Ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Komentarz ebook

zakupiono w sklepie:

Legimi

identyfikator transakcji:

6240452

znak wodny:

Dedykuję Siostrze Urbanie

ze Zgromadzenia Służebniczek Niepokalanego Poczęcia

Najświętszej Maryi Panny w Pleszewie, pielęgniarce

oraz pamięci Romana Kołaskiego

lekarza medycyny Szpitala w Pleszewie,

dziękując za wytrwałą służbę dla człowieka

Wykaz skrótów

Akty prawne

EKB – Konwencja o ochronie praw człowieka i godności istoty ludzkiej w kontekście zastosowań biologii i medycyny z dnia 4 kwietnia 1997 r.

EKPC – Konwencja o Ochronie Praw Człowieka i Podstawowych Wolności, sporządzona w Rzymie dnia 4 listopada 1950 r. (Dz. U. z 1993 r. Nr 61, poz. 284 z późn. zm.)

EKS – Europejska Karta Społeczna, sporządzona w Turynie dnia 18 października 1961 r. (Dz. U. z 1999 r. Nr 8, poz. 67 z późn. zm.)

k.c. – ustawa z dnia 23 kwietnia 1964 r. – Kodeks cywilny (tekst jedn.: Dz. U. z 2014 r. poz. 121 z późn. zm.)

KEA – Kodeks Etyki Aptekarza Rzeczypospolitej Polskiej uchwalony na Nadzwyczajnym Krajowym Zjeździe Aptekarzy w Lublinie w dniu 25 kwietnia 1993 r.

KEDL – Kodeks Etyki Diagnosty Laboratoryjnego, uchwała nr 4/2006 Nadzwyczajnego Krajowego Zjazdu Diagnostów Laboratoryjnych, Warszawa 13 stycznia 2006 r.

KEL – Kodeks Etyki Lekarskiej z dnia 2 stycznia 2004 r.

KEPP – Kodeks Etyki Zawodowej Pielęgniarki i Położnej, załącznik do uchwały nr 9 IV Krajowego Zjazdu Pielęgniarek i Położnych z dnia 9 grudnia 2003 r.

k.k. – ustawa z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.)

k.k.w. – ustawa z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny wykonawczy (Dz. U. Nr 90, poz. 557 z późn. zm.)

Konstytucja RP – Konstytucja Rzeczypospolitej Polskiej z dnia 2 kwietnia 1997 r. (Dz. U. Nr 78, poz. 483 z późn. zm.)

k.p. – ustawa z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy (tekst jedn.: Dz. U. z 2014 r. poz. 1502 z późn. zm.)

k.p.a. – ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. – Kodeks postępowania administracyjnego (tekst jedn.: Dz. U. z 2013 r. poz. 267 z późn. zm.)

k.p.c. – ustawa z dnia 17 listopada 1964 r. – Kodeks postępowania cywilnego (tekst jedn.: Dz. U. z 2014 r. poz. 101 z późn. zm.)

k.p.k. – ustawa z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks postępowania karnego (Dz. U. Nr 89, poz. 555 z późn. zm.)

k.r.o. – ustawa z dnia 25 lutego 1964 r. – Kodeks rodzinny i opiekuńczy (tekst jedn.: Dz. U. z 2015 r. poz. 583 z późn. zm.)

k.s.h. – ustawa z dnia 15 września 2000 r. – Kodeks spółek handlowych (tekst jedn.: Dz. U. z 2013 r. poz. 1030 z późn. zm.)

MPPESiK – Międzynarodowy Pakt Praw Ekonomicznych, Socjalnych i Kulturalnych, ratyfikowany 3 marca 1977 r. (Dz. U. z 1977 r. Nr 38, poz. 169)

MPPOiP – Międzynarodowy Pakt Praw Obywatelskich i Politycznych, otwarty do podpisu w Nowym Jorku dnia 19 grudnia 1966 r., ratyfikowany 3 marca 1977 r. (Dz. U. z 1977 r. Nr 38, poz. 167)

p.r.d. – ustawa z dnia 20 czerwca 1997 r. – Prawo o ruchu drogowym (tekst jedn.: Dz. U. z 2012 r. poz. 1137 z późn. zm.)

pr. farm. – ustawa z dnia 6 września 2001 r. – Prawo farmaceutyczne (tekst jedn.: Dz. U. z 2008 r. Nr 45, poz. 271 z późn. zm.)

p.p.s.a. – ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (tekst jedn.: Dz. U. z 2012 r. poz. 270 z późn. zm.)

r.o.w.u. – rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 8 września 2015 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. poz. 1400 z późn. zm.)

r.r.d. – rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (tekst jedn.: Dz. U. z 2014 r. poz. 177 z późn. zm.)

r.p.b. – rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 28 czerwca 2012 r. w sprawie sposobu stosowania i dokumentowania zastosowania przymusu bezpośredniego oraz dokonywania oceny zasadności jego zastosowania (Dz. U. poz. 740)

u.ch.z., ustawa o chorobach zakaźnych – ustawa z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (tekst jedn.: Dz. U. z 2013 r. poz. 947 z późn. zm.)

u.d.l. – ustawa z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (tekst jedn.: Dz. U. z 2015 r. poz. 618 z późn. zm.)

u.d.lab. – ustawa z dnia 27 lipca 2001 r. o diagnostyce laboratoryjnej (tekst jedn.: Dz. U. z 2014 r. poz. 1384 z późn. zm.)

u.e.r. – ustawa z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (tekst jedn.: Dz. U. z 2015 r. poz. 748)

u.i.a. – ustawa z dnia 19 kwietnia 1991 r. o izbach aptekarskich (tekst jedn.: Dz. U. z 2014 r. poz. 1429 z późn. zm.)

u.l.s. – ustawa z dnia 15 czerwca 2007 r. o lekarzu sądowym (Dz. U. Nr 123, poz. 849 z późn. zm.)

u.o.d.o. – ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jedn.: Dz. U. z 2014 r. poz. 1182 z późn. zm.)

u.o.k.k. – ustawa z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (tekst jedn.: Dz. U. z 2015 r. poz. 184 z późn. zm.)

u.o.z.p. – ustawa z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego (tekst jedn.: Dz. U. z 2011 r. Nr 231, poz. 1375 z późn. zm.)

u.p.n. – ustawa z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu narkomanii (tekst jedn.: Dz. U. z 2012 r. poz. 124 z późn. zm.)

u.p.p., ustawa – ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (tekst jedn.: Dz. U. z 2012 r. poz. 159 z późn. zm.)

u.p.r. – ustawa z dnia 7 stycznia 1993 r. o planowaniu rodziny, ochronie płodu ludzkiego i warunkach dopuszczalności przerywania ciąży (Dz. U. Nr 17, poz. 78 z późn. zm.)

u.p.r.m. – ustawa z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym (tekst jedn.: Dz. U. z 2013 r. poz. 757 z późn. zm.)

u.p.s.k. – ustawa z dnia 22 sierpnia 1997 r. o publicznej służbie krwi (tekst jedn.: Dz. U. z 2014 r. poz. 332 z późn. zm.)

u.r.s.z. – ustawa z dnia 23 maja 1991 r. o rozwiązywaniu sporów zbiorowych (tekst jedn.: Dz. U. z 2015 r. poz. 295 z późn. zm.)

ustawa o RPD – ustawa z dnia 6 stycznia 2000 r. o Rzeczniku Praw Dziecka (Dz. U. Nr 6, poz. 69 z późn. zm.)

ustawa o RPO – ustawa z dnia 15 lipca 1987 r. o Rzeczniku Praw Obywatelskich (tekst jedn.: Dz. U. z 2014 r. poz. 1648 z późn. zm.)

u.s.i.o.z. – ustawa z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia (tekst jedn.: Dz. U. z 2015 r. poz. 636 z późn. zm.)

u.ś.o.z. – ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jedn.: Dz. U. z 2015 r. poz. 581 z późn. zm.)

u.t., ustawa transplantacyjna – ustawa z dnia 1 lipca 2005 r. o pobieraniu, przechowywaniu i przeszczepianiu komórek, tkanek i narządów (tekst jedn.: Dz. U. z 2015 r. poz. 793)

u.w.t.p.a. – ustawa z dnia 26 października 1982 r. o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi (tekst jedn.: Dz. U. z 2015 r. poz. 1286 z późn. zm.)

u.z.f. – ustawa z dnia 20 lipca 1950 r. o zawodzie felczera (tekst jedn.: Dz. U. z 2012 r. poz. 1133 z późn. zm.)

u.z.fiz. – ustawa z dnia 25 września 2015 r. o zawodzie fizjoterapeuty (Dz. U. poz. 1994)

u.z.l., ustawa lekarska – ustawa z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (tekst jedn.: Dz. U. z 2015 r. poz. 464)

u.z.o.z. – ustawa z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (tekst jedn.: Dz. U. z 2007 r. Nr 14, poz. 89 z późn. zm.)

u.z.p. – ustawa z dnia 8 czerwca 2001 r. o zawodzie psychologa i samorządzie zawodowym psychologów (Dz. U. Nr 73, poz. 763 z późn. zm.)

u.z.p.p. – ustawa z dnia 15 lipca 2011 r. o zawodach pielęgniarki i położnej (tekst jedn.: Dz. U. z 2014 r. poz. 1435 z późn. zm.)

Czasopisma i wydawnictwa promulgacyjne

Apel.-W-wa – Apelacja. Orzecznictwo Sądu Apelacyjnego w Warszawie

Biul. SN – Biuletyn Sądu Najwyższego

GL – Gazeta Lekarska

KPP – Kwartalnik Prawa Prywatnego

ONSA – Orzecznictwo Naczelnego Sądu Administracyjnego

ONSAiWSA – Orzecznictwo Naczelnego Sądu Administracyjnego i Wojewódzkich Sądów Administracyjnych

OSAB – Orzecznictwo Sądów Apelacji Białostockiej

OSN – Orzecznictwo Sądu Najwyższego

OSNC – Orzecznictwo Sądu Najwyższego. Izba Cywilna

OSNCP – Orzecznictwo Sądu Najwyższego Izby Cywilnej, Pracy i Ubezpieczeń Społecznych

OSNPG – Orzecznictwo Sądu Najwyższego, Wydawnictwo Prokuratury Generalnej

OSP – Orzecznictwo Sądów Polskich

OSPiKA – Orzecznictwo Sądów Polskich i Komisji Arbitrażowych

OTK – Orzecznictwo Trybunału Konstytucyjnego

PiM – Prawo i Medycyna

PiP – Państwo i Prawo

Prok. i Pr. – Prokuratura i Prawo

PS – Przegląd Sądowy

RPEiS – Ruch Prawniczy, Ekonomiczny i Socjologiczny

Inne

ETPC – Europejski Trybunał Praw Człowieka

NFZ, Fundusz – Narodowy Fundusz Zdrowia

NZOZ – niepubliczny zespół opieki zdrowotnej

ONZ – Organizacja Narodów Zjednoczonych

POZ – podstawowa opieka zdrowotna

RE – Rada Europy

RPD – Rzecznik Praw Dziecka

RPO – Rzecznik Praw Obywatelskich

RPP – Rzecznik Praw Pacjenta

SA – Sąd Apelacyjny

SN – Sąd Najwyższy

SPZOZ – samodzielny publiczny zespół opieki zdrowotnej

TK – Trybunał Konstytucyjny

WHO – World Health Organization (Światowa Organizacja Zdrowia)

wojewódzkie komisje – wojewódzkie komisje do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych

WSA – Wojewódzki Sąd Administracyjny

Wprowadzenie

Pojęcie praw pacjenta jest stosowane w języku prawnym i prawniczym, ale należy pamiętać, że normy prawne służą – jak zawsze – realizacji zamierzeń akceptowanych w polityce zdrowotnej kraju, będącej wypadkową planów rządów i przekonań społecznych. To w tej dziedzinie w latach 70. XX w. zaczęły pojawiać się opinie, których autorzy krytykowali uprzywilejowaną pozycję środowisk lekarskich w podejmowaniu większości decyzji kształtujących sposób organizowania opieki zdrowotnej1. Uważano, że należy zmienić sytuację, nie tyle osłabiając pozycję lekarzy, co wzmacniając położenie pacjentów. W społecznym klimacie sprzyjającym rozwijaniu demokratycznych relacji zaczęła pojawiać się koncepcja praw pacjenta, która miała być adresowana wprost do pacjentów nabywających uprawnienia do egzekwowania tych praw, a nie do świadczeniodawców, mających godzić się na rezygnację z niektórych dotychczas posiadanych uprawnień. Niekiedy wprowadzanie w życie idei praw pacjenta było postrzegane jako zamach na uprawnienia świadczeniodawców, co prowadziło do oporu i protestów2. Z czasem jednak wszystkie zainteresowane strony zaczęły zdawać sobie sprawę, że ten sposób kształtowania wzajemnych relacji jest jedynym możliwym. Przekonanie o konieczności modyfikacji tradycyjnego układu relacji między świadczeniodawcami a pacjentami w systemie zdrowotnym musiało być przetłumaczone na język norm prawnych i tak idea praw pacjenta znalazła się w aktach prawnych3.

Współczesna koncepcja praw pacjenta jest oparta przede wszystkim na wartościach, które tworzy przedstawiony w 1994 r. przez WHO Model Deklaracji Praw Pacjenta4, oraz na przygotowanym w 2002 r. przez organizację Active Citizenship Network wraz z grupą europejskich organizacji obywatelskich pozarządowym dokumencie zwanym Europejską Kartą Praw Pacjenta5. Akty te nawiązują do przepisów prawnych poświęconych ochronie podstawowych praw człowieka i obywatela. W zakresie prawa międzynarodowego i europejskiego chodzi tu zwłaszcza o Międzynarodowy Pakt Praw Obywatelskich i Politycznych6, Konwencję o Ochronie Praw Człowieka i Podstawowych Wolności7, Europejską Kartę Społeczną8, Konwencję o ochronie praw człowieka i godności istoty ludzkiej w kontekście zastosowań biologii i medycyny9 oraz dyrektywę Parlamentu Europejskiego i Rady w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej10. Konieczne jest także zwrócenie uwagi na bogate orzecznictwo Międzynarodowego Trybunału Praw Człowieka w Strasburgu. Do zakresu praw pacjenta należy również włączyć przepisy konstytucyjne. Zapisy Konstytucji potwierdzają ideę wyrażoną w rozwiązaniach międzynarodowych, w myśl której prawa pacjenta mają w stosunku do praw człowieka charakter komplementarny. Zabezpieczają dodatkowe potrzeby i interesy wynikające z korzystania ze świadczeń zdrowotnych11.

Na poziomie krajowym jednym z pierwszych europejskich państw, które podjęło się uregulowania omawianego zagadnienia, była Francja. W 1974 r. ministerstwo francuskie wydało okólnik – „Karta dla pacjentów szpitala”, który nie był prawnie obowiązującym tekstem. Był to dokument niskiej rangi – rodzaj wytycznej. Obecnie do państw członkowskich UE, które uregulowały kwestie praw pacjenta w formie aktu prawnego (legislation – ustawy), należą m.in.: Finlandia (w 1992 r.), Holandia (w 1994 r.), Grecja, Węgry, Litwa, Łotwa i Portugalia (w 1997 r.), Dania (w 1998 r.), Belgia, Estonia i Francja (w 2002 r.) i Cypr (w 2005 r.). Takie regulacje powstają również poza obszarami UE, np. w Izraelu (w 1996 r.; odpowiednie dokumenty dostępne są na stronach internetowych ministerstw zdrowia poszczególnych państw). Natomiast w niektórych państwach UE, takich jak Wielka Brytania czy Niemcy, karty praw pacjenta są rodzajem wytycznych postępowania w systemie opieki zdrowotnej i nie przybrały formy ustawy.

W Polsce przebieg procesów społeczno-gospodarczych po 1989 r. spowodował otwarcie perspektyw większego udziału obywateli w różnych dziedzinach funkcjonowania społeczeństwa12. W sferze polityki zdrowotnej ta tendencja doprowadziła do zapoczątkowania upowszechniania koncepcji praw pacjenta13. Nie wynikała ona, jak w wielu innych krajach, z nacisków ruchów konsumenckich, lecz – choć inspirowana rodzimymi dyskusjami – połączona była z nieco mechanicznym przejmowaniem koncepcji praw pacjenta z cudzych doświadczeń i ich wprowadzaniem do kolejno uchwalanych ustaw, co traktowano jako przejaw demokratyzacji życia społecznego. Przyjęte unormowanie nie było przygotowane specjalnie dla potrzeb ogółu osób korzystających z usług zakładów opieki zdrowotnej w konkretnych warunkach polskiego systemu. Nie podjęto wtedy analizy lokalnych uwarunkowań, tak w warstwie organizacyjnej, jak i świadomościowej, ani po stronie pacjentów, ani świadczeniodawców. Niemniej wprowadzenie tej koncepcji do ustawy o zakładach opieki zdrowotnej było ważne, zainicjowany został bowiem wówczas proces popularyzacji zagadnienia praw pacjenta i osoby zainteresowane zaczęły się z nim oswajać14. Potrzeby pacjenta i przestrzeganie jego praw zaczęto uznawać za wyznacznik działań wszystkich osób funkcjonujących w obrębie ochrony zdrowia – a także za wskaźnik intencji decydentów i polityków15.

W wyniku uchwalenia kolejnych aktów prawnych wypracowano w Polsce katalog praw pacjenta bardzo zbliżony do zalecanego standardu międzynarodowego i europejskiego16. Przez wiele lat źródłem normatywnym praw pacjenta były różne akty prawne, a brak całościowego, jednolitego ujęcia tego problemu stał się powodem znacznych utrudnień przy ustalaniu rzeczywistych uprawnień pacjenta17. Pacjenci mieli problemy z poznaniem swoich praw, nie mogli zatem ich artykułować i skutecznie dochodzić. Na początku 2008 r. wniesiono do laski marszałkowskiej pakiet projektów ustaw dotyczących założeń systemu ochrony zdrowia, w tym m.in. projekt ustawy o ochronie indywidualnych i zbiorowych praw pacjenta oraz o Rzeczniku Praw Pacjenta (druk sejmowy nr 283). Pierwsze czytanie projektu odbyło się na posiedzeniu Sejmu w dniach 26–27 marca 2008 r., w efekcie kolejnych prac Sejm przyjął 6 listopada 2008 r. ustawę o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2009 r. Nr 52, poz. 417 z późn. zm.; tekst jedn.: Dz. U. z 2012 r. poz. 159 z późn. zm.).

Uregulowanie w Polsce praw pacjenta w jednej ustawie ma olbrzymie znaczenie społeczne. Dotyczy to zarówno sfery tworzenia i stosowania prawa, kształtującego rozwiązania instytucjonalne, jak i świadomości ludzi, z jednej bowiem strony dzięki ustawie tworzone są mechanizmy ułatwiające wprowadzanie bardziej równoprawnych relacji w sektorze zdrowotnym, z drugiej natomiast strony pacjenci zaczynają dostrzegać, że ich potrzeby, a także prawa są w systemie przestrzegane i chronione. Istnienie takiej ustawy samo w sobie kreuje ruch na rzecz ochrony interesów pacjenta. Skonstruowanie katalogu praw pacjenta przesądza o zakresie ochrony praw wszystkich pacjentów oraz stwarza szansę podwyższenia standardów jakości świadczeń opieki zdrowotnej.

Komentowana ustawa urzeczywistnia też pomysł utworzenia urzędu, którego zadaniem ma być obserwowanie, w jaki sposób funkcjonuje system opieki zdrowotnej w kontakcie z pacjentem. W Polsce instytucja rzecznika praw pacjenta istnieje krótko. Pomysł jej powołania pojawił się w związku z pracami nad ustawą o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym w drugiej połowie lat 90. XX w.18 Pomimo iż przepisy wspomnianej ustawy nie przewidywały utworzenia urzędu rzecznika, stanowiska rzeczników zostały powołane w ramach każdej kasy chorych, zaś następnie w ramach centrali i oddziałów Narodowego Funduszu Zdrowia19, a od 1 stycznia 2006 r. powołano rzeczników praw pacjenta szpitali psychiatrycznych20. Niezależnie od powyższych rozwiązań stworzono Biuro Rzecznika Praw Pacjenta przy Ministrze Zdrowia, działające bez rzecznika21. Kompetencje przywołanych podmiotów nie były jednoznacznie określone. W praktyce zarówno rzecznicy, jak i pracownicy biura pełnili głównie funkcje edukacyjne i informacyjne i ewentualnie wskazywali odpowiedni tryb postępowania w danej sprawie.

Sądzę, że na powołanie w Polsce instytucji Rzecznika Praw Pacjenta jako centralnego organu administracji rządowej wpłynęło wiele przesłanek.

Zmiana relacji pomiędzy pacjentem a całą złożoną infrastrukturą opieki zdrowotnej wymagała stworzenia jeszcze jednego organu broniącego praw i interesów pacjenta. Stąd też wynikło przekonanie znacznej grupy decydentów o potrzebie jego powołania, m.in. jako kolejnej instytucji przyjmującej skargi i wnioski od pacjenta. Instytucja taka mogłaby być przydatna także dla przedstawicieli władz, którzy zamiast ponieść konsekwencje swoich działań, mogliby odesłać zainteresowanego pacjenta do innego organu.

Kolejna kwestia to funkcjonowanie polskich i zagranicznych unormowań ochrony praw człowieka i zainteresowanie nimi przedstawicieli ludzi nauki i mediów. Niewątpliwie tworzenie instytucji RPP w Polsce związane było i jest z powstawaniem instytucji ochrony praw pacjenta w innych państwach europejskich i pozaeuropejskich. Standardy sprawdzone w innych państwach stanowią wzorzec możliwości współistnienia w jednym państwie kilku instytucji ombudsmanów. Słusznie zauważa A. Kubiak, że „każda próba systematycznego przedstawienia procesu upowszechnienia instytucji ombudsmana w świecie napotyka poważne problemy natury metodologicznej”22.

Jednym z uwarunkowań zewnętrznych funkcjonowania Rzecznika Praw Pacjenta w systemie ochrony zdrowia jest również członkostwo Polski w wielu organizacjach międzynarodowych, do których zaliczyć można m.in. ONZ i instytucje wyspecjalizowane systemu Narodów Zjednoczonych, Radę Europy czy Unię Europejską. Z przynależnością do tych organizacji wiążą się pewne zobowiązania, związane m.in. z ochroną praw pacjenta.

Członkostwo Polski w wymienionych organizacjach otworzyło obywatelom polskim dostęp do instytucji skarg do organów międzynarodowych, gdyż decyzje polskich organów dotyczące praw człowieka, w tym pacjenta, podlegają ich kontroli. Zmusza to polskich decydentów i polskie sądy do przestrzegania rzetelnej procedury i wnikliwego rozpatrzenia każdej sprawy. Podobną rolę pełnią sprawozdania składane przez państwa do organów międzynarodowych i europejskich.

Członkostwo w Unii Europejskiej wymusza udoskonalanie systemu opieki zdrowotnej i ochrony praw pacjenta, a także liczne zmiany w prawie wewnętrznym Polski, powołanie i przekształcanie wielu organów oraz tworzenie procedur niezbędnych do ochrony praw pacjenta.

Do uwarunkowań politycznych działalności RPP można zaliczyć permanentny kryzys systemu opieki zdrowotnej w Polsce i społeczne niezadowolenie z dostępności do publicznego systemu opieki zdrowotnej oraz niezadowolenie środowisk medycznych z zasad jego funkcjonowania. Wyrazem tego były wydarzenia związane z przeprowadzeniem tzw. białego szczytu. W tych okolicznościach władze publiczne postanowiły wyrazić zgodę na utworzenie instytucji uważanej za demokratyczną, będącej rodzajem wentyla bezpieczeństwa, pozwalającej na sygnalizowanie i rozładowywanie napięć pomiędzy obywatelami a władzą, a z drugiej strony będącej dowodem troski o pacjenta oraz gotowości do liberalizowania relacji w systemie opieki zdrowotnej.

Utworzenie RPP jako organu administracji centralnej ma także na celu pozyskanie społecznej akceptacji, popularności i poparcia dla władzy. Powstaje wobec tego pytanie o możliwą efektywność działania tej instytucji. W komentowanej ustawie zasadą jest powiązanie RPP z Radą Ministrów: Prezes Rady Ministrów wybiera i odwołuje Rzecznika, sprawuje nadzór nad jego działalnością, przed Radą Ministrów Rzecznik Praw Pacjenta składa coroczne sprawozdanie ze stanu przestrzegania praw pacjenta. Następnie sprawozdanie wraz ze stanowiskiem członków Rady Ministrów zostaje przedstawione Sejmowi. Powiązanie RPP z organami władzy wykonawczej może ograniczyć (a nawet wyłączyć) samodzielność i odrębność stanowiska Rzecznika. Każda ekipa rządząca będzie miała swoje oczekiwania wobec osoby pełniącej tę funkcję i informacji przekazywanych przez nią społeczeństwu. Jednak dopiero po pewnym czasie działalności RPP będzie można wysuwać pierwsze wnioski, jak utworzenie tego stanowiska wpłynęło na działalność innych elementów systemu opieki zdrowotnej w Polsce.

Działalność RPP jest również zdeterminowana posiadanym budżetem. Wielkość budżetu albo umożliwi rozwój działalności, albo istotnie ograniczy wiele działań, takich jak realizacja funkcji kreacyjnych, organizatorskich czy zatrudnianie nowych pracowników biura.

Należy także podkreślić, że dla działalności RPP bardzo istotne znaczenie mają uwarunkowania społeczne. Należy do nich zaliczyć ograniczone doświadczenia polskiego społeczeństwa obywatelskiego, bariery świadomościowe, w tym nieznajomość prawa oraz nieumiejętność korzystania z niego. Przyczynami takiego stanu rzeczy są m.in.: nieumiejętność ochrony swoich praw jako pacjenta, brak tradycji w ich wykorzystywaniu, przyzwyczajenie do wszystkiego, co nadane odgórnie. Dlatego działalność polskiego RPP zależy także od poziomu rozwoju społeczeństwa, od tego, na ile stara się ono stać społeczeństwem obywatelskim, aktywnie zabiegającym o respektowanie swoich praw.

Istnieje duże niebezpieczeństwo podporządkowania urzędu RPP władzy wykonawczej w Polsce. W bardzo trudnej finansowej sytuacji publicznej opieki zdrowotnej RPP może stać się obiektem niezwykle gwałtownych ataków, a brak gwarancji apolityczności i bezstronności czyni ten urząd bardzo podatnym na takie ataki, co w konsekwencji doprowadzić może do sparaliżowania wielu jego kompetencji. Może to znacznie utrudnić Rzecznikowi Praw Pacjenta skuteczną obronę pacjentów, ponieważ przeciwko niemu zwracają się siły społeczne niezadowolone z ingerencji w system opieki zdrowotnej w Polsce. Należy sobie życzyć, aby przy budowaniu wizerunku i siły działania oraz skuteczności instytucji Rzecznika Praw Pacjenta powtórzona została historia urzędu Rzecznika Praw Obywatelskich23.

Komentarz adresowany jest głównie do pacjentów, osób wykonujących zawód medyczny oraz zarządzających w sektorze ochrony zdrowia. Chciałabym, aby był traktowany jako jeden z głosów w trwającej dyskusji dotyczącej podejścia do polskiej koncepcji prawa pacjenta i pozycji Rzecznika Praw Pacjenta w systemie opieki zdrowotnej. Proponując zmiany, zastrzegam, że są to tylko uwagi, które ewentualnie mogą stanowić przyczynek do dyskusji. Natomiast nie mam wątpliwości, że komentowana ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta musi stanowić przedmiot dalszej merytorycznej pracy.

Wprowadzenie do wydania drugiego

Po upływie roku od pierwszego wydania komentarza przekazuję Czytelnikom uzupełnione i zaktualizowane wydanie drugie. Poszerzenie wynika z wprowadzenia przez ustawodawcę kolejnego pakietu ustaw zdrowotnych i nowelizacji ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta z dnia 28 kwietnia 2011 r.24 Nowelizacja ta wprowadziła zasady i tryb ustalania odszkodowania i zadośćuczynienia w przypadku zdarzeń medycznych oraz powołała do życia z dniem 1 stycznia 2012 r. wojewódzkie komisje do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych. Tym samym spełniły się zgłaszane w doktrynie prawa postulaty dotyczące ustanowienia w Polsce szczególnego systemu kompensacji szkód ponoszonych przez pacjentów w zakresie zdarzeń medycznych bez potrzeby orzekania winy personelu medycznego25. Wprowadzony pozasądowy model orzekania o zdarzeniach medycznych jest alternatywą dla tradycyjnego reżimu odpowiedzialności odszkodowawczej na drodze sądowej. Ustanowienie tego rodzaju mechanizmów prawnych niewątpliwie stanowi poważne odstępstwo od przyjmowanych dotychczas zasad, jest także zgodne ze światowymi tendencjami do odchodzenia od winy w płaszczyźnie szkód medycznych. Przyjęta regulacja ma odciążyć sądy i przede wszystkim skrócić drogę uzyskiwania przez pacjentów odszkodowania i zadośćuczynienia w sytuacji wystąpienia zdarzenia medycznego. Kierunek przyjętych rozwiązań jest słuszny, niemniej istnieje cały szereg wątpliwości natury prawnej, w tym konstytucyjnej, które dotyczą wprowadzonych zmian. Zapewne działalność komisji w praktyce ujawni również wiele problemów nieuwzględnionych przez ustawodawcę, przed którymi staną członkowie tych komisji oraz poszkodowani pacjenci.

Komentarz zawiera uwagi w zakresie przepisów regulujących pozasądowy model rekompensaty szkód powstałych w wyniku zdarzeń medycznych. Mają one charakter generalny i teoretyczny, ponieważ dopiero praktyka funkcjonowania komisji oraz wydawane przez nie orzeczenia pozwolą na szczegółowy komentarz. Aktualizacje dotyczyły ponadto różnorodnych kwestii, spośród których na szczególną uwagę zasługują: przepisy regulujące dokumentację medyczną, sytuacja pacjenta dotkniętego zaburzeniami psychicznymi i stosowanie wobec niego przymusu bezpośredniego, status prawny podmiotów leczniczych, zasady wykonywania zawodów pielęgniarki i położnej. Poprawek merytorycznych jest kilka. Naniosłam zmiany we fragmentach związanych z: pojęciem osoby bliskiej, definicją świadczenia zdrowotnego, standardami w opiece zdrowotnej, zasadami uzyskania świadczeń zdrowotnych w sytuacji nagłego zagrożenia zdrowia i życia, prawem do uzyskiwania przystępnej informacji, odmową wykonania zlecenia lekarskiego.

Przychylam się do poglądu, że przepisy ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta oraz przepisy ustaw regulujących obowiązki lekarza, lekarza dentysty, pielęgniarki i położnej względem pacjenta stanowią co do zasady swoistą całość. Chodzi przede wszystkim o informowanie pacjenta, wyrażanie zgody na świadczenie medyczne, podejmowanie działań medycznych bez zgody pacjenta czy poszanowanie tajemnicy informacji związanych z pacjentem. Nadal jednak nie podzielam poglądu o możliwości sprawowania dodatkowej opieki przez pielęgniarkę, położną nad pacjentem objętym już szpitalną opieką pielęgniarską czy położniczą. To ostatnie zagadnienie powinno być rozwiązane poprzez wdrożenie w praktyce obowiązujących uregulowań prawnych w zakresie organizacji pracy w szpitalu, które uwzględniają zarówno bezpieczeństwo pacjenta, jak i interesy finansowe pielęgniarek i położnych. Chodzi o wdrożenie standardów norm zatrudnienia pielęgniarek i położnych oraz umożliwienie im pełnienia dyżurów medycznych w rozumieniu art. 95 u.d.l.

Wprowadzenie do wydania trzeciego

Przekazuję Czytelnikom uzupełnione i zaktualizowane trzecie wydanie komentarza do ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Poszerzenie i zmiany wynikają z wprowadzenia przez ustawodawcę nowelizacji ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, ale przede wszystkim z wejścia w życie nowych przepisów prawa medycznego, odnoszących się do komentowanej ustawy.

Zmiany dotyczyły różnych kwestii, spośród których na szczególną uwagę zasługują: definicja pojęcia „pacjent”, w tym „pacjent małoletni”, problematyka informowania pacjenta i osób przez niego upoważnionych oraz wyrażania zgody na świadczenia zdrowotne, z uwzględnieniem problemu uzyskania zgody na świadczenia zdrowotne udzielane przez przedstawicieli innych zawodów medycznych niż lekarze, a także zasady udzielania świadczeń zdrowotnych zarówno w podmiotach leczniczych, jak i w ramach praktyk zawodowych, z uwzględnieniem rozszerzenia kompetencji pielęgniarek i położnych do samodzielnego ordynowania leków i materiałów medycznych czy kierowania pacjenta na badania diagnostyczne. W komentarzu omówiono też przepisy regulujące dokumentację medyczną w kontekście wdrażania w życie rozwiązań informatycznych w systemie ochrony zdrowia, sytuację pacjenta dotkniętego zaburzeniami psychicznymi oraz osób dotkniętych zakażeniem czy chorobą zakaźną, stosowanie przymusu bezpośredniego wobec różnych grup pacjentów, a także zasady postępowania przed wojewódzkimi komisjami orzekania o zdarzeniach medycznych. Wprowadzono również kilka poprawek merytorycznych.

Komentarz jest przeznaczony dla praktyków sektora ochrony zdrowia. Większość rozważań może być pomocna dla zrozumienia i rozstrzygnięcia istotnych kwestii praktycznych. Służy temu kompleksowa analiza przepisów ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, z odwołaniem się do innych aktów prawnych z tym związanych, do orzecznictwa sądowego, a zwłaszcza do orzeczeń Sądu Najwyższego, mających na przestrzeni lat wielkie znaczenie dla rozwoju i ochrony tych praw, oraz do dorobku doktryny prawa polskiego.

Komentarz może okazać się przydatny studentom studiów prawniczych, może on być z powodzeniem wykorzystywany również przez studentów kierunków medycznych. Literatura, orzecznictwo oraz dodatkowe uwagi o charakterze szczegółowym czynią go również użytecznym dla osób, które szerzej interesują się dziedziną prawa medycznego.

dr hab. Dorota Karkowska, prof. nadzw. Uniwersytetu Łódzkiego26

Ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta

(tekst jedn.: Dz. U. z 2012 r. poz. 159; zm.: Dz. U. z 2012 r. poz. 742; z 2013 r. poz. 1245; z 2014 r. poz. 1822; z 2015 r. poz. 1163, poz. 1991)

ROZDZIAŁ 1 Przepisy ogólne

Art. 1. Ustawa określa:

1) prawa pacjenta;

2) zasady udostępniania dokumentacji medycznej;

3) obowiązki podmiotów udzielających świadczeń zdrowotnych związane z prawami pacjenta;

4) tryb powoływania, odwoływania i kompetencje Rzecznika Praw Pacjenta;

5) postępowanie w sprawach praktyk naruszających zbiorowe prawa pacjentów;

6) zasady i tryb ustalania odszkodowania i zadośćuczynienia w przypadku zdarzeń medycznych.

1. [Cele i funkcje ustawy] Celem ustawy jest wprowadzenie w jednym akcie normatywnym uniwersalnego, powszechnego katalogu praw pacjenta, uporządkowanie poszczególnych praw i powołanie Rzecznika Praw Pacjenta. Do chwili uchwalenia komentowanej ustawy stan regulacji praw pacjenta mógł stwarzać wrażenie, że gwarancje tych praw obowiązywały tylko wtedy, gdy świadczenia zdrowotne udzielane były w zakładach opieki zdrowotnej. Wynikało to z faktu umieszczenia katalogu praw pacjenta wyłącznie w ustawie o zakładach opieki zdrowotnej (tylko w art. 19 u.z.o.z. ustawodawca posługiwał się sformułowaniem „prawa pacjenta”). Natomiast powołany urząd Rzecznik Praw Pacjenta ma chronić prawa osób mających status pacjenta oraz podejmować i inicjować działania w celu wzmocnienia prawnych i społecznych standardów ich ochrony (art. 41 u.p.p.).

W życiu społecznym ustawa powinna spełniać określone funkcje (planowane i nieplanowane), rozumiane jako obiektywny skutek, rezultat istnienia przyjętych norm i powołania instytucji Rzecznika Praw Pacjenta. Należy wziąć tu pod uwagę przede wszystkim funkcje: ochronną – wspieranie istotnych wartości; kontrolną – poddanie społecznej kontroli działań podmiotów oraz instytucji udzielających świadczeń zdrowotnych; orzeczniczą – rozstrzyganie sporów między podmiotami, a ponadto funkcje: dynamizacyjną – promowanie zmian; organizacyjną – tworzenie instytucjonalnych warunków; stabilizacyjną – utrwalanie istniejącego ładu; wychowawczą – kształtowanie pożądanych społecznie postaw adresatów tego prawa27.

Prawa pacjenta powinny służyć rozwijaniu u człowieka poczucia odpowiedzialności za swoje zdrowie i życie oraz stanowić prawny standard ochrony (punkt odniesienia) przed nadużyciami ze strony podmiotów zobowiązanych i uprawnionych do organizacji i finansowania oraz udzielania świadczeń opieki zdrowotnej. Podmioty zobligowane do przestrzegania praw pacjenta są zobowiązane do zapewnienia każdemu człowiekowi warunków niezbędnych do poszanowania godności osoby ludzkiej, w szczególności w oparciu o uniwersalną zasadę dobra pacjenta i jego prawa do dokonywania swobodnego i świadomego wyboru w zakresie swojego zdrowia i życia.

2. [Pojęcie „prawa pacjenta”] Określenie „prawa pacjenta” jest powszechnie używane zarówno w polskim języku prawnym, jak i prawniczym. Podobnie jest również w innych krajach członkowskich UE i krajach spoza UE. Rozwój w Polsce koncepcji praw pacjenta wiązał się ze stałym i dynamicznym wzrostem zarówno ustawowych źródeł prawnych, jak i innych kategorii aktów normatywnych, a także z ratyfikacją aktów prawnomiędzynarodowych, dotyczących szeroko rozumianej relacji, jaka zachodzi między pacjentem a całą złożoną infrastrukturą instytucjonalną oraz różnymi podmiotami udzielającymi świadczeń zdrowotnych. Wyróżnia się trzy główne poziomy regulacji praw pacjenta mające wpływ na zakres merytoryczny analizowanego terminu. Pacjent może być postrzegany jako podmiot stosunku prawnego, którego „kontrahentem” jest: a) Skarb Państwa, gwarantujący obywatelom określone prawa (norma abstrakcyjna); b) podmiot leczniczy udzielający świadczeń zdrowotnych, realizujący obowiązki regulowane ustawą szczególną (norma ogólna); c) lekarz, pielęgniarka, położna oraz inne osoby wykonujące zawody medyczne, podejmujące konkretne działania lub niedopełniające obowiązków (norma konkretna)28. Niewątpliwie w tych relacjach zaciera się różnica między tzw. sferą publiczną a prywatną oraz między tradycyjnym a współczesnym stosunkiem lekarz – pacjent, gdyż obecnie udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej następuje przy pomocy zbiurokratyzowanego systemu opieki zdrowotnej i wielu podmiotów udzielających tych świadczeń. Potwierdza to art. 2 u.p.p., wskazując katalog podmiotów zobowiązanych do przestrzegania praw pacjenta. Co do zasady celem koncepcji praw pacjenta jest ochrona autonomii (wolności) pacjenta przed ingerencją ze strony innych podmiotów (aspekt negatywny), ale również prawo domagania się należytych warunków realizacji swoich uprawnień (aspekt pozytywny).

3. [Klasyfikacja praw pacjenta] W polityce zdrowotnej tradycyjnie wyróżnia się dwie kategorie praw pacjenta. Pierwsza kategoria praw, o charakterze społecznym, rozpatrywana jest w relacji pacjent – państwo (władza publiczna). Prawa te zobowiązują państwo do podejmowania odpowiednich działań dla zapewnienia równego dostępu do opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych (pozytywne zobowiązania państwa). Państwo jest zobowiązane do dostarczania opieki zdrowotnej właściwej jakości, o której decydują zarówno optymalne standardy technologiczne, jak i jakość stosunków pomiędzy pacjentami a osobami świadczącymi opiekę zdrowotną. Celem tych praw jest likwidacja wszelkiej dyskryminacji i barier dostępności świadczeń zdrowotnych, a tym samym zakaz prowadzenia przez państwo polityki zdrowotnej ograniczającej ludności prawo do ochrony zdrowia, a szczególnie równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej w rozumieniu art. 68 ust. 2 Konstytucji RP29.

Druga kategoria praw to prawa o charakterze podmiotowym, postrzegane jako uszczegółowienie praw obywatelskich. Zobowiązania dotyczące praw obywatelskich sprowadzają się do zagwarantowania ochrony głównie w sposób negatywny i pośredni, a mianowicie poprzez represjonowanie zachowań organów publicznych bądź jednostek mogących zaszkodzić albo zagrozić integralności fizycznej lub psychicznej osoby ludzkiej. Najogólniej ujmując, pacjent może żądać realizacji swoich praw, a w przypadku ich naruszenia może ich dochodzić przed wyraźnie określonymi podmiotami. W tym katalogu znajdą się zarówno te prawa, które przysługują człowiekowi zawsze, jak również te, które przysługują mu tylko z uwagi na status pacjenta. Współcześnie ochrona wielu praw pacjenta wymaga podejmowania przez państwo działań w obu wymienionych powyżej sferach. Na przykład podstawowe podmiotowe prawo pacjenta do integralności psychofizycznej zakłada nie tylko powstrzymanie się państwa od wszelkich działań naruszających życie bądź zdrowie jednostki, lecz również podjęcie szerokich działań pozytywnych, zmierzających do ochrony dóbr jednostkowych.

Komentowana ustawa co do zasady nie podejmuje problematyki regulacji praw przynależnych do pierwszej kategorii. Prawa pacjenta jako świadczeniobiorcy reguluje odrębna ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jedn.: Dz. U. z 2015 r. poz. 581 z późn. zm.).

W komentowanej ustawie stosowane jest natomiast rozróżnienie na indywidualne i zbiorowe prawa pacjenta. Skonstruowany w niej katalog indywidualnych praw pacjenta odnosi się do pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych zarówno w podmiotach leczniczych, jak i praktykach zawodowych. Ustawa wyodrębnia ogólne i szczegółowe prawa pacjenta. Katalog praw jest rozbudowany i obejmuje:

1) prawo:

a) do świadczeń zdrowotnych odpowiadających wymaganiom aktualnej wiedzy medycznej,

b) do przejrzystej, obiektywnej, opartej na kryteriach medycznych procedury ustalającej kolejność dostępu do tych świadczeń,

c) do zasięgnięcia opinii innego lekarza, pielęgniarki, położnej lub zwołania konsylium lekarskiego,

d) do natychmiastowego udzielenia świadczeń zdrowotnych ze względu na zagrożenie zdrowia lub życia;

2) prawo do informacji:

a) o stanie zdrowia, rozpoznaniu, proponowanych oraz możliwych metodach diagnostycznych i leczniczych, dających się przewidzieć następstwach ich zastosowania albo zaniechania, wynikach leczenia oraz rokowaniu, w tym żądania pełnej informacji,

b) o stanie zdrowia w zakresie koniecznym do sprawowania opieki pielęgnacyjnej,

c) o stanie zdrowia w zakresie niezbędnym do wyrażenia zgody,

d) o prawach pacjenta,

e) o rodzaju i zakresie udzielanych przez dany podmiot świadczeń zdrowotnych;

3) prawo żądania nieudzielania przez lekarza informacji w zakresie wskazanym przez pacjenta;

4) prawo przedstawienia lekarzowi swojego zdania w zakresie otrzymanych informacji;

5) prawo do dostatecznie wczesnej informacji o zamiarze odstąpienia przez lekarza od leczenia;

6) prawo do zgłaszania działań niepożądanych produktów leczniczych;

7) prawo pacjenta do tajemnicy informacji z nim związanych;

8) prawo do wyrażania zgody na udzielenie świadczeń zdrowotnych;

9) prawo do poszanowania intymności i godności pacjenta;

10) prawo do umierania w spokoju i godności;

11) prawo do świadczeń zapewniających łagodzenie bólu i innych cierpień w stanie terminalnym;

12) prawo dostępu do dokumentacji medycznej;

13) prawo do zgłaszania sprzeciwu wobec opinii albo orzeczenia lekarza;

14) prawo do poszanowania życia prywatnego i rodzinnego:

a) do kontaktu osobistego, telefonicznego lub korespondencyjnego z innymi osobami,

b) do dodatkowej opieki pielęgnacyjnej,

c) do dodatkowej opieki pielęgnacyjnej sprawowanej nad pacjentką w warunkach ciąży, porodu i połogu;

15) prawo do opieki duszpasterskiej;

16) prawo do przechowania rzeczy wartościowych w depozycie;

17) prawo wystąpienia do Rzecznika Praw Pacjenta;

18) prawo do wystąpienia z wnioskiem do wojewódzkiej komisji orzekającej do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych.

Ponadto ustawa przewiduje możliwość ograniczenia korzystania z praw pacjenta (art. 5) czy ponoszenia opłat za realizację określonych praw (art. 28 i 35). Ograniczanie tych praw powinno prowadzić do ścisłej ich interpretacji.

Przedstawiony katalog praw pacjenta jest bardzo ogólny i ma zastosowanie do pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych podmiotów leczniczych każdego typu, zarówno publicznych, jak i niepublicznych, oraz korzystających z usług praktyk zawodowych. Ponadto nie ma charakteru zamkniętego – konkretne uprawnienia pacjenta wynikają również z ustaw szczególnych. Prawa pacjenta zostały uregulowane przede wszystkim w następujących aktach:

1) ustawa dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (tekst jedn.: Dz. U. z 2015 r. poz. 618 z późn. zm.);

2) ustawa z dnia 1 lipca 2005 r. o pobieraniu, przechowywaniu i przeszczepianiu komórek, tkanek i narządów (tekst jedn.: Dz. U. z 2015 r. poz. 793);

3) ustawa z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu narkomanii (tekst jedn.: Dz. U. z 2012 r. poz. 124 z późn. zm.);

4) ustawa z dnia 20 kwietnia 2004 r. o wyrobach medycznych (tekst jedn.: Dz. U. z 2015 r. poz. 876);

5) ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych;

6) ustawa z dnia 27 lipca 2001 r. o diagnostyce laboratoryjnej (tekst jedn.: Dz. U. z 2014 r. poz. 1384 z późn. zm.);

7) ustawa z dnia 6 września 2001 r. – Prawo farmaceutyczne (tekst jedn.: Dz. U. z 2008 r. Nr 45, poz. 271 z późn. zm.);

8) ustawa z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (tekst jedn.: Dz. U. z 2013 r. poz. 947 z późn. zm.);

9) ustawa z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.);

10) ustawa z dnia 22 sierpnia 1997 r. o publicznej służbie krwi (tekst jedn.: Dz. U. z 2014 r. poz. 332 z późn. zm.);

11) ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jedn.: Dz. U. z 2014 r. poz. 1182 z późn. zm.);

12) ustawa z dnia 5 lipca 1996 r. o zawodach pielęgniarki i położnej (tekst jedn.: Dz. U. z 2014 r. poz. 1435 z późn. zm.);

13) ustawa z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (tekst jedn.: Dz. U. z 2015 r. poz. 464);

14) ustawa z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego (tekst jedn.: Dz. U. z 2011 r. Nr 231, poz. 1375 z późn. zm.);

15) ustawa z dnia 7 stycznia 1993 r. o planowaniu rodziny, ochronie płodu ludzkiego i warunkach dopuszczalności przerywania ciąży (Dz. U. Nr 17, poz. 78 z późn. zm.);

16) ustawa z dnia 26 października 1982 r. o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi (tekst jedn.: Dz. U. z 2015 r. poz. 1286 z późn. zm.);

17) ustawa z dnia 29 maja 1974 r. o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin (tekst jedn.: Dz. U. z 2015 r. poz. 840);

18) ustawa z dnia 20 lipca 1950 r. o zawodzie felczera (tekst jedn.: Dz. U. z 2012 r. poz. 1133 z późn. zm.).

Ustawa używa sformułowania „zbiorowe prawa pacjentów” (art. 1 pkt 5, rozdział 13), ale nie definiuje tych praw. A. Redelbach wskazuje, że w systemie powszechnym ochrony praw człowieka pojawiła się kategoria praw zbiorowych, a w ich perspektywie i przez ich pryzmat – ochrona praw człowieka, z uwzględnieniem całej złożoności współwystępowania praw zbiorowych sensu stricto (np. prawa pacjentów) i praw jednostki realizowanych zbiorowo (np. prawo do zrzeszania się w celu walki i ochrony swoich interesów)30. Na płaszczyźnie prawa międzynarodowego najczęściej przez zbiorowe prawa człowieka rozumie się prawa grupowe (kolektywne), odnoszące się do wspólnot, które obejmują rodziny, grupy religijne, plemiona i ludy31. Wyodrębnienie kategorii zbiorowych praw pacjenta zmusza do postawienia podstawowego pytania dotyczącego relacji tych praw do klasycznych indywidualnych praw pacjenta. Istotne znaczenie ma tutaj problem funkcji, jaką miałoby pełnić poddanie danego obszaru życia publicznego działaniu zbiorowych praw pacjenta, często uzupełniających bądź nawet zastępujących prawa o charakterze indywidualnym. Przykładowo można wspomnieć, iż w doktrynie prawa wskazuje się na dwie kategorie zbiorowych praw człowieka: kolektywne i grupowe. Na podstawie przyjętych przez P. Kowalskiego założeń można podjąć próbę odniesienia tego podziału do problematyki praw pacjenta32.

Kolektywne prawa pacjenta oznaczałyby pewną kategorię praw, których wykonywanie jest nierozerwalnie związane ze współdziałaniem w ramach pewnej zbiorowości ludzkiej. Istotą tej kategorii praw zbiorowych „jest zawarta w ich treści konieczność współdziałania pewnych zbiorowości ludzkich w celu realizacji określonych w danej regulacji wartości. (...) Prawa kolektywne stanowią generalne normatywne instrumenty realizacji, w płaszczyźnie zbiorowej, wartości stojących u podstaw indywidualnych praw człowieka. Funkcjonalne i aksjologiczne powiązanie indywidualnych i kolektywnych praw pacjenta miałoby zatem zasadniczo instrumentalny charakter”33. Do realizacji indywidualnych praw pacjenta (np. prawa do życia) w świecie współczesnego postępu naukowego niezbędne staje się poszukiwanie nowych podstaw aksjologicznych stosunków krajowych i ponadkrajowych, tworzących ramy nowych mechanizmów ochrony praw pacjenta. Celem kolektywnych praw pacjenta powinno być rozszerzanie mechanizmów ochrony praw pacjenta na problemy określające bezpośrednio szanse realizacji praw indywidualnych, wymagające ścisłej współpracy różnych podmiotów na płaszczyźnie krajowej, ale także ponadkrajowej.

Odmienny charakter grupowych praw pacjenta wyraża się w fakcie, że przynależność do grupy społecznej daje jednostce pewne specjalne uprawnienia w ramach danej społeczności. Miejsce równości w aspekcie indywidualnym, polegającej na równości szans konkretnych jednostek w konkretnej sytuacji społecznej, zajmuje wtedy grupowa koncepcja równości, zmierzająca do przebudowy struktury społecznej w celu stworzenia równych szans różnym grupom społecznym. Adresatem tych norm nie jest jakaś grupa jako pewna forma zbiorowości ludzkiej, lecz jej poszczególni członkowie. Problem grupy jako zbiorowego podmiotu praw człowieka nabiera szczególnego charakteru w sytuacji stosowania różnych form pozytywnej dyskryminacji, mającej na celu preferencyjne traktowanie członków grupy, np. grupy pacjentów dotkniętych chorobą X. Na podstawie tych regulacji jednostka (pacjent) uzyskuje szczególny status prawny i związane z nim uprawnienia (np. udział w programie leczniczym) dzięki swojej przynależności do określonej w normie grupy społecznej34. Taka konstrukcja prawna związana jest z celem społecznym, którego realizacji ma służyć pozytywna dyskryminacja.

W przypadku ustawy istotne jest to, że konstrukcja zbiorowych praw pacjenta prowadzi do traktowania go jak konsumenta. Do tej pory próby przypisywania pacjentowi statusu konsumenta nie udawały się, jeżeli korzystał on ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych na podstawie umowy zawartej między podmiotem udzielającym świadczeń (świadczeniodawcą) a Narodowym Funduszem Zdrowia. Wprowadzając konstrukcje zbiorowych praw pacjenta w rozdziale 13 ustawy, ustawodawca poddaje publicznoprawnej ochronie pacjentów traktowanych jako grupa zasługująca na szczególną ochronę. Z naruszeniem zbiorowych praw pacjenta będziemy mieli do czynienia, gdy skutki działania naruszycieli tych praw mogą zagrażać prawom pacjentów znajdujących się w podobnych okolicznościach lub naruszać te prawa. Naruszone muszą zostać prawa nieoznaczonego z góry kręgu podmiotów. Szerzej na ten temat – zob. komentarz do art. 59 u.p.p.

4. [Uwagi i propozycje] Komentowana ustawa nie zawiera powszechnego i wyczerpującego katalogu praw pacjenta. Na taki stan rzeczy składają się dwie kluczowe przyczyny: brak w polskim prawie medycznym niektórych uregulowań statusu pacjenta albo regulowanie ich w innych aktach prawnych, co powoduje ich rozproszenie i małą czytelność dla osoby niebędącej znawcą prawa medycznego. Ustawa nie uwzględnia tzw. kwestii trudnych etycznie (chodzi tu przede wszystkim o: udział pacjenta w eksperymencie medycznym, prawo wyrażenia sprzeciwu pro futuro na wypadek utraty przytomności wobec prowadzenia określonego rodzaju terapii lub stosowania środków nadzwyczajnych, prawo do ustanowienia pełnomocnika w sprawach terapii na wypadek utraty zdolności do podejmowania decyzji, wyrażenie sprzeciwu co do przeprowadzania sekcji zwłok po swojej śmierci, pobieranie dla celów transplantacyjnych organów i tkanek od osób żyjących, pobranie organów lub komórek na wypadek śmierci pacjenta). Ustawa w wielu kwestiach w sposób niewyczerpujący reguluje relacje pacjenta i przedstawicieli innych grup zawodów medycznych niż lekarze. Kwestią otwartą pozostaje zagadnienie, czy przepisy ustawy mają zastosowanie do: świadczenia opieki farmaceutycznej w aptekach, udzielania świadczeń zdrowotnych w placówkach pomocy społecznej czy też do usług świadczonych przez psychologa lub psychoterapeutę. Szczegółowo odniosłam się do tych kwestii w uwagach do poszczególnych artykułów ustawy. Natomiast niewątpliwie trzeba stwierdzić, że rozstrzygnięcie wielu wątpliwości terminologicznych w polskim prawie medycznym, doprecyzowanie statusu pacjenta, a tym samym uregulowanie w jednej ustawie wyczerpująco praw pacjenta pozwoliłoby stworzyć pożądany stan prawny.

Art. 2. Przestrzeganie praw pacjenta określonych w ustawie jest obowiązkiem organów władzy publicznej właściwych w zakresie ochrony zdrowia, Narodowego Funduszu Zdrowia, podmiotów udzielających świadczeń zdrowotnych, osób wykonujących zawód medyczny oraz innych osób uczestniczących w udzielaniu świadczeń zdrowotnych.

1. [Organy władzy publicznej właściwe w zakresie ochrony zdrowia] Nie ma legalnej definicji organów władzy publicznej, dlatego zwrot ten budzi wiele kontrowersji w świetle wykładni art. 77 ust. 1 Konstytucji RP: „Każdy ma prawo do wynagrodzenia szkody, jaka została mu wyrządzona przez niezgodne z prawem działanie organu władzy publicznej”. Ograniczenie rozumienia tego wyrażenia tylko do centralnych organów władzy rządowej, organów samorządowych i organów wymiaru sprawiedliwości uważa się w doktrynie prawa za zbyt wąskie. Mogłoby ono spowodować wyłączenie odpowiedzialności prawnej funkcjonariuszy niedziałających jako organy35. Dlatego też pojęcie „organy władzy publicznej” należy rozumieć szeroko, obejmując nim wszystkie podmioty, które sprawują na mocy ustawy władztwo publiczne, niezależnie od ich organizacyjnego usytuowania, ale tylko w zakresie wypełniania tej właśnie funkcji36. Ograny władzy publicznej są to więc organy, organizacje i instytucje sprawujące władztwo publiczne, niezależnie od tego, czy mieszczą się w klasycznym trójpodziale władzy, jeżeli ustawodawca powierzył im wykonywanie władztwa publicznego. W kontekście ochrony zdrowia zadania władzy publicznej obejmują w szczególności tworzenie warunków funkcjonowania systemu ochrony zdrowia, analizę i ocenę potrzeb zdrowotnych oraz czynników powodujących ich zmiany, promocję zdrowia i profilaktykę, mając na celu tworzenie warunków sprzyjających zdrowiu oraz finansowanie, w tym także w trybie i na zasadach określonych w szczególności ustawą o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (art. 68 ust. 2 Konstytucji oraz art. 6 u.ś.o.z.). W doktrynie prawa zadanie władzy publicznej określa się jako „tworzenie ogólnych warunków realizacji indywidualnego prawa do ochrony zdrowia, zwłaszcza w jego podstawowej formie – z tytułu powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego”37.

Niewątpliwie Sejm i Senat są organami państwa, wykonującymi swoje uprawnienia bezpośrednio „w zastępstwie” Narodu, m.in. w zakresie ustawodawstwa prawa medycznego. Odpowiednio w sejmowych i senackich komisjach zdrowia zapadają decyzje rzutujące w zasadniczy sposób na proces legislacyjny w tej materii.

Na szczeblu centralnym organami administracji publicznej właściwymi w sprawach dbałości o ochronę prawną pacjenta są: minister właściwy do spraw zdrowia, podlegli temu ministrowi główni inspektorzy: sanitarny i farmaceutyczny, Prezes Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych, Agencja Rozwiązywania Problemów Alkoholowych (art. 33 ustawy z dnia 4 września 1997 r. o działach administracji rządowej, tekst jedn.: Dz. U. z 2015 r. poz. 812 z późn. zm.) oraz inni ministrowie w zakresie ustawowych kompetencji.

Na szczeblu regionalnym i lokalnym są to organy administracji rządowej, w szczególności wojewodowie stojący na czele wojewódzkiej administracji zespolonej wraz z podległymi im kierownikami właściwych inspekcji, organy jednostek samorządu terytorialnego wojewódzkiego, powiatowego i gminnego38.

Niektóre zadania władzy publicznej leżą również w kompetencji samorządów zawodów medycznych.

Rząd. Minister Zdrowia kieruje działem administracji rządowej określonym jako dział „zdrowie” (ustawa o działach administracji rządowej), pełni rolę inicjatora polityki państwa i rządu (także przez proponowanie nowych unormowań prawnych w sferze zdrowia) oraz organu czuwającego nad realizacją tej polityki. Wpływa na działania innych podmiotów publicznych związanych z ochroną zdrowia poprzez tworzenie polityki zdrowotnej państwa, ponieważ posiada kompetencję do wydawania rozporządzeń jako aktów prawa powszechnie obowiązującego. Minister Zdrowia określa m.in. szczegółowe wymagania, jakim powinny odpowiadać pomieszczenia i urządzenia podmiotu wykonującego działalność leczniczą, kierując się potrzebą bezpieczeństwa zdrowotnego pacjenta (art. 22 ust. 3 u.d.l.), oraz fakultatywnie ustala standardy postępowania medycznego w wybranych dziedzinach medycyny lub w określonych podmiotach wykonujących działalność leczniczą, kierując się potrzebą zapewnienia odpowiedniej jakości świadczeń zdrowotnych (art. 22 ust. 5 u.d.l.). Minister ten ma prawo przeprowadzania kontroli wszystkich podmiotów leczniczych pod względem zgodności z prawem i pod względem medycznym, nie dotyczy to jednak praktyk zawodowych (art. 118 ust. 1 u.d.l.). W ramach kontroli minister właściwy do spraw zdrowia jest uprawniony w szczególności do: 1) wizytacji pomieszczeń; 2) obserwacji czynności związanych z udzielaniem świadczeń zdrowotnych; 3) oceny uzyskanej dokumentacji medycznej; 4) oceny informacji i dokumentacji innej niż dokumentacja medyczna; 5) oceny realizacji zadań określonych w regulaminie organizacyjnym w zakresie dostępności i jakości udzielanych świadczeń zdrowotnych; 6) oceny realizacji zadań określonych w regulaminie organizacyjnym podmiotu leczniczego; 7) oceny gospodarowania mieniem oraz środkami publicznymi (art. 118 ust. 2 u.d.l.).

Minister Zdrowia może zlecić przeprowadzenie jednorazowej kontroli podmiotu leczniczego: organom samorządów zawodów medycznych, medycznym towarzystwom naukowym, uczelniom medycznym, instytutom badawczym oraz specjalistom z poszczególnych dziedzin medycyny. Wymienione podmioty mogą, ale nie muszą, podjąć się przeprowadzenia zleconej kontroli. Minister może zlecić przeprowadzenie kontroli także jednostkom organizacyjnym podległym lub nadzorowanym odpowiednio przez ministra właściwego do spraw zdrowia albo wojewodę oraz konsultantom krajowym albo wojewódzkim.

Kontrola zlecona wojewodzie może być podzlecona przez wojewodę konsultantom wojewódzkim albo jednostkom organizacyjnym podległym i nadzorowanym przez wojewodę (art. 119 ust. 1–4 u.d.l.) Zasady przeprowadzania kontroli zostały określone w drodze rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 20 grudnia 2012 r. w sprawie sposobu i trybu przeprowadzania kontroli podmiotów leczniczych (Dz. U. poz. 1509 z późn. zm.). W przypadku kontroli przeprowadzanej przez ministra właściwego do spraw zdrowia lub wojewodę działającego na zlecenie ministra zdrowia organy te zwolnione są w ramach prowadzonego postępowania kontrolnego z wymogów dotyczących:

1) obowiązku zawiadomienia o zamiarze kontroli, co powoduje, że organ kontroli może ją rozpocząć bez wcześniejszego poinformowania kontrolowanego;

2) obowiązku przeprowadzania kontroli w miejscu i godzinach wykonywania działalności przez kontrolowanego, a zatem kontrola będzie mogła być wykonywana także poza tym miejscem oraz w godzinach innych niż te, w których prowadzona jest działalność (jeśli by zatem dla przykładu kontrola rozpoczęła się o godzinie 7.00, a rejestracja byłaby czynna od godziny 8.00, działanie pracowników organu kontrolującego byłoby w pełni uzasadnione, a podmiot leczniczy nie miałby realnej możliwości sprzeciwienia się temu);

3) możliwości prowadzenia tylko jednej kontroli w tym samym czasie, co praktycznie oznacza prawo do równoległego prowadzenia kilku kontroli przez organy określone w art. 171 u.d.l.;

4) ograniczenia czasu trwania kontroli, co skutkuje brakiem ram czasowych dla organu kontrolującego i możliwością prowadzenia czynności kontrolnych przez osoby reprezentujące organy określone w art. 171 u.d.l. w zasadzie przez dowolną ilość dni.

W odniesieniu do innych podmiotów prowadzących kontrolę na zlecenie Ministra Zdrowia ogólne zasady kontroli obowiązują w całej rozciągłości, ponieważ podmioty te nie zostały wymienione w art. 84aa ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej (tekst jedn.: Dz. U. z 2015 r. poz. 584 z późn. zm.).

Niezależnie od kontroli podmiotów leczniczych prowadzonej na podstawie przepisów ustawy o działalności leczniczej Minister Zdrowia może w każdym czasie przeprowadzić kontrolę podmiotów leczniczych oraz praktyk zawodowych jako świadczeniodawców. Kontrola świadczeniodawców dotyczy zgodności ich działalności z zawartym kontraktem lub interesem pacjentów. Prowadzi się ją na podstawie odrębnych przepisów o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (art. 173 ust. 1 pkt 2 u.ś.o.z.). Do tej kontroli zasady ogólne stosuje się, ponieważ wyłączenie, o którym mowa w art. 84aa ustawy o swobodzie działalności gospodarczej, dotyczy tylko kontroli działalności leczniczej w zakresie zadań określonych w przepisach o działalności leczniczej.

Minister Zdrowia decyduje o pozytywnym koszyku świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Zakwalifikowanie danego świadczenia do koszyka gwarantowanych świadczeń opieki zdrowotnych oznacza jego finansowanie w całości lub w części ze środków publicznych (art. 15 u.ś.o.z.). Aby dane świadczenie mogło zostać umieszczone w jednym z koszyków, najpierw oceniane jest pod względem kosztów i efektów leczniczych. Przy podejmowaniu decyzji o wpisaniu świadczenia Minister Zdrowia bierze pod uwagę rekomendacje Agencji Oceny Technologii Medycznych oraz Rady Konsultacyjnej. Może jednak, niezależnie od opinii Agencji, podjąć samodzielną decyzję o włączeniu danego świadczenia do koszyka lub jego usunięciu. Wykaz gwarantowanych świadczeń opieki zdrowotnej minister zawiera w rozporządzeniach, ustalając jednocześnie poziom cen (w tym limit) oraz warunki realizacji danego świadczenia (art. 31d u.ś.o.z.). Wykazy (koszyki świadczeń) muszą określać poziom finansowania świadczeń (w sposób kwotowy lub procentowy), a także sposób i warunki ich realizacji (art. 31c u.ś.o.z.).

Minister Zdrowia sprawuje nadzór nad NFZ-em i świadczeniodawcami w zakresie realizacji prawa równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Nadzór ma polegać na stosowaniu przez osoby upoważnione do kontroli kryteriów legalności, rzetelności i celowości oraz uwzględniania interesu świadczeniobiorców. W przypadku stwierdzenia nieprawidłowości minister podejmuje decyzje administracyjne w przedmiocie ich usunięcia, posiada kompetencje do unieważnienia decyzji i uchwał organów NFZ-u, ponadto w razie stwierdzenia naruszenia prawa, statusu lub interesu świadczeniobiorców może osobom z kierownictwa NFZ-u wymierzyć karę pieniężną w wysokości do trzymiesięcznego wynagrodzenia ukaranej osoby (dział VII ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych).

Minister Zdrowia wykonuje zadania dotyczące organizacji i nadzoru nad systemem Państwowego Ratownictwa Medycznego na terenie całego kraju (art. 18, 19 i 20 u.p.r.m.).

Rozszerzenie kompetencji Ministra Zdrowia w zakresie zadań zdrowia publicznego, współpracy z podmiotami uczestniczącymi w realizacji tych zadań oraz współfinansowania zadań z zakresu zdrowia publicznego przywiduje ustawa z dnia 11 września 2015 r. o zdrowiu publicznym. Zadaniem Ministra Zdrowia jest koordynacja zadań wynikających z tej ustawy, w szczególności w zakresie przygotowania Narodowego Programu Zdrowia i zapewnienia spójności prowadzonej polityki zdrowotnej dotyczącej zdrowia publicznego. Rada Ministrów może ustanowić Pełnomocnika Rządu do spraw zdrowia publicznego, który realizuje zadania Ministra Zdrowia z zakresu zdrowia publicznego (art. 4 ust. 4 ustawy o zdrowiu publicznym). Organem pełniącym funkcję opiniodawczo-doradczą dla Ministra Zdrowia jest Rada do spraw Zdrowia Publicznego (art. 6 ustawy o zdrowiu publicznym). Narodowy Program Zdrowia Publicznego został określony jako dokument ustanowiony w celu realizacji polityki zdrowia publicznego i opiera się na współdziałaniu organów administracji rządowej, jednostek samorządu terytorialnego oraz podmiotów, których cele statutowe lub przedmiot działalności dotyczą zdrowia publicznego, w tym organizacji pozarządowych i podmiotów działających na podstawie ustawy o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie (Dz. U. z 2014 r. poz. 1118 z późn. zm.). Do zadań Ministra Zdrowia należy przygotowanie projektu Narodowego Programu Zdrowia, który jest przyjmowany w drodze rozporządzenia przez Radę Ministrów (art. 9 ust. 2 ustawy o zdrowiu publicznym). Bieżącą koordynację działań i rozwiązywanie problemów związanych z realizacją Narodowego Programu Zdrowia powierzono Komitetowi Sterującemu Narodowego Programu Zdrowia (art. 10 ustawy o zdrowia publicznym), któremu przewodniczy Minister Zdrowia.

Biorąc pod uwagę kompetencje Ministra Zdrowia w opisanym powyżej zakresie, można stwierdzić, że organ ten uzyskał decydujący głos w prowadzeniu i realizowaniu polityki zdrowotnej państwa. Odgrywa on znaczącą rolę w kontroli systemu ochrony zdrowia. Tym samym Minister Zdrowia ponosi konstytucyjną odpowiedzialność jako władza publiczna za realizację obowiązku świadczenia opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych na rzecz obywateli. Taka pozycja ma oczywiście tak pozytywne, jak i negatywne aspekty. Z jednej strony powstał silny ośrodek decyzyjny w postaci Ministra Zdrowia, a z drugiej jednak prowadzi to do nadmiernej centralizacji systemu.

Wojewoda. Przedstawicielem Rady Ministrów w terenie jest wojewoda, stojący na czele wojewódzkiej administracji zespolonej. Odpowiada on za wykonywanie polityki rządu na obszarze województwa (jego rolę określa ustawa o wojewodzie i administracji rządowej w województwie). Po reformie administracji publicznej i reformie zdrowia z 1990 r. wojewoda de facto pozbawiony został roli dostawcy różnego rodzaju usług materialnych i niematerialnych na rzecz mieszkańców i innych podmiotów. Wojewoda wykonuje swoje zadania w zakresie inspekcji sanitarnej i farmaceutycznej na szczeblu województwa z pomocą wojewódzkich inspektorów sanitarnych. Jeśli chodzi o ochronę zdrowia, wojewoda ponadto:

1) pełni rolę organu rejestrowego w odniesieniu do podmiotów leczniczych mających siedzibę lub miejsce zamieszkania na jego terenie (art. 106 ust. 1 pkt 1 u.d.l.). W celu usuwania nieprawidłowości wojewoda może odmówić wpisu, nakładać kary pieniężne w sytuacji niepoinformowania go o zaistnieniu zmian podlegających wpisowi do rejestru oraz wykreślić podmiot z rejestru (art. 107 i 108 u.d.l.). Warto tu podkreślić, iż wykreślenie z rejestru stanowi swoiste ultima ratio, a zatem środek ostateczny, który w świetle przepisów ustawy o działalności leczniczej można stosować tylko wówczas, gdy przewidziane prawne normy oddziaływania organu rejestrowego (sprawującego nadzór) i faktycznie podjęte przez ten organ działania nie doprowadziły do stanu zgodnego z prawem39;

2) jest uprawniony do kontroli podmiotów wykonujących działalność leczniczą w zakresie zgodności wykonywania tej działalności z przepisami ustawy o działalności leczniczej i przepisami wydanymi na jej podstawie. Wojewoda może zlecić przeprowadzenie kontroli konsultantom wojewódzkim oraz jednostkom organizacyjnym podległym lub nadzorowanym przez wojewodę (art. 111 u.d.l.);

3) przeprowadza na wniosek Ministra Zdrowia kontrolę podmiotów leczniczych pod względem zgodności z prawem i pod względem medycznym (art. 119 ust. 1 pkt 1 u.d.l.);

4) w zakresie zapewniania równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej ocenia zabezpieczenie tej opieki na terenie województwa oraz realizację zadań z zakresu administracji rządowej wykonywanych przez jednostki samorządu terytorialnego. Jest również zobowiązany do przekazywania Ministrowi Zdrowia informacji o programach zdrowotnych (art. 10 u.ś.o.z.);

5) w porozumieniu z Ministrem Zdrowa powołuje konsultanta wojewódzkiego spośród specjalistów z poszczególnych dziedzin medycyny, farmacji oraz innych mających zastosowanie w ochronie zdrowia (art. 6 ust. 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o konsultantach w ochronie zdrowia, tekst jedn.: Dz. U. z 2015 r. poz. 126);

6) deleguje swojego przedstawiciela do rady społecznej działającej w podmiocie leczniczym niebędącym przedsiębiorcą (art. 48 ust. 6 pkt 2 lit. b u.d.l.);

7) powołuje czternastu członków wojewódzkiej komisji do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych (art. 67e ust. 5 u.p.p.);

8) wykonuje zadania dotyczące organizacji i nadzoru nad systemem Państwowego Ratownictwa Medycznego zgodnie z terytorialnym podziałem administracyjnym kraju (art. 18, 19 i 21 u.p.r.m.);

9) przygotowuje informację zbiorczą wraz z opinią dotycząca zgodności realizacji lub podjętych zadań z priorytetami dla regionalnej polityki zdrowotnej w zakresie realizacji zadań określonych w art. 12 ust. 5 ustawy o zdrowiu publicznym oraz informacje o zadaniach zrealizowanych przez niego w okresie objętym sprawozdaniem i przekazuje je Ministrowi Zdrowia do dnia 30 września każdego roku (art. 12 ust. 6 ustawy o zdrowiu publicznym).

Samorząd terytorialny. Głównymi realizatorami zadań z zakresu ochrony zdrowia, a tym samym podmiotami odpowiedzialnymi za stworzenie pozytywnych gwarancji ochrony praw pacjenta, są jednostki samorządu terytorialnego wszystkich szczebli40: gmina, powiat i samorząd wojewódzki41. Samorząd terytorialny stanowi jedną z form zorganizowania społeczności ludzkich zamieszkujących określony teren, powołaną zgodnie z normami prawnymi42 w celu realizacji zadań publicznych o wymiarze lokalnym lub regionalnym oraz realizacji interesów tej społeczności i zaspokajania jej określonych potrzeb. Samorząd terytorialny charakteryzuje się połączeniem trzech istotnych elementów, które występując łącznie, pozwalają na odróżnienie go od innych rodzajów samorządu. Elementami tymi są43:

1) pewna określona zbiorowość – wspólnota ludzi;

2) zakreślony obszar (teren) w ramach większego organizmu terytorialnego, który ta zbiorowość zamieszkuje;

3) określony prawem katalog prerogatyw – zadań i kompetencji o charakterze publicznym, do realizacji których został powołany.

W zakresie ochrony zdrowia w stosunku do gminy istnieje domniemanie zadań i kompetencji, jeżeli ustawowo nie przyznano odpowiednich zadań w tych dziedzinach innym podmiotom, a są to zadania publiczne. Dużą część zadań jednostek samorządu terytorialnego z zakresu organizacji równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej wiązano w okresie obowiązywania ustawy o zakładach opieki zdrowotnej z odgórnym przyporządkowaniem im konkretnych samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej44. Obecnie jednostki samorządu terytorialnego utrzymują (a co za tym idzie przekształcają i likwidują) publiczne zakłady opieki zdrowotnej zgodnie z warunkami określonymi w rozdziale 3 ustawy o działalności leczniczej. W przypadku niepokrycia ujemnego wyniku finansowego samorząd terytorialny w drodze uchwały w terminie dwunastu miesięcy podejmuje decyzję o zmianie formy organizacyjno-prawnej (przekształceniu) albo o likwidacji samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej (art. 59 ust. 4 u.d.l.). Jednostki samorządu terytorialnego nie są już jednak zobowiązane do stworzenia gwarancji i zabezpieczenia potrzeb zdrowotnych mieszkańców. W nowej ustawie nie znalazł się przepis, który (na wzór art. 60 ust. 2 u.z.o.z.) zobowiązywałby organ założycielski dokonujący likwidacji samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej do zapewnienia osobom korzystającym z opieki likwidowanego ośrodka dalszych nieprzerwanych świadczeń zdrowotnych takich jak te, które zostały zlikwidowane (lub ograniczone).

Pod rządami ustawy o zakładach opieki zdrowotnej świadczenia zastępcze nie mogły być istotnie ograniczone, jeśli chodzi o dostępność, warunki ich udzielania i jakość. Dlatego jeżeli SPZOZ osiągał stale ujemny wynik finansowy, organ założycielski musiał decydować, czy powinno to skutkować jego likwidacją, czy też tylko zmianą formy prowadzenia na jednostkę budżetową albo zakład budżetowy. Jeżeli po przeprowadzeniu analizy okazało się, że inny zakład nie był w stanie należycie obsłużyć ludności danego terenu, organ założycielski zobowiązany był dalej utrzymywać dany zakład. Organ ten decydował o dalszym udzielaniu świadczeń zdrowotnych w formie zakładu lub jednostki budżetowej.

Takie rozwiązanie znalazło wsparcie w orzecznictwie Naczelnego Sądu Administracyjnego, który stwierdził, że samo istnienie ujemnego wyniku finansowego nie może a priori przesądzać o likwidacji SPZOZ-u, a decyzja w tej sprawie może być podjęta po analizie wskazanych w ustawie o zakładach opieki zdrowotnej przesłanek faktycznych45. Obecnie zaprzestanie udzielania świadczeń zdrowotnych przez likwidowany samodzielny zakład opieki zdrowotnej nie może nastąpić wcześniej niż trzy miesiące od podjęcia w tej sprawie decyzji (tj. wydania rozporządzenia, zarządzenia lub uchwały). Po upływie tego okresu pacjenci sami muszą znaleźć odpowiednie inne ośrodki, w których uzyskają świadczenia zdrowotne (art. 59 ust. 2 u.d.l.).

Jednostki samorządu terytorialnego są zobowiązane do współdziałania z organami administracji rządowej w zakresie realizacji zadań z zakresu ochrony zdrowia, realizując zadania własne polegające na promocji lub ochronie zdrowia (art. 3 ust. 1 ustawy o zdrowiu publicznym), przekazywania właściwemu wojewodzie, do dnia 31 marca każdego roku, rocznej informacji o zrealizowanych lub podjętych w ubiegłym roku zadaniach z zakresu zdrowia publicznego (art. 12 ust. 2 ustawy o zdrowiu publicznym), finansowania zadań z zakresu zdrowia publicznego ze środków pozostających w ich dyspozycji (art. 13 pkt 3 ustawy o zdrowiu publicznym) oraz powierzania realizacji zadań z zakresu zdrowia publicznego w trybie konkursu ofert lub na wniosek (art. 14 ustawy o zdrowiu publicznym). W innych aktach prawnych ustawodawca szczegółowo wymienia liczne zadania i kompetencje jednostek samorządu terytorialnego w ramach szeroko rozumianego systemu ochrony zdrowia publicznego, dotyczące chowania zmarłych46, chorób zakaźnych47, alkoholizmu48, narkomanii49, uzależnienia tytoniowego, lecznictwa uzdrowiskowego50, opieki nad osobami chorymi psychicznie51, opieki prenatalnej nad płodem oraz opieki medycznej nad kobietą w ciąży52, wspierania osób niepełnosprawnych53, a także promocji zdrowia i działań profilaktycznych czy działalności w zakresie kultury fizycznej54.

2. [Narodowy Fundusz Zdrowia] Fundusz organizuje obecnie w Polsce powszechny system opieki zdrowotnej. Działa na podstawie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej oraz statutu, który szczegółowo określa jego strukturę organizacyjną, siedzibę oddziałów wojewódzkich oraz zakres rzeczowy działania centrali i oddziałów wojewódzkich (art. 96 ust. 7 u.ś.o.z.)55. Narodowy Fundusz Zdrowia jest państwową jednostką organizacyjną posiadającą osobowość prawną, wątpliwości pojawiają się w kwestii przypisania mu roli władzy publicznej. Przesądzenie tego faktu jest istotne dla uzasadnienia obarczenia Funduszu odpowiedzialnością za szkody według art. 77 Konstytucji56. NFZ jest samodzielną i odrębną osobą prawną, nabywającą prawa i zaciągającą zobowiązania we własnym imieniu. Jako państwowa osoba prawna, Fundusz w obrocie cywilnym podlega co do zasady temu samemu zakresowi praw i obowiązków, jakiemu podlegają inne osoby prawne57. Realizuje zadania z zakresu zabezpieczenia społecznego i nie prowadzi działalności gospodarczej, co wyraźnie przesądza art. 97 ust. 5 u.ś.o.z. Gospodaruje funduszami pochodzącymi z należnych składek na ubezpieczenie zdrowotne i w tym zakresie działa w imieniu własnym na rzecz ubezpieczonych oraz osób uprawnionych do tych świadczeń na podstawie przepisów o koordynacji (art. 97 ust. 1 i 2 oraz art. 116 u.ś.o.z.). Zadanie to realizuje za pomocą konkursu ofert, rokowań i umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Zakres działania Funduszu określono w art. 97 ust. 3 u.ś.o.z. Z punktu widzenia gwarancji ochrony praw świadczeniobiorców szczególne znaczenie mają:

1) określanie jakości i dostępności oraz analiza kosztów świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie niezbędnym dla prawidłowego zawierania umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej;

2) przeprowadzanie konkursów ofert, rokowań i zawieranie umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, a także monitorowanie ich realizacji i rozliczanie;

3) finansowanie świadczeń opieki zdrowotnej udzielanych osobom, o których mowa w art. 12 pkt 2–4, 6 i 9 oraz w art. 2 ust. 1 pkt 3 u.ś.o.z.;

4) finansowanie świadczeń opieki zdrowotnej udzielanych świadczeniobiorcom innym niż ubezpieczeni, spełniającym kryterium dochodowe, o którym mowa w art. 8 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (tekst jedn.: Dz. U. z 2015 r. poz. 163 z późn. zm.), co do których nie stwierdzono okoliczności, o której mowa w art. 12 tej ustawy;

5) finansowanie medycznych czynności ratunkowych świadczeniobiorcom;

6) finansowanie świadczeń opieki zdrowotnej przeprowadzanych poza granicami kraju, leczenia lub badań diagnostycznych oraz pokrycie kosztów transportu do miejsca udzielenia świadczeń lub do miejsca leczenia lub zamieszkania w kraju, najtańszym środkiem komunikacji możliwym do zastosowania w aktualnym stanie zdrowia, w przypadkach uzasadnionych stanem zdrowia (zgodnie z art. 42j u.ś.o.z.);

7) opracowywanie, wdrażanie, realizowanie i finansowanie programów zdrowotnych;

8) wykonywanie zadań zleconych, w tym finansowanych przez ministra właściwego do spraw zdrowia, w szczególności realizacja programów zdrowotnych;

9) monitorowanie ordynacji lekarskich;

10) promocja zdrowia;

11) prowadzenie Centralnego Wykazu Ubezpieczonych w celu: a) potwierdzenia prawa do świadczeń z ubezpieczenia zdrowotnego i przetwarzania danych o ubezpieczonych w Funduszu, b) przetwarzania danych o osobach uprawnionych do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji, c) przetwarzania danych o osobach innych niż ubezpieczeni uprawnionych do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów ustawy, d) wydawania poświadczeń i zaświadczeń w zakresie swojej działalności, e) rozliczania kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, w tym udzielanych na podstawie przepisów o koordynacji. Zgodnie z orzecznictwem sądowym organ, czyli NFZ, nie może uchylić się od wydania świadczeniobiorcy zaświadczenia dotyczącego danych wynikających z prowadzonego przez siebie Centralnego Wykazu Ubezpieczonych, a odmowa wydania zaświadczenia może nastąpić tylko wówczas, gdy osoba ubiegająca się nie wskaże przepisu prawa lub nie wykaże interesu prawnego albo gdy jej żądanie nie znajduje oparcia w dokumentach, o których mowa w art. 218 § 1 k.p.a.58;

12) prowadzenie wydawniczej działalności promocyjnej i informacyjnej w zakresie ochrony zdrowia;

13) rozliczanie z instytucjami właściwymi lub instytucjami miejsca zamieszkania w państwach członkowskich Unii Europejskiej lub państwach członkowskich Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) kosztów świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych z budżetu państwa z części pozostającej w dyspozycji ministra właściwego do spraw zdrowia, o których mowa w art. 11 ust. 1 pkt 4a u.ś.o.z., oraz kosztów medycznych czynności ratunkowych wykonanych przez zespoły ratownictwa medycznego, o których mowa w ustawie z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym, z wyłączeniem kosztów medycznych czynności ratunkowych wykonywanych przez lotnicze zespoły ratownictwa medycznego – w stosunku do osób uprawnionych do tych świadczeń na podstawie przepisów o koordynacji.

J. Jończyk podkreśla, że zobowiązania Funduszu polegają na organizowaniu i finansowaniu świadczeń opieki zdrowotnej, a nie na ich udzielaniu. Za mylne uważa traktowanie NFZ-u jako właściwego dłużnika w zakresie świadczeń opieki zdrowotnej59. Udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego następuje w ramach publicznego planu finansowego, dlatego NFZ finansuje tylko świadczenia zakontraktowane, nie finansuje natomiast świadczeń wykonywanych na żądanie pacjenta i wyłącznie wedle swobodnej oceny medycznej, bez względu na koszt świadczenia. Za taką interpretacją przemawia art. 97 u.ś.o.z., zgodnie z którym NFZ zarządza środkami finansowymi i działa w imieniu własnym na rzecz ubezpieczonych, ale w granicach posiadanych środków. Innymi słowy, na Fundusz został nałożony obowiązek organizacji i finansowania ubezpieczonym świadczeń opieki zdrowotnej za pomocą umów. NFZ ma obowiązek organizacji świadczeń opieki zdrowotnej, natomiast nie jest zobowiązany do ich udzielania. Ma on obowiązki organizacyjne względem osób ubezpieczonych. Tym samym można przypisać Funduszowi „winę organizacyjną” obejmującą wady procesu organizacji dostarczania świadczeń oraz zły wybór świadczeniodawców i niedostateczny nad nimi nadzór.