Polski hydraulik i najnowsze opowieści ze Szwecji - Maciej Zaremba Bielawski - ebook
Opis

„Nie jest przypadkiem, że to właśnie Szwecja stała się w ostatnich latach przedmiotem czarnych mitów i opowieści fantastycznych. Jesteśmy przecież pilotem doświadczalnym nowoczesności. Tutaj wszystko, co tchnie postępem, nowe pomysły na życie, nowinki techniczne, a także reformy społeczne, przyjmuje się wcześniej – i przede wszystkim masowo.
Zdarza się, że po jakimś czasie te nowinki zostają odrzucane – także masowo i bez szerszej dyskusji. Pilot doświadczalny wychwycił błędy w konstrukcji. Tak to świat przyjmował jeszcze sześć lat temu. Dzisiaj mamy inną sytuację. Szwedzkie eksperymenty z nowoczesnością są przedstawiane w Moskwie, Warszawie, a nawet w Waszyngtonie jako objaw dekadencji, upadku moralnego i głupoty politycznej.
Czy mam się przyczyniać do tej propagandy? Reportaż «Demony sprawiedliwości», który wzbogaca to trzecie wydanie, to łakomy kąsek dla amatorów wojny kulturowej. Jest tu i o wykolejonym feminizmie, i o nadużyciu władzy, i o szwedzkiej podatności na ideologiczne trendy. Już słyszałem opinie, że pewnie dobre mam intencje, ale ten reportaż interwencyjny napisany dla Szwedów w Polsce czy w Rosji ucieszy głównie demagogów. Całkiem możliwe. Ale ja wierzę w czytelnika. Przed zdolnym demagogiem nie ma obrony, taki potrafi wszystko przeinaczyć. Albo po prostu zmyślić. Mądry czytelnik za to dostrzeże, że ten szwedzki skandal jest nie tylko o Szwecji. To historia o tym, że władza zostanie nadużyta, jeśli zabraknie niezależnych sądów i innych instytucji, które ją krępują” – fragment wstępu „Doniesienia z poligonu nowoczesności”

Ebooka przeczytasz w aplikacjach Legimi na:

Androidzie
iOS
czytnikach certyfikowanych
przez Legimi
czytnikach Kindle™
(dla wybranych pakietów)
Windows
10
Windows
Phone

Liczba stron: 711

Odsłuch ebooka (TTS) dostepny w abonamencie „ebooki+audiobooki bez limitu” w aplikacjach Legimi na:

Androidzie
iOS

Popularność


Redakcja: Bożena Dudko

Korekta: Danuta Sabała

Projekt okładki: Wojtek Kwiecień-Janikowski

Skład i łamanie: Maciej Trzebiecki

WYDAWCA

ul. Czerska 8/10, 00-732 Warszawa

www.wydawnictwoagora.pl

WYDAWNICTWO KSIĄŻKOWE:

Dyrektor wydawniczy: Małgorzata Skowrońska

Redaktor naczelny: Paweł Goźliński

Koordynacja projektu: Karolina Mikulicz

Copyright © by Agora SA 2019

Copyright © by Maciej Zaremba Bielawski 2019

Copyright for the translation © by Wojciech Chudoba

Copyright for the translation © by Katarzyna Tubylewicz

Copyright for the translation © by Jan Rost

Copyright for the translation © by Anna Topczewska

Wydanie III (rozszerzone)

Wszelkie prawa zastrzeżone

Warszawa 2019

ISBN: 978-83-268-2904-8 (epub), 978-83-268-2905-5 (mobi)

Książka, którą nabyłeś, jest dziełem twórcy i wydawcy. Prosimy, abyś przestrzegał praw, jakie im przysługują. Jej zawartość możesz udostępnić nieodpłatnie osobom bliskim lub osobiście znanym. Ale nie publikuj jej w internecie. Jeśli cytujesz jej fragmenty, nie zmieniaj ich treści i koniecznie zaznacz, czyje to dzieło. A kopiując ją, rób to jedynie na użytek osobisty.

Szanujmy cudzą własność i prawo!

Polska Izba Książki

Konwersja publikacji do wersji elektronicznej

Piotrkowi, Justynie,

Filipowi, Mikołajowi, Jeremiemu i Lili

Przedmowa do trzeciego polskiego wydania
Doniesienia z poligonu nowoczesności

W roku 1760 zdarzało się, że do sztokholmskiego salonu wdzierali się siermiężnie ubrani mężczyźni, by sprawdzić, co damy mają w filiżankach. Jeśli był to ciemny płyn o aromatycznym zapachu, stwierdzali przestępstwo, spisywali protokół i wymierzali dotkliwą grzywnę.

Zakaz picia kawy z 1756 roku nie miał racjonalnych podstaw. Był aktem czystej złośliwości. Kilka lat wcześniej parlament przegłosował ustawę, która ograniczała prawa włościan do pędzenia bimbru. Żeby się chłopi nie zapijali na śmierć i żeby państwo miało jakąś korzyść z wyszynku. Teraz chłopi mścili się na pozostałych stanach, zabraniając im picia kawy.

Przytaczam tę historię, by uzmysłowić polskiemu czytelnikowi ogrom historycznego dystansu między Polską a Szwecją. Nie mieści się w polskiej wyobraźni, by chłop za czasów Augusta III decydował, co wolno księżom, panom i mieszczanom oraz – monarsze. Kawowa prohibicja w Szwecji obowiązywała (przynajmniej teoretycznie) również na zamku[1].

W rzeczy samej trudno znaleźć w Europie dwa państwa o tak odmiennej historii, oddzielone tylko kawałkiem płytkiego morza. Niby sąsiedzi, a jednocześnie mentalnie na krańcach Europy. Jedno przyzwyczajone od dwustu lat do pokoju, drugie ciągle zmuszane chwytać za broń; jedno nie zaznało prawie feudalizmu, egalitarne od średniowiecza, drugie przesiąknięte kulturą szlachecką do tego stopnia, że nawet za komunizmu zdarzało się chłopom do miastowego wyrostka zwrócić się per „paniczu”. Tu naród ujednolicony naturalnymi granicami, centralną władzą i wspólną lekturą Biblii, tam Rzeczpospolita Narodów o ruchomych granicach, ciągle w opozycji, jeśli nie wobec obcych, to wobec samej siebie.

Miniony wiek dramatycznie pogłębił te różnice. Dla Szwecji był to najspokojniejszy okres od wszech czasów: demokracja, narodowy konsensus, pokój, nieustannie rosnący dobrobyt i prawie niczym niezmącone samozadowolenie. Dla Polski – najbardziej tragiczny i wyniszczający czas w historii. Kiedy wiek dobiegł końca i otworzyły się granice, tysiące Polaków miały okazję odczuć te różnice na własnej skórze. O tym między innymi traktuje tytułowy reportaż.

To już trzecie wydanie tej książki. W przedmowie do wydania drugiego zastanawiałem się, skąd to zainteresowanie polskiego czytelnika kłopotami Szwedów. Zacząłem podejrzewać, że może mieć w sobie coś z Schadenfreude. To jest – satysfakcji z doniesień, że nawet naród tak łaskawie potraktowany przez historię nie jest wolny od patologii. Nie jest tak źle, jak nam się wydaje, skoro w tej opływającej w dobrobyt Szwecji zdarzają się takie okropności. Albo jeszcze lepiej: może to właśnie dobrobyt tak korumpuje moralność? Tym milsza to dla nas wiadomość. Przy takiej percepcji Szwecja przestaje być krajem realnym, staje się raczej ekranem projekcyjnym, na który rzutujemy nasze nadzieje i strachy. Niektórzy czytelnicy byli pewni, że te reportaże, napisane przez Polaka, powstały właśnie gwoli pokrzepienia polskich serc.

To nieporozumienie. Żaden z tych reportaży nie był pisany dla innej publiczności niż szwedzka. A zebrane w książkę nie są bynajmniej przewodnikiem po Szwecji, tak samo jak antologia polskiego reportażu – o łowcach skór, o Jedwabnem, o rodzicach zabijających noworodki itp., itd. – nie jest bedekerem po Polsce. Dziennikarz zaangażowany pisze o tym, co go niepokoi, przeraża lub boli. Szwedzki czytelnik przyjął te teksty jako krytykę społecznych patologii i nie zwracał na ogół uwagi na fakt, że nazwisko autora nie jest typowo szwedzkie. Dopiero w przekładzie na polski te same reportaże się wyobcowują, zdają się z dystansu portretować Szwecję.

Sześć lat później już nie wystarczy tak napisać. Popyt na szwedzkie niedole musiał przewyższyć podaż, bo najwyraźniej nie wystarczają już prawdziwe doniesienia.

„Co pan uważa o usuwaniu krzyży ze szwedzkich kościołów, żeby nie drażnić muzułmanów?”. Miła starsza pani na spotkaniu autorskim nie dowierza moim zaprzeczeniom. Sama słyszała w polskiej telewizji.

Inny rodak pyta, jak się czuję w mieście, gdzie już prawie rządzi szariat, imigranci palą szwedzkie flagi i gdzie wieczorem strach wyjść na ulicę. Nawet policja już się nie odważa zapuszczać na przedmieścia. Dowiedział się o tym z trybuny sejmowej. I czy to prawda, że palimy w piecach ciałami naszych zmarłych?

Podobne sensacje od kilku lat można znaleźć w internecie, a w Polsce, Rosji i na Węgrzech także usłyszeć w państwowej telewizji czy przeczytać w gazecie. Jest już na ten fenomen termin: Sweden smearing. Od angielskiego smear: paćkać, zamazać, obsmarować. Co ciekawe, w tych doniesieniach Szwecja jest krajem, w którym panuje jednocześnie pruski porządek i zupełne bezprawie, poprawność polityczna i zanik moralności. „Czy to prawda, że Szwed, który cztery razy w miesiącu kupił butelkę wina, dostaje wezwanie na leczenie odwykowe?” – pytają mnie polscy czytelnicy. Albo: „Słyszałem, że szwedzka policja już nie ściga gwałcicieli, bo nie nadąża”. „Szwedzki lew wykastrowany” – czytam w polskim tygodniku i rozumiem, że autor szerzy dobrą nowinę. A rewelacja, którą podaje, to że w naszych przedszkolach zmusza się chłopców do chodzenia w spódniczkach. W innym tygodniku czytam, że Szwedki nie obchodzą już urodzin, tylko fetują rocznicę ostatniej aborcji. Zapraszają znajomych, by uczcić to wydarzenie, a pracodawcy popierają nowy obyczaj, dając im tego dnia wolne.

Nic nie jest tak nieprawdopodobne, żeby nie mogło wydarzyć się w Szwecji, jeśli tylko zgadza się z fantazmatem krainy na skraju przepaści. Muzułmanie gwałcą dzieci, policja przymyka oko, bo tego wymaga „poprawność polityczna”. Znajduję w polskim internecie dramatyczne zdjęcie, które ma ilustrować stan szwedzkiego przedmieścia: grupa brodatych mężczyzn w białych kaftanach pali szwedzką flagę. Każdy rozumie, że w tej dzielnicy Szwed autochton nie przejdzie już spokojnie. Mało kto spyta, czy takie drzewa jak na zdjęciu naprawdę rosną w Szwecji.

Nie rosną. Zdjęcie jest z Bangladeszu. Nie ilustruje islamizacji Szwecji tylko przeciwnie, gniew lokalnych ekstremistów, kiedy się dowiedzieli, że w Szwecji wolno bezkarnie stroić sobie żarty z Mahometa.

Moja ulubiona historia, z pisma zbliżonego do sfer rządzących, nosi nagłówek „Paraliż Sztokholmu. Wszystko przez równouprawnienie w odśnieżaniu”. Pamiętam ten dzień. Początek listopada 2016. Śnieżyca stulecia. Jednej nocy spadło na Sztokholm tyle śniegu, ile normalnie przez całą zimę. Na moim placyku mało kto pamiętał, gdzie dokładnie postawił samochód, a pod półmetrowym śniegiem nawet saaba od skody nie sposób odróżnić. Grzebaliśmy więc jak popadnie, aż każdy znalazł swój. Nikt się nigdzie nie wybierał, bo nie było jak. Ale każdy wiedział, że jeśli teraz nie odkopie, to nazajutrz będzie młotkiem lód rozbijał, bo zapowiadali odwilż, a zaraz po niej mróz.

Nie ma metropolii na świecie, która by nie stanęła po takiej śnieżycy. Ale polski czytelnik dowiedział się, że to feminizm sparaliżował Sztokholm. Opętani nim samorządowcy zarządzili, że odśnieżanie ma być równouprawnione. A że głównie kobiety widzimy na chodnikach i przystankach, więc wyślą tam więcej traktorków.

Fakt, jest taka instrukcja. Można jeszcze dodać, że corocznie dwadzieścia siedem tysięcy osób, głównie starszych kobiet, ląduje w szpitalu po upadku na ulicy, a ich leczenie kosztuje dwa razy tyle, co odśnieżanie wszystkich dróg. Nie trzeba więc feminizmu, wystarczy zwykły rozsądek i odrobina chrześcijańskiej empatii. Ale polski czytelnik dowiedział się, że ruch w Sztokholmie stanął, bo zamiast ulic sprzątano chodniki.

Niestety, tego pamiętnego dna nie mieliśmy okazji przetestować tej reformy. Żaden żeński chodnik nie został odśnieżony kosztem męskiej dwupasmówki. Jedyne, co zdołano na czas przetorować, to dojazdy do szpitali i drogi przelotowe. Lecz prawdą jest, że paraliż miasta miał po części wymiar płciowy. Były, owszem, w pogotowiu pługi, ale już o świcie utknęły w gigantycznych korkach spowodowanych przez facetów. Bo prawdziwy mężczyzna metrem nie pojedzie, tylko na letnich oponach pokona te zaspy... I ślizgali się tak do wieczora. Nawet termosu ani ciepłych majtek ze sobą nie wzięli.

W skutecznej nieprawdzie powinny więc być śladowe resztki jakiejś prawdy. Większość zatrważających doniesień ze Szwecji tak właśnie jest zbudowana. Oto lokalna młodzieżówka partii liberalnej, która zyskała pięć procent w wyborach, dochodzi do wniosku, że pełna autonomia to rozporządzanie swoim ciałem. Państwo nie ma prawa mi zabronić, co z nim robię, jeśli nikogo przy tym nie krzywdzę. W konsekwencji należy więc znieść zakaz miłości cielesnej między dorosłym rodzeństwem. A jeśli ktoś oznajmi, że nie rości sobie żadnych praw do swoich zwłok, to także nekrofilia w ich przypadku nie może być przestępstwem.

Nic nie wskazuje na to, by te sugestie wyrastały z niezaspokojonych chuci młodych liberałów. Lecz młodzieżówka liberalna z tego słynie, że raz na dekadę ktoś z dwudziestolatków wyciąga ostateczne konsekwencje z teorii wolności. Także tym razem mało kto w Szwecji potraktował ich serio. Za to Polak mógł przeczytać: „Szwecji grozi legalizacja związków kazirodczych i nekrofilii”.

Urząd bezpieczeństwa (SÄPO) informuje, że większość fałszywek o szwedzkich absurdach produkuje się w Rosji. Ja zauważam, że najgłodniejszych czytelników mają w Polsce. Czy to nie fascynujący zwrot historii? Trzydzieści lat temu wciskano nam do gardła moskiewski punkt widzenia na zachodnią demokrację, dzisiaj połykamy go z własnej woli.

Na pierwszy rzut oka nie ma żadnej logiki w tej lawinie sensacyjnych doniesień. Szwecja zdaje się cierpieć na despotyzm poprawności politycznej i anarchię jednocześnie. Lecz jak się bliżej przyjrzeć, to wszystkie te nieszczęścia mają jedno źródło: liberalną demokrację albo bardziej górnolotnie – spuściznę oświecenia. Okazuje się, że równouprawnienie paraliżuje ruch drogowy, pluralizm zagraża religii, tolerancja niszczy rodzinę, a humanizm wpuszcza uchodźców, a z nimi terroryzm i obce bakterie.

Jeśli coś łączy to, co nieprecyzyjnie nazywamy populizmem czy nowym autorytaryzmem, od Rosji przez Polskę aż do Brazylii i Białego Domu, to uczucie, że świat zmienia się za szybko, że tracimy kontrolę na rzecz anonimowych sił, że demokracja liberalna okazuje się coraz bardziej bezsilna – nie, skorumpowana! – i że jedynym lekarstwem jest Przywódca, który w imieniu i dla dobra ludu przywróci dawny, moralny, przednowoczesny porządek.

Nie jest więc przypadkiem, że to właśnie Szwecja stała się w ostatnich latach przedmiotem czarnych mitów i opowieści fantastycznych. Jesteśmy przecież pilotem doświadczalnym nowoczesności. Tutaj wszystko, co tchnie postępem, nowe pomysły na życie, nowinki techniczne, a także reformy społeczne, przyjmuje się wcześniej i – przede wszystkim – masowo. Czy eugenika w latach dwudziestych, czy wyzwolenie seksualne czterdzieści lat później (a krótko po nim nowy purytanizm), czy nowe metody wychowania dzieci. A także obsesja higieny i zdrowego jedzenia, trendy psychiatryczne, urynkowienie służby zdrowia, reality shows. Włoscy projektanci mody i brytyjscy producenci telewizyjnej rozrywki testują swoje pomysły na Szwedach, bo tu najłatwiej sprawdzić, czy jakaś nowość przyjmie się masowo.

Zdarza się, że po jakimś czasie te nowinki zostają odrzucane – także masowo i bez szerszej dyskusji. Pilot doświadczalny wychwycił błędy w konstrukcji. Tak to świat przyjmował jeszcze sześć lat temu. Dzisiaj mamy inną sytuację. Szwedzkie eksperymenty z nowoczesnością są przedstawiane w Moskwie, Warszawie, a nawet w Waszyngtonie jako objaw dekadencji, upadku moralnego i głupoty politycznej.

Czy mam się przyczyniać do tej propagandy? Reportaż Demony sprawiedliwości, który wzbogaca to trzecie wydanie, to łakomy kąsek dla amatorów wojny kulturowej. Jest tu i o wykolejonym feminizmie, i o nadużyciu władzy, i o szwedzkiej podatności na ideologiczne trendy. Już słyszałem opinie, że pewnie dobre mam intencje, ale ten reportaż interwencyjny, napisany dla Szwedów, w Polsce czy w Rosji ucieszy głównie demagogów. Całkiem możliwe. Ale ja wierzę w czytelnika. Przed zdolnym demagogiem nie ma obrony, taki potrafi wszystko przeinaczyć. Albo po prostu zmyślić. Mądry czytelnik za to dostrzeże, że ten szwedzki skandal jest nie tylko o Szwecji. To historia o tym, że każda władza zostanie nadużyta, jeśli zabraknie niezależnych sądów i innych instytucji, które ją krępują.

Kwiecień 2019

Maciej Zaremba Bielawski

Postscriptum

Pragnę podkreślić, że lwią część tych reportaży przełożył Wojciech Chudoba, a całość zredagowała Bożena Dudko, od 2004 roku redaktorka wszystkich moich tekstów publikowanych po polsku.

W Polsce nie jest w zwyczaju, by autor komentował pracę tłumacza i redaktora. A więc niedobre mamy obyczaje. To prawie tak jakby w czołówce filmu pominąć reżysera i operatora zdjęć. Nie ma czegoś takiego jak „uczciwy przekład”. Tłumaczyć książkę o ambicjach literackich to w pewnym sensie pisać ją na nowo. To rodzaj adaptacji. Nie chodzi tylko o to, żeby wiernie oddać treść. Trzeba przekształcić słowa tak, by poruszyły czytelnika o innych skojarzeniach i odmiennej wrażliwości. Wojtek Chudoba jest tłumaczem, który nie odpuści, aż nie znajdzie zwrotu, rytmu, dźwięku, który w polszczyźnie da ten efekt, który autor zamierzał po szwedzku. Są miejsca, gdzie tłumaczowi udało się to lepiej.

Redaktor to arbiter elegantiarum książki. Już się udało tłumaczowi znaleźć le mot juste, które oddaje myśl autora trafniej, niż on sam potrafił. Tu wtrąca się pani redaktor: „To brzmi zręcznie, ale moim zdaniem jest to tani chwyt i nie najlepiej się kojarzy. Użył go już X (tu nazwisko, tytuł, strona, rok wydania i odniesienie do biografii). Czy nawiązanie do X jest świadome? Czy też autor wolałby wyrazić się subtelniej? A może ten fragment da się usunąć, bez szkody dla całości? Bo troszkę mąci tok narracji...”. Bezcenne komentarze – w bawełnę owinięte, by autorskiego ego nie urazić.

Bożena Dudko twierdzi oczywiście, że pomaga autorowi. Że mu przysparza siwych włosów? To dla jego dobra. Brzmi ładnie, lecz nie do końca przekonuje. Ja podejrzewam, że ci bezcenni redaktorzy, którzy wszystko przeczytali, co tekst traktują jak muzykę i się czepiają, gdy tylko coś im psuje sens i rytm, i ciąg myśli, i gdy przypisy są niepełne, a indeks źle zrobiony, są tak naprawdę na usługach czytelników. To jest – kultury. I tak właśnie być powinno.

Co zabiło Gustava B.?
—   1   —

Eutanazja! – napisano wielkimi literami na marginesie kopii historii choroby.

Pan Gustav B. – pozwolę sobie tak go nazwać – zmarł wiosną 2008 roku. Z rozpoznaniem raka. Ale to nie guz odebrał mu życie. Było to coś innego, na co nie mamy jeszcze nazwy.

Zacznijmy od końca. Jakiś czas po śmierci męża pani B. ogląda jego ostatnie zdjęcie, zrobione w szpitalu. – Nagle mnie zmroziło. Dlaczego nad łóżkiem wisi tylko jeden worek? Gdzie jest drugi? Nie dostawał sztucznego odżywiania?

Dzwoni do szpitala, prosi, by jej przeczytać historię choroby. Zdjęcie nie kłamało. Przez ostatni tydzień życia jej mąż nie dostawał żywienia pozajelitowego. Pani B. wie, że tak postępuje się z umierającymi. – A mnie mówili, że wraca do zdrowia!

Zgłasza szpital do Komisji Odpowiedzialności Służby Zdrowia, oskarża o „cichą eutanazję”. Pisze list do mnie, jak jej poradził pewien profesor etyki lekarskiej. Uważał, że powinienem zbadać, od czego zmarł Gustav B.

Proszę dwoje doświadczonych ordynatorów, by niezależnie od siebie przejrzeli dokumentację medyczną. Rozumieją, dlaczego pani B. zaskarżyła szpital. Miała podstawy do swoich podejrzeń. Nie dość, że otrzymywała sprzeczne informacje, to jeszcze lekarze zachowywali się dziwnie. Gdy jedni uznali, że pacjent jest stracony i należy podawać mu tylko środki przeciwbólowe, inni szprycowali go penicyliną.

– Absolutnie niepojęte – komentuje mój konsultant – lekarz planuje rehabilitację pacjenta, którego ordynator uznał za umierającego i który od tygodnia jest bez odżywiania pozajelitowego! Dlaczego decyzja o wycofaniu żywienia nie została nigdzie odnotowana? I dlaczego podejmuje się reanimację, chociaż w historii choroby napisano „0 RE”, czyli „nie ma nadziei, dajcie człowiekowi umrzeć w spokoju?”. Rodzina miała prawo czuć się skołowana.

Moi konsultanci są jednak zgodni: to nie była eutanazja. Odstawienie żywienia było słuszną decyzją. Dla pacjenta rzeczywiście nie było już ratunku.

Do czego to doszło, gdy spokojny obywatel podejrzewa szwedzki szpital o eutanazję. Pani B. ma wyższe wykształcenie, jest obeznana ze służbą zdrowia i nie brakuje jej dystansu. Nie burzy się na wieść, że jej zarzuty są bezzasadne. Czuje ulgę. Nie chce wierzyć, że w Szwecji dobija się pacjentów. Ale czy mogę zrozumieć jej reakcję?

Niestety, mogę. Gdy jedna z moich konsultantek kończy lekturę historii choroby, ma posępną minę. – Zgaduję, że już przed tym wydarzeniem pani B. straciła zaufanie do szpitala. Też bym je straciła.

O tym opowiada ten reportaż. O utraconym zaufaniu pani B.

Nie jest w tym odosobniona. Jeśli wierzyć statystykom, pobyt w szpitalu staje się coraz bardziej niebezpieczny. Od 2005 roku liczba uchybień wykrytych i zgłoszonych przez placówki służby zdrowia niemal się podwoiła. Można to tłumaczyć optymistycznie, że szpitale odważniej przyznają się do błędów. Ale w tym samym czasie przybywa też skarg od pacjentów i krewnych. Gdy piszę te słowa, w Socialstyrelsen, Głównym Urzędzie Zdrowia i Opieki Społecznej, na rozpatrzenie czeka pięć tysięcy pięćset spraw.

Wzrost nieufności widać gołym okiem. W co drugim szpitalu przy wejściu wita „Zakaz fotografowania”. Dziesięć lat temu żadnej położnej nie stresowało, że świeżo upieczony ojciec chwyta za aparat. Zakładała, że chce uwiecznić cud. Dziś nie może być pewna. Może chce zarejestrować jej postępowanie na wypadek, gdyby coś poszło nie tak. Coraz częściej zdarza się, że krewni fotografują kieliszki z pigułkami i ustawienia kroplówki. Takie jest prawdziwe tło zakazu zdjęć: personel nie potrafi znieść tak bezwstydnie demonstrowanej nieufności. To zrozumiałe. Żadna profesja nie pogodziłaby się z takim traktowaniem. Czym więc szwedzcy lekarze i pielęgniarki zawinili?

Wróćmy do pani B. i jej utraconego zaufania. Początkowo służba zdrowia pokazuje się z jak najlepszej strony. Gustav B. nie jest już młody, ma marskość wątroby, złe wyniki krwi i wyjątkowo paskudnie ulokowany nowotwór. Jest ryzyko, że umrze pod nożem – twierdzą anestezjolodzy i odradzają operację. Ich rada to zarazem wyrok śmierci. Bez usunięcia guza Gustavowi B. zostaje rok życia.

Jak tu nie kochać chirurgów. Ilu z nas ich chłopięcej ambicji zawdzięcza życie? Z historii choroby niemalże słychać: „Aha, koledzy od narkozy. Pacjent wysokiego ryzyka, powiadacie. Ciekawe... operuję”.

Błogość maluje się na twarzy mojej lekarki konsultantki, gdy analizuje opis operacji. Jakby czytała partyturę Bacha. To tak, a to tam, och, cooo za elegancja... I na końcu: „przebieg opieki na OIOM-ie[2] bez powikłań. Pacjent zniósł operację dobrze mimo znacznego ryzyka przedoperacyjnego”, cieszy się autor notatki.

Ale na tym dobra passa Gustava B. się kończy. Kilka dni po udanej operacji zaczynają go nawiedzać demony. Wyrywa dreny, próbuje uciec. Na intensywnej terapii nie mają w tych sprawach kompetencji, proszą o pomoc psychiatrię. Psychiatra przybywa, proponuje więcej środków uspokajających i neuroleptyków (Haldol), odchodzi. Lecz B. się nie uspokaja, przeciwnie. Nowa wizyta psychiatry, nowe preparaty. Teraz Gustav B. staje się zupełnie nie do opanowania, rozdrapuje ranę pooperacyjną, sądzi, że siostry chcą go zarazić wirusem HIV, kopie, bije i gryzie. Potrzeba trzech osób, by go przytrzymać w łóżku.

OIOM nie ma do tego personelu, apelują o dodatkowy nadzór z psychiatrii. Dostają odmowę. – Pacjent nie sprawia wrażenia szczególnie niebezpiecznego – oznajmia psychiatra. (Skąd wie, skoro pana B. na oczy nie widział?). Dochodzi do tego, że chirurg zmuszony jest podjąć decyzję psychiatryczną: wydaje zaświadczenie o przymusowym leczeniu psychiatrycznym. Pacjent jest niebezpieczny dla siebie i innych, notuje w historii choroby. Teraz psychiatria chyba musi przysłać kogoś? Postawić diagnozę? Zaproponować terapię?

Mijają cztery dni, zanim psychiatra z oddalonej o trzysta metrów kliniki okazuje zainteresowanie pacjentem, który szamocze się, gdy tylko przestają działać leki. Stawia diagnozę „psychoza”. Na to protestuje pani B. Mąż nigdy nie miał stanów psychotycznych. Podejrzewa, że to psychotropy wpędziły go w szaleństwo. (Uważa, że wie co nieco o działaniu narkotyków, sama pracowała na psychiatrii). Pani B. pragnie jak najszybszego przejrzenia listy leków męża. Naturalnie, odpowiada psychiatra, przejrzymy.

Mija dzień, dwa, pięć... Pana B. trzeba monitorować przez całą dobę, gdy tylko się zbudzi, staje się nie do opanowania. Nadbiega wtedy psychiatra, za każdym razem inny, i daje mu zastrzyk. Pacjent zaczyna mieć problemy z oddychaniem. Po tygodniu pani B. traci cierpliwość. Na psychiatrii odnajduje ordynatora i zaciąga do łóżka męża. Chce w tej chwili wiedzieć, jaką ten dostaje mieszankę. Oczywiście, doktor obiecał to tydzień temu. I oto dwadzieścia dni od wybuchu szaleństwa pana B. psychiatra sporządza zestawienie leków. Aby odkryć, że „niewykluczone, że jedynym powodem zaburzeń pacjenta jest Catapresan...”. Nowa diagnoza: „odurzenie polekowe”. I rzeczywiście, po kilku dniach psychoza pana B. znika bez śladu. Ale jest już za późno.

– Fatalny w skutkach – mówią moi konsultanci, oceniając wkład psychiatrii w leczenie pana B. Leki uszkodziły płuca, pacjent jest wyczerpany, pojawiają się stany zapalne, zakrzepy, liczne powikłania, w końcu krwiak mózgu.

Zanim przejdziemy dalej, dwie scenki, zbyt kuriozalne, by je pominąć. Pani B. wiesza duże kartki nad łóżkiem męża, aby lekarzom ze środowej zmiany pokazać, co postanowiła zmiana wtorkowa. „Catapresan nie! Haldol nie!”. W przeciwnym razie istnieje ryzyko, że B. dostanie niewłaściwe leki.

I następny obrazek. Już podczas drugiej nocy swojego pomieszania zmysłów Gustav B. był bliski śmierci. „Utrata drożności dróg oddechowych”, zapisano w karcie pacjenta. Wysyłam tę stronę do anestezjologa, bez danych szpitala, z informacją o wieku, wadze i ogólnym stanie pana B. Jego komentarz: „Wygląda na to, że ktoś chce pomóc facetowi zejść. Zmarł?”.

Nie, ale prawie. Po tym gdy zabiegany lekarz, który ani przedtem, ani potem pacjenta nie widział, nafaszerował go koktajlem z sześciu różnych narkotyków (Ketogan, Catapresan, Haldol, Lergigan, Heminevrin, Propofol), Gustav B. przestał oddychać.

Tu dygresja, nie bez znaczenia. Skąd nadbiegający lekarz dyżurny ma dowiedzieć się najważniejszych faktów o pacjencie? Jest nagłe wezwanie w środku nocy, nie czas na spokojne studiowanie historii choroby. Można by zadzwonić do lekarza Gustava, ale kto nim jest? Na każdej stronie karty nowe nazwiska, nikt nie jest zorientowany lepiej niż inni.

Pani B. nie chce już ani tego anestezjologa, ani żadnego innego lekarza pociągać do odpowiedzialności. Albo raczej: nie może. Właśnie to – rozmycie odpowiedzialności – najbardziej ją przeraża. Wierzy, że mąż żyłby nadal, gdyby w szpitalu choć jeden lekarz uważał go za swojego pacjenta. Ale był niczyj, nie był nawet pacjentem, tylko zbiorem dolegliwości, z których każdą zajęto się oddzielnie. Pani B. tak to puentuje: „Przychodzi człowiek, podrzuca się go w powietrze i spada jako konfetti”.

Kiedy pytam kierownika kliniki, kto ponosi odpowiedzialność za opiekę nad pacjentem Gustavem B., odpowiada bez namysłu: „Ja sam. Nikt inny”. Czapki z głów.

Ale jego odpowiedź jest równie szlachetna, co absurdalna. Pani B. ma wrażenie, że jej mężem zajmowało się aż czterdziestu lekarzy. Policzyłem. Przez sto trzynaście dni, które Gustav B. spędził w szpitalu, w opiekę nad nim włączyło się osiemdziesięciu dwóch lekarzy, choć siedemnastu z nich, psychiatrzy, czyniło to niechętnie. Większość z nich widziała go tylko raz lub udzielała porady przez telefon.

Można by pomyśleć, że informacja ta powinna wystarczyć do powołania komisji badania przyczyn katastrofy. Tego zdania jest również Patientnämnden, Rzecznik Pacjenta. Ale zarówno Komisja Odpowiedzialności, jak i Socialstyrelsen odrzucają prośbę pani B. o zbadanie sprawy. „Zdezaktualizowana”, piszą taktownie, co oznacza, że według prawa jest już za późno na udzielenie komukolwiek nagany. Oto specyfika kontrolerów służby zdrowia. Kiedy szukają, to winnego, który przeoczył wynik badania lub pomylił strzykawki. Gdy błąd tkwi w strukturze, która uniemożliwia odpowiedzialność za pacjenta, nie znajdują nic do rozpatrzenia. To tak jakby komisja ds. katastrof lotniczych z góry zdecydowała, że wszystkie wypadki są winą pilotów.

Ustalmy, że na cokolwiek by umarł pan B., nie był to brak środków. Szwecja jest jednym z krajów, które na opiekę zdrowotną wydają najwięcej, na jednego pacjenta przypada tu więcej lekarzy niż we Francji, Niemczech i Stanach Zjednoczonych. Ale w drodze między podatnikiem a oddziałem fundusze dziwnie topnieją.

Dlaczego Szwedowi tak trudno zamówić wizytę? W rankingu wizyt u lekarza w krajach OECD Szwecja zajmuje trzydzieste trzecie miejsce, między Meksykiem a Chile. Francuz i Polak odwiedzają lekarza średnio 6,9 razy w roku, Estończyk 6,3, Szwed 2,9 razy. Niewykluczone oczywiście, że Francuzi, Polacy i Niemcy biegają do doktora bez potrzeby. Ale się dostają, a Szwedzi nie. Może dlatego, że tutejsi lekarze zajęci są czymś innym. Szwedzki doktor udziela porad średnio siedmiuset siedemdziesięciu siedmiu pacjentom w ciągu roku, francuski, polski lub niemiecki co najmniej trzy razy tylu. Również w tej tabeli Szwecja zajmuje przedostatnie miejsce wśród krajów rozwiniętych, tuż przed Grecją.

Co więc robią trzydzieści trzy tysiące szwedzkich lekarzy, gdy nie leczą?

Grają w sudoku. To znaczy: wypełniają formularze, piszą sprawozdania do landstinget[3], dostarczają dane do rejestrów, przeliczają ceny jednostkowe i ilości. Porównanie do sudoku nie jest moje. Wymyślił je profesor Hans-Göran Tiselius w „Läkartidningen” („Gazeta Lekarska”).

Dlaczego psychiatrzy tak obojętnie odnieśli się do prośby kolegów o zajęcie się Gustavem B.? Piszę do kilku, lecz nie dostaję odpowiedzi. Może dlatego, że tego, co mogliby odpowiedzieć, nikt, kto złożył przysięgę Hipokratesa, nie chciałby usłyszeć z własnych ust:

„Gdyby Gustav zadzwonił i zamówił u nas wizytę, wszystko byłoby dobrze. Produkt 29A07, cena jednostkowa siedemset osiemdziesiąt siedem koron, w dodatku pierwsza wizyta daje dodatkowy bonus z gwarancji szybkiej opieki! Również gdyby oszalał w domu, jeszcze by uszło. Wizyta domowa to produkt 29A08. Ale na świeżo operowanego, który dwa korytarze dalej gryzie personel, nie mamy kodu produktu. A wtedy nie możemy fakturować. Gustav B. był więc nieopłacalny. Czysta strata”.

Tutaj czytelnik zastanawia się pewnie, czy nie zmyślam. Nieopłacalny? Czy istnieją zyskowni pacjenci? Choroby, które dają plus? Jak może jeden pacjent publicznej służby zdrowia być mniej opłacalny niż inny?

Bardzo dobre pytanie. Pozwolę sobie tak na nie odpowiedzieć: nie, w realnej rzeczywistości nie ma rentownych pacjentów. Każdy jest oczywiście kosztem. Ale pan B. zmarł w rzeczywistości wirtualnej, w której służba zdrowia gra w sudoku. Albo w Monopol.

Niektórzy pamiętają może poczucie nierzeczywistości, gdy w mediach pojawił się zwrot „wzrost produktywności w przedszkolach”. Był początek lat dziewięćdziesiątych. Szwedzcy politycy jako jedni z pierwszych na świecie przyjęli nową doktrynę, Nowe Zarządzanie Publiczne (ang. New Public Management, NPM), zrodzoną w USA i Wielkiej Brytanii. Można ją streścić w dwóch dogmatach. Pierwszy mówi, że sektor publiczny zadziała efektywniej, a obywatele poczują się lepiej, jeśli będą mogli swobodnie wybierać szpital, przychodnię i szkołę, zwłaszcza że wtedy każda korona podatku zostanie lepiej zużyta.

Nic nowego pod słońcem. W wielu miejscach na świecie pacjenci od wieków wybierają sobie lekarzy i szkoły, nie stając się przy tym produktem czy klientem. To drugi dogmat stanowi rewolucję. Mówi, że szpitale i szkoły (jak również inne usługi publiczne) staną się bardziej efektywne, jeśli będą naśladować przedsiębiorców na wolnym rynku. Czyli cesarskie cięcie czy aresztowanie dilera narkotyków należy opisać w kategorii „produktu”, wycenić i obciążyć „zleceniodawcę”.

Poza Szwecją niewiele krajów z entuzjazmem przyjęło Nowe Zarządzanie Publiczne: Nowa Zelandia, Wielka Brytania, Kanada, Holandia, Norwegia i Australia. Prawie zawsze jednak, gdy Szwecję nawiedza nowy trend, robi karierę niczym religijne przebudzenie. W krótkim czasie i bez dalszej dyskusji „zarządzanie przez cele” oraz „lean production” (zainspirowane fabrykami Toyoty) stały się normatywem dla prawie każdej instytucji. Wielu lekarzy przyjęło reformę z entuzjazmem. Da się to może zrozumieć. Służba zdrowia od dekad pokutowała pod biurokratyczną piramidą, gdzie trzeba było siedmiu wniosków i tyluż miesięcy, aby dostać nowy komputer do gabinetu. Model biznesowy niósł obietnicę wyzwolenia i autonomii. Teraz wreszcie będzie można być samodzielnym. Tak przynajmniej wielu sądziło.

Tu proszę czytelnika o cierpliwość. Gdyby hipopotamowi udało się z żyrafą, owoc byłby równie nie do opisania jak to, co powstaje, gdy publicznie finansowane szpitale i ośrodki zdrowia bawią się w przedsiębiorstwa.

Piszę „bawią się”, ponieważ na tym rynku z wyjątkiem pacjentów niemal wszystko jest na niby. To system zamknięty. „Popyt” jest ograniczony budżetem samorządu. Większość „produktów” landstinget kupuje od samego siebie po cenach, które sam ustalił. Również „klienci” są na niby. Pacjenci nie przychodzą na zakupy. To lekarz decyduje, czego potrzebują. Czyż nie? „Czy skorzysta pan z chemioterapii? Nie, zrobię by-pass u doktora Nilssona. Chyba bardziej się opłaca”.

Najbardziej absurdalne są „produkty”. Nawet warsztat samochodowy nie może ustandaryzować cen, ponieważ nikt nie wie, jak może przyrdzewieć śruba. Ale w służbie zdrowia udajemy, że leczenie psychoz, reumatyzmu i niewydolności nerek da się podzielić na etapy i momenty, każdy o własnej cenie jednostkowej.

Jedyne, co jest naprawdę, to walka o fundusze. Jeśli przychodnia nie zarobi dość pieniędzy na niby, musi zwalniać prawdziwych lekarzy, odsyłać pacjentów lub się zlikwidować. A najbardziej kuriozalne jest to, że przepychanka na niby-rynku opieki zdrowotnej jest bardziej destrukcyjna niż konkurencja na rynku rzeczywistym. Ten ostatni może się rozwinąć, dwa salony samochodowe na tej samej ulicy mogą dzielić się rosnącą liczbą klientów. Ale nie dwie kliniki: obroty na ich „rynku” są z góry ustalone. Co ugra jedna, zabiera się drugiej.

– Dawniej ceniliśmy sobie skomplikowane przypadki – mówi pewien lekarz. – Można wtedy zabłysnąć. Ale teraz, jeśli na OIOM-ie znajdzie się pacjent ze stwardnieniem rozsianym i zapaleniem płuc, nie chce go wziąć ani neurologia, ani płucny.

I tak oto już w roku 1993 (na długo przed prywatyzacją szpitali) zaczęto mówić o „nierentownych pacjentach”. W ankiecie co trzeci lekarz odpowiedział, że tych nierentownych bada i leczy się mniej, niż by to było wskazane. Nie tego przecież życzyli sobie politycy. Chcieli usprawnić służbę zdrowia.

Zobaczmy, jak to wygląda w praktyce. Dawniej, kiedy Karlsson wreszcie dostał się do lekarza, mógł wyliczyć wszystkie przypadłości: bóle w krzyżu, duszności i krostki za uchem. Zajmowało to może trzy kwadranse. Teraz może dostać się szybciej, ale w zamian usłyszy: „Jedna rzecz naraz”. U tego samego lekarza dostaje wizytę na krosty, drugą na duszności, trzecią na krzyż. Karlsson narzeka, bo podróże kosztują – i dlaczego ma brać wolne trzy razy?

Dlatego, że „zamawiający” (landstinget w Sztokholmie) uważa, że wydajność lekarza mierzy się liczbą wizyt. Czy są długie, czy krótkie, nie ma znaczenia. Wszystkie są rekompensowane, jakby trwały mniej więcej kwadrans. Dlatego przychodni najbardziej opłaca się podzielić Karlssona na trzy produkty po czterysta osiemdziesiąt pięć koron za sztukę.

Doktor N., szefowa prywatnej przychodni w Sztokholmie, tak nie robi. Ale zna lekarzy, którzy wezwaliby Karlssona po raz czwarty po to tylko, by mu powiedzieć, że krostka jest nieszkodliwa. Ona dzwoni – i traci dodatkowe czterysta osiemdziesiąt pięć koron. (Na kontakt telefoniczny nie ma kodu cenowego). A recepty wypisuje ważne przez rok, choć najbardziej opłaca się wypisać na trzy miesiące. Każda recepta daje osiemdziesiąt koron.

Doktor N. głosowała na prawicę, opowiada, chciała przejść na swoje, nie wytrzymywała polityków w roli szefów. Ale nie wyobrażała sobie, że liberalni politycy zaprowadzą w opiece zdrowotnej gospodarkę planową. Uważa cennik za szaleństwo:

– Przychodzi Gun-Britt z balkonikiem, ma osiemdziesiąt pięć lat. Pięć minut mija, zanim zdoła usiąść na kozetce. Kiedy się rozbierze, to mój kwadrans minął, a ja nawet nie zaczęłam badać. Potem wyjmuje na kartce osiem pytań, które przygotowywała przez sześć miesięcy... Jaka to jakość opieki, gdy stresuje mnie, że pacjent jest stary?

Nie ma co dyskutować z doktor N. systemu motywacyjnego landstinget. Nie po to dziesięć lat studiowała, by jakiś księgowy mówił jej, którzy pacjenci powinni mieć pierwszeństwo. Jeśli poświęci czas Gun-Britt, a w poczekalni zdarzy się jakiś rozpieszczony trzydziestolatek, który wybiera się do ciepłych krajów, żeby nurkować, i niepokoi go wosk w uszach, zostanie ukarana, jeżeli każe mu czekać.

Tak, rzeczywiście. Punkt 07:05 cennika: pacjent, który musiał czekać ponad trzydzieści minut, ma prawo do badania za darmo. Jak w McDonaldzie.

– Ochrona zdrowia cierpi na ultraliberalizm i stalinizm równocześnie – mówi ordynator Olle Heimbürger ze Szpitala Karolinska. Zastanawia się, czy tak jest w Chinach. Lekarze mają konkurować ze sobą o fundusze, podczas gdy ekonomiści planowi chcą w szczegółach decydować, co doktorzy mają robić. Jak chcę zrozumieć, co ma na myśli, powinienem przestudiować regulaminy landstinget.

„Naprawdę wszystkie?”. Tak, dlaczego nie? Chcę uzyskać ogólny obraz. Pomocne biuro prasowe landstinget odpowiada, że trochę zajmie wysłanie mailem ponad dwóch tysięcy pięciuset dokumentów. Tyle z grubsza jest umów, które ustalają ceny na pracę lekarzy – tylko w Sztokholmie. Proszę więc o adres, gdzie mógłbym przestudiować je na miejscu. Nie ma takiego lokalu, dowiaduję się. Cenniki są autentycznie wirtualne. Zmieniają się tak często, że ich drukowanie byłoby marnowaniem papieru.

Rozważmy paradoks Nowego Zarządzania Publicznego. Na prawdziwym rynku, narażonym na oscylacje kursów walut i inne wahania, handlowcy widzą sens oszczędzania nam nerwów. Wręcz konkurują poczuciem bezpieczeństwa. Taka Ikea czy Jula podejmują ryzyko drukowania katalogów, w których ta sama cena obowiązuje przez okrągły rok. Na państwowych i samorządowych niby-rynkach jest na odwrót. Szwedzkie państwowe koleje starają się zestresowanych podróżnych jeszcze zdopingować: urządzają aukcje biletów. Również samorządy uważają za stosowne utrzymywać pracowników służby zdrowia w niepewności.

Samorządy twierdzą, że manipulują cennikami, aby służbę zdrowia nieustannie ulepszać. Politycy pomagają lekarzom ustalać priorytety. Studiuję cenniki, rozmawiam z lekarzami. Nagrodę Nobla ekonomiście, któremu uda się odnaleźć wizję lecznictwa w dżungli wewnętrznych opłat, „modeli monitorowania dostawców” (tak, to prawdziwa nazwa), kijów i marchewek. Niektóre z nich naświetlę szczegółowo później. Tutaj tylko przedsmak: landstinget w Sztokholmie („zamawiający”) stara się zachęcać do „opieki w rozsądnym czasie”. W tym celu lekarzy rodzinnych karze grzywną, jeśli w ciągu półtorej minuty nie podniosą słuchawki. (Niektórzy musieli zatrudnić dodatkowy personel, by sprostać wymaganiu. „Nie można przerywać wizyty pacjenta za każdym razem, gdy dzwoni telefon”). Ale jeśli lekarz tygodniami przetrzymuje pilne wyniki badań, landstinget nie ma zastrzeżeń.

To nie jest hipotetyczny przykład, to tragiczna rzeczywistość. W roku 2011 na większość telefonów do przychodni odpowiedziano w ciągu kilku minut. Zostało to odnotowane jako duża poprawa wydajności. W tym samym roku dwustu Szwedów, u których wykryto raka prostaty z przerzutami, na tę informację czekało ponad miesiąc od postawienia diagnozy. Na leczenie niektórzy czekali potem trzy miesiące, inni pół roku. Ilu w tym czasie zmarło, tego statystyka nie ujawnia.

Te okoliczności nie wpłynęły jednak negatywnie na „wydajność”, ponieważ – w przeciwieństwie do odpowiedzi na telefon – wśród wskaźników jakości nie mieści się „zabójczo długie oczekiwanie na terapię”. Co za tym idzie, żadnemu świadczeniodawcy grzywna ani inne nieprzyjemności nie grożą.

Norweski socjolog Rune Slagstad Nowe Zarządzanie Publiczne nazywa „rewolucją”. To chyba dobre słowo. Po raz pierwszy w historii laicy przyznają sobie prawo dyktowania lekarzom, który pacjent jest ważniejszy niż inny, jak doktor powinien wykorzystywać swój czas i – de facto – które diagnozy są najmilej widziane.

Los Gustava B., który rozpoczął tę historię, sugeruje, jakie ta rewolucja niesie konsekwencje.

—   2   —

Rosjanie w grudniu unikają jeżdżenia samochodem. Nieumyta szyba może sprowokować astronomiczny mandat. Który da się jednak zamienić na szczodry dar dla stróża prawa. To policja robi zrzutkę na prezenty.

W grudniu 2010 roku wyjątkowo ryzykowna była jazda również w Göteborgu. Wszyscy uprawnieni do noszenia odznaki policyjnej wyszli wtedy na ulice. Drogówka zalegała mianowicie z mandatami. Miało ich być trzydzieści pięć tysięcy – zakładał tegoroczny plan. Tego wieczoru ofiary pobicia nie mogły raczej liczyć na interwencję policji. Wstyd i hańba, zdaniem szeregowych funkcjonariuszy, ale to nie oni decydowali.

Także dla ciężko chorych Szwedów grudzień może być niebezpiecznym miesiącem. Bo a nuż się okaże, że ortopedzi nie przyjmą najbardziej potrzebujących w pierwszej kolejności. Mogli nie wykonać planu produkcji i od kierownictwa kliniki otrzymali rozkaz priorytetowego traktowania najprostszych przypadków, które mogą przerabiać w dużych ilościach. Lub na odwrót: wykonali plan już w październiku i za więcej zabiegów nie dostaną zapłaty. Dlatego proszą pacjentów, by zgłosili się po Nowym Roku.

W Rosji wyjaśnieniem grudniowej paranoi jest korupcja. W Szwecji – system Nowego Zarządzania Publicznego, który zakłada, że również opieka zdrowotna i praca policji składa się z „produktów”, które można wycenić jak towary.

Może się to wydać dziwne, że tak odmienne zjawiska wywołują tak podobne efekty. Przy bliższym przyjrzeniu się wcale nie jest dziwne.

We wrześniu ubiegłego roku można było w „Läkartidningen” przeczytać list otwarty do Filippy Reinfeldt, odpowiedzialnej za służbę zdrowia w regionie sztokholmskim. Doktor Nina Akerman podziękowała za podkładkę pod mysz i broszury, które dostała od Filippy, wyrzuciła dary do kosza i zrezygnowała z zawodu lekarza. Dość już upokorzeń, czytamy w artykule.

Akerman nie była osamotniona. Apelem „Pozwólmy pacjentowi decydować, a służbie zdrowia leczyć” tysiąc trzystu lekarzy protestowało przeciw temu samemu zjawisku. Tym razem poszło o wykorzystywanie czasu wizyty do zbierania danych na temat stylu życia obywateli. Gdy przyjdzie pobita kobieta, lekarz musi najpierw zapytać, czy kanapki smaruje masłem, czy margaryną, czy je dość owoców, ćwiczy trzydzieści minut dziennie oraz czy nie spożywa ponad stu sześćdziesięciu ośmiu gramów alkoholu na tydzień. Odpowiedzi (z numerem personalnym, odpowiednikiem PESEL) należy przesłać do landstinget. Nie, nikt lekarzy nie zmusza. Ale za brak raportu przychodnia karana jest finansowo.

W apelu lekarze piszą, że czas wizyty jest dla pacjenta, a nie po to, by zaspokajać ciekawość państwa. „Pacjenci przychodzą, bo potrzebują pomocy, a nie by ich rozpracowywać”. Uważają, że nieistotne pytania niszczą delikatny dialog z pacjentem i że Szwedzi stracą zaufanie do lekarzy, którzy grzebią w ich życiu. Wydawałoby się, że to oczywiste. Dziwne, że musi zostać powiedziane, i to z takim naciskiem, po sześciu latach sprawowania władzy przez rząd, który uważa się za liberalny.

Myślę, że gdyby któraś z partii zaproponowała rejestrowanie Szwedów, którzy nie dbają o układ trawienny, wywołałaby burzliwą dyskusję: czy konstytucja dopuszcza takie rejestry? Ale najwyraźniej tę samą reformę da się wprowadzić mimochodem, ukrytą na liście „refundacji wynikowych” służby zdrowia. To byłoby nie do pomyślenia dwadzieścia lat temu. Stało się jednak możliwe, gdy szwedzcy politycy zdecydowali, że ochrona zdrowia powinna bawić się w biznes, zdefiniowali pracę lekarza jako serię „produktów” i zaczęli nią sterować za pomocą cenników.

To jest to novum Nowego Zarządzania Publicznego. Że również kręgosłup – policjanta, nauczyciela, lekarza – może być przedmiotem wyceny i targów.

Właśnie to miała na myśli Nina Akerman, pisząc o „upokorzeniu”, i tego w gruncie rzeczy dotyczy także apel lekarzy. „Refundacje wynikowe”, które obecnie sterują ochroną zdrowia, lekarze postrzegają jako arbitralne i korumpujące. „Kłócą się z moją profesjonalną oceną”, pisze doktor Saskia Bengtsson. „Próbują mnie zmusić do działań, które często odbieram jako medycznie błędne i kontrproduktywne. Uszczuplają środki na rzeczy istotne i każą mi skupiać się na drobiazgach”.

Zobaczmy, co to oznacza w praktyce. Najpierw jednak wiadomość: na proste pytanie, w jaki sposób finansowana jest ochrona zdrowia w Szwecji, nie ma obecnie odpowiedzi. Francuski system rekompensat w służbie zdrowia można wyjaśnić w ciągu godziny. W Szwecji wymagałoby to przejrzenia kilkudziesięciu tysięcy taryf i umów, innych dla każdego regionu i różnych placówek w regionie. Różnice mogą dotyczyć praktycznie wszystkiego. Jak płaci się za konkretną operację, jak wyceniane są poszczególne diagnozy, co ma zawierać sprawozdanie lekarza, które „wartości” dają bonus czy też na jakie leki najbardziej opłaca się wypisywać recepty. A także bardzo podstawowych kwestii, jak choćby co należy rozumieć przez „wizytę u lekarza”.

Nawet takie dochodzenie nie zapewni jednak przejrzystości, ponieważ istnieją umowy tajne. (Socialstyrelsen nie może powiedzieć, ile płaci się za opiekę ambulatoryjną w Kronoberg, ponieważ cennik okazuje się produktem komercyjnym, objętym tajemnicą handlową). Poza tym ewentualne dochodzenie może okazać się nieaktualne już w chwili zakończenia, ponieważ „menu”, jak nazywa się cenniki, zmienia się z roku na rok.

Wyliczanki nudno się czyta. Niestety, nie da się ich tu uniknąć. Wielkie przełomy niekiedy przejawiają się w drobiazgach, a w tym dramacie diabeł tkwi w szczegółach. Pytam Saskię Bengtsson, dlaczego tak drażni ją te sto osiemdziesiąt tysięcy koron, które landstinget obiecuje jej przychodni za udokumentowane „przeglądy leków” ze starszymi pacjentami. Chyba lepiej, żeby ludzie nie przesadzali z lekarstwami?

Odpowiada mi tak:

– Przychodzi pani Marta, lat osiemdziesiąt. Mam trzydzieści minut na to, by wgłębić się w historię choroby i co się wydarzyło od ostatniego spotkania, przejrzeć wyniki badań, które przyszły przed wizytą, porozmawiać z pacjentką, zbadać ją, jeśli trzeba, wykonać zabieg, wypisać skierowanie na dalsze badania i umówić termin przekazania wyników przez telefon, przedyskutować z nią lekarstwa, wypisać recepty i ewentualne skierowania lub zaświadczenia, udokumentować wizytę i wstępnie umówić termin następnej. Może ma tylko nadciśnienie i chorobę wieńcową, ale równie dobrze może mieć cukrzycę z ciężko regulowanym poziomem cukru, niewydolność serca, migotanie przedsionków, leczenie przeciwzakrzepowe, POChP[4], woskowinę w uchu, zwyrodnienie stawu kolanowego, a do tego „mam tu znamię na ramieniu, chyba się powiększyło” albo „obudziłam się przedwczoraj i cały pokój wirował, potem było mi niedobrze, a teraz jakby coś uciskało tutaj, nad pępkiem, to rozchodzi się na boki – może to nerki?” i „mój syn się rozwodzi, tak mi szkoda wnuków, nie mogę spać po nocach”. Trzydzieści minut, mówię. Jak jeszcze będę miała udowodnić, że przejrzałam leki, nie starczy mi czasu na ich przeglądanie.

Pokazuje mi wzór dokumentacji. Składa się z czternastu punktów.

Doktor Bengtsson dodatkowo złości to, że dokumentacja jest mydleniem oczu. – W zasadzie mogłabym wpisać kod świadczenia XV012, nie kiwnąwszy nawet palcem, i odebrać należność. Tego nie da się skontrolować. Chciałabym być muchą na ścianie, gdy sześć miesięcy po wizycie biuro nadzoru skontaktuje się z osiemdziesięcioletnią Martą i zapyta, o czym właściwie rozmawiała z lekarzem.

Najbardziej znany cennik to „gwarancja szybkiej opieki” i kolejkowy miliard ministra Görana Hägglunda. Regiony, w których ponad siedemdziesiąt procent pacjentów dodzwania się do lekarza w ciągu doby i nie czeka dłużej niż tydzień na wizytę w przychodni, trzy miesiące do specjalisty i dalsze trzy na zabieg lub operację, dostają do podziału miliard koron z kasy państwa.

– Dostaniemy miliard za zlikwidowanie kolejek? Proszę bardzo! – Martin Wohlin, lekarz w Szpitalu Uniwersyteckim w Uppsali, jest tak wściekły, że głos więźnie mu w gardle. – Odwołujemy wszystkie wizyty kontrolne, ograniczamy rezerwę na nagłe przypadki i inkasujemy. Pechowcy po zawale serca i ci, którym wymieniliśmy biodro, niech siedzą w domu i żebrzą o recepty i wizyty. Nie chcemy ich widzieć, dopóki kolejkowy miliard nie znajdzie się w naszej kieszeni.

Czy doktor Wohlin chce powiedzieć, że przebiera wśród pacjentów? – Ależ skąd. Tylko co z tego, że życzę sobie kontrolę za dwa–trzy miesiące, skoro jakiś szef nade mną zarządził grafik bez wizyt kontrolnych. Zamiast tego umawia się nowych pacjentów, którzy dają kasę. W międzyczasie tym już chorym jeszcze się pogarsza, aż w końcu są w takim stanie, że przywozi ich karetka.

„Populizm” to najłagodniejszy z epitetów, którymi Wohlin określa reformę. Martwi się zwłaszcza o reputację zawodu lekarza.

Ma powód. Z kontroli przeprowadzonej przez Socialstyrelsen wynika, że tysiące ciężko chorych odstawiono do kolejek, by móc przyjąć lukratywnych pacjentów pierwszorazowych, nierzadko z błahymi przypadłościami. Tylko w Örebro w wyniku „gwarancji szybkiej opieki” czternaście tysięcy przewlekle chorych musiało na leczenie czekać dłużej, niż było to medycznie dopuszczalne. W regionie Västernorrland trzynaście osób nabawiło się trwałego uszkodzenia wzroku z powodu zbyt późnych wizyt kontrolnych. Dwie straciły wzrok całkowicie.

Jeśli zaniedbani chorzy zechcą wytoczyć proces „świadczeniodawcy” za łamanie prawa („Pierwszeństwo w dostępie do opieki zdrowotnej przysługuje pacjentom, którzy takiej opieki najbardziej potrzebują”), kogo mają pozwać? Lekarzy, którzy działali wbrew własnemu przekonaniu, czy polityków, którzy ich do tego nakłonili?

Proszę ministra zdrowia i spraw społecznych Görana Hägglunda o odpowiedź na to pytanie. Zaczyna od tego, że jest dumny, że kolejkowy miliard skrócił czas oczekiwania: – W kolejce czeka o połowę mniej osób niż kiedyś i czekają mniej więcej o połowę krócej. Obecne doniesienia o efektach ubocznych opierają się na bardzo małej liczbie danych – mówi minister. Ale gotów jest dokonać rewizji systemu, gdyby okazało się, że wypiera przewlekle chorych. Göran Hägglund pragnie podkreślić, że zanim uruchomił kolejkowy miliard, Socialstyrelsen otrzymał za zadanie zbadać, czy takie ryzyko istnieje. Odpowiedź brzmiała: nie.

Görana Hägglunda musiała zawieść pamięć. Socialstyrelsen nigdy nie analizował potencjalnych konsekwencji kolejkowego miliarda, a tym bardziej nie wystawiał ministrowi carte blanche. W raporcie, na który powołuje się minister, nie występuje ani pojęcie „kolejkowy miliard”, ani też pomysł kuszenia szpitali pieniędzmi. Raport ocenia „gwarancję szybkiej opieki”, podaje wiele przykładów dyskryminacji przewlekle chorych i osób starszych, po czym stwierdza, że danych jest zbyt mało, by wyciągnąć jednoznaczne wnioski.

Ponawiam pytanie: czy ten, kto tworzy zachętę, ponosi odpowiedzialność za niepożądane skutki uboczne? „W pewnym sensie tak, oczywiście”, odpowiada Göran Hägglund. Lecz podkreśla, że to landstinget ma dopilnować przestrzegania prawa. Ale landstinget, mówię, wyda tylko nową zachętę: poszczególne szpitale i ośrodki zdrowia otrzymają pieniądze, jeśli osiągną swe cele. Kogo więc mają pozwać niedowidzący z Sundsvall? „Świadczeniodawcę, prawdopodobnie klinikę okulistyczną, która nie przestrzegała regulaminu”.

Czy rzeczywiście minister, który tworzy zachęty, może uchylić się od odpowiedzialności za niepożądane skutki? Jakimi argumentami? Że nie wie nic o ludzkiej naturze?

W 2007 roku coś niezwykłego przydarzyło się karetkom w Londynie. Trasy, które wcześniej pokonywały w kwadrans, teraz zajmowały im dwie godziny. Pacjentowi ze złamaną nogą zdarzyło się kilka godzin czekać w karetce na wpuszczenie do izby przyjęć. Po każdej zaś dostawie załoga ambulansu potrzebowała dużo czasu na przygotowanie do następnej interwencji. W czternastu tysiącach siedmiuset przypadków (w ciągu roku) ponad godzinę. Powód? Decyzja rządu, by karać oddziały ratunkowe, na których od przyjęcia do leczenia mijają ponad cztery godziny. W odpowiedzi szpitale dopilnowały, by nie wpuszczać pacjentów, aż będzie pewność zmieszczenia się w limicie.

Kilka regionów w Szwecji wprowadziło taki sam cel. Ortopeda Karin Bernhoff: – Co dzień widzę efekty systemu. Przerzuca się lekarzy na oddział ratunkowy, żeby pomagali pacjentom z drzazgą w palcu, a osoby ze złamanym biodrem całymi dniami czekają na operację. Za jednych jest kara, za drugich nie. Dlaczego nie mogę dostać sali operacyjnej dla obłożnie chorych, którym od czekania grożą odleżyny, skrzepy krwi i obniżenie wydolności płuc? Ale nie, jestem zmuszona zaplanować na oddziale dodatkową linię dyżurną dla dwudziestolatka z łokciem tenisisty, bo nie chce mu się iść do swojej przychodni, tylko musi dostać się do ortopedy w ciągu czterech godzin! Jako lekarz nie mam szans na ustalenie rozsądnych priorytetów. Widzę, że wszystko stoi na głowie, ale co mogę zrobić?

„Jestem zmuszona”, powiedziała doktor Bernhoff. Przez kogo? Sortowanie pacjentów odbywa się dyskretnie, nikt nie musi się czuć bezpośrednio odpowiedzialny. Lekarzy czy pielęgniarek często nikt nawet nie pyta. Ktoś z administracji wyższego szczebla pilnuje, by już od rana sala operacyjna była zarezerwowana dla przypadków, które najlepiej wypadają w statystykach.

Niektóre cenniki powinien z miejsca zbadać prokurator. Co powie na siedem tysięcy pięćset dwadzieścia siedem koron „refundacji wynikowej”? Tyle landstinget w Halland płaci za każdego staruszka z demencją, od którego lekarze wydobędą świadome przyzwolenie, by jego historia choroby i dane osobowe znalazły się w centralnym rejestrze. Niektórzy lekarze odmawiają takiego handlu. Inni są tym gorliwsi.

Inne cenniki korumpują mniej bezpośrednio. Jeżeli po czterech spotkaniach psycholog stwierdza, że pacjent potrzebuje innego rodzaju pomocy (co nie jest rzadkością), jedyne, co wypada, to przerwać terapię. Tak głosi kodeks etyki zawodu. Podobnie gdy pacjent powie: – Dziękuję, ale nie sądzę, że może mi pani pomóc. Ale w mieście N. to już nie obowiązuje. Tam najprawdopodobniej nakłoni się pacjenta, by kontynuował terapię. Wyjaśnieniem jest cennik, który landstinget narzucił swoim psychologom. Jeśli terapia obejmie mniej niż sześć spotkań, płaci tylko za jedno.

Jedno z moich źródeł – psycholog, która nie chciała się z tym pogodzić – ma wyrzuty sumienia. Wobec kolegów, mówi. Tak, uratowała swój honor. Ale jeśli inni postąpią tak samo, ich przychodnia upadnie. Czuje się... niesolidarna.

Gdybyśmy byli w radiu, zrobiłbym tu pauzę. I dał nokturn Chopina.

Pora na coś lżejszego. Od 2011 roku w Norrbotten, jeśli lekarz nie tylko zaleci Nilssonowi więcej ruchu, lecz także zapisze to na papierze, przychodnia dostanie dodatkowe siedemset pięćdziesiąt koron. Nazywa się to „aktywność fizyczna na receptę”. Politycy zachęcają lekarzy do promowania zdrowego stylu życia.

Niech nikt nie mówi, że cenniki nie działają. W roku 2010 w Norrbotten wypisano sześćset takich „recept”. Dwa lata później było ich prawie osiem tysięcy. Koszt: sześć milionów koron, które zabiera się innej działalności.

– Co pana zdaniem powinnam zrobić? – pyta psychiatra w południowej Szwecji. – Podporządkować się idiotycznym cennikom i sprzeniewierzyć pacjentom czy tak kombinować z księgowaniem, żeby nam przychodnia nie padła? Jakkolwiek bym wybrała, będę skorumpowana.

Dla pacjentów z psychozą jej klinika opracowała model, który w terapię angażuje bliskich. Ogromny sukces, nawet dostali nagrodę. Ale ni stąd, ni zowąd landstinget zmienia cennik. Teraz przychodnia dostaje zero rekompensaty za kontakty z krewnymi, za to tym więcej za inne spotkania. Z dnia na dzień ich model znika z karty dań.

Cenniki skłaniają do niewłaściwego leczenia, oszustw lub jednego i drugiego, uważa lekarz rejonowy Bengt Järhult. Opowiada, że w wielu regionach przychodnie otrzymują bonus, jeśli uda im się poziom cukru u diabetyków utrzymać poniżej pewnej granicy (wg testu HbA1c). – Lekarz, który, kierując się dyrektywą finansową, chce osiągnąć tak zwany wskaźnik jakości, ryzykuje życie niektórych pacjentów – stwierdza Järhult. – Tak niski poziom wyliczono dla przeciętnego młodego cukrzyka. Stosowanie go u starszych może się skończyć za niskim stężeniem cukru we krwi, uszkodzeniem mózgu lub śmiercią. Politycy i administracja nie ogarniają konsekwencji używania ekonomii do sterowania niuansami działalności medycznej.

Järhult opowiada, że łapie się na wyszukiwaniu coraz cięższych diagnoz. Jeśli Nilsson przychodzi z przeziębieniem, a wcześniej był leczony na raka, korci, aby wśród chorób współistniejących wpisać „stan porakowy”. Dla danej wizyty zupełnie nieistotne – ale korzystne dla rekompensaty.

„Nie będę prawidłowo wpisywał wyniku pomiaru 131 mm Hg ciśnienia skurczowego, jeśli tylko 129 mm Hg lub poniżej da przychodni rekompensatę finansową”, pisze Bertil Hagström w „Dagens Medicin” („Dzisiejsza Medycyna”). „To bez znaczenia dla mnie i dla pacjenta, ale nie dla ośrodka, który często boryka się z deficytem. Mogę podać masę przykładów tego typu manipulacji i machlojek z dokumentacją. Nigdy na przykład nie pisałem tylu diagnoz na każdego pacjenta co ostatnio, wszystko na rozkaz »z góry«, żeby zdobyć więcej pieniędzy dla przychodni”.

Ten cytat pokazuje, dlaczego tylu lekarzy ma za nic większość cenników. O ile nie są sprzeczne z etyką lub wiedzą medyczną albo nie zachęcają do manipulacji, to odmalowują szwedzkich lekarzy jako tak niekompetentnych, że do adekwatnego leczenia trzeba ich nakłaniać kijem lub marchewką. Są przychodnie, gdzie lekarzom porozdawano kieszonkowe laminowane ściągawki. Zawierają pytania, które opłaca się zadać pacjentowi. Na przykład: czym smaruje kanapki? Odpowiedzi nie mają może znaczenia dla ochrony zdrowia, ale mają dla refundacji. (Gdzie indziej rzecz zracjonalizowano: już w poczekalni pacjent wypełnia formularz).

Czy muszę tłumaczyć, jak leczniczy pseudorynek przysłużył się medycznej statystyce? W 2007 roku profesor Gunnar Akner ostrzegał, że większość rejestrów danych stanie się bezużyteczna. Obecnie trafiają do nich nie najbardziej istotne informacje, tylko te diagnozy i czynności, na których przychodnie zarabiają. Księgowość, nie medycyna, steruje wpisami do naukowych baz danych.

Może trzeba absurdalnego porównania, by uzmysłowić sobie, co to oznacza. To tak, jakby głównym źródłem biografii Olofa Palmego były jego zachowane paragony.

Gunnar Akner nie mógł wiedzieć, jak bardzo sprawdzą się jego słowa. Już pięć lat później naukowcy nie potrafią zinterpretować tabel zachorowalności Szwedów bez dostępu do taryf. Czym można wyjaśnić epidemię depresji, która w 2011 roku dotknęła dwa ośrodki w Ljungby, choć oszczędziła ten w odległym o dwadzieścia kilometrów Lagan i pozostałe w okolicy? Nie da się oczywiście wykluczyć, że tego roku panowała w Ljungby jakaś szczególna atmosfera. Ale równie dobrze kilku lekarzy mogło szybciej niż ich koledzy odkryć, że według aktualnego cennika depresja jako choroba współistniejąca może znacząco zwiększyć honorarium zarówno za lumbago, jak i astmę.

Badacze zdrowotności będą chyba mieli też inne problemy. Trzeba na przykład wiedzieć, kiedy dokładnie w danym regionie przestano płacić za poszczególne diagnozy. Pediatra Håkan Westerlund opowiada: – Pewnego wieczoru szefowa podsumowała moje stawki i pyta, czy rodzice młodego pacjenta się martwili. Odpowiadam, że rodzicom na ogół się to zdarza. Ona na to, czy nie próbowałem zająć się ich obawami. Mówię, że na ogół się to robi. Jej troska wynikała z faktu, że wizyta z infekcją ucha daje czterysta koron, ale jeśli wystąpi przy tym niepokój, można postawić diagnozę psychiatryczną i dostać osiemset.

Kiedy potomni zechcą zrozumieć, dlaczego tak wiele dzieci w drugiej dekadzie XXI wieku uznano za upośledzone, premie wynikowe mogą pomóc. Czytam w umowie z landstinget, że psychiatria w południowo-zachodnim Sztokholmie ma rocznie podejrzewać trzysta przypadków ADHD/zespołu Aspergera. Gdy będzie mniej, skurczą się fundusze. W Södertälje wystarczy sto czterdzieści przypadków. Ale w północnej części Sztokholmu ma ich być pięćset. To jedyne diagnozy, co do których politycy zabezpieczają sobie poziom dostaw. Nie ma planów produkcyjnych depresji, psychozy czy bulimii.

Pisałem już, że nie sposób w taryfach dopatrzyć się jakiejkolwiek wizji opieki. Można jednak dostrzec pewną logikę. Dokonałem prywatnej symulacji na próbce kilku cenników. Wyszedł mi następujący przepis:

Wybierz lokalizację w zamożnej dzielnicy wyższej klasy średniej. Unikaj rejonów, gdzie mieszka dużo imigrantów i osób starszych. Nigdy nie pytaj pacjenta, czym się martwi, możesz tym przedłużyć wizytę. Ale wszystkich pytaj, ile razy w tygodniu jedzą (tłuste) ryby. To daje premię. Najbardziej chorych pacjentów spróbuj przenieść do opieki geriatrycznej – unikniesz wydatków na badania i skierowania. Zatrudnij eksperta, który będzie wiedział, jak najlepiej wypełnić formularz z landstinget. To zagwarantuje dodatkowy bonus. Bez wahania każ astmatykowi czekać na kontrolę, jeśli możesz wypełnić czas lekkimi przeziębieniami. Zatrudnij świeżo upieczonych medyków po najniższej cenie, jakość lekarza nie ma wpływu na punktację za wydajność. Wprowadź drive-in dla bliżej nieokreślonego zmęczenia w poniedziałki rano i zasponsoruj popularną blogerkę, by zaświadczyła, jak miło dać się opukać przystojnym lekarzom w twojej przychodni. Czy o czymś zapomniałem?

Ależ tak, schody! W „Dagens Medicin” dwóch ortopedów rozważa zbudowanie spiralnych schodów do rejestracji. Uniemożliwiłyby dotarcie najbardziej połamanym, przez co natychmiast wzrosłaby jakość opieki, a także przychody.

Ten przepis nie jest, niestety, satyrą. Przychodnia, która posłucha tej rady, dobrze zarobi i będzie uchodziła za wzorową – pod względem jakości.

Muszę przyznać, że do końca nie dowierzałem własnym odkryciom. Wspomniani ortopedzi chyba przesadzają? Przecież nie może być tak, że system zachęt w służbie zdrowia obejmuje setki wymogów co do przerobu, ilości i frekwencji – a praktycznie żadnych co do jakości opieki? Ale czytam wypowiedź kolejnego kierownika z sektora zdrowia. Skarży się, że jego personel psychiatryczny „produkuje” zbyt mało. Co jest miarą produkcji? Trzeźwi alkoholicy? Nie, to liczba „kresek”, czyli ile wizyt personel „wyrabia” dziennie.

Koniec końców, kontaktuję się z ekspertem. Anders Ivarsson Westerberg jest szefem Akademii Zarządzania (Centrum Kształcenia i Badań z Zakresu Zarządzania na Uniwersytecie Södertörn). W 2004 roku zdobył rozgłos książką „Papierowa policja”, w której analizuje wpływ Nowego Zarządzania Publicznego na pracę policji. Okazało się między innymi, że gdyby w jakimś dystrykcie policja chciała zwiększyć „wydajność” (i dotacje), to kiepsko by wyszła na śledzeniu przez miesiąc i rozbiciu miejscowej szajki narkotykowej. Więcej „kresek” daje zatrzymanie jednego poranka pięciu dobrze znanych ćpunów w rutynowej kontroli. Kilka gramów zawsze się znajdzie. Zatrzymanie to zatrzymanie.

Obecnie Ivarsson Westerberg przygląda się procesowi zarządzania służbą zdrowia. – Ratuj – mówię – powiedz mi, że coś przeoczyłem, bo nie mogę uwierzyć w to, co słyszę i czytam. Przegrzebałem cenniki i kryteria jakości w psychiatrii. Czy to prawda, że gabinety, których pacjenci skaczą z mostu po dziesiątej wizycie, wykazują wyższą „wydajność” niż te, gdzie pacjenci odzyskują chęć życia po pięciu sesjach?

– Tak – odpowiada Anders Ivarsson Westerberg. – To dokładnie tak działa.

Dyskusja na temat opieki zdrowotnej skupia się głównie na prywatnych firmach, które obłowiły się na podatkach. Lecz prawie nikt nie zauważył, że system płatności, który politycy wszelkiej maści wmusili publicznym ośrodkom zdrowia, opiera się na tym samym dążeniu do zysku, które potępia się w prywatnych. Nawet gdyby wszystkich kapitalistów przepędzić z sektora opieki, nic praktycznie się nie zmieni. Pacjenci zaniedbani z powodu dbałości o kurs akcji będą nadal zaniedbywani – z dbałości o fikcyjną „produktywność” przychodni. Z tą jednak kuriozalną różnicą, że teraz nawet żaden rentier na tym nie zarobi.

—   3   —

Nie wiadomo, jak długo A przebywał pod wodą. Piętnaście minut, twierdzą świadkowie.

Lekarze przywrócili pracę serca, lecz nie oddychanie. Gdy po pięciu dniach pod respiratorem wybudzono go z narkozy, nie reagował na ból ani mowę. Także zdjęcia rentgenowskie sugerowały zanik funkcji mózgu. Pacjenta uśpiono ponownie, a lekarze próbowali zwalczyć jego infekcje. Zbudzony następnym razem, ósmego dnia, ruszał rękami i zdawał się rozumieć, co słyszy. Rekonwalescencja była długa. Ale dziś pacjent A jest już niemal w pełni sprawny.

W tym samym tygodniu innego topielca karetka przywiozła do innego szpitala w tym samym mieście. Również B był nieprzytomny, zdjęcia rentgenowskie wykazały podobne uszkodzenia mózgu. B zmarł po sześciu dniach na mocznicę. Już trzeciego dnia lekarze stwierdzili, że dalsze podtrzymywanie życia jest bezcelowe, więc gdy wysiadły nerki, zrezygnowano z dializy.

Krewnym powiedziano, że był nie do odratowania, w najlepszym razie byłby skazany na wegetację „jak warzywo”.

Dodajmy, że w momencie wypadku zarówno A, jak i B byli mężczyznami poniżej czterdziestki, w dobrej kondycji fizycznej. Także pozostałe okoliczności były bardzo zbliżone. Możliwe, że mózg B miał nieco większe szanse. Nie był tak długo bez tlenu.

Dodajmy jeszcze, że jest niezwykle trudno już po trzech dniach określić stopień uszkodzenia mózgu. Zazwyczaj potrzeba tygodnia i wielokrotnych badań, zanim neurolog będzie mógł kategorycznie powiedzieć, że pacjent jest skazany na wegetację. Ale w przypadku B taką decyzję podjęto po trzech dniach, bez ekspertyzy neurologicznej. Dlaczego?

Krewni B, wśród których znalazł się lekarz, zażądali odpowiedzi na to pytanie. Uważali, że leczenie B przerwano przedwcześnie. Zaskarżyli lekarzy do Rady Odpowiedzialności Zdrowia i Medycyny (HSAN), a gdy odrzuciła sprawę, wnieśli pozew do sądu. Grube akta nie dają mi odpowiedzi. Ale dają do myślenia.

Jedyny neurolog, który bada B (trzeciego dnia), sugeruje kontynuację intensywnej opieki i zaleca przeniesienie B do specjalnego neuro-OIOM-u. Nie ma jednak miejsc. Ale już następnego dnia lekarz prowadzący dzwoni do innego neurologa, nazwijmy go X. Ten nie widział B ani nie czytał historii choroby. Ale wysłuchawszy, stwierdza prognosis pessima, co na zwykły język przekłada się jako: „nie ma właściwie szans”. Jak rozumował, nie wiemy. X nie sporządził notatki z rozmowy, nie uważał jej za konsultację. Ale te dwa słowa rozstrzygnęły sprawę. Lekarz prowadzący uznaje, że otrzymał od specjalisty nową opinię o pacjencie, i tego samego dnia postanawia zrezygnować z dializy, czyli pozwolić mu umrzeć.

Druga okoliczność, która u czytającego wywołuje niepokój, to fakt, że sądowi administracyjnemu nie udaje się uzyskać niezależnej ekspertyzy na temat tej decyzji. Zwrócono się kolejno do trzech lekarzy, wszyscy odmówili. Akta zawierają natomiast trzy opinie zagranicznych specjalistów przedłożone przez krewnych B. Stwierdzają, niezależnie od siebie, że opiekę nad B przerwano przedwcześnie. Trzy dni to za krótko, aby określić zakres uszkodzeń mózgu w przypadku takim jak u B.

Ten sam wniosek wyciąga jeden z sędziów sądu, którego większość uniewinniła lekarzy: „Opiekę intensywną (pacjenta B) przerwano na zbyt wczesnym etapie. Potrzeba było więcej czasu i badań. Oskarżeni lekarze nie dysponowali dostateczną informacją do postawienia realistycznej prognozy lub diagnozy koniecznej dla podjęcia decyzji o ograniczeniu zakresu opieki”.

Gdyby rzecz miała miejsce dwadzieścia lat temu, powiedzielibyśmy, że o różnicy między życiem a śmiercią zdecydował przypadek. Każdy może trafić w ręce niezbyt biegłego lub wyjątkowo zestresowanego lekarza. Ale dziś istnieją bardziej nieprzyjemne możliwości. Jak ta, że B mógł się okazać bardzo nieopłacalnym pacjentem.

Nigdy się nie dowiemy, czy świadomość tego kołatała się w głowie jego lekarza. Ale sam fakt, że można zadawać sobie to pytanie – i nie da się go tak po prostu zbyć – jest zmianą o historycznych proporcjach. Dwadzieścia lat temu nie było zachęt finansowych dla szefów klinik, aby przedwcześnie poddawać pacjenta. Dzisiaj są.

W tym miejscu czytelnik zapewne nie rozumie, jak mógł B być nieopłacalny, skoro A najwyraźniej nie był. Z czysto medycznego punktu widzenia pacjenci byli przecież identyczni? Tak, prawie. Leczeni za pieniądze z tych samych podatków? Oczywiście. Ale pytanie czytelnika świadczy o przestarzałym podejściu. Według Nowego Zarządzania Publicznego, ideologii, która aktualnie organizuje szwedzką służbę zdrowia, szpitale nie leczą. One produkują. Wprawdzie słowo „opieka” nie wyszło z obiegu, lekarze i pielęgniarki nadal wierzą, że leczą. Ale kiedy przychodzi płacić za ich pracę, odbywa się to w kategoriach produktów fikcyjnego rynku, według cenników ustalonych przez landstinget.

Tak się złożyło, że jako produkty pacjenci A i B wylądowali w różnych kategoriach cenowych. Pacjent B po kilku tygodniach w szpitalu stałby się pozycją ujemną. A było ryzyko, że będzie tam długo: jego towarzysz niedoli potrzebował prawie trzech miesięcy, by stanąć na nogi. Jednak jego lekarze nie musieli się martwić. Klinika otrzymała refundację faktycznych kosztów.

Brzmi to absurdalnie? Czyli tak, jak brzmieć powinno. Miesiąc zajęło mi dojście, skąd wzięła się taka wycena. Zgaduję, że większość obywateli nie wie, co oznacza skrót JGP. Sam nie miałem pojęcia, zanim nie zacząłem rozgrzebywać skróconego pobytu pacjenta B w szpitalu. Już samo to – że nie wiemy – jest sensacyjną wiadomością. Oznacza bowiem, że historyczne decyzje, które podkopują filary społeczeństwa, można podjąć bez cienia debaty i zanim politycy zdadzą sobie sprawę, co robią.

System JGP pochodzi z Ameryki i oznacza „Jednorodne Grupy Pacjentów” (ang. Diagnosis Related Groups). Losy większości Szwedów są obecnie wyceniane według JGP. Jeśli od razu nie przytrafi nam się JGP 381P (aborcja), to na rynek medyczny wejdziemy poprzez JGP 3730. To poród, popularny produkt. Następnie aż do zgonu będziemy księgowani w niektórych spośród niemal pięciuset osiemdziesięciu grup cenowych: od 01.24 „inne kraniotomie” po 570 „wszczepienie/wymiana stymulatora nerwów”. A pomiędzy: 421 infekcja wirusowa, 032 wstrząs mózgu, 427A zespoły lękowe.

JGP jest zupełnie nowym, rewolucyjnym sposobem płacenia szpitalom za to, co robią. Przez bardzo długi czas miały swój budżet i swój rejon. Nie starczało pieniędzy, prosiły o więcej. To nie był zdrowy system. Tworzyły się długie kolejki i można było mieć wrażenie, że niektóre powstawały dla wsparcia żądań szpitali. Później szpitalom zaczęto płacić za zabiegi. Wtedy wzrosła liczba zabiegów, zapewne nie wszystkie były potrzebne.

JGP to najnowsze rozwiązanie problemu. Pomysłodawcą był amerykański inżynier elektryk Robert B. Fetter. Są lata siedemdziesiąte, Fetter zajmuje się pomiarami czasu w przemyśle, ale intryguje go, dlaczego przy tej samej diagnozie okres leczenia bywa tak różny. Zbiera wszystkie znane diagnozy – jest ich kilka tysięcy – i szereguje w kilkaset grup według średniego zużycia czasu i zasobów. Teraz da się porównać efektywność szpitali. Ciekawe! Dlaczego ze szpitala X sercowcy wyskakują po pięciu dniach, a w Y leżą dwa razy dłużej?

Fetter nie miał ambicji stworzenia pracy na akord w służbie zdrowia. Ale kiedy Ronald Reagan szukał nowego sposobu finansowania Medicare, w ręce wpadły mu wyniki Fettera. Opublikowany w 1980 roku raport trzy lata później stał się polityką. Od tego czasu JGP zrobiły zawrotną karierę. Od lat dziewięćdziesiątych wprowadziło je – w pełni lub częściowo – wiele krajów. Zasada jest bardzo prosta, bo przemysłowa.

Nie ma powodu, by wymiana hamulców w volvo miała w Luleå trwać dłużej niż w Lund. Fakt, niektóre hamulce bywają zapieczone, ale dotyczy to przecież zarówno Luleå, jak i Lund. Jeśli tylko warsztat jest wystarczająco duży, odsetek kłopotliwych klocków będzie taki sam. I się wyrówna.

JGP zakłada, że to samo dotyczy porodów, zawałów serca, cukrzycy, psychoz i wszelkich innych możliwych przypadłości. Dlatego w każdej grupie rozpoznań uśredniamy koszt i ustalamy jako cenę. Odtąd szpitale nie dostają pieniędzy za czas i zasoby, które faktycznie zużyły na swoich pacjentów. Dostają za diagnozę, ryczałtem. Udar mózgu, JGP 14A – 1,5579 punktu. Noworodek poniżej tysiąca gramów, JGP 386N – 13,8234 punktu. I tak dalej, ponad pięćset różnych kodów, których wartość punktową mnoży się przez stałą kwotę.

W praktyce rzecz jest nieco bardziej skomplikowana. Wlicza się również schorzenia współistniejące, niektóre świadczenia, czasem też wiek i płeć. Pacjent z rakiem i niewydolnością nerek daje nieco więcej punktów niż sam rak. Ale o refundacji decyduje rozpoznanie zasadnicze. Przy wypisywaniu pacjenta rozpoznanie zamienia się na kody JGP i wprowadza do komputera, a ten w tym samym momencie wypluwa liczbę punktów.

Problem z systemem polega na tym, że jest on całkowicie oderwany od rzeczywistości. Porównanie z warsztatem samochodowym się nie sprawdza, bo żadna wymiana hamulców nie trwa sto razy dłużej niż inna. A tak właśnie jest w służbie zdrowia, gdzie niewielka grupa (pięć procent) poważnie chorych generuje jedną piątą wszystkich kosztów. Gdyby JGP stosować konsekwentnie, jedna katastrofa kolejowa doprowadziłaby okoliczne szpitale do bankructwa.

Rozwiązanie nosi nazwę „skrajne przypadki kosztowe”. Na przykład za 14A (udar) szpital dostaje stałą rekompensatę niezależnie od tego, czy pobyt trwa dwa dni, czy dwa tygodnie. Ale jeśli potrwa ponad siedemnaście dni, JGP przestanie obowiązywać. Pacjent stanie się „skrajnym przypadkiem kosztowym”, a szpital otrzyma zwrot faktycznie poniesionych wydatków. Tę magiczną granicę, wyrażoną w dniach hospitalizacji lub w pieniądzach, ustalono dla każdego rozpoznania. Ale – uwaga – nie dla każdego pacjenta. I tak wracamy do pacjenta B.

Jeśli politycy chcą, by służba zdrowia bawiła się w rynek, nie należy się dziwić, że szpitale to robią. Na rynku podejmuje się ryzyko. Tutaj pewien szpital próbuje szczęścia w pokerze. Zwraca się do landstinget: „Dajcie nam indywidualny cennik, bez dodatkowych rekompensat za »skrajne przypadki kosztowe«. Za to więcej dostaniemy za niektóre diagnozy”.

I dostają! Co oznacza, że szpital otrzymuje wyższy niż normalnie ryczałt za każdy przypadek obrzęku płuc, ale ani grosza ekstra, jeśli pacjent leży miesiącami.

Opowiadam o tym ekspertowi od JGP; Olafr Steinum jest zbulwersowany. – Jak landstinget może akceptować coś takiego? Szpital najwyraźniej spekuluje, że uniknie skomplikowanych przypadków!

Tak, można tak powiedzieć. I do takiego właśnie szpitala zdarzyło się trafić pacjentowi B. Nawet gdyby był leczony przez trzy miesiące (jak w przypadku A), szpital dostałby pieniądze tylko za dwa tygodnie.

Dlaczego nie podaję, który to szpital? Bo nie wiem, czym kierowali się lekarze lub ich zwierzchnicy w tym konkretnym przypadku. Ale jeśli chory cennik wypaczył ich osąd, to osądzić należy równocześnie tych, co go stworzyli, czyli nas, obywateli, wyborców samorządów.

– A niech to! – mruczy lekarz, zszywając klatkę piersiową. – Przeżył. Będzie nas to kosztowało.

To naturalnie żart, dodaje mój kontakt w Szpitalu Karolinska. Naturalnie. Zaletą poczucia humoru chirurgów jest to, że nie wzdraga się przed tym, czego wolelibyśmy nie słyszeć. Jak choćby, że w systemie JGP najbardziej dochodowy jest pacjent, który opuszcza szpital dzień po przyjęciu. I nie ma znaczenia, czy zejdzie po schodach, czy wyjedzie do kostnicy. Cennik nie bierze pod uwagę rezultatu. Żywy lub martwy, wyleczony z sepsy lub po amputacji nie tej nogi, refundacja jest ta sama. Byleby było szybko.

Zbyt absurdalne, by mogło być prawdziwe? Dodam, że kiedy władze porównują szpitale pod względem „wydajności”, to JGP – czyli czas i środki na jedno rozpoznanie – są jedyną lub przynajmniej główną miarą. Czysto teoretycznie mogłoby się więc okazać, że klinika, w której wszyscy udarowcy zmarli już pierwszej nocy, zapewnia najwięcej leczenia za te same pieniądze.

Kiedy zaczęto wdrażać JGP, kilku wnikliwych lekarzy, wśród nich chirurg Åke Andrén-Sandberg, wypunktowało zagrożenia, jakie niósł nowy system. Oto kilka z nich:

1. Dostosowywanie rozpoznania do cennika. Lekkie szmery w drogach oddechowych, pewnie infekcja, ale zapalenie płuc daje więcej punktów.

2. Dostosowywanie świadczenia do cennika. Cesarskie cięcie daje trzy razy taką kwotę, co poród naturalny.

3. JGP przewiduje zapłatę za hospitalizację. Jeśli pacjenta wypisać przedwcześnie, wróci, dając nową hospitalizację.

4. Opieka szpitalna daje wyższy przychód niż lecznictwo otwarte. Ludzie będą przyjmowani do szpitala na drobne zabiegi, które kiedyś wykonywano ambulatoryjnie.

5. Niepotrzebne leczenie też daje wpływy, ale profilaktyka zdrowia poprzez dobre rady już nie.

6. Zlecanie badań obciąża nasze konto. Lepiej reglamentować.

7. Skierowanie do innego szpitala również obciąża nasze konto.

8. Leczenie raka to strata.

9. Starsi ludzie z wieloma schorzeniami wymagają szczególnej troski, której lista JGP nie uwzględnia.

10. Właściwa procedura nie daje wyższego wynagrodzenia niż niewłaściwa. Wręcz przeciwnie. (Jeśli trzeba powtórzyć nieudaną operację, jest nowe „zdarzenie medyczne” i nowe pieniądze).

11. Krótkie leczenie daje wysoki dochód, bez względu na wynik.

Tę listę w 1994 roku sporządził orędownik modelu JGP. Poczciwy Andrén-Sandberg ufał, że etyka lekarzy oprze się wszelkim pokusom, podczas gdy taryfy zefektywizują służbę zdrowia. Ale kiedy spisywał swoje obawy, „zarządzanie przez cele” i Nowe Zarządzanie Publiczne były jeszcze w powijakach. Niecałe dwadzieścia lat później możemy powiedzieć, że lista powinna być znacznie dłuższa. Andrén-Sandberg miał zbyt wysokie mniemanie o swoich kolegach. Lub może nie przewidział, jak szybkiej erozji może ulec etyka lekarska, gdy nie wyzywa się jej otwarcie, tylko subtelnym, prawie niezauważalnym naciskiem i pokusami.

To może być najważniejsza nauka płynąca z tej historii.

W 2002 roku pacjenci chirurgiczni w Halland mieli się nieco gorzej niż rok wcześniej. Oni sami tego nie zauważyli. Ich lekarze również nie odnotowali pogorszenia. Ale dało się to wyczytać ze szpitalnych sprawozdań. Chorzy, rok wcześniej leczeni z jednym rozpoznaniem, teraz mieli dwa. Leczenie, które rok wcześniej miało prosty przebieg, teraz się skomplikowało. „Läkartidningen” uznała to za dobrą nowinę i ogłosiła pod tytułem „Kwalifikowana sekretarka medyczna się opłaca”.

Sekretarki medyczne odbyły mianowicie szkolenie z „aktywnego kodowania JGP”. Przekładanie dokumentacji medycznej na język JGP jest obecnie dziedziną wiedzy, więc chyba dobrze, że kształci się personel. Ale autor artykułu pisze, że zaletą „przeszkolonych aktywnie kodujących” jest to, że znajdują więcej i odpowiedniejsze diagnozy, dzięki czemu większość zdarzeń medycznych okazuje się nieco poważniejsza i – bardziej opłacalna dla szpitala. Wszystko w granicach prawa, oczywiście. Jednakże – informują autorzy raportu – bardzo trudno jest ustalić różnicę między legalną i nielegalną inflacją rozpoznań.

Co do meritum niestety mają rację. Gdy szpital chce poprawić sobie finanse albo miejsce w rankingu, to „aktywnie kodujący” są lepszą inwestycją niż dodatkowe pielęgniarki.

W pewnej klinice pulmonolodzy jakby nie potrafili odróżnić astmy od zapalenia oskrzeli. Piszą „J988: inne choroby układu oddechowego” o prawie każdej zadyszce. Kilka lat później podobna niezdolność dotyka inną klinikę. Tym razem większość przypadków to „J229: nieokreślone ostre zakażenie dolnych dróg oddechowych”. Niebezpieczna klinika, niepewni lekarze? Skądże znowu. Gdy zajrzeć do dokumentacji, okazuje się, że rozpoznawali i leczyli adekwatnie: jest „zapalenie płuc”, jest „zapalenie oskrzeli”. Dopiero gdy przyszło kodować w JGP, nagle stracili pewność. Być może dlatego, że „zapalenie oskrzeli” dawało tego roku 0,68 punktu, zapalenie płuc 1,13, a nieokreślone zakażenie to poker królewski: całe 1,86 punktu.

Czy sugeruję, że szpitale oszukują? Niektóre tak. Piszą w sprawozdaniach o leczeniu zamkniętym i operacjach, choć tylko lekko zadrapali pacjenta na izbie przyjęć. Może piszą „rak” jako rozpoznanie współistniejące u pacjenta z rakiem, kiedy przyjdzie z zapaleniem płuc. Cóż, ma przecież raka... Albo powiedzmy, że odpłacają pięknym za nadobne? Gdy są karane finansowo za godną opiekę nad umierającymi, rygorystyczne trzymanie się zasad może wydawać się mniej konieczne. – Nie wymagaj od lekarzy, by przestrzegali cennika, który nagradza niewłaściwe leczenie, a najciężej chorych puszcza w odstawkę – mówi dyrektor kliniki.

Kiedy w Szwecji zaczęto wprowadzać JGP, pojawiły się głosy, że jest to do przyjęcia jedynie pod warunkiem zachowania cennika w tajemnicy przed personelem medycznym. W przeciwnym razie będzie ryzyko, że w pacjentach zobaczą pozycje dochodowe lub deficytowe.