Selbstverletzendes Verhalten - Franz Petermann - ebook

Selbstverletzendes Verhalten ebook

Franz Petermann

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Opis

Selbstverletzendes Verhalten von Kindern und Jugendlichen wie Sich-Schneiden oder Verbrennen ist ein relativ häufiges Problem, das Eltern und Lehrer, aber auch Ärzte und Therapeuten vor eine große Herausforderung stellt. Im Hintergrund steht vielfach eine schwerwiegende psychische Belastung, deren Anzeichen aber häufig missverstanden werden. Die Neubearbeitung des Buches bietet unter Berücksichtigung neuer Forschungsergebnisse einen fundierten und aktuellen Überblick in die Entstehung, Diagnostik und Behandlung dieses Störungsbildes. Schwerpunkt des Buches sind selbstverletzende Verhaltensweisen, die im Kontext psychologischer Belastungen, bei psychischen Störungen und bei Kindern mit geistiger Behinderung auftreten können. Die vielfältigen Erscheinungsformen der Störung und ihre meist komplexen Ursachen werden ausführlich dargestellt. Bewährte und neue Strategien in Diagnostik, Prävention und Therapie werden aufgezeigt.

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Selbstverletzendes Verhalten

Erscheinungsformen, Ursachen und Interventionsmöglichkeiten

von

Franz Petermann und Dennis Nitkowski

unter Mitarbeit von

Sandra Achtergrade, Paul L. Plener und Jörg M. Fegert

3., überarbeitete Auflage

Klinische Kinderpsychologie

Band 9

Selbstverletzendes Verhalten

von Prof. Dr. Franz Petermann und Dr. Dennis Nitkowski

Herausgeber der Reihe:

Prof. Dr. Franz Petermann

Prof. Dr. Franz Petermann, geb. 1953. Studium der Mathematik und Psychologie in Heidelberg. Seit 1991 Lehrstuhl für Klinische Psychologie an der Universität Bremen. Seit 1996 Direktor des Zentrums für Klinische Psychologie und Rehabilitation.

Dr. Dennis Nitkowski, geb. 1977. Studium der Psychologie in Heidelberg. Seit 2010 Weiterbildung zum Psychologischen Psychotherapeuten. Von 2007–2010 und seit 2013 wissenschaftlicher Mitarbeiter am Lehrstuhl für Klinische Kinderpsychologie der Universität Bremen.

Wichtiger Hinweis: Der Verlag hat gemeinsam mit den Autoren bzw. den Herausgebern große Mühe darauf verwandt, dass alle in diesem Buch enthaltenen Informationen (Programme, Verfahren, Mengen, Dosierungen, Applikationen etc.) entsprechend dem Wissensstand bei Fertigstellung des Werkes abgedruckt oder in digitaler Form wiedergegeben wurden. Trotz sorgfältiger Manuskriptherstellung und Korrektur des Satzes und der digitalen Produkte können Fehler nicht ganz ausgeschlossen werden. Autoren bzw. Herausgeber und Verlag übernehmen infolgedessen keine Verantwortung und keine daraus folgende oder sonstige Haftung, die auf irgendeine Art aus der Benutzung der in dem Werk enthaltenen Informationen oder Teilen davon entsteht. Geschützte Warennamen (Warenzeichen) werden nicht besonders kenntlich gemacht. Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kann also nicht geschlossen werden, dass es sich um einen freien Warennamen handelt.

Die 1. und 2. Auflage sind unter der Autorenschaft Franz Petermann und Sandra Winkel erschienen.

© 2005, 2009 und 2015 Hogrefe Verlag GmbH & Co. KG

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Umschlagabbildung: Christina Teutoburg

Satz: ARThür Grafik-Design & Kunst, Weimar

Format: EPUB

Print: ISBN 978-3-8017-2681-2

E-Book-Formate: ISBN 978-3-8409-2681-5 (PDF), ISBN 978-3-8444-2681-6 (EPUB)

http://doi.org/10.1026/02681-000

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|5|Vorwort

Selbstverletzendes Verhalten weist viele Erscheinungsformen auf und tritt im Rahmen verschiedener psychischer Störungen auf. Bei einer aktuellen Übersicht müssen deshalb Schwerpunkte gesetzt werden. Wir vertiefen insbesondere Formen und Ursachen des selbstverletzenden Verhaltens im Kontext von Impulskontrollstörungen, bei Persönlichkeitsstörungen und bei geistiger Behinderung. Bei der Darstellung der Erscheinungsformen beschränken wir uns vorwiegend auf das Jugendalter.

Sowohl Angehörige als auch professionelle Helfer sind von der Komplexität und den häufig erschreckenden Erscheinungsformen des selbstverletzenden Verhaltens massiv betroffen und suchen  –  vielfach vergebens  –  nach Erklärungen. Selbstverletzendes Verhalten kann man aufgrund verschiedener kinderpsychologischer und kinderpsychiatrischer Konzepte beschreiben und einordnen. Generell gilt zur Erklärung des selbstverletzenden Verhaltens: Wir müssen auf komplexe biopsychosoziale Konzepte zurückgreifen, wobei vermutlich der Neurobiologie eine besonders bedeutsame Rolle zukommt.

Um ein Phänomen präzise beschreiben und erklären zu können, sind die Grundlagen im Bereich der Klassifikation und Diagnostik entscheidend, um Fortschritte im Verständnis und in der Behandlung einer Auffälligkeit oder Störung zu erzielen. Beim selbstverletzenden Verhalten sind in diesem Kontext noch viele Fragen offen. Die provisorische Einordnung durch die amerikanische Psychiatrie-Gesellschaft als Diagnose, die weiterer Forschung bedarf, belegt, dass noch keine Einigkeit darüber besteht, ob selbstverletzendes Verhalten als eigenes Störungsbild anzusehen ist oder ob es sich lediglich um ein allgemeines Stresssymptom handelt, das im Rahmen verschiedener, definierter psychischer Störungen beobachtet werden kann.

Zwei Behandlungsansätze spielen gegenwärtig eine besondere Rolle: Einerseits die Dialektisch-Behaviorale Therapie vor allem zur Behandlung von Jugendlichen mit Persönlichkeitsstörungen und andererseits die Psychopharmakotherapie  –  in Kombination mit verhaltenstherapeutischen Ansätzen  –  bei Kindern mit geistiger Behinderung und selbstverletzendem Verhalten.

Eine Arbeitsgruppe an der Ulmer Klinik beschäftigte sich ebenfalls mit den Grundlagen, der Diagnostik und Pharmakotherapie des selbstverletzenden Verhaltens, wodurch ein produktiver Austausch in den letzten Jahren möglich war. Dieser führte dazu, dass die Ulmer Gruppe zu diesem Buch einen Beitrag zur „Psychopharmakologischen Behandlung“ (vgl. Kapitel 8.6 des Buches) beisteuerte. Bei Rückfragen zu dieser Thematik bitten wir darum, direkt mit unseren Kol|6|legen in Ulm Kontakt aufzunehmen (PD. Dr. med. Paul L. Plener: [email protected]​ulm.de; Prof. Dr. med. Jörg M. Fegert: [email protected]; Universität Ulm, Klinik für Kinder und Jugendpsychiatrie/Psychotherapie, Steinhövelstr. 5, 89075 Ulm). Der Ulmer Gruppe danken wir auch für den Austausch zu Themen der Psychodiagnostik. Zu diesem Thema übersetzte und adaptierte die Ulmer Gruppe folgende Verfahren (vgl. Kapitel 7.2 und 7.3): Das Self-Harm Inventory von Sansone, Wiederman und Sansone (1998a) und das Ottawa Self-Injury Inventory for Adolescents von Nixon, Cloutier und Aggarwal (2002).

Wir danken dem Hogrefe Verlag, insbesondere Frau Sarah Haase, für die Betreuung des Buches und Hendrik Schomaker für die Unterstützung bei der Gestaltung der dritten Auflage des vorliegenden Buches. Frau Dr. Sandra Achtergarde (geb. Winkel) danken wir für die Mitautorenschaft und die Gestaltung der ersten beiden Auflagen. Wir hoffen mit der Aufbereitung des Themas etwas Licht in das „Rätselhafte“ des selbstverletzenden Verhaltens gebracht zu haben.

Bremen, im Januar 2015

Franz Petermann

Dennis Nitkowski

Inhaltsverzeichnis

Vorwort

Einführung

Kapitel 1 Begriffsbestimmung

1.1 Interkultureller Aspekt: Rituale der Selbstverletzung

1.2 Terminologie

1.3 Definition

Kapitel 2 Selbstverletzendes Verhalten als klinisches Störungsbild

2.1 Klinische Erscheinungsformen

2.2 Möglichkeiten der Klassifikation

2.2.1 Ansätze und Dimensionen der Klassifikation

2.2.2 Die Klassifikation nach Simeon und Favazza

2.2.3 Die Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie

Kapitel 3 Selbstverletzendes Verhalten bei Jugendlichen

3.1 Störungsbild

3.1.1 Symptome

3.1.2 Selbstverletzendes Verhalten: Eine Störung der Impulskontrolle?

3.1.3 Selbstverletzendes Verhalten: Eine Abhängigkeitsstörung?

3.2 Abgrenzung der Störung von anderen Störungsbildern

3.2.1 Abgrenzung von Suizidalität

3.2.2 Abgrenzung von artifiziellen Störungen

3.3 Epidemiologie und Verlauf

3.3.1 Epidemiologie

3.3.2 Verlauf

Kapitel 4 Psychische Funktionen selbstverletzenden Verhaltens

4.1 Selbstregulation

4.1.1 Eigene Gefühle sichtbar machen

4.1.2 Regulation von Gefühlen

4.1.3 Selbstbestrafung und Selbstfürsorge

4.1.4 Selbstverletzung und Identität

4.2 Bewältigung von belastenden Lebensereignissen

4.2.1 Ereignisse aus der Vergangenheit

4.2.2 Bewältigung aktueller Ereignisse

4.2.3 Bewältigung von Dissoziation

4.3 Soziale Funktionen

4.3.1 Kommunikation über Gefühle

4.3.2 Erhalt von Aufmerksamkeit und Zuwendung

4.3.3 Regelung von Nähe und Distanz

4.3.4 Soziale Beeinflussung und Kontrolle

4.3.5 Ausdruck von Gruppenzugehörigkeit

4.4 Schlussfolgerungen

Kapitel 5 Die Ursachen selbstverletzenden Verhaltens

5.1 Erklärungsansätze

5.1.1 Entwicklungspsychopathologischer Ansatz

5.1.2 Neurowissenschaftlicher Ansatz

5.1.3 Psychoanalytische, psychodynamische und tiefenpsychologische Ansätze

5.1.4 Lerntheoretischer Ansatz

5.2 Risikofaktoren

5.2.1 Biologische Risikofaktoren

5.2.2 Kognitive Faktoren

5.2.3 Emotionale Aspekte

5.2.4 Soziale Faktoren

5.2.5 Trauma und Missbrauch

5.3 Psychische Störungen als Risikofaktor

5.3.1 Persönlichkeitsstörungen

5.3.2 Störungen der Impulskontrolle

5.3.3 Substanzmissbrauch

5.3.4 Essstörungen

5.3.5 Affektive Störungen

5.3.6 Dissoziative Störungen

5.4 Zusammenwirken der Faktoren

5.4.1 Das Abhängigkeitsmodell

5.4.2 Das Trauma-Dissoziations-Modell

5.4.3 Selbstverletzendes Verhalten bei Jugendlichen: Ein integratives Modell

Kapitel 6 Geistige Behinderung und Entwicklungsstörungen

6.1 Stereotypes selbstverletzendes Verhalten

6.2 Selbstverletzendes Verhalten mit instrumentellem Charakter

6.3 Epidemiologie und Verlauf

6.3.1 Epidemiologie

6.3.2 Verlauf

6.4 Psychische Funktionen der Störung

6.4.1 Funktionen von stereotypem selbstverletzenden Verhalten

6.4.2 Funktionen von instrumentell eingesetztem selbstverletzenden Verhalten

6.5 Ätiologie

6.5.1 Genetische Ursachen

6.5.2 Neurochemische Faktoren

6.5.3 Lernprozesse als Ursache

6.5.4 Weitere Risikofaktoren

6.6 Modelle der Entstehung und Aufrechterhaltung der Störung

6.6.1 Das Modell von Lauth und Weiß

6.6.2 Das Modell von Guess und Carr

6.6.3 Selbstverletzendes Verhalten bei geistiger Behinderung: Ein integratives Modell

Kapitel 7 Diagnostik

7.1 Klassifikation

7.1.1 Einordnung als Impulskontrollstörung

7.1.2 Einordnung als Abhängigkeitsstörung

7.2 Screening und Identifikation selbstverletzenden Verhaltens

7.2.1 Klinische Warnzeichen

7.2.2 Screening mithilfe von Fragebögen und Interviews

7.2.3 Screening mithilfe objektiver Tests

7.3 Spezifische Status- und Verlaufsdiagnostik

7.3.1 Klinisches Interview

7.3.2 Standardisierte Fragebögen: Ottawa Self-Injury Inventory

7.3.3 Selbstverletzungstagebücher

7.4 Differenzialdiagnostik

7.5 Verhaltensdiagnostik

7.5.1 Verhaltensdiagnostisches Bedingungsmodell

7.5.2 Verhaltensdiagnostische Checkliste

7.6 Geschlechtseffekte, Komorbidität und Prognosen

7.7 Diagnostik bei geistiger Behinderung

7.7.1 Befragung von Angehörigen

7.7.2 Verhaltensbeobachtung und Verhaltensanalyse

7.7.3 Differenzialdiagnostik bei geistiger Behinderung

Kapitel 8 Prävention und Behandlung

8.1 Prävention

8.1.1 Prävention selbstverletzenden Verhaltens bei Jugendlichen

8.1.2 Prävention bei Kindern mit geistiger Behinderung

8.2 Vorbemerkungen zur Behandlung

8.2.1 Die Bedeutung frühzeitiger Interventionen

8.2.2 Anforderungen an professionelle Helfer

8.2.3 Das therapeutische Setting

8.3 Psychoanalytische, psychodynamische und tiefenpsychologische Therapie

8.4 Verhaltenstherapeutische Interventionen

8.4.1 Verhaltenstherapie von selbstverletzendem Verhalten bei Jugendlichen

8.4.2 Verhaltenstherapie bei geistiger Behinderung

8.5 Dialektisch-Behaviorale Therapie (DBT)

8.5.1 Grundlagen der Dialektisch-Behavioralen Therapie

8.5.2 Dialektisch-Behaviorale Therapie (DBT) für Jugendliche mit selbstverletzendem Verhalten

8.5.3 Befunde zum Therapieerfolg

8.5.4 Modifikation und Weiterentwicklung der Therapie

8.6 Psychopharmakologische Behandlung

8.6.1 Grundlegendes

8.6.2 Interventionen

8.6.3 Empfehlungen

8.7 Ergänzende Maßnahmen

8.7.1 Information, Beratung und Selbsthilfe

8.7.2 Alternative Behandlungsverfahren

8.8 Wirksamkeit der Behandlungsverfahren

8.9 Angehörige im Rahmen der Behandlung selbstverletzenden Verhaltens

8.9.1 Reaktionen von Angehörigen

8.9.2 Empfehlungen für Angehörige

Literatur

|11|Einführung

Das Verhalten von Menschen, die sich absichtlich selbst verletzen, erscheint aus der Perspektive Außenstehender unverständlich. Wie kann es in einer Gesellschaft, in der körperliche Gesundheit und Wohlbefinden zu den höchsten Werten zählen, überhaupt dazu kommen, dass manche Menschen freiwillig ihren eigenen Körper beschädigen und sich dabei Schmerzen zufügen? Das scheinbar unbegreifliche Verhalten löst bei anderen viele unterschiedliche und häufig negative Reaktionen aus: Mitleid, Befremden oder auch Gefühle von Ohnmacht zählen wohl noch zu den harmloseren Reaktionen, Diskriminierung, Wut und offene Ablehnung zu den heftigeren möglichen Antworten der Umwelt. Dieses Buch soll dazu beitragen, selbstverletzendes Verhalten in seinem Kontext und mit seinen verschiedenen Funktionen besser zu verstehen, und es sollen präventive und therapeutische Möglichkeiten aufgezeigt werden.

Selbstverletzendes Verhalten stellt kein einheitliches Phänomen dar, sondern es lässt sich anhand seiner Erscheinungsformen und auf der Grundlage seiner jeweiligen Ätiologie in verschiedene Kategorien ordnen, die gesondert betrachtet werden müssen. Die ersten beiden Kapitel des Buches befassen sich daher insbesondere mit Fragen der Begriffsbestimmung und Klassifikation. Für die psychologische Forschung stellen Selbstverletzungen ein komplexes und noch unzureichend erklärtes Phänomen dar. So ist das Konzept „selbstverletzendes Verhalten“ keineswegs eindeutig von anderen Störungsbildern abgegrenzt, und es wird mit einer Vielzahl unterschiedlicher Begriffe belegt. Insbesondere im englischsprachigen Raum herrscht eine verwirrende Vielfalt an Namen und Begriffen für dieses Störungsbild vor, die teilweise synonym gebraucht werden, teilweise jedoch auch unterschiedliche Bedeutungen implizieren. So finden sich Begriffe wie „deliberate self-harm“, „self-injury“, „self-mutilation“, „wrist-cutting“ oder „delicate wrist-​cutting“; im Deutschen existieren neben dem häufig verwendeten Begriff „Selbstverletzung“ die ebenfalls gebräuchlichen Ausdrücke „Automutilation“, „Autoaggression“ und „Autodestruktion“. Erst in den letzten sechs Jahren hat sich international zunehmend die Bezeichnung „nonsuicidal self-injury“ (NSSI; deutsch: nichtsuizidales selbstverletzendes Verhalten) für das Phänomen etabliert. Da dieser Begriff bislang nicht einheitlich für selbstverletzendes Verhalten gebraucht wird, findet auch weiterhin eine Reihe von Begrifflichkeiten Verwendung.

Zum Inhalt des Buches: In Kapitel 1 werden häufig verwendete Bezeichnungen für selbstverletzendes Verhalten näher betrachtet und geordnet, und es wird versucht, eine Definition für das Phänomen „selbstverletzendes Verhalten“ herzuleiten.

Nicht nur die Arten der Benennung unterscheiden sich deutlich, auch in seinen Erscheinungsformen zeigt sich das Phänomen „selbstverletzendes Verhalten“ sehr |12|heterogen. Die verschiedenen Formen werden in Kapitel 2 genauer beschrieben, und unterschiedliche Möglichkeiten der Kategorisierung werden vorgestellt. Wegweisend für die Strukturierung dieses Buches sind die Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie (DGKJP), die ebenfalls in diesem Kapitel genauer dargestellt werden. Anhand dieser Leitlinien kann man die folgenden Formen unterscheiden:

selbstverletzendes Verhalten als Manifestation einer Impulskontrollstörung,

selbstverletzendes Verhalten bei geistiger Behinderung/Entwicklungsstörungen,

stereotypes selbstverletzendes Verhalten sowie

selbstverletzendes Verhalten bei endogenen Psychosen und substanzinduzierten Psychosen.

Diese Formen  –  abgesehen vom selbstverletzenden Verhalten bei Psychosen  –  werden in den folgenden Kapiteln des Buches ausführlich behandelt. Schweres selbstverletzendes Verhalten im Rahmen psychotischer Erkrankungen soll ausgeklammert werden, da es sich hierbei um sehr seltene Ereignisse handelt, die für das Kindes- und Jugendalter praktisch keine Bedeutung besitzen.

Die Kapitel 3, 4 und 5 befassen sich mit dem selbstverletzenden Verhalten als Manifestation einer Impulskontrollstörung bzw. im Rahmen psychischer Störungen. Diese Störungsform wird in Kapitel 3 mit Angaben zur Epidemiologie und zum Verlauf beschrieben. Inner- und interpsychische Funktionen des selbstverletzenden Verhaltens werden in Kapitel 4 aufgezeigt. Die Kenntnis dieser Funktionen erleichtert wesentlich das Verständnis für die psychische Situation und die Motive der betroffenen Personen und ermöglicht es, Ansätze für Interventionen abzuleiten.

Kapitel 5 widmet sich dem komplexen Bereich der Ätiologie von selbstverletzendem Verhalten. Entwicklungspsychologische, hirnorganische, psychoanalytische und lerntheoretische Erklärungsansätze werden vorgestellt. Darüber hinaus werden Risiko- und Schutzfaktoren betrachtet, welche die Entstehung dieses Verhaltens beeinflussen können. In diesem Kapitel wird versucht, auf der Grundlage bisheriger Erklärungsansätze, des Wissens über Risiko- und Schutzfaktoren sowie der dem selbstverletzenden Verhalten zugrunde liegenden Funktionen ein Bedingungsmodell zu konstruieren, das über die Entstehung und Aufrechterhaltung des Störungsbildes Aufschluss geben soll. Das Modell soll dazu dienen, die Entwicklung des problematischen Verhaltens besser zu verstehen und auf dieser Basis Ansätze der Prävention und Intervention zu begründen.

In Kapitel 6 wird selbstverletzendes Verhalten bei geistiger Behinderung und bei Entwicklungsstörungen behandelt. Selbstverletzende Verhaltensweisen mit instrumentellem Charakter und stereotypes selbstverletzendes Verhalten werden als unterscheidbare, wenn auch häufig gemeinsam auftretende Störungsbilder bei |13|dieser Patientengruppe dargestellt, die jeweils eigene Ursachen und psychische Funktionen aufweisen.

Kapitel 7 befasst sich mit Diagnosestrategien und Instrumenten für die Diagnostik von selbstverletzendem Verhalten. Die unterschiedlichen Möglichkeiten, dem Problembereich „selbstverletzendes Verhalten“ durch präventive und therapeutische Maßnahmen zu begegnen, werden in Kapitel 8 thematisiert. Ein Schwerpunkt wird in diesem Kapitel auf die Dialektisch-Behaviorale Therapie nach Linehan gelegt, die sich als wirksame Behandlungsmethode bei selbstverletzendem Verhalten bewährt hat. Die Möglichkeiten, selbstverletzendes Verhalten bei Jugendlichen pharmakologisch zu behandeln, werden im Rahmen eines Beitrags von Paul L. Plener und Jörg M. Fegert (Universität Ulm) diskutiert. Weiterhin wird die bedeutende Rolle der Angehörigen betroffener Personen im Kontext der Therapie hervorgehoben. Schließlich werden in diesem Kapitel Hinweise zu den Möglichkeiten der Prävention in diesem Problembereich gegeben.

Es ist das grundlegende Ziel dieses Buches, deutlich zu machen, dass es sich bei den verschiedenen Formen von selbstverletzendem Verhalten um ausgesprochen komplexe und vielschichtige Phänomene handelt. In ganz besonderem Maße trifft dies wohl für selbstverletzendes Verhalten bei Jugendlichen zu, das im Rahmen von psychischen Störungen oder als Ausdruck einer Impulskontrollstörung auftritt. Diese Tatsache begründet die Notwendigkeit eines empirisch fundierten und systematischen Vorgehens bei der Diagnostik und Therapie. Zu diesem Problembereich kann wohl am besten dann Zugang gefunden werden, wenn dem Therapeuten die zahlreichen möglichen Ursachenfaktoren bekannt sind und er zugleich die individuelle Bedingungskonstellation des betroffenen Jugendlichen im Blick behalten kann. Dieses Buch soll dazu beitragen, im Sinne der Patienten beide Aspekte zu vereinbaren.

|15|Kapitel 1Begriffsbestimmung

Selbstschädigendes Verhalten kann viele Formen annehmen und in direkter sowie indirekter Form gezeigt werden. Indirekte Formen bestehen zum Beispiel in der Verweigerung von Nahrung und Wasser, chronischem Alkohol-, Drogen- oder Medikamentenmissbrauch oder der Verweigerung wichtiger Medikamente oder medizinischer Behandlungen. Aber auch ungesunde Ernährung, riskantes Verhalten beim Sport oder im Straßenverkehr sowie ungeschützter sexueller Verkehr können als indirekte Formen von selbstschädigendem Verhalten aufgefasst werden. Dabei sind jedoch die Grenzen zum Normalbereich nur sehr schwer zu ziehen. Dieses Buch beschäftigt sich mit direkten und eindeutigen Formen selbstschädigenden Verhaltens, die im Folgenden als selbstverletzendes Verhalten bezeichnet werden.

Das Konzept des selbstverletzenden Verhaltens soll im Weiteren näher bestimmt werden. Als Einstieg in dieses Thema soll in einem kurzen Abriss dargestellt werden, wie sich das Phänomen der Selbstverletzung in verschiedenen Kulturen auf unterschiedlichste Weise manifestiert. Es wird dabei deutlich werden, dass gezielte Veränderungen und Beschädigungen des eigenen Körpers nicht unbedingt Ausdruck einer psychischen Störung sein müssen, sondern je nach dem kulturellen Hintergrund ein alltäglicher, allgemein akzeptierter oder sogar verpflichtender Teil des sozialen Lebens sein können.

1.1 Interkultureller Aspekt: Rituale der Selbstverletzung

Unter Ritualen versteht man formalisierte Handlungen, die über mehrere Generationen hinweg regelmäßig wiederholt werden und welche die Traditionen, Symbole und Überzeugungen einer kulturellen oder Glaubensgemeinschaft widerspiegeln (Favazza, 1998). Ritualisierte Formen der Veränderung oder gezielten Beschädigung des eigenen Körpers findet man in fast allen menschlichen Kulturen. Die frühesten Berichte über selbstverletzendes Verhalten entstammen antiken Schriftzeugnissen (Favazza, 1998). Diese Tatsachen belegen, dass es sich bei selbstschädigendem Verhalten nicht um ein spezielles Problem unserer modernen Gesellschaft handelt, sondern um eine Variante menschlichen Handelns, die in praktisch jeder Gesellschaftsform zu finden ist. Die starke Verbreitung des Phänomens weist darauf hin, dass es sich bei diesen ritualisierten Formen von Selbst|16|verletzung um kulturelle Traditionen handelt und nicht um pathologische Erscheinungen. Die überlieferten und heute noch vorkommenden Praktiken können fünf Bereichen zugeordnet werden:

Körperschmuck,

Ausdruck der Zugehörigkeit zu einer Gemeinschaft,

Übergangsrituale der Adoleszenz,

religiöse Riten bzw. spirituelle Handlungen sowie

Gesundheit und Heilung.

Körperschmuck. Bei vielen Völkern ist Körperschmuck in Form von Tätowierungen, Narben und Piercings verbreitet. Die Maori (Ureinwohner Neuseelands) tragen großflächige Tätowierungen am Körper und im Gesicht. Verschiedene afrikanische Stämme zeichnen sich durch Schmucknarben an Gesicht und Körper, durch das Anbringen von Piercings oder die gezielte Veränderung von Körperteilen aus. Ästhetisch begründete Manipulationen des Körpers können jedoch auch tiefgreifender sein als bloße Veränderungen der Haut: In Thailand leben Volksgruppen, bei denen die Hälse der Frauen durch das Anlegen schwerer Messingringe von Kindheit an künstlich verlängert werden („Langhalsfrauen“). Das in China bis ins vergangene Jahrhundert verbreitete Einbinden der Füße der Frauen, um diese zierlich zu halten, stellt ein weiteres Beispiel dar. Auch im westlichen Kulturkreis existieren ähnliche Praktiken, die in erster Linie der subjektiven Verschönerung des Körpers dienen. Tätowierungen und Piercings sind längst nicht mehr nur bei Subgruppen beliebt, und ästhetisch motivierte medizinische Prozeduren, wie das Tragen von Zahnspangen oder plastisch-chirurgische Korrekturen von Gesicht und Körper, sind prinzipiell bei allen Bevölkerungsgruppen verbreitet.

Ausdruck der Zugehörigkeit zu einer Gemeinschaft. Manche Völker Afrikas und anderer Regionen tragen Narben oder Tätowierungen nicht nur zu Dekorationszwecken, sondern auch als Erkennungsmerkmal, das die Zugehörigkeit zum eigenen Stamm verdeutlicht. Die Körperzeichen stellen für die Stammesmitglieder ein wesentliches Merkmal ihrer sozialen Identität dar. Auch die Zugehörigkeit zu kulturellen Subgruppen innerhalb einer Gesellschaft kann auf diese Weise ausgedrückt werden (z. B. Tradition der Tätowierung bei Seeleuten).

Übergangsrituale der Adoleszenz. In vielen Kulturen müssen sich Jugendliche bestimmten Ritualen unterziehen, um in die Gemeinschaft der Erwachsenen aufgenommen zu werden, neue soziale Rollen und Status zu erwerben. Dazu können schmerzhafte Praktiken gehören, die den Körper verändern (z. B. Ausschlagen von Zähnen, Versehen großer Hautbereiche mit Narben; Favazza, 1998). Durch diese Praktiken wird die Bedeutung der Rituale erhöht und es bietet sich den Jugendlichen eine Möglichkeit, ihre Tapferkeit und Stärke unter Beweis zu stellen. Die körperliche Veränderung symbolisiert zugleich die Akzeptanz der Regeln der sozialen Gemeinschaft.

|17|Religiöse Rituale und spirituelle Handlungen. Im Rahmen religiöser Zeremonien finden sich bei verschiedenen Völkern und Kulturen Formen von Selbstverletzung, wie das Geißeln oder Peitschen des eigenen Körpers. Diese Handlungen beweisen die Willenskraft und moralische Stärke des Gläubigen. Rituelle selbstverletzende Handlungen haben häufig auch das Ziel, einen besonderen Bewusstseinszustand der Ganzheit oder Ekstase zu erreichen. Sie können aber auch Ausdruck von Demut und Opferbereitschaft sein. Entsprechende Phänomene sind auch aus der christlichen Religion bekannt: Zahlreiche Personen, die sich zu Lebzeiten selbst verletzten oder geißelten, wurden später heiliggesprochen. Ein noch drastischeres Beispiel dafür ist die jedes Jahr an Ostern inszenierte „Kreuzigung“ meist junger Männer der Stadt Cutud auf den Philippinen, bei der die freiwilligen Teilnehmer sich selbst geißeln und sich anschließend für einige Zeit mit Nägeln an Holzkreuze schlagen lassen, um so die Leiden Christi nachzuempfinden.

Favazza (1998) nennt weitere Beispiele aus dem Hinduismus sowie aus den Kulturkreisen der Maya und Azteken. Spezifische Funktionen, die durch die ritualisierte Verletzung von Körperteilen erfüllt werden sollen, bestehen zum Beispiel in der Besänftigung von Göttern, Geistern oder Ahnen, in der Lösung von Konflikten zwischen Gruppenmitgliedern oder verschiedenen Völkern, in der Buße für Fehlverhalten oder in der Abwendung drohenden Unheils. Es scheint so, dass Selbstverletzungen in fast allen religiösen Gemeinschaften eine wichtige Rolle bei Ritualen und Feierlichkeiten einnehmen können. Ein weiterer wichtiger Aspekt kultureller Traditionen betrifft schließlich den Bereich Gesundheit und Heilung: Um das Recht zu erlangen, andere Menschen heilen zu dürfen, müssen sich beispielsweise Schamanen sehr belastenden Ritualen unterziehen, die körperliche Selbstverletzungen beinhalten (Favazza, 1998).

Ritual oder Störung? Es stellt sich nun die Frage, ob die selbstschädigenden Praktiken, die in den verschiedenen Kulturen zu finden sind, als Zeichen einer Störung zu verstehen oder als normale Ausdrucksformen in einem spezifischen kulturellen Kontext aufzufassen sind. Nach Levenkron (1998) sollten die hier aufgeführten Praktiken nicht als selbstverletzendes Verhalten im engeren Sinne verstanden werden, da sie

sozial akzeptiert,

in ihrer Ausführung kontrolliert und

in einen kulturellen Kontext eingebettet sind.

Diese Kriterien können zur Abgrenzung von pathologischem Verhalten herangezogen werden. Selbstverletzende Verhaltensweisen, die in einer Kultur nicht akzeptiert werden, können daher als Hinweise auf eine abweichende Entwicklung angesehen werden. Im Weiteren wird sich die Darstellung auf pathologische Formen des selbstschädigenden Verhaltens beschränken.

|18|1.2 Terminologie

Zum Thema „selbstverletzendes Verhalten“ existiert insgesamt eine breite Basis an psychologischer Literatur. Das Störungsbild wird isoliert, im Zusammenhang definierter klinischer Syndrome und als ein Symptom unter anderen erforscht. Diese Situation steht in Zusammenhang mit einer allgemeinen konzeptuellen Unklarheit über das Wesen des Störungsbildes (vgl. Petermann & Achtergarde, 2009; 2013).

In der Literatur wird eine Vielzahl von Begriffen genannt, die wiederum uneinheitlich verwendet werden. So schließen einige Autoren in den Begriff „Selbstverletzung“ auch suizidales Verhalten oder artifizielle Störungen mit ein, während andere diese Bereiche per Definition ausschließen. Hänsli (1996; vgl. Abb. 1) gibt einen sehr detaillierten Überblick über die Bezeichnungen, die in der deutsch- und englischsprachigen Literatur verbreitet sind.

Abbildung 1: Schema der Terminologie selbstschädigenden Verhaltens (nach Hänsli, 1996)

So wird nach Hänsli im deutschsprachigen Raum häufig der Ausdruck „Autoaggression“ als Oberbegriff für alle Formen selbstschädigenden Verhaltens verwendet, wobei der Begriff „Aggression“ eher im deskriptiven Sinne verstanden werden und keine Erklärung etwa im Sinne der bekannten Aggressionstheorien implizieren soll. Autoaggression umfasst auch suizidales und parasuizidales Verhalten. Nichtsuizidales autoaggressives Verhalten wird nach Scharfetter (1991) mit dem Begriff „Automutilation“ bezeichnet. Dieser Begriff wiederum |19|bezieht sowohl die Automanipulation von Krankheiten (artifizielle Störungen) als auch selbstverletzendes Verhalten im engeren Sinne mit ein (Noeker, 2008). Abbildung 1 verdeutlicht die begrifflichen Zusammenhänge. Eine vergleichbare, anerkannte hierarchische Terminologie findet sich im angloamerikanischen Sprachraum nicht, trotz einiger Versuche, die gebräuchlichen Benennungen zu systematisieren (Hänsli, 1996; MacAniff Zila & Kiselica, 2001). Stattdessen wird eine Reihe von Ausdrücken synonym verwendet, wobei am ehesten zwischen Autoaggression und Automutilation differenziert wird (vgl. Tab. 1). Lediglich für selbstverletzendes Verhalten bei geistig behinderten Menschen und Personen mit autistischen Störungen wird durchgehend der Begriff „self-injury“ gebraucht (Hänsli, 1996; Petermann & Winkel, 2007b; Rojahn, Schroeder & Hoch, 2008).

Tabelle 1: Englischsprachige Ausdrücke für autoaggressives und automutilatives Verhalten (nach Hänsli, 1996)

Sammelbegriffe mit der Bedeutung von Autoaggression

Begriffe mit der spezifischeren Bedeutung von Automutilation

self-injurious behavior

self-destructive behavior

self-damaging behavior

self-harming behavior

self-aggression

self-mutilation

deliberate self-harm

self-defacement/self-disfigurement

self-inflicted wounds

self-cutting

Aus der Vielfalt der aufgeführten Bezeichnungen lässt sich offenkundig ableiten, dass im Bereich der Forschung zum selbstverletzenden Verhalten keine zureichende Übereinkunft hinsichtlich der Terminologie besteht. Nach Muehlenkamp (2005) wurden bislang über 33 Begriffe verwendet, die selbstverletzendes Verhalten repräsentieren sollten. Diese waren unterschiedlich weit gefasst; einige davon waren sehr komplex definiert, sodass sie neben suizidalem Verhalten auch indirekte Formen der Selbstschädigung mit einschlossen, wie Promiskuität und Risikoverhalten. Nicht nur hinsichtlich dessen, welches Spektrum an Selbstschädigungen ein Begriff einschließt, gibt es Unterschiede, sondern es bestehen auch länderspezifische Unterschiede in der Auffassung, welche Bestimmungsstücke die Selbstschädigung ausmachen. Skegg (2005) weist beispielsweise daraufhin, dass „deliberate self-harm“ in Nordamerika Episoden einer körperlichen Schädigung bezeichnet, die repetitiv und ohne Suizidabsicht ausgeführt werden. In Großbritannien meint man mit diesem Begriff jedoch alle Episoden einer Selbstverletzung, die überlebt wurden, ohne Berücksichtigung, ob die betroffene Person sich mit der Handlung das Leben nehmen oder sich allein verletzen wollte.

Auch in der deutschsprachigen Literatur werden die genannten Begriffe (z. B. Autoaggression, Automutilation, Selbstschädigung) nicht immer einheitlich ver|20|wendet. Dies erschwert nicht nur die Kommunikation über das Thema, sondern behindert auch die Entwicklung und Erprobung diagnostischer und therapeutischer Ansätze.

Das Ringen um eine einheitliche Definition und eine scharfe Abgrenzung zu suizidalen Handlungen hat dazu geführt, dass der Begriff „nonsuicidal self-injury“ Eingang in die Forschungsliteratur fand. Diese Bezeichnung wurde 2002 erstmals von Brown, Comtois und Linehan verwendet. In ihrer Studie an chronisch suizidalen Borderline-Patientinnen wollten sie herausstellen, welche Beweggründe hinter suizidalen als auch nichtsuizidalen Selbstverletzungen standen. In Zusammenhang mit der Fragestellung war eine definitorische Klarheit zwingend, weshalb der Begriff „nonsuicidal self-injury“ verwendet wurde. Obwohl dieser Begriff schon seit mehr als zehn Jahren bekannt ist, findet er erst seit wenigen Jahren vermehrt Verwendung. Dem großen Vorteil des Begriffes „nonsuicidal self-injury“, der durch den expliziten Ausschluss einer Suizidabsicht gegeben ist, steht eine Unzulänglichkeit gegenüber: Diese ergibt sich daraus, dass eine Definition, die bezeichnet, was ein Phänomen nicht ausmacht, weder befriedigend noch präzise genug ist, um dem Phänomen selbst inhaltlich gerecht zu werden. Denn das, was „nonsuicidal self-injury“ neben dem Kernmerkmal der Schädigung des Körpergewebes (auf der Basis einer nichtsuizidalen Absicht) auszeichnet, wird je nach Forschergruppe unterschiedlich ausgelegt.

Wir lösen das Begriffsdilemma pragmatisch! Das vorliegende Buch folgt der beschriebenen Terminologie nach Scharfetter (1991) und Hänsli (1996), wobei der Schwerpunkt auf dem „selbstverletzenden Verhalten im engeren Sinne“ liegt. Was darunter genau zu verstehen ist, soll im nächsten Abschnitt näher erläutert werden.

1.3 Definition

Aus der im vorangegangenen Abschnitt dargestellten Problematik der Terminologie der Selbstschädigung ergibt sich die Aufgabe, eine klare, umfassende und zugleich griffige Definition für das Phänomen der Selbstverletzung zu finden. Viele Autoren stimmen in der Ansicht überein, dass es sich bei selbstverletzendem Verhalten um eine absichtliche Verletzung des eigenen Körpers handelt, ohne dass jedoch eine Suizidabsicht vorliegt (Briere & Gil, 1998; Brown et al., 2002; Brunner & Resch, 2008; Chapman, Gratz & Brown, 2006; Claes & Vandereycken, 2007; Clarke & Whittaker, 1998; Favazza, 2011; Klonsky & Muehlenkamp, 2007; MacAniff Zila & Kiselica, 2001; Nock, 2010; Plener, Fegert & Freyberger, 2012; Solomon & Farrand, 1996; Taiminen, Kallio-Soukainen, Nokso-Koivisto, Kaljonen & Helenius, 1998; Walsh, 2007; Whitlock, 2010; Zlotnick, Mattia & Zimmerman, 1999).

|21|Diese Definition ist prägnant, erfasst jedoch nicht alle wesentlichen Aspekte selbstverletzenden Verhaltens, die in den vorangegangenen Abschnitten bereits herausgearbeitet wurden. Insbesondere der Aspekt der sozialen Sanktionierung des Verhaltens fehlt in dieser Definition. Nur wenige Autoren (z. B. Claes & Vandereycken, 2007; Klonsky & Muehlenkamp, 2007) berücksichtigen, dass es sich beim selbstverletzenden Verhalten um eine sozial nicht akzeptierte Handlung handelt. Auch Scharfetter (1991) bezieht diesen Gesichtspunkt mit ein: Automutilation (und damit nach Scharfetters Terminologie auch das untergeordnete Konzept „selbstverletzendes Verhalten“) ist demnach eine „selbstzugefügte und eigenaktive, direkte, unmittelbare und konkrete, funktionell-final motivierte  –  ob bewusst oder unbewusst  –  oder eher als Automatismus ablaufende Schädigung und Deformation des eigenen Körpers, welche kulturell nicht sanktioniert und nicht direkt lebensbedrohlich ist“ (Scharfetter, 1991, S. 257). Diese Definition ist umfassend, aber auch sehr komplex und etwas unhandlich. Zudem erscheinen einige der gewählten Kriterien nicht eindeutig genug. Problematisch ist zum Beispiel, dass die Schädigung „nicht lebensbedrohlich“ sein soll. Als Abgrenzung von Suizidalität eignet sich dieses Kriterium nur bedingt, denn auch Suizidversuche sind nicht in jedem Fall lebensbedrohlich. Allerdings kann selbstverletzendes Verhalten extreme, lebensbedrohliche Formen annehmen (z. B. bei der Selbstamputation von Gliedmaßen). Entscheidend ist jedoch, ob hinter dem gezeigten Verhalten die Absicht stand, sich das Leben zu nehmen, und dies sollte auch in der Definition selbstverletzenden Verhaltens zum Ausdruck kommen, wie dies im Begriff „nonsuicidal self-injury“ der Fall ist.

Weiterhin differenziert der so definierte Begriff „Automutilation“ nicht zwischen selbstverletzendem Verhalten und artifiziellen Störungen, bei denen Krankheitssymptome künstlich erzeugt oder aufrechterhalten werden (vgl. Noeker, 2008). Es scheint jedoch sinnvoll, beide Störungsbilder voneinander abzugrenzen, da sie sich hinsichtlich ihrer Entstehung und der therapeutischen Implikationen deutlich unterscheiden (Paggen, 2003; vgl. Abschnitt 3.2.2). In einer umfassenden Definition selbstverletzenden Verhaltens sollte also ein Hinweis darauf enthalten sein, dass die Selbstschädigung in offener Form erfolgt. Darüber hinaus sind direkte Verletzungen zu fordern, um indirekte Selbstschädigungen auszuschließen. Bei diesen zeigen sich die Auswirkungen der Verletzungen erst in mehreren Handlungen über einen ausgedehnten Zeitraum, wobei die Langzeitfolgen nicht bewusst sind, in Kauf genommen oder geleugnet werden (Farberow, 1980). So werden Verhaltensweisen, die mit Substanz- oder Essstörungen verbunden sind, wie Alkoholmissbrauch oder Essanfälle, ausgeklammert, bei denen die resultierende Schädigung gewöhnlich unbeabsichtigt ist (Klonsky, 2007a).

Schließlich könnte der Ausdruck „kulturell nicht sanktioniert“ Missverständnisse auslösen, denn mit Sanktionierungen können sowohl negative wie positive Reaktionen der Umwelt gemeint sein. Wichtig ist also die Präzisierung „sozial nicht akzeptiert“. Die Aufnahme einer sozialen Perspektive in die Definition ist ent|22|scheidend, um sicherzustellen, dass Piercings und Tätowierungen nicht als selbstverletzendes Verhalten gezählt werden. Piercings und Tätowierungen liegen im Allgemeinen keine Selbstschädigungsabsicht zugrunde, sondern sie dienen der Selbstdarstellung und erfolgen aus ästhetischen Gründen (Aizenman & Jensen, 2007; Claes & Vandereycken & Vertommen, 2005). Der Versuch, die zentralen Bestimmungsstücke pathologischer Selbstverletzung zu integrieren und möglichst eindeutig zu formulieren, führt demnach zu folgender Definition.

Definition des selbstverletzenden Verhaltens

Selbstverletzendes Verhalten ist gleichbedeutend mit einer funktionell motivierten Verletzung oder Beschädigung des eigenen Körpers, die in direkter und offener Form geschieht, sozial nicht akzeptiert ist und nicht mit suizidalen Absichten einhergeht.

Diese Definition erscheint zugleich umfassend und präzise genug, um selbstverletzendes Verhalten eindeutig von anderen Formen abweichenden Verhaltens abgrenzen zu können, und breit genug, um die verschiedenen Erscheinungsformen von selbstverletzendem Verhalten integrieren zu können. Die weiteren Ausführungen in diesem Buch beruhen auf dem Verständnis von selbstverletzendem Verhalten, das dieser Definition zugrunde liegt.

|23|Kapitel 2Selbstverletzendes Verhalten als klinisches Störungsbild

In diesem Kapitel soll aufgezeigt werden, welche vielfältigen Erscheinungsformen selbstverletzendes Verhalten bei Jugendlichen, aber auch bei Erwachsenen annehmen kann, und wie sich diese Formen anhand verschiedener Kriterien ordnen und klassifizieren lassen.

2.1 Klinische Erscheinungsformen

Die Vielfalt selbstverletzender Verhaltensweisen. Selbstverletzendes Verhalten findet sich bei Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen, und es kann viele unterschiedliche Formen annehmen. Beispiele aus der klinischen Praxis zeigen, dass selbstverletzendes Verhalten alle Körperteile betrifft und auf viele unterschiedliche Arten und Weisen durchgeführt werden kann. So berichtet Favazza (1992) von Selbstverletzungen an nahezu allen denkbaren Stellen des Kopfes, des Körpers und der Gliedmaßen. Neben den eigenen Händen, Fäusten, Fingernägeln und Zähnen können im Prinzip alle verfügbaren Gegenstände als Instrumente zur Selbstverletzung eingesetzt werden. Nicht nur offensichtlich geeignete Instrumente wie Messer oder Rasierklingen kommen zur Anwendung, sondern auch harmlos erscheinende Objekte wie Schmuck, Stifte oder Nagelclips können gegen den eigenen Körper eingesetzt werden (Ferentz, 2001). Besonders verbreitet sind Verletzungen der Haut, vor allem an den Gliedmaßen. Die Verletzungen können zum Beispiel durch Schnitte mit Messern, Rasierklingen, Glasscherben oder anderen scharfen Gegenständen, durch Beißen, durch Kratzen mit den Fingernägeln, durch Nadelstiche, durch Verbrennungen mit Zigaretten oder durch Verbrühungen mit heißer Flüssigkeit herbeigeführt werden (Bjärehed & Lundh, 2008; Cerutti, Presaghi, Manca & Gratz; 2012; Murray, Warm & Fox, 2005). Aber nicht nur die Haut, auch das Körperinnere wie die Atemwege und Verdauungsorgane können durch die Einnahme, das Einatmen oder die Injektion von Substanzen, Flüssigkeiten oder Gasen geschädigt werden (Bennett, Trickett & Potokar, 2009).

Bedeutung des Fließens von Blut. Für viele Betroffene ist der Anblick von Blut von zentraler Bedeutung, sodass meist bis aufs Blut gekratzt oder geritzt wird (Feldman, 1988; van Moffaert, 1990). Möglicherweise ist das Erscheinen von Blut deshalb so wichtig, weil es ein deutlich sichtbares Zeichen dafür darstellt, dass das eigene Tun eine Wirkung oder eine Veränderung herbeigeführt hat. Sein |24|Anblick scheint den Betroffenen das Gefühl zu geben, „wirklich“ und „lebendig“ zu sein (Ferentz, 2001).

Da die Aussagen zum Anblick von Blut, das aus einer selbst zugefügten Wunde tritt, fast ausschließlich auf Erzählungen von Betroffenen und Berichten aus der klinischen Praxis beruhten und noch keine wissenschaftliche Einschätzung vorlag, prüften Glenn und Klonsky (2010) dieses Phänomen im Rahmen einer systematischen Erhebung. Hierzu befragten sie 64 Studierende mit selbstverletzendem Verhalten unter anderem danach,

ob es wichtig für sie sei, Blut zu sehen, nachdem sie sich geschnitten hatten,

wie lange sie die blutende Schnittverletzung normalerweise beobachteten, und

was die Handlung bei ihnen bewirkt.

Für mehr als die Hälfte der Studierenden war es wichtig, eine blutende Wunde zu sehen. Für diese Gruppe waren fünf oder weniger Minuten ausreichend, damit die Selbstverletzung ihre Wirkung entfalten konnte. Die Handlung selbst wurde primär als spannungslösend und beruhigend beschrieben. Ferner zeigte sich bei denjenigen, die den Wunsch äußerten, eine blutende Wunde zu sehen, eine stärker ausgeprägte Borderline- und Bulimie-Symptomatik. Dies lässt vermuten, dass der Anblick von Blut vor allem für Personen von Bedeutung ist, die psychisch stärker belastet sind.

Bevorzugte Körperregionen. Obwohl alle Körperregionen von Selbstverletzungen betroffen sein können, werden bestimmte Regionen bevorzugt. In einer Studie von Favazza und Conterio (1989) wurden 240 Frauen mit selbstverletzendem Verhalten zu ihren Methoden und den bevorzugten Körperregionen befragt. Am häufigsten wurde das Schneiden der Haut berichtet (72 %), das Sich-Verbrennen (30 %), Sich-Kratzen (22 %), das Offenhalten von Wunden (22 %), das Ausreißen von Haaren (10 %) und das Brechen eigener Knochen (8 %). Die Frauen verletzten sich vorwiegend an den Armen (74 %), aber auch am Kopf, an Brust und Bauch sowie an den Genitalien.

Briere und Gil (1998) befragten 93 Personen (davon 89 Frauen) mit selbstverletzendem Verhalten, welche Verhaltensweisen sie in welchem Ausmaß durchführen (vgl. Tab. 2). Es wurde eine große Spannweite verschiedener Verhaltensweisen erfasst, und es zeigte sich auch hier, dass das Schneiden der Haut die häufigste Form mit 71 % darstellte; aber auch das Beißen auf die Innenseiten des Mundes (60 %) und Sich-Kratzen (59 %) waren sehr verbreitet.

Genitale Selbstverletzung. Eine besondere Form selbstverletzenden Verhaltens stellen Verletzungen der Geschlechtsorgane dar, die insgesamt selten auftreten, dann aber häufig schwerwiegend sind. Aufgrund der Seltenheit des Auftretens liegen fast ausschließlich Einzelfallstudien vor. Personen mit genitalen Selbstverletzungen lassen sich nach Alao, Yolles und Huslander (1999) vier Typen zuordnen:

|25|Psychotische Patienten, die ihre Genitalien verzerrt wahrnehmen und/oder halluzinierte Befehle zur Selbstverstümmelung befolgen,

Patienten mit schweren Persönlichkeitsstörungen (vor allem Frauen),

Menschen, die ihr Geschlecht verändern möchten (vorwiegend Männer im Rahmen von Transsexualismus; vgl. Eke, 2000) und

Personen, deren selbstverletzendes Verhalten bestimmte religiöse Überzeugungen widerspiegelt.

Tabelle 2: Häufigkeit verschiedener Formen von selbstverletzendem Verhalten (bei Erwachsenen; Briere & Gil, 1998, S. 614)

Verhaltensweisen

Anzahl

Prozent

Schneiden (Arme, Beine)

66

71

Sich-Beißen (Mundinneres)

56

60

Kratzen (bis auf Blut)

55

59

Kratzen (ohne Blut)

53

57

Sich-Schlagen

41

44

Nagel- oder Nagelhautbeißen (bis aufs Blut)

40

43

gegen Wände schlagen

40

43

Sich-Beißen (andere Stellen als Mundinneres)

34

37

zu heißes Baden oder Duschen

33

35

Sich-Stechen (Nadel)

32

34

Sich-Verbrennen

29

31

Ausreißen von Kopfhaar

28

30

Sich-Stechen (Messer)

18

19

Ausreißen von Brauen oder Wimpern

16

17

Schneiden der Genitalien

13

14

Ausreißen von Schamhaar

12

13

sehr heiße Einläufe

5

5

Abschneiden von Körperteilen

1

0

Genitale Selbstverletzungen bei Frauen bestehen meistens im Einführen von gefährlichen Objekten (Rasierklingen, Scheren) in die Vagina oder in selbsterzeugten Abtreibungen. Sie können von den Patientinnen als unerklärliche vaginale Blutungen beschrieben werden und daher unerkannt bleiben (Alao et al., 1999). |26|Bei Männern handelt es sich häufig um Verstümmelungen des Penis oder der Hoden und um Selbstkastration (van der Horst, Portillo, Groth & Jünemann, 2004; Shimizu & Mizuta, 1995).

Selbstverletzung und Schmerzempfinden. Auffallend ist, dass viele Betroffene trotz der oft ernsthaften Verletzungen über keine Schmerzgefühle während der Durchführung der Selbstverletzungen berichten (Haines, Williams, Brain & Wilson, 1995; van Moffaert, 1990). Das mangelnde Schmerzempfinden wird mit der Freisetzung körpereigener Opiate (Endorphine) erklärt, die bei starken Stressreaktionen produziert werden (Darche, 1990). Das Schmerzempfinden kehrt nach einiger Zeit, das heißt nach Minuten, Stunden oder sogar nach Tagen zurück, vermutlich, wenn die Wirkung der Endorphine nachgelassen hat.

Eine andere Erklärung lautet, dass sich die Betroffenen während der Durchführung der Selbstverletzung in einem dissoziierten Zustand befinden und daher keine körperlichen Empfindungen verspüren (Ferentz, 2001). Die verminderte Schmerzempfindung trifft jedoch nicht auf alle Personen mit selbstverletzendem Verhalten zu: Manche Betroffenen berichten, dass sie den Schmerz zwar wahrnehmen und als sehr unangenehm erleben, dieses Gefühl jedoch dem seelischen Schmerz vorziehen, der durch die körperlichen Empfindungen in den Hintergrund gedrängt wird.

Erscheinungsformen der Störung bei Jugendlichen. Auch bei jugendlichen Betroffenen zeigen sich charakteristische Muster selbstverletzenden Verhaltens. Die meisten Jugendlichen, die selbstverletzendes Verhalten durchführen, haben eine bevorzugte Methode. Es gibt jedoch auch viele Betroffene, die mehrere unterschiedliche Methoden verwenden (Ferentz, 2001). Nixon, Cloutier und Aggarwal (2002) untersuchten in einer Studie 42 Jugendliche mit selbstverletzendem Verhalten, die auf einer kinderpsychiatrischen Station in Ontario behandelt wurden. Die Jugendlichen waren 12 bis 18 Jahre alt, 36 von ihnen waren weiblich und 6 männlich. Sie beantworteten unter anderem das Ottawa Self-Injury Inventory (vgl. Abschnitt 7.3.2). Dieser Fragebogen erfasst, auf welche Weise sich die betroffenen Personen selbst verletzen, welche Körperregionen verletzt werden und welche subjektiven Gründe die Betroffenen für ihr Verhalten nennen; zusätzlich werden Anzeichen von Abhängigkeit erfasst. Tabelle 3 zeigt, welche Formen von selbstverletzendem Verhalten von den Jugendlichen berichtet werden und welche Körperregionen besonders betroffen sind.

Es wird deutlich, dass sich selbstverletzendes Verhalten bei Jugendlichen in ähnlicher Form zeigt wie bei Erwachsenen (Nixon et al., 2002). Schneiden und Kratzen stellen die häufigsten Verletzungsformen dar und wurden von fast allen Betroffenen berichtet. Im Durchschnitt wurden sieben verschiedene Körperareale verletzt, wobei die Gliedmaßen am häufigsten betroffen waren (vgl. Tab. 4). Es |27|gab spezielle Geschlechtsunterschiede: Die männlichen Jugendlichen verletzten sich im Gegensatz zu den weiblichen nicht an den Beinen und am Unterleib; des Weiteren rissen sie keine Haare aus, gebrauchten keine Nadeln und versuchten nicht, sich selbst die Knochen zu brechen.

Tabelle 3: Erscheinungsformen von selbstverletzendem Verhalten bei männlichen und weiblichen Jugendlichen (Nixon et al., 2002, S. 36)

Formen selbstverletzenden Verhaltens

Anteil betroffener Jugendlicher (Prozentangaben in Klammern)

gesamt n = 42

weiblich n = 36

männlich n = 6

Schneiden/Ritzen

41

(97,6)

35

(97,2)

6

(100,0)

Kratzen

32

(76,2)

28

(77,8)

4

(66,7)

Schlagen

28

(66,7)

25

(69,4)

3

(50,0)

Ausreißen von Haaren

24

(57,1)

24

(66,7)

0

(0,0)

Beißen

23

(54,8)

22

(61,1)

1

(16,7)

Störung der Wundheilung

21

(50,0)

19

(52,8)

2

(33,3)

Kopfschlagen

20

(47,6)

18

(50,0)

2

(33,3)

Nagelbeißen/​-verletzungen

19

(45,2)

17

(47,2)

2

(33,3)

Verbrennen

19

(45,2)

17

(47,2)

2

(33,3)

Durchstechen von Körperteilen

13

(31,0)

12

(33,3)

1

(16,7)

Stechen mit Nadeln

11

(26,2)

11

(30,6)

0

(0,0)

Versuche, sich die Knochen zu brechen

 6

(14,3)

6

(16,7)

0

(0,0)

Beschreibungsdimensionen. Selbstverletzendes Verhalten lässt sich neben dem Ort der Verletzung auch anhand der Dimensionen des Schweregrades und der Regelmäßigkeit beschreiben. In leichteren Fällen von selbstverletzendem Verhalten beobachtet man Aktivitäten wie das Schlagen mit der Hand an den Kopf, Sich-Beißen oder Kneifen oder das Ausreißen von Haaren. Schwerere Formen bestehen zum Beispiel im Schlagen des Kopfes an die Wand oder im Versuch, sich selbst die Knochen zu brechen. Solche Formen kamen in der Studie von |28|Nixon et al. (2002) bei etwa der Hälfte der untersuchten Jugendlichen vor (52,4 %, n = 22). Bei den schwersten Formen der Selbstverletzung kann es zur Amputation von Gliedmaßen, zur Selbstkastration oder zur Zerstörung des Auges oder auch zum Autokannibalismus kommen (Ahuja & Lloyd, 2007; Gamulescu, Serguhn, Aigner, Lohmann & Roider, 2001; Nakaya, 1996).

Tabelle 4: Am häufigsten verletzte Körperregionen bei männlichen und weiblichen Jugendlichen (Nixon et al., 2002, S. 36)

Verletzte Körperregionen

Anteil betroffener Jugendlicher (Prozentangaben in Klammern)

gesamt n = 42

weiblich n = 36

männlich n = 6

Unterarm/Handgelenk

41

(97,6)

36

(100,0)

5

(83,3)

Oberarm/Ellbogen

24

(57,1)

21

(58,3)

3

(50,0)

Unterschenkel/Knöchel

17

(40,5)

17

(47,2)

0

(0,0)

Oberschenkel/Knie

16

(38,1)

16

(44,4)

0

(0,0)

Hand/Finger

15

(35,7)

13

(36,1)

2

(33,3)

Unterleib

11

(26,2)

11

(30,6)

0

(0,0)

Weiterhin kann das Verhalten einmalig sein oder in individuell unterschiedlichen Abständen wiederholt werden. Insbesondere bei Kindern mit geistiger Behinderung, mit einer tiefgreifenden Entwicklungsstörung oder mit einem genetischen Syndrom kann selbstverletzendes Verhalten in stereotyper, hoch automatisierter Form auftreten. Am häufigsten werden bei diesen Kindern Kopfschlagen, Ins-Gesicht-Schlagen, Augen-Bohren und Beißen in die Hände, Lippen oder andere Körperpartien durchgeführt (Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie e. V. [DGKJP], 2007). Im Rahmen von endogenen oder drogeninduzierten Psychosen können schwerste Selbstverletzungen (z. B. Selbstamputation) ohne Vorwarnung, „wie aus heiterem Himmel“, geschehen, dafür aber ein einmaliges Ereignis bleiben. Dagegen erfolgt das selbstverletzende Verhalten in anderen Fällen, zum Beispiel im Rahmen von Persönlichkeitsstörungen, zumeist mit größerer Regelmäßigkeit, und die Verletzungen werden planvoll und absichtlich zugefügt.

Selbstverletzende Verhaltensweisen unterscheiden sich folglich in ihrem Schweregrad, hinsichtlich der Häufigkeit und Dauer der Ausführung sowie im Grad der Automatisierung oder Stereotypisierung. Anhand dieser Faktoren können die unterschiedlichen Formen selbstverletzenden Verhaltens beschrieben und geordnet werden. Dies ist Thema des nächsten Abschnitts.

|29|2.2 Möglichkeiten der Klassifikation

Angesichts der Vielfalt der Erscheinungsformen selbstverletzenden Verhaltens erscheint es sinnvoll, das Phänomen nach unterschiedlichen Formen zu klassifizieren, um die einzelnen Subtypen differenziert betrachten und besser verstehen zu können. Im Folgenden sollen verschiedene Klassifikationsmöglichkeiten vorgestellt und diskutiert werden.

2.2.1 Ansätze und Dimensionen der Klassifikation

Die Kategorien von Menninger. In der Vergangenheit sind bereits verschiedene Klassifikationsversuche für selbstverletzendes Verhalten unternommen worden. Eine erste Systematisierung aus dem Jahr 1938 stammt von Karl Menninger, der von Selbstverstümmelungen spricht und diese in die Kategorien „neurotisch“, „psychotisch“, „organisch“, „religiös“ und „konventionell“ einteilt (vgl. Tab. 5).

Tabelle 5: Kategorien der Selbstverstümmelung nach Menninger (1938)

Kategorie

Beispiele

neurotisch

Zerkratzen der Haut, Haareausreißen, Nägelkauen, Forderung nach unnötigen chirurgischen Eingriffen

psychotisch

Zerstörung des Augapfels, Verletzung der Genitalien, Selbstamputation von Gliedern

organisch

Selbstverletzungen, die auf hirnorganische Schäden infolge von Hirnhautentzündungen zurückgeführt werden können

religiös

Beschneidung, Initiationsriten, öffentliche Selbstpeinigung

konventionell

Nägelschneiden, Rasieren und Haareschneiden

Die Einteilung der Kategorien nach Menninger beruht auf den Dimensionen

Ursache des selbstverletzenden Verhaltens (z. B. Vorhandensein einer psychischen oder hirnorganischen Störung oder eine religiöse Motivation),

Schweregrad der Selbstverletzung und

soziale Akzeptanz des Verhaltens.

Es wird deutlich, dass es sich bei den Kategorien „religiöse“ und „konventionelle Selbstverstümmelungen“ nicht um selbstverletzendes Verhalten gemäß der diesem Buch zugrunde liegenden Definition handelt, da es sich offensichtlich um sozial akzeptiertes bzw. sozial gefordertes Verhalten handelt. Zudem erscheint die Vermischung von deskriptiven Kriterien (Schweregrad) und ursächlichen Kriterien (Vorhandensein einer psychischen Störung) problematisch.

|30|Die Dimensionen von Pattison und Kahan. 45 Jahre später klassifizierten Pattison und Kahan (1983) selbstverletzendes Verhalten anhand der Dimensionen Direktheit, Letalität und Wiederholung. Direkte Selbstverletzungen werden absichtlich und innerhalb kürzerer Zeiträume durchgeführt. Indirekte Selbstverletzungen erstrecken sich hingegen über längere Zeitabschnitte, wobei keine direkte Absicht vorliegt, sich selbst zu schädigen (z. B. bei langfristigem, übermäßigem Genuss von Alkohol). Damit entspricht auch das in diesem Klassifikationssystem erfasste Verhalten nicht vollständig der hier verwendeten Definition für selbstverletzendes Verhalten. Eine Alternative stellt das Klassifikationssystem von Favazza dar, das im folgenden Abschnitt vorgestellt wird.

2.2.2 Die Klassifikation nach Simeon und Favazza

Eine einfache und prägnante, rein auf deskriptiven Kriterien beruhende Klassifikation selbstverletzenden Verhaltens haben Simeon und Favazza (2001) vorgelegt. Sie unterteilten das Phänomen nach dem Schweregrad, der Regelmäßigkeit des Auftretens und dem Grad der Stereotypisierung des Verhaltens in mehrere Kategorien (vgl. untenstehenden Kasten).

Neben seiner Einfachheit besteht ein wesentliches Merkmal dieses Klassifikationssystems in der Beschränkung auf deskriptive Kriterien, um das Verhalten zuzuordnen. In die Systematisierung von Simeon und Favazza wurden keine Theorien über die jeweiligen Ursachen des Störungsbildes miteinbezogen. Mit diesem Klassifikationssystem kann daher jede Erscheinungsform selbstverletzenden Verhaltens kategorisiert werden, noch bevor Informationen über das Vorhandensein psychischer oder hirnorganischer Störungen oder über die Motive des Patienten vorliegen. Diese stehen dem Arzt oder Therapeuten bei der ersten Begegnung mit einer betroffenen Person normalerweise auch nicht sogleich zur Verfügung  –  im Gegensatz zu Informationen über die Art und den Schweregrad der Selbstverletzung.

Die Klassifikation selbstverletzender Verhaltensweisen nach Simeon und Favazza (2001)

Schwere Selbstverletzungen: In diese Kategorie fallen schwere, zu Verstümmelung führende und pozenziell lebensbedrohliche Selbstverletzungen wie Autoenukleationen (Zerstörung des Augapfels), Selbstkastrationen und Selbstamputationen. Diese Formen finden sich häufig bei Psychosen oder bei Intoxikationen (z. B. mit Drogen), aber auch bei neurologischen Erkrankungen (z. B. Enzephalitis).

Stereotype Selbstverletzungen: Hierzu gehören rhythmisch wiederholte, gleichförmig und starr ablaufende Selbstverletzungen wie Sich-Beißen, Sich-Kratzen, Augen-, Nasen- und Ohrenbohren oder Kopfschlagen. Sie werden häufig bei geistig behinderten und hospitalisierten Menschen beobachtet.

|31|Zwanghaftes selbstverletzendes Verhalten: Unter dieser Bezeichnung werden leichte selbstverletzende Verhaltensweisen zusammengefasst, die sehr häufig wiederholt werden und einen zwanghaften Charakter annehmen, zum Beispiel Nägelbeißen oder Ausreißen von Haaren.

Impulsives selbstverletzendes Verhalten: Zu dieser Kategorie gehören das Schneiden und Ritzen oder Verbrennen der Haut, die Störung der Wundheilung sowie andere Formen von Selbstverletzung, die episodisch oder wiederholt auftreten und leicht bis mittelschwer, aber nicht unmittelbar lebensbedrohlich sind. Häufig folgt das Verhalten einem festen Ablaufschema (Ritual).

Favazza (1989) erstellte diese Einteilung ursprünglich auf der Basis von Erfahrungen aus der klinischen Praxis, Interviews und wissenschaftlichen Berichten. Wichtig ist dabei, dass seine Aussagen empirisch bestätigt werden konnten. Selbst die umstrittene Differenzierung zwischen zwanghaftem und impulsivem, selbstverletzendem Verhalten ließ sich bei bulimischen und anorektischen Patientinnen über die Art der Selbstschädigung hinaus anhand spezifischer Merkmale nachweisen (Favaro & Santonastaso, 1999, 2000). Eine Überlappung zwischen beiden Formen besteht jedoch zweifellos. So fanden sich unlängst Hinweise darauf, dass sich ein zwanghafter Typus des selbstverletzenden Verhaltens zu einem impulsiven Typus weiterentwickeln kann, wenn unter anderem eine hohe impulsive Neigung vorliegt, unter psychischer Belastung unbesonnen zu handeln (Black & Mildred, 2013).

Mit einer rein deskriptiven Klassifikation ist allerdings der Nachteil verbunden, dass keine Aussagen über die möglichen Ursachen der Störung gemacht werden können. Folglich lassen sich Hinweise auf mögliche Interventionen nur mit Einschränkungen ableiten. Ein ursachenbezogener Klassifikationsansatz soll im nächsten Abschnitt vorgestellt werden.

2.2.3 Die Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie

Sehr differenzierte Leitlinien zur Diagnostik selbstschädigender und selbstverletzender Verhaltensweisen, die jedoch deutliche Ähnlichkeiten mit der Konzeption von Simeon und Favazza aufweisen, wurde von der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie (DGKJP, 2007, vgl. Abb. 2) veröffentlicht. Die rechte Hälfte der Grafik umfasst, der diesem Buch zugrunde liegenden Terminologie entsprechend, den Bereich des selbstverletzenden Verhaltens im engeren Sinn, hier jedoch bezeichnet als „offene Selbstbeschädigung“. Die linke Hälfte der Grafik umfasst den Bereich der artifiziellen Erkrankungen, die gemäß der in diesem Buch verwendeten Terminologie nicht zum Spektrum des selbstverletzenden Verhaltens im engeren Sinn |32|gehören (vgl. Kapitel 1.2). Wir beschränken uns daher im Weiteren auf die Störungsformen, die in Abbildung 2 unter dem Begriff „offene Selbstbeschädigung“ zusammengestellt wurden. Die Kategorien „Selbstbeschädigung bei geistiger Behinderung“ und „stereotypes selbstverletzendes Verhalten“ entsprechen Simeons und Favazzas Kategorie „stereotypes selbstverletzendes Verhalten“. Die Kategorien „Selbstbeschädigung im Rahmen einer endogenen Psychose“ und „Selbstbeschädigung im Rahmen von drogeninduzierten Psychosen“ werden bei Simeon und Favazza unter die schweren Selbstbeschädigungen gefasst. Die Selbstverletzung als Manifestation einer Impulskontrollstörung entspricht im Rahmen von Simeons und Favazzas Klassifikationssystem der Kategorie des impulsiven selbstverletzenden Verhaltens. Das Konzept des „zwanghaften selbstverletzenden Verhaltens“ (Simeon & Favazza, 2001) findet sich in den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie (DGKJP, 2007) nicht direkt wieder, jedoch wird berücksichtigt, dass selbstverletzendes Verhalten im Rahmen von Zwangssyndromen auftreten kann.

Die Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie sind anschaulich und gut fundiert. Die Leitlinien sind differenziert genug, um unterschiedliche Erscheinungsformen selbstverletzenden Verhaltens den möglichen Ursachen zuzuordnen, ohne dabei jedoch unübersichtlich zu werden. Sie weisen darüber hinaus den Vorteil auf, dass sie durch die Angabe von möglichen Differenzialdiagnosen präzise Zuordnungen erlauben und Fehldiagnosen vermeiden helfen. Aus diesen Gründen werden diese Leitlinien als besonders geeignet erachtet, um im Rahmen dieses Buches die Grundlage für die Unterscheidung verschiedener Formen von selbstverletzendem Verhalten darzustellen.

|33|Abbildung 2: Klassifikation selbstverletzenden Verhaltens nach den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie (2007)

|35|Kapitel 3Selbstverletzendes Verhalten bei Jugendlichen

Das vorliegende Buch beschäftigt sich vor allem mit der Form selbstverletzenden Verhaltens, die von Simeon und Favazza (2001) als „impulsives selbstverletzendes Verhalten“ beschrieben wurde. Es handelt sich dabei um die häufigste Form von selbstverletzendem Verhalten bei Jugendlichen. Selbstverletzendes Verhalten selbst gilt nicht als psychische Störung, sondern wird als Symptom im Rahmen verschiedener spezifischer Störungen betrachtet (z. B. als Symptom einer Borderline-Persönlichkeitsstörung). Wie in den vorhergehenden Abschnitten aufgezeigt wurde, kann selbstverletzendes Verhalten jedoch sehr viele unterschiedliche Formen annehmen und muss nicht an das Vorliegen einer bestimmten psychischen Störung gebunden sein. Einige Autoren fordern daher, dass selbstverletzendes Verhalten aufgrund seiner besonderen Merkmale als eigene Störungsform anerkannt und in den Klassifikationssystemen aufgeführt werden sollte (Muehlenkamp, 2005; Pattison & Kahan, 1983; Simeon et al., 1992).

Ein wichtiger Schritt in diese Richtung konnte 2013 erreicht werden, als die American Psychiatric Association (APA) die neueste Ausgabe des Diagnostic and Statistical Manuals of Mental Disorders (DSM-5) vorlegte. Darin wurden Kriterien für „Nichtsuizidale Selbstverletzungen“ formuliert (APA, 2013). Diese Zusammenstellung wurde jedoch zunächst nur als vorläufige Diagnose für Forschungszwecke formuliert. Obwohl sich dieser Status schon jetzt sehr stimulierend auf die Forschung auswirkt und sich eine Reihe von Forschergruppen mit der Störungsdiagnose beschäftigt (vgl. Andover, 2014; In-Albon, Ruf & Schmid, 2013b; Glenn & Klonsky, 2013; Zetterqvist, Lundh, Dahlström & Sevdin, 2013b), steht eine vollständige Anerkennung als eigenständige Diagnose weiterhin noch aus.

Eine Anerkennung als eigenständige psychische Störung wäre mit mehreren Vorteilen verbunden: Selbstverletzendes Verhalten würde als Störungsbild in der Öffentlichkeit bekannter und als Thema weniger tabuisiert. Das fachliche Wissen von Klinischen Psychologen, Psychotherapeuten und Psychiatern über selbstverletzendes Verhalten würde erhöht und die Diagnostik erleichtert werden. Betroffene könnten leichter identifiziert und fachgerecht therapiert werden. Die formale Anerkennung der Existenz dieser Störung würde auch dazu beitragen, dass wirksame eigene Therapieformen speziell für diese Störung entwickelt werden könnten, was die gesundheitliche Versorgungsstruktur entlasten würde.

In der ICD-10 kann selbstverletzendes Verhalten als undifferenziertes Störungsbild lediglich als „nicht näher bezeichnete abnorme Gewohnheit und Störung der Impulskontrolle“ (nach ICD-10: F63.9; WHO, 2008) kodiert werden. Im Fol|36|genden sollen Argumente dafür angeführt werden, dass diese Verhaltensstörung tatsächlich die Manifestation einer Impulskontrollstörung darstellt und daher eine eigene Bezeichnung verdient. Ergänzend soll dargestellt werden, dass zumindest in einigen Fällen auch die Auffassung von selbstverletzendem Verhalten als Form einer Abhängigkeitsstörung gerechtfertigt ist.

3.1 Störungsbild

3.1.1 Symptome

Von selbstverletzendem Verhalten sind überwiegend Jugendliche ab 14 Jahren, vereinzelt aber auch Kinder unter 12 Jahren betroffen (Brunner et al., 2007; Resch, 2001). Selbstverletzungen bei Jugendlichen sind meist oberflächlicher Natur. Die Haut wird mit scharfen Gegenständen (Messern, Klingen, Scheren) geritzt oder aufgeschnitten oder mit den Fingernägeln aufgekratzt. Zumeist sind die Arme und Handgelenke betroffen. Eine weitere verbreitete Methode besteht im Verbrennen der Haut mit Zigaretten. Muehlenkamp und Gutierrez (2004) stellten in ihrer Befragung an 390 High-School-Studenten fest, dass Sich-Schneiden, Sich-Kratzen, Sich-Schlagen, Treten oder Schlagen gegen harte Gegenstände, Sich-Verbrennen und das Anschlagen von Körperteilen an Gegenstände zu den häufigsten Formen gehörten (vgl. Tab. 6). Die meisten Jugendlichen (66,7 %) gebrauchten nur eine Methode, 22,7 % jedoch setzten mehrere Methoden ein.

Tabelle 6: Häufigkeit selbstverletzender Verhaltensweisen bei Jugendlichen (n = 62; nach Muehlenkamp & Gutierrez, 2004)

Verhalten

Anzahl Betroffener

Prozent

Sich-Schneiden

29

46,8

Sich-Kratzen

17

27,4

Sich-Schlagen

5

7,6

Treten oder Schlagen gegen Gegenstände

8

12,1

Sich-Verbrennen

6

9,1

Anschlagen von Körperteilen an Gegenstände

3

4,5

andere Methoden

10

15,2

Gebrauch einer Methode

44

66,7

Gebrauch von zwei Methoden

13

19,7

Gebrauch von drei oder mehr Methoden

2

3,0

|37|Das Verhalten nimmt schnell einen repetitiven Charakter an. Resch (2001) stellte im Rahmen einer Studie in einer kinder- und jugendpsychiatrischen Station in Heidelberg fest, dass über 70 % der jugendlichen Patienten, die sich selbst verletzten, dies bereits mehr als dreimal getan hatten. 25 % hatten das Verhalten bis zum Zeitpunkt der Befragung zwei- bis dreimal durchgeführt und nur 4 % lediglich ein einziges Mal.

Die Ursachen und Funktionen des Verhaltens sind vielfältiger Natur (vgl. Kapitel 4 und 5). Es ist anzunehmen, dass bei den meisten Jugendlichen, die selbstverletzendes Verhalten aufweisen, eine psychische Störung vorliegt oder zumindest einige Symptome nachzuweisen sind. Verschiedene psychische Störungen, in deren Kontext selbstverletzendes Verhalten häufig auftritt, werden in Abschnitt 5.3 beschrieben. Das selbstverletzende Verhalten kann jedoch auch als eigenständige psychische Störung aufgefasst werden, nämlich als Form einer Impulskontrollstörung oder auch als eine Form von substanzungebundener Abhängigkeit. Diese Auffassung soll im Weiteren näher erläutert werden.

3.1.2 Selbstverletzendes Verhalten: Eine Störung der Impulskontrolle?

Es existieren deutliche Hinweise darauf, dass selbstverletzendes Verhalten insbesondere bei Menschen auftritt, deren Persönlichkeit sich durch das Merkmal Impulsivität auszeichnet (Herpertz, Saß & Favazza, 1997). Menschen mit selbstverletzendem Verhalten unterscheiden sich in ihrer Persönlichkeit nicht qualitativ von anderen Patienten mit selbstschädigenden Verhaltensweisen, sondern zeichnen sich durch eine besonders schwerwiegende Variante von impulsivem Verhalten aus (Herpertz et al., 1997). Im Rahmen der Leitlinien der DGKJP (2007) wird angenommen, dass selbstverletzendes Verhalten selbst eine Ausdrucksform einer Impulskontrollstörung bildet. Es wäre damit zum Beispiel dem pathologischen Stehlen (Kleptomanie) vergleichbar. Weitere typische Beispiele für eine Störung der Impulskontrolle sind die Pyromanie (Brandstiftung), die Trichotillomanie (Ausreißen von Haaren) und das pathologische Spielen (Glücksspiel). Diese Störungsformen werden im Internationalen Klassifikationssystem der Krankheiten (ICD-10; WHO, 2008) im Kapitel F63 aufgeführt. Eine Impulskontrollstörung äußert sich allgemein darin, dass

Handlungen wiederholt und ohne vernünftigen Grund oder gegen vernünftige Gründe durchgeführt werden,

die betroffene Person keine Kontrolle über das Verhalten besitzt,

dabei eigene oder fremde Interessen beeinträchtigt werden und

das Verhalten von den Personen selbst als impulsiv erlebt und beschrieben wird.

Es kann schwierig sein, Impulskontrollstörungen von Zwangsstörungen und von süchtigem Verhalten abzugrenzen. Ein besonders typisches Merkmal für die Im|38|pulskontrollstörung besteht in dem plötzlich auftretenden, starken Drang, das Verhalten durchzuführen, verbunden mit der Unfähigkeit, sich selbst davon abzuhalten. Das DSM-5 (APA, 2013) verwendet den Begriff „Impulskontrollstörung“ im engeren Sinne nur für die Störungen Pyromanie und Kleptomanie. Im weiteren Sinne kann auch die Intermittierende Explosible Störung dieser Störungsgruppe zugeordnet werden (vgl. Abschnitt 5.3.2).

Wichtige Kriterien für eine Impulskontrollstörung nach DSM-5 bestehen in

dem Unvermögen, einem Impuls, dem Drang oder der Versuchung zu widerstehen, eine schädliche Handlung durchzuführen,

einer steigenden Spannung oder Erregung vor der Handlung sowie

Genuss, Erleichterung oder Befriedigung, wenn die Handlung durchgeführt wird.

Für die Richtigkeit der Annahme, dass selbstverletzendes Verhalten ein Zeichen einer Impulskontrollstörung darstellt, sprechen verschiedene Hinweise. Ein wesentliches Kriterium von impulsivem Verhalten besteht, wie oben erwähnt, in der mangelnden Fähigkeit, das eigene Verhalten willentlich zu kontrollieren. Viele Betroffene beschreiben selbst, dass das selbstverletzende Verhalten eine unwiderstehliche Anziehungskraft besitzt und der Drang danach kaum unterdrückt werden kann (Ferentz, 2001). Belege für eine eingeschränkte Kontrolle der selbstverletzenden Verhaltensmuster ergeben sich aus der Studie von Briere und Gil (1998) mit 93 Personen mit selbstverletzendem Verhalten. 34 % der befragten Personen (n = 32) gaben an, dass sie ihr Verhalten in weniger als der Hälfte aller Gelegenheiten kontrollieren konnten, während 28 % (n = 26) erklärten, dass sie stets die Kontrolle über das Verhalten besaßen. 84 % der Befragten (n = 78) äußerten, dass sie in der Lage seien, das Verhalten in bestimmten Situationen zu unterdrücken. Diese Angaben sprechen dafür, dass die Betroffenen eine gewisse Kontrolle über ihr Verhalten besitzen, allerdings gilt dies nicht für alle Betroffenen und nicht in allen Situationen. Es zeigte sich jedoch auch, dass sich 86 % (n = 80) wünschten, mit dem selbstverletzenden Verhalten aufhören zu können. Dieser Wunsch einer großen Mehrheit der Betroffenen zeigt, dass ein Verzicht auf die Selbstverletzungen offenbar nicht ohne weiteres möglich ist und bei den Betroffenen ein gewisser Kontrollverlust besteht.