymi odpowiedzialnymi za warunki sanitarno-epidemiologiczne29.

Przepisy ustawy o działalności leczniczej nie nakładają na kierowników podmiotów leczniczych będących przedsiębiorcami obowiązków w zakresie szczególnych trybów zatrudniania innych pracowników na stanowiskach kierowniczych, takich jak na przykład kierownicy poszczególnych działów, ordynatorzy czy pielęgniarki naczelne. Kierownicy posiadają pełną swobodę odnośnie do wyboru kandydatów, ich kwalifikacji czy formy zatrudnienia. W przypadku podmiotów leczniczych prowadzonych w formie spółek kapitałowych decyzje podejmuje wyłącznie zarząd. Zaznaczenia wymaga jednak fakt, że zgodnie z art. 24 u.d.l. regulamin organizacyjny podmiotu leczniczego powinien zawierać między innymi określenie struktury organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu. Oznacza to, że konieczne jest szczegółowe oznaczenie w regulaminie przewidywanych w podmiocie leczniczym będącym przedsiębiorcą stanowisk kierowniczych wraz z zakreśleniem ich kompetencji oraz przygotowanie schematu organizacyjnego. Czynności te podejmuje zarząd spółki jako kierownik podmiotu leczniczego. Treść jednolitą regulaminu zarząd przyjmuje w formie uchwały30.

5. Struktury organizacyjne podmiotów leczniczych

W regulaminie organizacyjnym podmiotu wykonującego działalność leczniczą określa się między innymi strukturę organizacyjną przedsiębiorstwa podmiotu, przebieg procesu udzielania świadczeń zdrowotnych, z zapewnieniem właściwej dostępności i jakości tych świadczeń w jednostkach lub komórkach organizacyjnych przedsiębiorstwa podmiotu, organizację i zadania poszczególnych jednostek lub komórek organizacyjnych przedsiębiorstwa podmiotu oraz warunki współdziałania tych jednostek lub komórek dla zapewnienia sprawnego i efektywnego funkcjonowania podmiotu pod względem diagnostyczno-leczniczym, pielęgnacyjnym, rehabilitacyjnym i administracyjno-gospodarczym, sposób kierowania jednostkami lub komórkami organizacyjnymi przedsiębiorstwa podmiotu (art. 24 ust. 1 pkt 3, 6–7, 13 u.d.l.).

Struktura organizacyjna to schemat wewnętrznego zorganizowania podmiotu. W podmiotach leczniczych prowadzonych w formie spółek kapitałowych będzie ona zapewne bardziej rozbudowana niż na przykład w praktykach zawodowych. Podobnie w przypadku podmiotu prowadzącego tylko ambulatoryjne świadczenia zdrowotne w jednej przychodni stopień złożoności organizacyjnej będzie znikomy w porównaniu z podmiotem, który ma zakres obejmujący szpital oraz poradnie specjalistyczne i przychodnie podstawowej opieki zdrowotnej31.

Elementarną częścią struktury organizacyjnej jest stanowisko organizacyjne. Można wyróżnić stanowiska kierownicze i stanowiska wykonawcze (pracowników). Stanowiska łączone są w komórki organizacyjne – kierownika i jego bezpośrednich podwładnych, np. Oddział Chorób Wewnętrznych. Na kolejnym wyższym poziomie można wyróżnić jednostkę organizacyjną, która składa się z kierownika wyższego szczebla oraz podległych mu kierowników wraz z komórkami organizacyjnymi. Szczególną jednostką organizacyjną jest pion organizacyjny, w którego skład wchodzą realizujące tę samą funkcję komórki, podporządkowane dyrektorowi naczelnemu lub jego zastępcy, np. pion zastępcy dyrektora ds. lecznictwa32.

Struktura organizacyjna zapewnia ciągłość realizacji zadań, umożliwiając organizacji przetrwanie, mimo przychodzenia i odchodzenia poszczególnych osób, oraz koordynuje jego stosunki z otoczeniem33. Struktura organizacyjna pełni rolę regulacyjną, polega ona na kształtowaniu ładu i porządku w systemie organizacyjnym. Oprócz funkcji regulującej, która pozwala powiązać miejsce każdego pracownika z ogólnymi założeniami organizacji, wytwarza zakres przez ustalenie konkretnego (dla danej sytuacji i firmy) stopnia specjalizacji, formalizacji i koordynacji działań34:

– specjalizacja – określa sposób podziału pracy panujący wewnątrz organizacji i odnosi się do konieczności dokonywania wyboru na każdym szczeblu występującej w niej hierarchii. Jest ona odpowiednia do stopnia zróżnicowania sytuacji, w jakiej znajduje się organizacja,

– formalizacja – określa poziom szczegółowości występujący w organizacji, jest instrumentem utrwalania na pewien czas ram funkcjonowania organizacji, można w niej położyć nacisk na zadania, jakie ludzie zatrudnieni na różnych stanowiskach powinni wykonywać,

– koordynacja – określa sposób współpracy między komórkami organizacyjnymi, w większości organizacji hierarchia stanowi główną zasadę koordynacji.

Wynikiem procesu specjalizacji pracy w zakładzie opieki zdrowotnej jest utworzenie jednostek organizacyjnych (stanowisk pracy, oddziałów, służb itp.), charakteryzujących się specyficznym profilem zadań i strukturą wewnętrzną. Podział zadań między składowe organizacji stworzył określony system więzi między nimi35.

Więzi organizacyjne są definiowane jako rodzaj stosunków między częściami organizacji (ludźmi i składnikami zasobów rzeczowych), które mają wpływ na powodzenie organizacji. Można wyróżnić następujące rodzaje więzi organizacyjnych36:

1. Więź służbowa albo inaczej hierarchiczna – przejawia się uprawnieniem przełożonego do określania zadań, które powinny być wykonane przez podwładnego,

2. Więź funkcjonalna – może występować jako więź funkcjonalna hierarchiczna – więź służbowa pomiędzy funkcjonalnymi przełożonymi (np. zastępca dyrektora ds. administracyjno-ekonomicznych) a podwładnymi (np. kierownik działu personalnego, główny księgowy), może również występować jako więź hierarchiczna pionowa, która przejawia się tym, że kierownicy są specjalistami w danej dziedzinie, ale jednocześnie zajmują się rekrutacją czy motywowaniem pracowników, może występować w postaci tzw. więzi funkcjonalnej wspomagania, polegającej na doradzaniu czy wspomaganiu kierowników w procesie zarządzania, w takim przypadku eksperci nie będą mieć uprawnień do wydawania poleceń, ale będą mogli sugerować pewne rozwiązania,

3. Więź techniczna – polega na obustronnym uzależnieniu się członków zespołu we współdziałaniu związanym z wymianą informacji,

4. Więź informacyjna – polega na obowiązku jednostronnego lub wzajemnego informowania się o wszelkich stanach rzeczy i ich zmianach.

W organizacji możemy wyróżnić następujące szczeble organizacyjne: kierownictwo naczelne, kierownictwo średniego szczebla, kierownictwo niższego szczebla i pracowników wykonawczych.

Kierownictwo naczelne ustala strategię, misję organizacji oraz ponosi odpowiedzialność za funkcjonowanie i rezultaty, jakie osiąga kierowana przez nich organizacja, do kierownictwa naczelnego zaliczany będzie kierownik zakładu (dyrektor) wraz ze swoimi zastępcami, (np. zastępca dyrektora ds. lecznictwa, zastępca dyrektora ds. finansowych – główny księgowy, zastępca dyrektora ds. technicznych i informatycznych).

Kierownictwo średniego szczebla to ta część kadry kierowniczej, która kieruje działaniami realizującymi politykę organizacji, stara się doprowadzić do zrównoważenia wymagań przełożonych z możliwościami podwładnych, nadzoruje pracę innych kierowników w organizacji, ale także pracę pracowników wykonawczych. Do kierownictwa średniego szczebla w szpitalach będziemy zaliczać kierowników poradni, kierowników zakładów opiekuńczo-pielęgnacyjnych, ordynatorów (kierowników) oddziałów lub klinik (np. ordynator chirurgii, ordynator Kliniki Neurologii itp.), kierowników działów administracyjnych (np. kierownik działu kadr, działu controllingu, działu marketingu, działu zamówień publicznych), a w systemie pielęgniarstwa – przełożone pielęgniarek.

Kierownictwo niższego szczebla (tzw. pierwszej linii) kieruje i nadzoruje pracę pracowników wykonawczych i ponosi odpowiedzialność za efekty tej pracy. Do tej grupy możemy zaliczyć kierowników pracowni (RTG, rezonansu magnetycznego), pielęgniarki oddziałowe, kierowników oddziałów pielęgnacyjno-opiekuńczych, przełożone przychodni37.

Można wyróżnić struktury smukłe i struktury płaskie, obecnie w organizacjach występują tendencje do spłaszczania struktur organizacyjnych, w szczególności w przypadku podejmowania przez szpitale przedsięwzięć restrukturyzacyjnych, w ramach których podejmowane są różne działania z zakresu restrukturyzacji organizacyjnej mogące obejmować łączenie szpitali (prowadzenie działalności pod wspólnym zarządem, ponadto połączenie umożliwia ograniczenie kosztów administracyjnych, a także kosztów pośrednich – pomocniczej działalności usługowej medycznej i niemedycznej), restrukturyzację oddziałów szpitala: likwidację nierentownych oddziałów, łączenie niektórych oddziałów (np. z kilku bloków operacyjnych utworzenie centralnego bloku operacyjnego), likwidację/reorganizację przychodni przyszpitalnych38.

W strukturze smukłej istnieje wiele szczebli, komórki organizacyjne są zaś niewielkich rozmiarów i występuje mała rozpiętość kierowania. Do zalet tej struktury zalicza się między innymi istnienie doskonałych możliwości kontrolowania działań pracowników oraz bardzo duży kontakt kierownika z pracownikami w sferze wydawanych poleceń i realizacji zadania. Do wad struktury smukłej zalicza się długą drogę przepływu informacji i możliwość pojawienia się błędu wynikającego z przekłamania w komunikacji między najwyższymi a najniższymi szczeblami w hierarchii.

W strukturze płaskiej w mniejszym stopniu rozwinięty jest szczebel zarządzania, komórki organizacyjne są zaś znacznie większe niż w strukturze smukłej. Dużo większa jest również występująca tam rozpiętość kierowania. Struktury płaskie są mniej złożone i w mniejszym stopniu narażone na problemy związane z przepływem informacji, wymagają też mniejszych nakładów na koordynację39.

Należy pamiętać, że zasięg kierowania jest to liczba wszystkich pracowników, którzy są podlegli bezpośrednio i pośrednio kierownikowi danego szczebla. Rozpiętość kierowania natomiast to liczba pracowników bezpośrednio podległa kierownikowi danego szczebla40.

Koncepcjalean management to także „odchudzanie” jednostki przez dokonywanie dywestycji, które polegają na dobrowolnym, zaplanowanym lub alternatywnie wymuszonym przez warunki zewnętrzne ograniczaniu dotychczasowego zakresu działalności podmiotu przez sprzedaż lub po prostu wycofanie się z jakiejś części aktywności głównie w sferze działalności pomocniczej lub niekiedy związanej z podstawowym profilem udzielania świadczeń zdrowotnych (np. likwidacja niektórych przychodni przyszpitalnych)41.

Oprócz zastosowaniaoutsourcingu i stosowania dywestycji spłaszczanie struktur organizacyjnych jest również wykorzystywane w opisywanej koncepcji i jest procesem powodującym42:

– zmniejszanie liczby stanowisk pracy przez redukcję w mniejszym zakresie personelu medycznego, w większym zakresie personelu niemedycznego;

– likwidację niektórych komórek organizacyjnych – całych działów (np. działu technicznego);

– łączenie dotychczas wykonywanych czynności (łączenie oddziałów jednoimiennych, np. oddziału wewnętrznego A z oddziałem wewnętrznym B, utworzenie z kilku bloków operacyjnych centralnego bloku operacyjnego, połączenie kilku izb przyjęć w centralną izbę przyjęć itd.);

– przesuwanie kompetencji i odpowiedzialności na hierarchicznie niższe szczeble.

Ostatni z wymienionych powyżej elementów jest przykładem zastosowania decentralizacji w zarządzaniu zakładami opieki zdrowotnej. W tym przypadku, jeżeli chodzi o szpitale, najczęściej mamy do czynienia z tworzeniem tak zwanych centrów odpowiedzialności za koszty, bowiem jednostka, zazwyczaj dany oddział, otrzymuje środki pieniężne ujęte w globalnym budżecie, tym samym nie ponosi ona bezpośredniej odpowiedzialności za przychody. Ponosi natomiast pełną odpowiedzialność za efektywne ich wykorzystanie43.

Można wyróżnić trzy rodzaje komórek organizacyjnych. Komórki liniowe – zajmują się realizacją pracy związanej z podstawową działalnością organizacji, która wynika z realizacji misji (w szpitalu są to komórki/oddziały zajmujące się leczeniem pacjentów). Komórki sztabowe z kolei pełnią funkcje analityczne i doradcze (np. dział badań i rozwoju), wspierając merytorycznie komórki liniowe. Trzecim rodzajem komórek organizacyjnych są komórki pomocnicze, których zadaniem jest umożliwianie i ułatwianie pracy innym komórkom (np. dział finansów czy dział prawny)44.

5.1. Struktura funkcjonalna

Struktura funkcjonalna organizuje działania wokół krytycznych dla misji aktywności lub procesów w organizacji. Jest ona dość powszechnie stosowaną strukturą dla pojedynczej organizacji typu produkt/usługa lub organizacji, które są wąsko wyspecjalizowane. Struktura zawiera działy funkcjonalne związane z działalnością kliniczną, marketingową, finansową, administracyjną, informatyczną itd. Często część organizacji lub sama organizacja tworzy struktury wokół procesów. Działalność kliniczna, będąc priorytetową dla realizacji misji, pozostaje w centrum struktury funkcjonalnej, a kliniki mogą być organizowane wokół oddzielnych procesów klinicznych, np. rejestracja, badania, laboratorium itd.45

Tak więc w przypadku tej struktury podstawowe usługi szpitalne są oddzielone od usług klinicznych. Rzeczywista liczba działów funkcjonalnych (i stanowisk kierowników) zależy od wielkości organizacji. Struktura funkcjonalna jest najbardziej przydatna, kiedy organizacja wytwarza tylko kilka produktów (tj. wyrobów czy usług) lub ma niewiele celów. Z punktu widzenia zarządzania struktura funkcjonalna umożliwia podejmowanie decyzji w oparciu o układ hierarchiczny i scentralizowany. Struktura funkcjonalna jest najbardziej odpowiednia, kiedy organizacja znajduje się w stosunkowo mało złożonym, stabilnym otoczeniu, w którym zachodzi niewiele zmian i istnieje ograniczona liczba innych organizacji, z którymi dana organizacja jest w kontakcie. Oczywiście struktura funkcjonalna staje się nieodpowiednia w miarę rozrastania się organizacji oraz kiedy jej usługi stają się coraz bardziej zróżnicowane, ponieważ wtedy koordynacja między działami staję się coraz słabsza i decyzje są podejmowane „na górze”. Kiedy otoczenie staje się niestabilne, struktura funkcjonalna staje w obliczu trudności, ponieważ nie dysponuje możliwością szybkiej wymiany informacji, a czas jej reagowania na zmiany w otoczeniu jest zwykle bardzo długi46.

Wykres 1. Struktura funkcjonalna

Źródło: opracowanie własne na podstawie: L.E. Swayne, W.J. Duncan, P.M. Ginter, Zarządzanie strategiczne…, s. 461.

5.2. Struktura oddziałowa

Z tym rodzajem struktury możemy mieć do czynienia w organizacjach, które rozwijają się przez podziały, pionowe integracje i agresywny rozwój rynku i produktu. W przypadku gdy organizacja rośnie i staje się bardziej zdywersyfikowana, stosuje się strukturę oddziałową, która daje możliwość podziału organizacji na bardziej wyspecjalizowane części, półautonomiczne organizacje typu SBU (strategic business units), czyli strategiczne jednostki biznesu, lub SSU (strategic service units), czyli strategiczne jednostki usługowe. Typowe oddziały mogą bazować na lokalizacji (rynki), produkcie/usłudze lub pacjentach/klientach. I tak na przykład zastosowanie struktury z podziałem oddziałów przy zastosowaniu kryterium geograficznego pozwala każdemu z nich dopasować strategię i różnicować usługi w oparciu o unikalne potrzeby lub charakterystykę geograficzną lokalnego rynku47.

Przykładem zastosowania „nowych” linii produktów są organizacje, jak na przykład New England Medical Center, uporządkowane wokół poszczególnych organów ciała, np. serca (połączenie kardiologii i chirurgii naczyniowej) i wątroby (połączenie endokrynologii, chorób wewnętrznych i chirurgii) lub organów zgrupowanych wokół usług świadczonych dla określonych grup docelowych, np. dla osób starszych lub chorych na raka, a nie tradycyjnie według specjalności medycznych, np. chirurgia czy pediatria. Podobnie w firmach farmaceutycznych działy tworzone są w odniesieniu do grup leków. Taki podział powoduje decentralizację procesu podejmowania decyzji do najniższego szczebla w organizacji, gdzie dostępny jest kluczowy zasób wiedzy specjalistycznej. Poszczególne działy (piony) posiadają znaczną autonomię w odniesieniu do operacji klinicznych i finansowych, a każdy z nich posiada swoją wewnętrzną strukturę zarządzania. Osobą sprawującą bezpośrednią władzę nad całościowym funkcjonowaniem oddziałów jest lekarz odpowiedzialny za wszystkie usługi kliniczne, dodatkowo każdy oddział posiada menedżera ds. usług pielęgniarskich lub opieki sprawowanej nad pacjentem, menedżera ds. usług administracyjnych oraz osobę odpowiedzialną za sprawy finansowe. Menedżerowie ci pracują jako zespół kierujący pracą danego działu. Podlegają członkom zarządu odpowiadającym ich specjalnościom. Taka struktura oddziałowa pozwala jednostkom specjalistycznym na zarządzanie istotnymi elementami środowiska w sposób bezpośredni, zwiększając wydajność organizacji w wymianie informacji z otoczeniem oraz opracowaniu strategii odpowiednich dla linii produktów. W wielu przypadkach oddziały „kupują” usługi centralne w obrębie szpitala i odbierają bodźce do zarządzania swoimi działami w sposób ekonomiczny. Jednocześnie występuje tendencja do zwiększenia wydajności usług centralnych, w innym przypadku oddziały wolałyby nabywać usługi poza szpitalem. Trudności związane ze strukturą oddziałową wynikają najczęściej w momencie pojawienia się ograniczeń środków, kiedy priorytety muszą być wytyczane na wyższych szczeblach organizacyjnych. Na przykład duży szpital kliniczny może mieć trudności z uzyskaniem porozumienia dotyczącego tego, które programy opieki nad pacjentem powinny mieć priorytet, jeżeli dyrektorzy działów nie widzą perspektywy całej organizacji. W momencie ograniczania środków wymagany jest ich podział pomiędzy poszczególne działy i należy wówczas ustalić bardziej skuteczne, poziome mechanizmy integrujące48.

Wykres 2. Struktura oddziałowa

Źródło: opracowanie własne na podstawie: L.E. Swayne, W.J. Duncan, P.M. Ginter, Zarządzanie strategiczne…, s. 462.

5.3. Struktura zespołowa

Struktura zespołowa (zadaniowa) składa się ze stałej części organizacji, zbudowanej w klasyczny sposób i części zmiennej, składającej się z zespołu wyodrębnianego z tejże struktury do wykonania określonego zadania. Zespoły składają się z pracowników zatrudnionych w organizacji i są powoływane tylko na czas trwania zadania, po którego zakończeniu są rozwiązywane.

Sens zespołów zadaniowych w medycynie znany jest od lat. I tak na przykład w chirurgii zespoły zabiegowe przyjmują strukturę elastyczną dostosowaną do poziomu komplikacji operowanego przypadku. Tak więc struktury zespołowe złożone są z osób o zróżnicowanym profilu zawodowym, należących formalnie do różnych pionów organizacyjnych49.

5.4. Struktura sieciowa

Struktura typu sieciowego coraz częściej jest stosowana w praktyce – przykładem jest zastosowanie tej koncepcji w szpitalnictwie francuskim50. Najważniejszym skutkiem ewolucji poglądów dotyczących struktur organizacyjnych stało się zakwestionowanie klasycznej zasady jedności rozkazodawstwa i taylorowskiego podziału pracowników na koncepcyjnych i wykonawczych. W strukturach sieciowych zasady te są eliminowane na rzecz kontroli i koordynacji dokonywanych w złożonych horyzontalnych relacjach pomiędzy jednostkami organizacyjnymi. Orientacja na klienta (pacjenta) jest czynnikiem zmuszającym wiele organizacji do odchodzenia od hierarchicznych struktur i rozwijania relacji horyzontalnych. Priorytetem jest usatysfakcjonowanie klienta i dostarczenie kompleksowej obsługi w jednym miejscu i czasie, a nie odsyłanie go według rozproszonych w strukturze kompetencji. W przypadku szpitali zastosowanie struktury sieciowej umożliwia współistnienie jednostek organizacyjnych (np. geriatria, transplantologia, onkologia), będących płaszczyznami działania, w które mogą włączać się w różnej postaci pozostałe jednostki z rozproszonymi funkcjami specjalistycznymi. Zorganizowana w ten sposób sieć jest silnym narzędziem integracji, które skupia specjalistów z różnych dziedzin wokół opracowywania strategii oraz tworzenia powiązań między służbami specjalistycznymi do jej realizacji. Sieć powstaje w rezultacie procesów samoorganizowania się w ramach każdej jednostki i przepływu pacjentów przez wypracowane powiązania. Do sieci tej można bez problemu włączyć również zewnętrznych dostawców usług51.

Wykres 3. Struktura sieciowa

Źródło: opracowanie własne na podstawie: D. Makowski, D. Jemielniak, Organizacja i zarządzanie (w:) Zarządzanie w opiece zdrowotnej. Nowe wyzwania, red. M. Kautsch, Warszawa 2010, s. 29.

5.5. Struktura macierzowa (matrycowa)

Struktura oparta na dwóch nakładających się kryteriach podziału (grupowania). Podstawą macierzy jest zestaw działów funkcjonalnych (np. marketing, administracja, informatyka itd.), a następnie na te działy nakłada się zestaw grup wyodrębnionych według określonego kryterium, np. klinicznego, z podziałem na internę, pediatrię, chirurgię itd., alternatywnie mogą być wyróżnione określone projekty lub linie produktowe/usługowe. Macierz jest odzwierciedleniem struktury podwójnego podporządkowania, naruszając zasadę jedności rozkazodawstwa, ponieważ każdy członek organizacji podlega zarówno przełożonemu funkcjonalnemu, jak również kierownikowi projektu czy oddziału52.

Podstawowym uzasadnieniem dla zastosowania tego rodzaju struktury jest zorganizowanie organizacji wokół problemów, które należy rozwiązać, zamiast na funkcjach, produktach czy rynku. Struktura sprzyja kreatywności i innowacyjności w organizacji i jest szczególnie efektywna dla szybkiego rozwoju produktów oraz umożliwia realizację szerokiego wachlarza działań projektowych53.

Istnieją różne formy organizacji, z których każda ma swoje mocne i słabe strony, odrębne ograniczenia oraz zastosowania. Organizacja jest narzędziem zwiększającym wydajność osób, które pracują nad wspólnym przedsięwzięciem, a dana struktura organizacyjna przystaje do określonych zadań w określonych warunkach i w określonym czasie. Należy również pamiętać o tym, że nie istnieje jedna idealna forma organizacji54.

Organizacje ochrony zdrowia dostrzegają konieczność łączenia struktur i uzupełnienia podstawowej struktury organizacyjnej. Wówczas takie struktury określane są mianem mieszanych. Na przykład oddziały geograficzne mogą być zorganizowane wokół funkcji lub produktów, a oddziały produktowe mogą mieć pododdziały geograficzne lub funkcjonalne. Struktura organizacyjna powinna przyczyniać się do realizacji strategii, a zadaniem menedżerów jest wybranie najbardziej odpowiedniego rozwiązania55.

Nowe struktury organizacyjne mogą przyjmować dwie formy. Po pierwsze tradycyjna struktura organizacyjna jest zastępowana przez strukturę, która jest bardziej płaska i elastyczna. Standardem staje się opisana powyżej struktura macierzowa, w której tradycyjne relacje przełożony – podwładny i komunikacja pionowa mają mniejsze znaczenie dla osiągania efektów, a komunikacja w organizacji odbywa się także poziomo, a lekarze oraz menedżerowie coraz częściej pracują wspólnie w zespołach. Po drugie można zauważyć zwiększenie znaczenia sieci organizacji zdrowotnych, jak również organizacji wirtualnych56.

Wykres 4. Struktura macierzowa

Źródło: L.E. Swayne, W.J. Duncan, P.M. Ginter, Zarządzanie strategiczne…, s. 466.

6. Przywództwo a wizerunek szpitala

Niewątpliwie sektor ochrony zdrowia potrzebuje przywódców, którzy odbudują zaufanie, przywrócą wydajność procesów i zapewnią wysoką jakość zmian organizacyjnych. Podkreśla się, że na sukces w organizacjach publicznych w małym stopniu wpływa ich struktura organizacyjna, a w znacznie większym unikatowe umiejętności ludzi. Od obecnych menedżerów wymaga się zatem umiejętności pracy w zespołach i przygotowania do skutecznego rozwiązywania problemów, co jest nieodłączną cechą dobrych przywódców, a umiejętność sprawnego zarządzania uwidacznia się głównie w sposobie podejmowania decyzji57.

Należy wziąć pod uwagę fakt, że cechami charakterystycznymi na rynku usług medycznych są silna konkurencja oraz wysokie oczekiwania pacjentów odnośnie do jakości, jak również sposobu realizacji świadczeń zdrowotnych. Aby stanąć na wysokości tych wymagań, organizacja musi dysponować odpowiednimi pracownikami, którzy powinni być traktowani jako najcenniejszy kapitał takiej jednostki58.

Zdolności przywódcze są jednymi z najbardziej cenionych umiejętności w zarządzaniu. Organizacje opieki zdrowotnej pod dobrym przywództwem rozwijają się, natomiast w przypadku gdy ich liderzy są słabi, stają w obliczu dużych trudności lub nawet ogłaszają upadłość. Przewodzenie jest procesem. Przywództwo przejawia się w działaniu, jest to sztuka działania. Należy pamiętać też o tym, że przywódcami są tylko jednostki. Organizacje istnieją po to, aby wykonywać zadania, które są tak złożone, że nie mogą być wykonane przez poszczególne jednostki ani przez małe grupy. Praca dzielona jest na mniejsze części, np. realizacja opieki pielęgniarskiej jest dużym i kompleksowym przedsięwzięciem, musi więc ulec podziałowi. Jest ona rozdzielana pomiędzy różne oddziały (np. chirurgiczny, pediatryczny itd.). W ten sposób organizacje dzielą zadania, aż staną się one na tyle małe i proste, że będą mogły być wykonane przez pojedyncze osoby. Kiedy myślimy o przewodzeniu, pierwszą rzeczą, jaka nam się nasuwa, jest związek pomiędzy zarządzającymi a ich podwładnymi. Duża część roli przywódczej kierowana jest w dół, głównie do bezpośrednich podwładnych (naczelna pielęgniarka – pielęgniarki oddziałowe), a w drugiej kolejności w kierunku podwładnych znajdujących się na niższych szczeblach organizacji (pielęgniarka odcinkowa)59. Celem przewodzenia jest wpływ na członków zespołu, aby wykazywali oni współpracę, realizując cele organizacji. Zadaniem menedżerów jest motywowanie i informowanie pracowników odpowiedzialnych za wykonanie poszczególnych zadań. Kluczowe znaczenie dla sprawności tego procesu ma efektywna komunikacja. Na proces przewodzenia wpływają następujące czynniki: motywowanie pracowników, zapewnienie przywództwa w organizacji, praca zespołowa, efektywna komunikacja interpersonalna i sprawny przepływ informacji, negocjowanie, umiejętność rozwiązywania konfliktów interpersonalnych60.

Wizerunek placówki medycznej, poza wieloma innymi czynnikami, jest również kształtowany przez zachowania oraz działania pracowników oraz przywódców. W sferze usług kontakty z pacjentami oraz podmiotami otoczenia wpływają na postrzeganie placówki. Z jednej strony mają na to wpływ liderzy, a z drugiej strony wygląd, zachowania oraz kwalifikacje pracowników. Finalny efekt różnych działań, jakim jest marka oraz wizerunek placówki, zależy nie tylko od pojedynczego lidera, ale również od działania wszystkich osób, które spełniają funkcje kierownicze w danej placówce. Właściwy wizerunek placówki wpływa na zadowolenie pacjentów oraz przyciąga dobrych pracowników. Tym samym istnieje sprzężenie zwrotne pomiędzy wizerunkiem placówki a kwalifikacjami pracowników i satysfakcją pacjentów z usług61.

7. Style kierowania

Efektywne funkcjonowanie każdego podmiotu leczniczego oraz jego rozwój są uwarunkowane sprawnym komunikowaniem na wszystkich poziomach, jak również wymianą informacji w zespołach terapeutycznych. Proces prawidłowego komunikowania staje się jednym z ważniejszych czynników na stanowisku pracy, mającym wpływ na pozytywne efekty zarówno leczenia, jak i pielęgnowania62. Styl kierowania to proces oddziaływania przełożonego na podwładnych w organizacji. Przez warunki skuteczności w zarządzaniu należy rozumieć takie dostosowanie stylu kierowania do aktualnie istniejącej w organizacji sytuacji, aby osiągnęła ona określone cele63.

Należy zauważyć, że praca w zespołach zadaniowych, tworzonych coraz częściej we współczesnych organizacjach, wymaga stałych kontaktów i wymiany informacji pomiędzy pracownikami reprezentującymi rożne specjalności zawodowe. Fakt ten powoduje, że pracownicy są zorientowani na projekty, których pomyślna realizacja zapewni im sukces zawodowy, a z kolei sukces ten zależy od ich osobistego wkładu w rozwój firmy, od własnej pomysłowości i podejmowania wysiłku innowacji. W takich realiach awans rozumiany jest niemal wyłącznie jako awans poziomy, polegający na dostaniu się do „dobrego zespołu” i otrzymaniu atrakcyjnego zadania, a nie jako „wspinanie się” po szczeblach hierarchii organizacyjnej. Zmienia to zasadniczo tradycyjny stosunek do władzy organizacyjnej. Władza ta, pełniona przez kierownika w zespole zadaniowym, jest nietrwała i przechodnia. Kiedy zadanie zostanie wykonane, najpewniej ktoś inny i najpewniej na krótko przejmie ster władzy. Trudno w takich warunkach mówić o posługiwaniu się charyzmą64.

8. System ordynatorski i system konsultancki

System tradycyjny oparty na autorytecie ordynatora jest powszechnie stosowany w polskich warunkach i różnie oceniany. Rozwój zawodowy lekarzy zależy w dużej mierze od dobrej woli ordynatora czy kierownika kliniki. Podobnie szkolenie młodych lekarzy jest uzależnione od charakteru i woli ordynatora, a w szpitalach będących jednostkami klinicznymi uczelni medycznych funkcja ordynatora jest zastąpiona funkcją kierownika kliniki, który jest dodatkowo znacznie bardziej obciążony działalnością naukowo-badawczą. System zarządzania ordynatorskiego ma tendencję do osłabiania zdolności lekarzy do podejmowania samodzielnych decyzji klinicznych65. Do roku 1999, czyli wprowadzenia systemu ubezpieczeń zdrowotnych, ordynator był odpowiedzialny wyłącznie za część diagnostyczno-terapeutyczną. Nie był zainteresowany sytuacją szpitala, nie interesował go kontrakt, nie wiedział, co to są punkty. Obecnie w większości szpitali ordynator czy kierownik oddziału/kliniki musi pełnić również funkcję menedżera66.

W systemie konsultanckim natomiast funkcję zarządzającego pełni clinical manager – osoba zajmująca się logistyką, analizą ekonomiczną i farmakoekonomiczną oraz bilansowaniem kosztów. Za leczenie odpowiadają grupy lekarzy kierowane przez konsultanta. W ten sposób zdejmuje się większość odpowiedzialności z odpowiednika polskiego ordynatora, a pacjentowi stwarza się możliwość wyboru konsultanta, a nie oddziału67. W systemie konsultanckim każdy lekarz, który jest samodzielnym specjalistą i jednocześnie konsultantem, jest merytorycznie niezależny od innych lekarzy68.

Tak więc fundamentalna różnica pomiędzy organizacją pracy oddziału szpitalnego, który oparty jest na stanowisku ordynatora, a organizacją pracy oddziału opartego na stanowisku konsultanta polega na tym, że w przeciwieństwie do ordynatora konsultantów jest na oddziale kilku i w strukturze organizacyjnej ich stanowiska uznaje się za równorzędne, a ich praca kierowana jest przez zwierzchników, z powyższego wynika różnica podległości służbowej. Ponadto odpowiedzialności za poszczególnych pacjentów na oddziale nie ponosi ordynator (w przypadku systemu ordynatorskiego), ale lekarz konsultant, któremu zostali oni powierzeni (w przypadku systemu konsultanckiego)69.

Należy nadmienić, że rola pielęgniarki w systemie konsultacyjnym jest bardzo istotna, ponieważ staje się ona integralną częścią zespołu profesjonalistów czuwających nad zdrowiem pacjenta z własnym, ściśle określonym zakresem kompetencji, zadań i odpowiedzialności70.

Piśmiennictwo

Literatura

Bajurna B., Czynniki determinujące efektywność kierowania zespołem pielęgniarskim w zakładach opieki zdrowotnej, http://www.wbc.poznan.pl/dlibra/docmetadata?id=232743&from=&dirids=1&ver_id=&lp=1&QI= (dostęp 20 marca 2013 r.)

Bączek I., Konsultant czy ordynator?http://www.rynekzdrowia.pl/Rynek-Zdrowia/Konsultant-czy-ordynator,50155,drukuj.html (dostęp 13 maja 2013 r.)

Brookes C., Współpraca z personelem medycznym (w:) Zarządzanie w opiece zdrowotnej, red. K. Walshe, J. Smith, Warszawa 2011

Dercz M., Rek T., Ustawa o działalności leczniczej. Komentarz, Warszawa 2012

Dobska M., Dobski P., Marketing usług medycznych, Warszawa 2000

Drucker P.F., Zarządzanie XXI wieku – wyzwania, Warszawa 2010

Frączkiewicz-Wronka A., Zarządzanie publiczne w teorii i praktyce ochrony zdrowia, Warszawa 2009

Gierszewska G., Romanowska M., Analiza strategiczna przedsiębiorstwa, Warszawa 1997

Gierszewska G., Zarządzanie strategiczne, Warszawa 2000

Griffin R.W., Podstawy zarządzania organizacjami, Warszawa 2004

Karski J.B., Teoria organizacji i zarządzania w promocji zdrowia, Warszawa 1996

Kautsch M., Żak J., Cele organizacji opieki zdrowotnej (w:) Zarządzanie w opiece zdrowotnej. Polsko-brytyjskie spojrzenie na zagadnienia zarządzania w ochronie zdrowia w nowym stuleciu, red. M. Kautsch, M. Whitfield, J. Klich, Kraków 2001

Kieżun W., Sprawne zarządzanie organizacją. Zarys teorii i praktyki, Warszawa 1998

Klich J., Planowanie strategiczne (w:) J. Klich, M. Kaustsch, P. Campbell, Zarządzanie w opiece zdrowotnej. Planowanie, Kraków 1998

Klich J., Planowanie strategiczne (w:) Zarządzanie w opiece zdrowotnej. Polsko-brytyjskie spojrzenie na zagadnienia zarządzania w ochronie zdrowia w nowym stuleciu, red. M. Kautsch, M. Whitfield, J. Klich, Kraków 2001

Klisowska I., Naczelna pielęgniarka – zakres praw i obowiązków, LEX/el. 2012

Konopacki W., Psychologia zarządzania. Wybrane zagadnienia (w:) Ekonomika i zarządzanie w opiece zdrowotnej, red. J. Nosko, Łódź 2001

Kreikebaum H., Strategiczne planowanie w przedsiębiorstwie, Warszawa 1997

Kto rządzi w szpitalu?, Menedżer Zdrowia 2006, nr 3

Leatt P., Shortell S.M., Kimberly J.R., Struktura organizacyjna (w:) S.M. Shortell, A.D. Kałużny [i in.], Podstawy zarządzania opieką zdrowotną, Kraków 2001

Łokaj M., Problematyka obsadzania stanowisk kierowniczych w podmiotach leczniczych będących przedsiębiorcami, LEX/el. 2012

Łuków P., Wrześniewska-Wal I., Ordynator a konsultant: Możliwości i zasadność zmian w polskiej służbie zdrowia, PiM 2007, nr 1

Makowski D., Jemielniak D., Organizacja i zarządzanie (w:) Zarządzanie w opiece zdrowotnej. Nowe wyzwania, red. M. Kautsch, Warszawa 2010

Mruk H., Przywództwo a rozwój placówki medycznej, LEX/el. 2012

Mruk H., Przywództwo w zakładach opieki zdrowotnej, Warszawa 2010

Nowakowska I., Głowacka M.D., Rasińska R., Bajurna B., Realizacja funkcji zarządzania w zakładach opieki zdrowotnej, Pielęgniarstwo Polskie 2011 nr 1

Obłój K., Strategia organizacji, Warszawa 1998

Ostrowska S., Koncentracja na wewnętrznym otoczeniu jednostki ochrony zdrowia – tworzenie równowagi w organizacji przez przywódcę (w:) Przywództwo w ochronie zdrowia. Idee i instrumenty, red. A. Frączkiewicz-Wronka, A. Austen-Tynda, Warszawa 2009

Pająk W., Metodyka audytu struktury organizacyjnej jednostki służby zdrowia, Studia i Materiały 2011, nr 39

Penc J., Menedżer w uczącej się organizacji, Łódź 2000

Piątek A., Misja, funkcje i cele podsystemu pielęgniarstwa (w:) Zarządzanie w pielęgniarstwie. Podręcznik dla studentów studiów magisterskich Wydziałów Pielęgniarstwa oraz Wydziałów Nauk o Zdrowiu, red. A. Ksykiewicz-Dorota, Lublin 2005

Podstawy nauki o przedsiębiorstwie, red. J. Lichtarski, Wrocław 1997

Pointer D.D., Sanchez J.P., Przywództwo, ramy myślenia i działania (w:) S.M. Shortell, A.D. Kałużny [i in.], Podstawy zarządzania opieką zdrowotną, Kraków 2001

Poznańska S., Pielęgniarka w opiece nad zdrowiem (w:) Pielęgniarstwo. Podręcznik dla studiów medycznych, red. K. Zahradniczek, Warszawa 2004

Prywiński S., artykuł wstępny, Primum Non Nocere 2007, nr 4

http://przetargi.cmj.org.pl/standar_akr_.pdf (dostęp 04.11.2012 r.)

Rice R.T., The Board’s Role In Strategic Planning, Trustee 2006, vol. 59, issue 7

Romanowska M., Analiza strategiczna zakładów opieki zdrowotnej (w:) Nowoczesne zarządzanie w opiece zdrowotnej. Zarządzanie w zakładach opieki zdrowotnej, red. M. Trocki, Warszawa 2002

Rutka R., Organizacja zakładu opieki zdrowotnej (w:) Nowoczesne zarządzanie zakładem opieki zdrowotnej. Podręcznik dla studentów studiów podyplomowych, red. B. Nogalski, J.M. Rybicki, Toruń 2002

Sikorski Cz., Podstawy organizacji i zarządzania (w:) Ekonomika i zarządzanie w opiece zdrowotnej, red. J. Nosko, Łódź 2001

Sobczak A., Struktury organizacyjne (w:) Zarządzanie. Teoria i praktyka, red. A.K. Koźmiński, W. Piotrowski, Warszawa 2004

Stelmach W., Misja i cele organizacji, Menedżer Zdrowia 2003, nr 4

Stępień W., Tożsamość organizacji (w:) M. Lasota, A. Rychlicka, A. Ryś, W. Stępień, Public relations w ochronie zdrowia, Kraków 2000

Strategor, Zarządzanie firmą. Strategie, struktury, decyzje, tożsamość, Warszawa 1997

Swayne L.E., Duncan W.J., Ginter P.M., Zarządzanie strategiczne w ochronie zdrowia, Warszawa 2012

Talaga J., Obszary zarządzania strategicznego i operacyjnego szpitalem (w:) Zarządzanie zakładem opieki zdrowotnej. Wybrane konteksty teoretyczno-praktyczne, red. M.D. Głowacka, Poznań 2004

Trocki M., Restrukturyzacja zakładów opieki zdrowotnej (w:) Zarządzanie w zakładach opieki zdrowotnej, red. M. Trocki, Warszawa 2002

www.mz.gov.pl (dostęp 08.11.2012 r.)

Zapis dyskusji poświęconej problematyce funkcjonowania systemu ordynatorskiego w zakładach opieki zdrowotnej,www.batory.org.pl/korupcja/ord.htm, Warszawa, 12 kwietnia 2005

Zarządzanie w pielęgniarstwie. Podręcznik dla studentów studiów magisterskich Wydziałów Pielęgniarstwa oraz Wydziałów Nauk o Zdrowiu, red. A. Ksykiewicz-Dorota, Lublin 2005

Akty prawne

ustawa z dnia 15 lipca 2011 r. o zawodach pielęgniarki i położnej (Dz. U. Nr 174, poz. 1039 z późn. zm.)

ustawa z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. Nr 112, poz. 654 z późn. zm.)

ustawa z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (tekst jedn.: Dz. U. z 2007 r. Nr 14, poz. 89 z późn. zm.)

Dorota Karkowska

Rozdział II Zatrudnienie w podmiocie leczniczym

1. Wprowadzenie

Ustawa z 2011 r. o działalności leczniczej otwiera nowy rozdział w zakresie przeobrażeń pracowniczych i niepracowniczych form wykonywania zawodów medycznych, szczególnie w zasadach samozatrudnienia osób wykonujących zawód pielęgniarki w podmiotach prowadzących działalność leczniczą (art. 5 ust. 1 pkt 2 lit. a u.d.l.). Zatrudnienie osób wykonujących zawód pielęgniarki może mieć miejsce na innej podstawie niż stosunek pracy. Wybór rodzaju podstawy prawnej zatrudnienia należy do zainteresowanych stron (art. 3531 ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. – Kodeks cywilny, Dz. U. Nr 16, poz. 93 z późn. zm. w zw. z art. 300 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy, tekst jedn.: Dz. U. z 1998 r. Nr 21, poz. 94 z późn. zm.)71. Wątpliwości budzi natomiast poprzestanie przez ustawodawcę na wprowadzeniu niepracowniczej formy wykonywania zawodu pielęgniarki, bez sprecyzowania dokładnych warunków. Dlatego przy obecnym stanie prawnym nadal aktualne pozostaje pytanie o relację samozatrudnienia na podstawie umowy o świadczenie usług medycznych (art. 750 k.c.) do art. 22 § 1 i 11 k.p.72

W doktrynie prawa pracy dominuje pogląd, że decydujący przy wyborze rodzaju umowy (umowy o pracę czy umowy cywilnoprawnej) jest nie rodzaj wykonywanych czynności w ramach umowy, lecz sposób realizacji umowy i zakres swobody stron w jej wykonywaniu73. Można również spotkać pogląd, iż niekiedy z uwagi na charakter powierzonych umową cywilnoprawnych prac, na które strony się umawiają, umowa o pracę nie jest adekwatna74.

Jednocześnie zarówno zatrudnienie pracownicze, jak i zatrudnienie niepracownicze osób wykonujących zawód medyczny w podmiotach leczniczych ma właściwości uniwersalne, jak też właściwości szczególne, co tym samym przesądza o ich zdatności.

2. Zatrudnienie pracownicze

Uniwersalną właściwością zatrudnienia pracowniczego osób wykonujących zawód pielęgniarki jest ustawowe uregulowanie uprawnień oraz ochrona każdego pracownika75. Postanowienia umowy o pracę, na podstawie której powstaje stosunek pracy, nie mogą być mniej korzystne dla pracownika niż przepisy prawa pracy (art. 18 § 1 k.p.).

Przedmiot stosunku prawa pracy wyraża się w jego cechach, takich jak: dobrowolność zobowiązania zachodzącą między dwoma podmiotami, zwanymi pracownikiem i pracodawcą; osobisty charakter świadczenia pracy; odpłatność pracy; praca na rzecz i pod kierownictwem pracodawcy (w doktrynie ujęte jako podporządkowanie pracownika poleceniom pracodawcy w procesie wykonywania pracy); ciągły, powtarzalny charakter (trwałość) wzajemnych zobowiązań podmiotów; swoisty rozkład odpowiedzialności za niewykonanie lub nienależyte wykonanie zobowiązań (ryzyko podmiotu zatrudniającego); zobowiązanie się pracownika do starannego działania w procesie pracy; praca określonego rodzaju oraz w miejscu i czasie wyznaczonym przez pracodawcę, zatrudnienie pracownika za wynagrodzeniem76. Cechy te są istotne dla każdej umowy o pracę, niezależnie od jej rodzaju77.

Za podstawową i konstrukcyjną cechę zatrudnienia pracowniczego uważa się podporządkowanie osoby zatrudnionej78. Podporządkowanie oznacza sytuacje wielorakiego uzależnienia pracownika od pracodawcy:

1) podporządkowanie reglamentacyjne, wynikające z uprawnień prawodawczych pracodawcy, których głównym przejawem są akty wewnętrzne zakładu pracy,

2) podporządkowanie dyrektywalne, obejmujące przede wszystkim: obowiązek respektowania poleceń przełożonego (wyznaczanie zadań – co robić, i sposób ich wykonania – jak robić), kontrolę i nadzór nad procesem pracy, dyspozycyjność pracownika co do określonego rodzaju pracy, wyznaczonego miejsca i czasu, faktyczną zależność od zakładu pracy,

3) podporządkowanie dystrybutywne i dyscyplinujące proces pracy, czyli nagradzanie lub karanie pracownika, jak i uprawnienia pracodawcy do jednostronnego kształtowania treści stosunku pracy (dyspozycyjność pracownika)79.

Sąd Najwyższy w motywach jednego ze swoich orzeczeń użył sformułowania „podporządkowanie autonomiczne”80 na określenie podporządkowania pracownika polegającego na wyznaczeniu przez pracodawcę czasu pracy i zadań, natomiast nieingerowaniu w sposób ich realizacji. Zgodnie z oceną SN pracownik ma pewien zakres swobody, zwłaszcza jeżeli wykonuje zawód twórczy czy prace koncepcyjne81. W takich przypadkach kryterium ingerencji podmiotu zatrudniającego w sposób wykonywania pracy staje się bezużyteczne82. Dopuszczenie do dwoistości interpretacji podporządkowania pracowniczego z art. 22 § 1 k.p. oznacza, że zobowiązanie pracownika medycznego do wykonywania pracy pod kierownictwem, w miejscu i czasie oznaczonym przez pracodawcę może być interpretowane na dwa sposoby, jako podporządkowanie tradycyjne i podporządkowanie nowoczesne – w zakresie wyznaczenia zadania83. Interpretacja ta ma szczególne znaczenia dla sytuacji prawnej osób wykonujących samodzielne zawody medyczne. Przypisywanie cechy „podporządkowania autonomicznego” w zatrudnieniu pracowniczym nie budzi większych wątpliwości w zakresie pracowniczego zatrudniania lekarzy. Natomiast analiza „podporządkowania autonomicznego” w zatrudnieniu pracowniczym wymaga odrodnej analizy odnośnie do zawodu pielęgniarki.

Generalnie rzecz biorąc, można postawić tezę, że im większa profesjonalizacja w zakresie samodzielności zawodu pielęgniarskiego, tym mniejszy powinien być zakres jego podporządkowania pracowniczego. Ze względu na charakter wykonywanej pracy, pielęgniarki dysponują niezależnością merytoryczną co do podejmowanych decyzji związanych z pielęgnowaniem, czyli sposobu wykonywania pracy, jednakże pozostają one w zależności „formalnej” wobec pracodawcy. Autonomia pracowników medycznych polega na tym, że uprawnienia dyrektywalne pracodawcy, rozumiane jako prawo wydawania poleceń dotyczących wykonywania pracy, zostają niemalże wyłączone, ograniczając się do wyznaczania zadań do wykonywania84. Nie pozwala to jednak na przyjęcie tezy, że wobec pielęgniarek jako pracowników medycznych podporządkowanie pracownicze zostaje całkowicie wyłączone85.

Konieczne jest zapewnienie samodzielnemu specjaliście takiego zakresu wolności, który pozwoli mu wykazać w wykonywanej pracy swoje osobiste umiejętności. Tym samym trudno się zgodzić z twierdzeniem, że pracownicze podporządkowanie i związana z nim kompetencja pracodawcy do wydawania poleceń dotyczących pracy mają nadal podstawowe znaczenie w ramach grupy cech konstytutywnych wyróżniających stosunek pracy osób wykonujących samodzielne zawody medyczne86.

Przepisy prawa pracy podają regulacji kwestię czasu pracy i wynagrodzenia osób wykonujących zawód pielęgniarki w zatrudnieniu pracowniczym. System czasu pracy w podmiotach działalności leczniczej dzieli się na system podstawowy, skrócony i równoważny87. Podstawowe normy czasu pracy dotyczą ogółu zatrudnionych, do których nie mają zastosowania normy szczególne. Za podstawowy czas pracy pielęgniarek zatrudnionych w podmiotach działalności leczniczej przyjmuje się system, w którym w okresie rozliczeniowym czas pracy nie może przekraczać 7 godzin 35 minut na dobę i przeciętnie 37 godzin 55 minut na tydzień w okresie rozliczeniowym nieprzekraczającym 3 miesięcy (art. 93 ust. 1 i 4 u.d.l.). Niemniej system ten jest nadal szczególny i skrócony w stosunku do systemu podstawowego, wyrażonego w kodeksie pracy. Pracodawca może zastosować w przypadkach uzasadnionych rodzajem pracy lub jej organizacją w podmiotach leczniczych również równoważny czas pracy (art. 94 u.d.l.)88. W tym przypadku czas pracy osób wykonujących zawód pielęgniarki może być przedłużony do wymiaru 12 godzin na dobę. Równoważny system czasu pracy wprowadza się w układzie zbiorowym lub regulaminie pracy albo w obwieszczeniu (art. 150 § 1 k.p.), brak takiej regulacji oznacza, że pracownicy pracują w podstawowym systemie czasu pracy89.

Wprowadzenie zrównoważonego systemu czasu pracy wymaga zawsze istnienia obiektywnych przesłanek, nie może być zatem dowolne. Doktryna prawa pracy wyklucza możliwość zastosowania równoważnego systemu czasu pracy w przypadku jedynie doraźnego spiętrzenia prac albo absencji pracowników90. Wydłużone okresy rozliczeniowe najczęściej stosuje się w komórkach organizacyjnych, które zapewniają całodobową opiekę medyczną, stosując pracę zmianową, po 12 godzin na każdej zmianie. Kobiety wykonujące zawody medyczne, będące w ciąży albo opiekujące się dzieckiem do lat 4 w równoważnym systemie czasu pracy nie mogą mieć ustalonej dobowej normy czasu pracy w wymiarze przekraczającym 8 godzin.

Warto w tym miejscu zwrócić uwagę, iż kierownicy podmiotów działalności leczniczej mają możliwość i swobodę w zakresie wprowadzania uprawnień nieprzewidzianych w kodeksie pracy, a korzystniejszych w zakresie kształtowania czasu pracy pracowników podmiotów działalności leczniczej, jak np. wliczanie do czasu pracy wskazanej liczby godzin dokształcania zawodowego czy przygotowania się do zajęć z pacjentem.

Praca zarówno w podstawowym, jak i w równoważnym systemie czasu pracy może być pracą zmianową91. Ustalenie zmianowości i obowiązku świadczenia przez pracownika pracy w ściśle określonym miejscu i czasie pokazuje zasadniczy wpływ pracodawcy na proces pracy w zatrudnieniu pracowniczym92. Podmiot zatrudniający ustala dni pracy oraz godziny, konieczność ewidencjonowania elementów czasu pracy, takich jak godziny rozpoczęcia i zakończenia pracy czy usprawiedliwienia nieobecności w pracy93. Istotną okolicznością przemawiającą za istnieniem elementu podporządkowania w zakresie czasu i miejsca pracy jest wprowadzenie przez podmiot zatrudniający różnego rodzaju harmonogramów i grafików precyzujących ramy, w jakich praca ma być wykonywana94. Zatrudnienie pracownika w pracy zmianowej powoduje, że dopuszczalne staje się wykonywanie przez niego swoich obowiązków w niedziele i święta (art. 15110 pkt 3 k.p.).

Pracownik w określonym czasie i miejscu pozostaje do dyspozycji pracodawcy i musi świadczyć pracę określoną w umowie o pracę. Ponadto pracodawca może powierzyć mu pewne obowiązki wykraczające poza rozkładowy czas pracy, np. pracę w godzinach nadliczbowych lub pełnienie dyżuru95. W przypadku osób wykonujących zawód pielęgniarki praca w godzinach nadliczbowych lub pełnienie dyżuru przybiera nieco inną postać niż w przypadku pracowników, do których mają zastosowanie wyłącznie przepisy rozdziału V kodeksu pracy. Praca w godzinach nadliczbowych może mieć miejsce wyłącznie za zgodą pracownika (tzw. klauzula opt-out) na podstawie art. 96 u.d.l. oraz niezależnie od woli pracownika na podstawie art. 151 § 1 pkt 1 k.p. Dyżur dla pracowników medycznych podmiotów leczniczych może mieć charakter dyżuru medycznego regulowanego przepisami art. 95 u.d.l. lub może być tylko dyżurem w rozumieniu przepisów kodeksu pracy (art. 1515 k.p.). Pracodawca ma ustawowy obowiązek dokładnej ewidencji czasu pracy pracowników medycznych, wykonujących pracę w wydłużonym dobowym systemie czasu pracy oraz jej udostępniania Państwowej Inspekcji Pracy. Inspekcja w ramach sprawowanego nadzoru i kontroli może zakazać albo ograniczyć możliwość wydłużenia maksymalnego tygodniowego wymiaru czasu pracy z powodów związanych z bezpieczeństwem lub zdrowiem pracowników, a także w celu zapewnienia właściwego poziomu udzielania świadczeń zdrowotnych (art. 96 ust. 3 i 4 u.d.l.). Taka regulacja ma na celu zapobieżenie nadmiernemu obciążaniu pracowników medycznych pracą w wydłużonym systemie czasu pracy. Niewątpliwie w przypadku zatrudnienia pracowniczego, istnieje ewidentna zależność pomiędzy system czasu pracy a wysokością wynagrodzenia96.