Ochrona zdrowia psychicznego. Antologia bioetyki. Tom 6 ebook

WSTĘP

Włodzimierz Galewicz

O normatywnych aspektach zaburzeń psychicznych

Przedstawiany szósty tom Antologii bioetyki, wydawniczej serii, która stara się przybliżyć polskim czytelnikom najżywiej dyskutowane kwestie ikoncepcje zszeroko rozumianej etyki medycznej, dotyczy szczególnej części opieki zdrowotnej, jaką stanowi ochrona zdrowia psychicznego. Zamieszczone wtym tomie teksty– przekłady ważnych artykułów idokumentów ztego tematycznego zakresu– dzielą się na trzy grupy. Do pierwszej należą pozycje rozpatrujące sporne problemy związane zsamą definicją, atakże zmienną klasyfikacją zaburzeń psychicznych: jak właściwie rozumieć „zaburzenie psychiczne”, czy też wcześniejsze od niego iwdużej mierze zastąpione przez nie pojęcie „choroby psychicznej”, zjego często domieszaną treścią normatywną; jak odgraniczyć zaburzenia psychiczne od podobnych stanów, które bądź nie dają się gładko włączyć do klasy zaburzeń, bądź nie mieszczą się jednoznacznie wśród stanów psychicznych; jakie są najbardziej naturalne granice wobrębie tych stanów, którym przyznaje się miano zaburzeń psychicznych; ijak rozumieć zdrowie psychiczne– czy tylko jako brak zaburzeń psychicznych, czy jako stan określony bardziej pozytywnie. Na drugą grupę składają się wybrane teksty dotyczące różnych tradycyjnie iaktualnie stosowanych sposobów leczenia (lub przynajmniej „oswajania”) zaburzeń lub chorób psychicznych, takich jak psychochirurgia, farmakoterapia, psychoterapia, czy też poradnictwo genetyczne. Wtrzeciej grupie tekstów znalazły się te, których przedmiotem są pewne już nie tylko implicite, lecz całkiem jawnie normatywne pytania dotyczące zaburzeń psychicznych. Dwóm ztych explicite normatywnych zagadnień– pytaniu, czy zaburzenia psychiczne zwalniają zodpowiedzialności, oraz pytaniu, czy zaburzenia psychiczne uprawniają do stosowania przymusu– poświęcone są dalsze uwagi wtym wstępie.

I. Czy zaburzenia psychiczne zwalniają zodpowiedzialności?

Osoby zzaburzeniami psychicznymi mogą nieraz bezkolizyjnie funkcjonować wspołeczeństwie, nie naruszając jego porządku prawnego. Nierzadko jednak dokonują czynów prawnie zabronionych, awięc normalnie karalnych, które przy tym często mają jakiś związek zich zaburzoną psychiką. Nasuwa się pytanie, czy wtakich wypadkach powinny być one pociągane do odpowiedzialności. Czy nie da się ich obronić przed grożącymi sankcjami, argumentując, że ze względu na stan psychiczny, wjakim znajdowały się, czyniąc coś bezprawnego, popełnione przez nie czyny nie mogą być jak gdyby zapisywane na ich konto, poczytywane im za przestępstwo?

A. Przegląd regulacji prawnych

Większość systemów prawnych istotnie dopuszcza taką linię argumentacji– wterminologii anglosaskiej zwanej „obroną zuwagi na niepoczytalność” (insanity defense)– uzależniając wszakże jej możliwość od różnych, mniej lub bardziej rygorystycznie określonych warunków. Jedną znajwcześniejszych norm prawnych, ustalających owe warunki możliwości uwolnienia od winy, atym samym uchylenia odpowiedzialności karnej za czyn naruszający prawo, lecz popełniony wstanie niepoczytalności, jest tzw. reguła M’Naghtena (the M’Naghten Rules)1, obowiązująca wprawie brytyjskim od około połowy XIX w. Zgodnie ztą regułą:

aby obronić oskarżoną stronę, powołując się na jej niepoczytalność, trzeba przekonująco wykazać, że wczasie popełniania czynu oskarżona osoba znajdowała się wstanie takiego braku władz rozumu, wynikłego zchoroby psychicznej, iż nie była zdolna rozpoznać natury ijakości popełnianego czynu, ajeśli ją rozpoznawała, nie wiedziała, że czyni coś złego2.

Reguła M’Naghtena opisuje zatem stan psychiczny, pozwalający obronić sprawcę karalnego czynu przed zarzutem przestępstwa, jako pewien brak władz rozumu lub niedostatek racjonalności (adefect of reason). Ten stan niepoczytalności zostaje przy tym określony zuwzględnieniem zarówno jego psychiatrycznej przyczyny, jak ipsychologicznych objawów. Przyczyną zaburzonej racjonalności jako okoliczności uwalniającej od winy musi być mianowicie pewna „choroba psychiczna” (disease of the mind). Objawem tej choroby ma być natomiast brak zdolności spełniania jednej zdwóch funkcji poznawczych: zdolności rozpoznania natury i jakości popełnianego czynu, lub zdolności uświadamienia sobie, że popełniany czyn jest normatywnie niewłaściwy (wrong).

Jak wspomniałem powyżej, normy ustalające warunki uwolnienia od odpowiedzialności zuwagi na niepoczytalność mogą być mniej lub bardziej rygorystyczne. Reguła M’Naghtena należy niewątpliwie do tych drugich, anawet wyróżnia się wśród nich wyjątkowo wąskim zakresem uznawanej wolności od winy. Ten zbiór przypadków, wktórych sprawcę jakiejś szkody lub krzywdy można według niej uwolnić od winy ze względu na irracjonalny stan psychiczny, wjakim znajdował się on wczasie jej wyrządzania, jest ograniczany już przez wymaganie, aby przyczyną owego stanu irracjonalności była „choroba psychiczna” (utożsamiana często zpsychozą). Przede wszystkim jednak zdaje się on nie uwzględniać destrukcyjnego wpływu zaburzeń psychicznych, które zakłócają lub upośledzają nie tyle poznawcze czynności osoby, ile jej funkcje emocjonalne. Reguła M’Naghtena nie wyklucza wprawdzie sytuacji, wktórej dotykająca pewien podmiot choroba psychiczna ujawnia się przede wszystkim wjego uczuciach, ale traktuje ją jako okoliczność uwalniającą od winy tylko wówczas, gdy te wypaczone uczucia podmiotu zakłócają również jego przekonania isądy, dotyczące bądź „natury ijakości” spełnianego czynu, bądź przypisywanej mu– lub obiektywnie mu przysługującej– kwalifikacji moralnej lub prawnej.

Zdaniem wielu krytyków, wypowiadających się na temat „obrony zuwagi na niepoczytalność”, zakres zaburzonej racjonalności, traktowanej jako anomalia uwalniająca od winy, powinien być szerszy. Należy go rozciągnąć także na zdarzające się nieraz– awedług niektórych nawet bardzo często– przypadki, wktórych zaburzona władza praktycznego rozumu, poniekąd tłumacząca „psychiatrycznego złoczyńcę”, polega nie na jego niezdolności poznania czy uświadomienia sobie, że czyni coś niewłaściwego, lecz na wyłączonej lub ograniczonej zdolności do powstrzymania się od tego działania: sprawca zabronionego czynu zdaje sobie sprawę, że robi rzecz złą, jednakże pewien niekontrolowalny, awkażdym razie wymykający się spod jego kontroli popęd czy też impuls mimo to popycha go do jej zrobienia.

WStanach Zjednoczonych próbę takiego poszerzenia tradycyjnej reguły M’Naghtena podjęła grupa sędziów, prawników oraz prawoznawców, skupionych wprestiżowym Amerykańskim Instytucie Prawa (the American Law Institute, ALI). Opracowany przez nich w1962 r. Wzorcowy Kodeks Karny (Model Penal Code, MPC) zawierał m.in. nowe kryterium „uniewinniającej niepoczytalności”, określane wliteraturze (por. Fradella, 2007, s.20–21) jako „kryterium ALI/MPC” lub– bardziej merytorycznie– jako „kryterium afektywne” (wodróżnieniu od zawartego wregule M’Naghtena kryterium czysto kognitywnego). Zgodnie ztą nową formułą:

Osoba nie jest odpowiedzialna za przestępcze zachowanie, jeżeli wczasie tego zachowania wwyniku choroby lub wady umysłowej jest pozbawiona dostatecznej zdolności, aby uświadomić sobie jego przestępczy charakter lub aby dostosować swoje postępowanie do wymogów prawa.

Proponowana norma wtrzech istotnych punktach wykraczała poza regułę M’Naghtena3.

Po pierwsze, za słuszny powód do uznania niepoczytalności sprawcy uznawała nie brak jakiejkolwiek zdolności, lecz brak dostatecznej zdolności (substantial capacity) do spełniania odpowiednich funkcji racjonalnych, zmilczącym założeniem, że tej dostatecznej zdolności może brakować także osobom, które wpewnym niewystarczającym stopniu mimo swojej choroby potrafią np. uświadomić sobie, iż postępują niezgodnie zprawem. Po drugie, oile reguła M’Naghtena pozwalała stwierdzić niepoczytalność jedynie usprawcy, który wskutek swojej choroby psychicznej jest pozbawiony zdolności do tego, aby wiedzieć (to know), co rzeczywiście robi, lub aby wiedzieć, że robi coś złego, otyle zgodnie zkryterium ALI/MPC zwalniana zodpowiedzialności za popełniony czyn miała być również osoba, która wskutek swoich zaburzeń psychicznych nie była zdolna wpełni uświadomić sobie (to appreciate) jego przestępczy charakter, ponownie zmilczącym założeniem, że pełna lub głębsza świadomość pewnego faktu lub stanu prawnego wymaga czegoś więcej niż tylko ich znajomości. Trzecim inajważniejszym krokiem, przez który kryterium ALI/MPC wychodzi poza regułę M’Naghtena, jest jednak przyznanie, że od odpowiedzialności za popełniony przestępczy czyn wniektórych wypadkach można również uwolnić osobę, która co prawda wie, anawet wpełni uświadamia sobie, że postępuje niezgodnie zprawem, lecz wskutek zaburzeń funkcji afektywnych lub wolicjonalnych nie jest wstanie postępować inaczej– dostosować swoje postępowanie do wymogów prawa.

Ta liberalna propozycja Amerykańskiego Instytutu Prawa, chociaż przez pewien czas stosowana przez sądy wniektórych stanach USA, ostatecznie została jednak odrzucona. Odstąpiono od niej pod naciskiem opinii publicznej, którą– szczególnie po próbie zamachu na życie prezydenta Ronalda Reagana, dokonanej pod koniec lat 70. przez wkrótce potem zdiagnozowanego schizofrenika– najwyraźniej zatrwożyła perspektywa coraz powszechniej przyjmowanej nieodpowiedzialności, atym samym „bezkarności” sprawców groźnych przestępstw (por. Donohue iin., 2008). Dając wyraz tym obawom iczyniąc zadość licznym kierowanym do niego petycjom, amerykański Kongres wydał w1984 r. dokument dokonujący reformy instytucji obrony ze względu na niepoczytalność (the Insanity Defense Reform Act, IDRA). Zgodnie ztym obowiązującym już we wszystkich stanach aktem prawnym uwolnienie oskarżonego od winy zuwagi na jego niepoczytalność jest możliwe tylko wbardzo szczególnym wypadku:

[Jeżeli– dop. W.G.] wczasie popełniania czynu stanowiącego przestępstwo oskarżony, wskutek poważnej choroby lub wady psychicznej, był niezdolny do tego, aby wpełni uświadomić sobie naturę ijakość lub też niewłaściwość swoich czynów. Winnych wypadkach choroba lub wada psychiczna nie jest okolicznością uwalniającą od winy4.

Reguła IDRA pod dwoma względami zawęża zakres przypadków niepoczytalności, uznawanych przez regułę ALI/MPC. Najpierw zaznacza, że okolicznością pozwalającą obronić sprawcę przestępstwa przed oskarżeniem owinę może być tylkopoważna (severe) choroba lub wada psychiczna, przez co wpraktyce ogranicza możliwość tej obrony jedynie do osób cierpiących na psychozę lub umysłowo upośledzonych. Przede wszystkim jednak przyjmuje, że podstawą do uznania niewinności sprawcy przestępczego czynu może być jedynie jego kognitywna niezdolność do rozpoznania natury ikwalifikacji popełnianego występku, anie wolicjonalna niezdolność samokontroli, niepozwalająca na powstrzymanie się od jego popełnienia. Tym samym reguła IDRA przywraca zasadniczo ważność reguły M’Naghtena, ztą tylko różnicą, że mówiąc nie ojakimkolwiek rozpoznawaniu natury ikwalifikacji czynu, lecz bardziej specyficznie oich uświadamianiu sobie wcałej pełni (appreciation), pozostawia pewną furtkę do uwalniania od winy sprawców niektórych przestępstw popełnianych wwyniku gwałtownych zaburzeń emocjonalnych (por. Fradella, 2007, s.26). Podobnie jak wkryterium ALI/MPC, tak iwtym „zreformowanym” ujęciu poczytalności znamionująca ją „pełna świadomość” może być bowiem traktowana jako całość bogatsza od „wiedzy”, gdyż wymagająca nie tylko (czysto intelektualnej) znajomości odpowiednich faktów inorm, lecz także ich stosownej emocjonalnej oceny.

Można więc powiedzieć, że wanglosaskich systemach prawnych wwyniku zarysowanych regulacji ireform uznaje się ostatecznie tylko jedno, kognitywne kryterium niepoczytalności, upatrując podstawę do uchylenia karnej odpowiedzialności osoby czyniącej coś złego wyłącznie wjej niezdolności do rozpoznania złej natury tego czynu, natomiast nie uznając za taką podstawę samej tylko niezdolności do kontrolowania swojego działania, tzn. oparcia się pokusie czynów rozpoznawanych jako złe lub niewłaściwe. Znacznie bardziej otwartą postawę wobec tego drugiego, wolicjonalnego kryterium niepoczytalności zajmują jurysdykcje kontynentalnych krajów europejskich. Systemem, który akceptuje obie wyróżnione podstawy do uchylenia karnej odpowiedzialności osób dopuszczających się karalnych czynów pod wpływem zaburzeń psychicznych, jest np. system prawa niemieckiego. Niemiecki kodeks karny (Strafgesetzbuch) zawiera dwa paragrafy dotyczące poczytalności, czy też zdolności ponoszenia winy (Schuldfähigkeit). W§ 20 formułuje się warunki niezdolności do ponoszenia winy wskutek zaburzeń psychicznych (Schuldunfähigkeit wegen seelischer Störungen):

Nie ponosi winy ten, kto popełniając pewien czyn wskutek patologicznego zaburzenia psychicznego, wskutek głębokiego zaburzenia świadomości lub wskutek upośledzenia umysłowego czy też innej ciężkiej anomalii psychicznej, jest niezdolny do tego, aby zrozumieć prawną niewłaściwość tego czynu lub postępować zgodnie ztym rozumieniem5.

W§ 21opisuje się natomiast sytuację, wktórej osprawcy karalnego czynu można orzec zmniejszoną zdolność ponoszenia winy (Verminderte Schuldfähigkeit):

Jeżeli zdolność sprawcy do tego, aby zrozumieć prawną niewłaściwość tego czynu lub też postępować zgodnie ztym rozumieniem, wczasie popełniania czynu jest znacznie zmniejszona wskutek jednego zpowodów wymienionych w§ 20, kara może zostać złagodzona (…)6.

Tak więc niemiecki kodeks karny uznaje wyraźnie dwie różne podstawy do stwierdzenia zarówno całkiem wyłączonej, jak itylko zmniejszonej poczytalności sprawcy bezprawnego czynu, ze względu na jego zaburzoną psychikę. Pierwszą znich jest wyłączona lub znacznie zmniejszona (wskutek jednego zwymienionych zaburzeń psychicznych) zdolność do tego, aby zrozumieć bezprawność (das Unrecht) popełnianego czynu, drugą zaś wyłączona lub znacznie zmniejszona (ztakiego samego powodu) zdolność do postępowania zgodnego ztym rozumieniem. Gdy mowa opostępowaniu zgodnym zrozumieniem, że rozważany czyn jest bezprawny, chodzi przy tym oczywiście odecyzję, aby powstrzymać się od tego czynu.

Analogiczne dwa kryteria wyłączonej lub zmniejszonej poczytalności jako podstawy do uwolnienia od winy lub nadzwyczajnego złagodzenia kary zawiera także polski Kodeks karny. Wjego art. 31 czytamy:

§ 1. Nie popełnia przestępstwa, kto, zpowodu choroby psychicznej, upośledzenia umysłowego lub innego zakłócenia czynności psychicznych, nie mógł wczasie czynu rozpoznać jego znaczenia lub pokierować swoim postępowaniem.

§ 2. Jeżeli wczasie popełnienia przestępstwa zdolność rozpoznania znaczenia czynu lub kierowania postępowaniem była wznacznym stopniu ograniczona, sąd może zastosować nadzwyczajne złagodzenie kary.

W§ 1 mówi się zatem, że wolny od zarzutu popełnienia przestępstwa jest ten, kto wczasie czynu (a) „nie mógł (…) rozpoznać jego znaczenia lub pokierować swoim postępowaniem” oraz (b) był niezdolny do którejś ztych funkcji– czy raczej do obydwu, lub tylko do drugiej– zpowodu pewnej kondycji, którą może rozpoznać psychiatra: „choroby psychicznej, upośledzenia umysłowego lub innego zakłócenia czynności psychicznych”. Warunki wymienione wpunkcie (a) określa się czasem (por. Heitzman, Markiewicz, 2012) jako psychologiczne kryteria niepoczytalności, natomiast warunki zpunktu (b) jako jej kryteria psychiatryczne (lub medyczne). Warto podkreślić, że aby sprawca jakiegoś czynu mógł zostać uwolniony od winy ze względu na swój stan psychiczny wczasie jego popełniania, musi on spełniać zarówno któreś zpsychiatrycznych kryteriów niepoczytalności, jak i(co najmniej) jedno zjej kryteriów psychologicznych. Tak więc wystarczającej podstawy do uznania niepoczytalności iuwolnienia od winy nie stanowi ani sama niezdolność do spełniania którejś zwymienionych funkcji psychicznych, oile nie jest ona powodowana przez chorobę psychiczną lub inną kondycję poddającą się diagnozie psychiatry, ani też sama choroba psychiczna czy inna kondycja psychiatryczna, wktórej sprawca znajduje się wczasie czynu, jeśli nie powoduje ona pewnej takiej niezdolności. Ta uwaga stosuje się zapewne także do kryteriów zmniejszonej poczytalności– imożliwości „nadzwyczajnego złagodzenia kary”– októrych jest mowa w§ 2. Choć bowiem wtym następnym paragrafie explicite wymaga się tylko, aby zdolność rozpoznania znaczenia czynu lub kierowania postępowaniem usprawcy, wobec którego stosuje się nadzwyczajne złagodzenie kary, była wczasie popełnienia przestępstwa „wznacznym stopniu ograniczona”, to jednak rozumie się, że musi ona być ograniczona– ito znacznie ograniczona– na skutek jednej zwymienionych kondycji. Tak zatem powodem do nadzwyczajnego złagodzenia kary nie jest jeszcze fakt, że sprawca przestępstwa wczasie jego popełniania miał tylko ograniczoną zdolność np. kierowania swym postępowaniem, jeśli to jego ograniczenie nie było następstwem choroby lub podobnej patologicznej kondycji psychicznej, lecz wynikało zjakiejś innej przyczyny; co więcej do uznania zmniejszonej poczytalności sprawcy nie wystarczy nawet stwierdzenie, że jego zdolność do spełniania tej czy tamtej zwyróżnianych funkcji praktycznego rozumu wczasie spełniania czynu faktycznie była wpewnym stopniu upośledzona wskutek patologicznej kondycji psychicznej, jeżeli ta psychiatryczna przyczyna tylko nieznacznie przyczyniała się do jej upośledzenia.

Pomimo dużego podobieństwa między przepisami na temat wyłączonej oraz zmniejszonej odpowiedzialności wniemieckim ipolskim kodeksie karnym, regulacje te wykazują również godne odnotowania różnice. Jedna znich dotyczy kryteriów psychiatrycznych, stosowanych wobu kodeksach zarówno wwypadku poczytalności wyłączonej, jak ijedynie zmniejszonej (chociaż wkodeksie polskim wtym drugim wypadku tylko implicite). Oile zgodnie zregulacją niemiecką stan wyłączonej lub zmniejszonej „zdolności do ponoszenia winy” ma być skutkiem „głębokiego zaburzenia świadomości lub (…) upośledzenia umysłowego czy też innej ciężkiej anomalii psychicznej”, otyle według regulacji polskiej broniony przed oskarżeniem sprawca musi się znajdować wtym stanie „zpowodu choroby psychicznej, upośledzenia umysłowego lub innego zakłócenia czynności psychicznych”. Kategoria „innego zakłócenia czynności psychicznych” jest jednak dosyć nieokreślona ipotencjalnie bardzo rozciągliwa, zwłaszcza że– wodróżnieniu od równoległej „innej ciężkiej anomalii psychicznej” wkodeksie niemieckim– nie ogranicza jej warunek „ciężkości”. Druga różnica, którą wykazują porównywane przepisy, dotyczy przyjmowanego wnich kognitywnego kryterium poczytalności. Oile wregulacji niemieckiej tym, czego nie rozpoznaje czy też nie rozumie niepoczytalny sprawca, jest bezprawność lub prawna niewłaściwość (das Unrecht) spełnianego czynu, otyle zgodnie zregulacją polską poczytalności można odmówić każdemu, kto (wskutek pewnej patologicznej kondycji psychicznej) „nie mógł wczasie czynu rozpoznać jego znaczenia” [podkr. moje– W.G.]. To „znaczenie” zamierzonego lub popełnionego czynu, obejmujące– jak należy się domyślać– zarówno jego sens opisowy, jak istatus normatywny, jest jednak kategorią szerszą niż „bezprawność”, już choćby przez to, że oprócz kwalifikacji prawnej zawiera też wartość moralną. Do pomyślenia jest wszakże podmiot– według niektórych będzie nim rzeczywiście każdy typowy psychopata– który potrafi rozpoznać prawną kwalifikację spełnianego czynu (awięc wie, że czyni coś zabronionego), lecz wskutek swoich zaburzeń psychicznych nie potrafi naprawdę uświadomić sobie jego wartości moralnej (np. zdać sobie sprawę, że czyni coś niegodziwego)7. Zgodnie zkodeksem niemieckim tak (ijedynie tak) upośledzony sprawca nie mógłby być uznany za niepoczytalnego, podczas gdy kodeks polskiprzynajmniej nie wyklucza takiej możliwości.

B. Kwestie sporne

Dokonany przegląd wybranych regulacji wsprawie warunków uchylenia winy– czy też przynajmniej złagodzenia kary– psychicznie zaburzonych sprawców czynów przestępczych pozwala już wyróżnić najważniejsze kwestie, jakie trzeba rozpatrzyć wzwiązku zpytaniem zadanym wtytule tej sekcji. Otóż zastanawiając się nad tym, czy zaburzenia psychiczne zwalniają zodpowiedzialności, musimy przede wszystkim rozstrzygnąć, na jakiej podstawie będziemy orzekać wyłączoną lub zmniejszoną poczytalność osób dokonujących pewnych czynów pod wpływem zaburzeń psychicznych: czy jedynie ze względu na kryterium kognitywne, tzn. biorąc pod uwagę niezdolność lub ograniczoną zdolność sprawcy do tego, aby uświadomić sobie naturę ijakość spełnianego czynu, zrozumieć jego prawną niewłaściwość lub rozpoznać jego znaczenie, czy także ze względu na kryterium wolicjonalne, tzn. biorąc pod uwagę niezdolność lub ograniczoną zdolność sprawcy do samokontroli, kierowania swym postępowaniem, dostosowania swoich zachowań do wymogów prawa. Jedno idrugie kryterium nastręcza jednak dalszych wątpliwości. Na podstawie kryterium poznawczego, które formułuje polski Kodeks karny, za sprawcę wolnego od winy zuwagi na niepoczytalność miałby być uznany ten, kto zpowodu pewnego zakłócenia czynności psychicznych nie mógł wczasie czynu „rozpoznać jego znaczenia”. Ta formuła dopuszcza różne interpretacje zależnie od tego, co rozumiemy przez „znaczenie” czynu oraz jak ściśle– czy też jak szeroko– zechcemy ujmować jego „rozpoznanie”. Co do pierwszej sprawy wspomniałem już wyżej, że na znaczenie czynu, którego nie rozpoznaje osoba niepoczytalna, składa się zarówno jego sens opisowy, jak inormatywny (wregule M’Naghtena te jego dwa składniki są wyraźnie wyróżnione), azkolei normatywny sens czynu może być bądź to ujednoznaczniany jako jego kwalifikacja prawna (criminality wamerykańskim Model Penal Code, das Unrecht wniemieckimStrafgesetzbuch), bądź to charakteryzowany przez pewną dwuznaczną nazwę typu wrongfulness, która oznacza również kwalifikację moralną. Jak już zaznaczyłem, wybór którejś ztych interpretacji– legalistycznej czy moralistycznej– także zpraktycznego punktu widzenia nie jest obojętny imoże być nieraz poważnym problemem dla sądu8.

Interpretacyjne problemy nastręcza jednak również „rozpoznawanie” (czy też rozumienie lub uświadamianie sobie) znaczenia czynu, szczególnie utożsamianego zjego kwalifikacją etyczną. Nie jest bowiem jasne, na czym polega chociażby poznanie, że rozważany albo zamierzony postępek jest np. niegodziwy, okrutny albo podły. Stosunkowo łatwo się zgodzić, że nie może ono sprowadzać się do znajomości konwencjonalnych czy obiegowych ocen moralnych (psychopata na ogół wie, że jego zachowanie jest oceniane jako niegodziwe, ale to jeszcze nie znaczy, że również sam tak je ocenia, awięc że „rozpoznaje” jego niegodziwość). Można się jednak spierać, jaki charakter ma poznanie kwalifikacji etycznych ijaki udział mają wnim uczucia. Jeżeli ten wkład, jaki wnoszą uczucia wpoznanie moralnych wartości czy też powinności, jest wystarczająco ważny, lub wręcz konstytutywny, to osoba, której moralne uczucia są nierozwinięte albo wypaczone, może być wistocie pozbawiona zdolności poznania moralnej kwalifikacji czynów, które spełnia.

Także wolicjonalne kryterium wyłączonej lub zmniejszonej poczytalności, oile wogóle jest uznawane, bywa rozwijane wróżnoraki sposób. Zgodnie ztym kryterium brak (pełnej) odpowiedzialności za popełniony zły czyn może być uzasadniany nie tylko tym, że sprawca nie był zdolny rozpoznać jego złej natury, lecz także tym, że nie był on wstanie powstrzymać się od jego popełnienia. Ta niezdolność do powstrzymania się od jakiegoś czynu jest często interpretowana jako niemożność oparcia się pragnieniu, które do niego popycha. Gdy jednak mówimy, że ktoś nie może– lub tylko ztrudem jest wstanie– oprzeć się pewnej pokusie czy chęci, milcząco zakładamy, że chce się jej oprzeć. Sytuacja, wktórej ktoś ulega jakiemuś pragnieniu, jest zatem sytuacją, wktórej jakaś irracjonalna chęć bierze górę nad racjonalną wolą. Ta niezdolność woli do zapanowania nad pewnym pragnieniem może mieć dwojakie wytłumaczenie– wynikać bądź głównie zsiły owego pragnienia, bądź przede wszystkim ze słabości woli, przy czym te dwie przyczyny mogą oczywiście łączyć się ze sobą, wróżnej proporcji przyczyniając się wspólnie do skutku, którym jest brak samokontroli. Wzależności od tego, która znich przyczynia się do tego skutku wwiększym stopniu, różne przypadki braku samokontroli dają się ułożyć wpewien ciągły szereg (por. Watson, 2004). Na jednym jego krańcu znajdą się przypadki, wktórych ktoś ulega pragnieniu trudnemu do przezwyciężenia dla większości osób (co świadczy onadzwyczajnej sile owego pragnienia), ana drugim krańcu przypadki, wktórym ktoś nie jest wstanie oprzeć się pragnieniu dla większości ludzi łatwemu do przezwyciężenia (co świadczy owyjątkowej słabości woli tego osobnika). Zarówno nadzwyczajna siła pragnień, doświadczanych przez pewną osobę, jak iwyjątkowa słabość jej woli mogą wynikać zjej choroby czy też innej patologicznej kondycji psychicznej. Awtedy wobu wypadkach możemy rozważać, czy osoba, która czyni coś złego, ulegając przemożnemu lub nieodpartemu (przynajmniej jak na nią) pragnieniu, nie powinna być (przynajmniej częściowo) zwolniona zodpowiedzialności za ten czyn.

Jak już zaznaczyłem, oniezdolności do powstrzymania się od jakiegoś czynu można mówić zarówno wtedy, gdy ktoś wcale nie jest wstanie, jak iwtedy, gdy ktoś jedynie ztrudem jest wstanie dać odpór pragnieniu, które do niego popycha. Wpierwszym wypadku można by mówić obezwzględnej, wdrugim– otylko względnej niezdolności do samokontroli. Za podstawę do uznania wyłączonej odpowiedzialności podmiotu uznaje się zwykle jego bezwzględną niezdolność do samokontroli. Najbardziej znaną formą tej koncepcji jest teoria przemożnych, nieodpartych lub nieprzezwyciężalnych pragnień (irresistible desires), zgodnie zktórą osoby cierpiące na określone zaburzenia psychiczne– np. uzależnienia9, zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne lub zaburzenia kontroli impulsów– powinny być zwolnione zodpowiedzialności za czyny dokonywane wskutek tych zaburzeń, ponieważ dokonują ich pod presją nieodpartych pragnień. Ta koncepcja przemożnych pragnień, szczególnie wjej zastosowaniu do czynów osób uzależnionych, spotkała się jednak zostrą krytyką10. Jej adwersarze wskazywali, że np. alkoholik, który wychyla kolejny kieliszek, nie ulega po prostu sile pożądania alkoholu, analogicznej do jakiejś siły zewnętrznej, lecz dokonuje jednak pewnego wyboru. Zauważali również, że gdyby pragnienia nałogowca były faktycznie nieprzezwyciężalne, wtedy przypadki skutecznego wyjścia znałogu, wrzeczywistości wcale nie tak rzadkie, byłyby wręcz niemożliwe. Analogia pomiędzy uleganiem sile jakiegoś pragnienia iuleganiem pewnej przemożnej sile zewnętrznej wydaje się jednak chybiona zjeszcze innego powodu. Kobieta, która wypadła zokna podczas mycia szyb, izwisa nad ulicą, trzymając się kurczowo parapetu, bez zewnętrznej pomocy prędzej czy później podda się sile ciężkości irunie na bruk, nawet jeżeli do końca będzie się chciała utrzymać przy życiu. Kobieta, która skacze zdachu wieżowca, popychana przez nieodparty pociąg samobójczy, być może także ulega pewnej „zewnętrznej sile”; jednak ta siła nie omija sfery jej wyborów, tak jak siła ciężkości wpoprzednim przykładzie, lecz raczej sprawia, że samobójczyni, mimo różnych przeciwnych motywów, ostatecznie chce skoczyć idecyduje się skoczyć.

II. Czy zaburzenia psychiczne usprawiedliwiają przymus?

Zachowania osób zzaburzeniami psychicznymi budzą nieraz zdziwienie, niepokój, czy też wprost strach otoczenia. Niektóre znich są po prostu dziwne iniezrozumiałe, ale inne wydają się groźne dla innych lub niebezpieczne dla samych tych osób. Bliższe lub dalsze otoczenie– aostatecznie całe społeczeństwo– ma zatem wiele różnych powodów, aby starać się wjakiś sposób wpłynąć na zachowanie osób zzaburzeniami psychicznymi. Powstaje pytanie, czy ma prawo posłużyć się przy tym środkami, które winnych wypadkach– wzastosowaniu do osób wolnych od zaburzeń psychicznych– uważa się za nieuprawnione, awkażdym razie wymagające szczególnego usprawiedliwienia.

Istnieją różne sposoby skłaniania jakieś osoby do zmiany (czy właśnie do niezmieniania) zachowań, nieobojętnych dla jej otoczenia lub też dla niej samej. Szmukler iAppelbaum (2008) zestawiają je na przykładzie środków, których może użyć środowiskowa pielęgniarka, pragnąc nakłonić cierpiącego na schizofrenię, lecz przebywającego już poza szpitalem pacjenta, aby nie odstawiał przepisanych leków (co, jak jej wyznał, zamierza uczynić). Otóż wzarysowanej sytuacji pielęgniarka może przede wszystkim spróbować racjonalnej perswazji (persuasion), przedstawiając powody przemawiające za tym, aby buntujący się pacjent we własnym interesie idla dobra innych jednak nie odstępował od zaleconej terapii. Jeżeli te racje nie będą dla jej podopiecznego dostatecznie przekonujące, pielęgniarka może posłużyć się szczególnym międzyosobowym naciskiem (interpersonal leverage), wykorzystując pewną emocjonalną więź, która tymczasem zapewne wytworzyła się między nią ajej stałym pacjentem: ciężko wzdychając podczas rozmowy zbuntownikiem, zroztargnieniem spoglądając wokno wtrakcie jego wyznań, ana pożegnanie wymieniając znim tylko wiotki uścisk dłoni. Jeżeli ite środki nie zrobią na pacjencie wrażenia, pielęgniarka może sięgnąć do warunkowych zachęt (inducements), np. obiecując pacjentowi, że stosując się nadal do zaleceń lekarzy, będzie miał szansę otrzymać dodatkowy zasiłek zdrowotny. Jeżeli obietnice nie odniosą skutku, pozostanie jeszcze uciec się do gróźb (threats): pielęgniarka może więc ostrzec pacjenta, że jeśli nie będzie kontynuował terapii, straci swój zdrowotny zasiłek, albo co gorsza, wróci do szpitala. Gdyby zaś ite argumenty– środki przymusu pośredniego– były nieskuteczne, pacjent musi się liczyć także zprzymusem całkiem bezpośrednim, zleczeniem, do którego zmusi się go siłą (compulsory treatment). Racjonalna perswazja, emocjonalny nacisk, warunkowe zachęty czy też oferty, awreszcie środki przymusu pośredniego (czyli opartego na warunkowej groźbie) oraz bezpośredniego (zwykorzystaniem fizycznej siły)– to wujęciu cytowanych autorów coraz mocniejsze icoraz bardziej sporne zetycznego punktu widzenia formy oddziaływania na jakąś osobę, wcelu wywarcia wpływu na jej zachowanie.

A. Aspekty irodzaje przymusu

Przedmiotem naszego szczególnego zainteresowania wtej sekcji jest najbardziej kontrowersyjna ztym form, czyli przymus. Oprzymusie we właściwym, czyli nie zanadto poszerzonym znaczeniu mówi się wsytuacji, gdy ktoś jest przez kogoś innego wjakiś sposób iwokreślonym celu zmuszany do czegoś. Tego, kto jest do czegoś zmuszany, można nazwać stroną poddawaną przymusowi (winteresującym nas tutaj wypadku jest nią pewna osoba czy też grupa ludzi, lecz kiedy indziej może nią być także jakaś instytucja, np. gdy międzynarodowy trybunał zmusza dane państwo do reparacji wojennych). Ten, przez kogo ktoś jest do czegoś zmuszany, stanowi stronę wywierającą przymus (także itą stroną może być bądź indywidualna osoba, bądź pewna instytucja, np. władza państwowa). Sposób wywierania przymusu bierze się pod uwagę, przeprowadzając zarysowane przed chwilą rozróżnienie przymusu pośredniego ibezpośredniego. To, do czego ktoś jest zmuszany, zbraku lepszego terminu będę nazywał obiektem przymusu. Obiekt przymusu (np. pobyt wszpitalu psychiatrycznym) można by również nazwać jego bezpośrednim celem, ale wtedy należałoby go starannie odróżnić od dalszego, właściwego lub ostatecznego celu stosowania przymusu (może nim być np. wyleczenie pacjenta zmuszanego do pobytu wszpitalu psychiatrycznym lub też uczynienie go mniej niebezpiecznym dla innych). Strona poddawana przymusowi, strona wywierająca przymus, sposób wywierania przymusu, obiekt przymusu, awreszcie cel stosowania przymusu można też łącznie określić jako różne aspekty sytuacji przymusu.

Biorąc pod uwagę sposób, wjaki ktoś może być przez kogoś do czegoś zmuszany, zauważamy, że pojęcie przymusu daje się rozumieć węziej albo szerzej. Nie tylko bowiem obok– czy też niejako powyżej– przymusu bezpośredniego istnieje również pośredni, ale także ten przymus pośredni (ang. coercion), oparty nie na użyciu siły fizycznej, lecz np. na samej wiarygodnej groźbie jej użycia, może być jeszcze ustopniowany: stanowić pośredni przymus pierwszego, drugiego czy jeszcze wyższego stopnia. Aby zilustrować tę „drabinę przymusu”, sięgnijmy do polskiej Ustawy zdnia 26 października 1982 r. owychowaniu wtrzeźwości iprzeciwdziałaniu alkoholizmowi. Zgodnie zjej zapisami osoby, które wzwiązku znadużywaniem alkoholu stwarzają pewne poważne problemy społeczne („powodują rozkład życia rodzinnego, demoralizację małoletnich, uchylają się od obowiązku zaspokajania potrzeb rodziny albo systematycznie zakłócają spokój lub porządek publiczny”), mogą zostać skierowane „na badanie przez biegłego wcelu wydania opinii wprzedmiocie uzależnienia od alkoholu iwskazania rodzaju zakładu leczniczego” (art. 24). Na badanie to „kieruje gminna komisja rozwiązywania problemów alkoholowych właściwa według miejsca zamieszkania lub pobytu osoby, której postępowanie dotyczy, na jej wniosek (sic!) lub zwłasnej inicjatywy” (art. 24). Osoba, która otrzymała takie skierowanie– nazwijmy ją krótko „nadużywającym”– może zniego skorzystać lub nie. Jeżeli nadużywający, wstosunku do którego wszczęto postępowanie, zignoruje skierowanie gminnej komisji, ta może zwrócić się zwnioskiem do sądu, aby wydał zarządzenie wsprawie jego „badania przez biegłego lub oddania pod obserwację wzakładzie leczniczym” (art. 28. 1). Oczywiście nadużywający może zignorować ito zarządzenie, ale na tę okoliczność ustawa oferuje kolejny artykuł (30. 1): „Wrazie nieusprawiedliwionego niestawiennictwa na rozprawę lub uchylania się od zarządzonego poddania się badaniu przez biegłego albo obserwacji wzakładzie leczniczym sąd może zarządzić przymusowe doprowadzenie przez organ Policji”. Podobnych środków przymusu można także użyć, jeżeli nadużywający, po przebadaniu przez biegłego albo po przeprowadzonej obserwacji wzakładzie leczniczym, okaże się faktycznie uzależniony od alkoholu izostanie zobowiązany do poddania się leczeniu odwykowemu, przy czym dość charakterystyczny jest sposób, wjaki cytowana ustawa opisuje możliwości, otwierające się wtej sytuacji:

Art. 32. 1. Sąd wzywa osobę, wstosunku do której orzeczony został prawomocnie obowiązek poddania się leczeniu odwykowemu, do stawienia się dobrowolnie woznaczonym dniu we wskazanym zakładzie lecznictwa odwykowego wcelu poddania się leczeniu, zzagrożeniem zastosowaniaprzymusu wwypadku uchylania się od wykonania tego obowiązku [podkr. moje– W.G.].

Jak widać, wcytowanym dokumencie pojęcie przymusu ogranicza się do przymusu bezpośredniego czy też fizycznego– tego, którego może użyć organ Policji, doprowadzając krnąbrnego alkoholika do odpowiedniego zakładu wcelu poddania go badaniu lub leczeniu. Zdiagnozowany alkoholik, który sam zjawia się woznaczonym dniu we wskazanym zakładzie lecznictwa odwykowego, stawia się wnim „dobrowolnie”. Trudno jednak nie zauważyć, że mało kto zgodziłby się ztą terminologią przyjętą wustawie. Większość użytkowników języka polskiego powiedziałaby raczej, że osoba, „wstosunku do której orzeczony został prawomocnie obowiązek poddania się leczeniu odwykowemu”, została wten sposób zmuszona do poddania się temu leczeniu, tak jak jeszcze nie zdiagnozowany, lecz przypuszczalny alkoholik, wobec którego wszczęto już postępowanie, przez odpowiednie wcześniejsze zarządzenie sądu zostaje zmuszony do poddania się badaniu. Co więcej, chciałoby się powiedzieć, że również gminna komisja, która kieruje osobę nadużywającą alkoholu na badanie przez biegłego, grożąc wniesieniem sprawy do sądu wrazie zignorowania jej skierowania, wwyraźny sposób zmusza ją do poddania się temu badaniu. Acofając się jeszcze dalej włańcuchu tych– skądinąd nader zrozumiałych izasadnych– aktów przymusu, można by także powiedzieć, że pewnym jego ogniwem byłoby np. żądanie żony alkoholika, aby poddał się „dobrowolnie” badaniu, bo jeśli tego nie zrobi, ona zwróci się ointerwencję do gminnej komisji… Formułując swoje żądanie wten sposób, żona alkoholika daje mu do zrozumienia, że jeśli nie podda się badaniu dobrowolnie, będzie musiał je przejść „pod przymusem”, co jednak może dla niej znaczyć nie tylko „doprowadzony siłą przez organ Policji”, lecz także „skierowany przez gminną komisję” czy też „zobowiązany przez sąd”. Ten przykład uświadamia nam, że linia odgraniczająca dobrowolność od przymusu, nawet jeśli wykluczająca zarówno przymus fizyczny czy też bezpośredni, jak ipewne formy pośredniego, jest jeszcze ruchoma.

B. Formy przymusu psychiatrycznego

Wwypadku przymusu, któremu poddaje się osoby cierpiące na zaburzenia psychiczne– niekiedy będzie wygodnie nazywać go przymusem psychiatrycznym– kluczowe wydają się jednak dwa inne zwymienionych aspektów sytuacji przymusu: obiekt przymusu oraz cel przymusu. Należy zatem rozważyć, do czego mogą być (prawomocnie isłusznie) zmuszane takie osoby oraz wjakim celu można je do tego zmuszać. Te dwie kwestie najlepiej rozpatrywać łącznie, ponieważ trudno określić dozwolone środki (czy też „obiekty”) przymusu psychiatrycznego, nie ustaliwszy jego uprawnionych celów, azkolei uprawnione cele przymusu psychiatrycznego mogą być takie lub inne dla różnych obiektów. Tak np. przyjmując, że uprawnionym celem przymusu psychiatrycznego jest poprawa zdrowia psychicznego czy też złagodzenie zaburzeń psychicznych osoby poddawanej temu przymusowi, można się zastanawiać, czy przymusowy pobyt wzakładzie zamkniętym jest rzeczywiście właściwym (tzn. skutecznym ipotrzebnym) środkiem do realizacji tego celu. Biorąc zaś pod uwagę, że osoby cierpiące na określone zaburzenia psychiczne nierzadko były inadal są poddawane pewnym przymusowym zabiegom medycznym, można się zastanawiać, jakim celom powinny służyć te zabiegi, aby zmuszanie do nich było uprawnione. Nie jest bowiem wykluczone, że pewien zabieg medyczny (np. elektrowstrząsy) może być uprawniony jako środek do jednego celu (np. do wydobycia pacjenta zgłębokiej depresji), anieuprawniony wzastosowaniu do innego celu (np. uczynienia pacjenta mniej uciążliwym lub niebezpiecznym dla innych).

Dobrym punktem wyjścia będzie dla nas obiekt przymusu psychiatrycznego. Charakteryzując to, do czego mogą być zmuszane osoby psychicznie chore czy też „zaburzone”, mówi się zazwyczaj o„przymusowej hospitalizacji”, „przymusowym leczeniu”, „przymusowym badaniu”. Wszystkie te określenia są jednak niejednoznaczne. Gdy chodzi oprzymusową hospitalizację, obejmuje ona dwa główne składniki: przymusowy pobyt wzakładzie zamkniętym (pacjentowi nie wolno jest zazwyczaj samowolnie opuścić szpitala psychiatrycznego) iprzymusowe zabiegi medyczne (np. otrzymywanie leków lub środków uspokajających). Te dwa obiekty przymusu psychiatrycznego mogą się zsobą łączyć– jak to właśnie jest podczas przymusowego pobytu wszpitalu psychiatrycznym– ale występują również osobno; zjednej więc strony przymusowym zabiegom medycznym mogą być poddawani także pacjenci ambulatoryjni lub ogólniej– przebywający poza szpitalem (outpatients), azdrugiej strony osoby, które ze względu na ich zaburzenia lub odchylenia psychiczne są przymusowo kierowane do zakładu zamkniętego, nie muszą być wnim poddawane żadnym zabiegom medycznym (być może poza kontrolnym badaniom mającym ustalić, czy wdalszym ciągu muszą wnim przebywać).

Także „przymusowe leczenie” to wyrażenie dwuznaczne, istnieją bowiem dwa różne pojęcia leczenia. Jedno znich można nazwać pojęciem teleologicznym, ponieważ wswej treści zawiera ono odniesienie do celu czynności leczenia. Tym celem jest mianowicie poprawienie czy też zachowanie zdrowotnego stanu leczonej osoby. Drugie pojęcie leczenia można natomiast nazwać technicznym lub instrumentalnym, ponieważ nie ujmuje ono celu czynności leczenia, lecz tylko sposób jej wykonywania. Tak np. podając leki jakiejś osobie, nie zawsze czyni się to wtym celu, aby poprawić jej zdrowie lub choćby samopoczucie. Można to czynić także winteresie innych osób, ito niekoniecznie wich interesie zdrowotnym. Podawać leki jakiejś osobie– wtym również zmuszać ją do przyjmowania leków– można także po to, aby ją unieszkodliwić albo uspokoić– sprawić, aby stała się mniej niebezpieczna lub mniej uciążliwa dla innych. Tak umotywowane podawanie leków– czy dobrowolne, czy niedobrowolne– jest wprawdzie leczeniem wznaczeniu technicznym lub instrumentalnym, ale nie wsensie teleologicznym.

Jeśli wreszcie chodzi oprzymusowe badanie– wsensie diagnostycznego badania, na które mogą być kierowane osoby wykazujące określone zaburzenia psychiczne– jest ono wprawdzie pewnym możliwym obiektem psychiatrycznego przymusu, ale obiektem jak gdyby „przejściowym”. Jeżeli kogoś zmusza się do przejścia badania, mającego zdiagnozować jego kondycję iewentualną chorobę psychiczną, to czyni się to nie dla samej diagnozy, ale wtym praktycznym celu, by wrazie jej „pozytywnego” wyniku zastosować wobec niego jakąś dalszą taktykę przymusu: bądź to skierować go na przymusowy pobyt wzakładzie zamkniętym, bądź to zobowiązać go do poddania się pewnym zabiegom medycznym, awszczególności przymusowemu leczeniu.

Mając na względzie te komplikacje związane zobiegowymi określeniami tego, do czego mogą być zmuszane osoby zzaburzeniami psychicznymi, stosowniej będzie wyróżnić dwa inne podstawowe obiekty przymusu psychiatrycznego. Jednym znich jest pobyt wzakładzie zamkniętym, tzn. wośrodku, który co prawda można nazwać „psychiatrycznym”, otyle że są wnim umieszczane osoby cierpiące na zaburzenia psychiczne iznajdujące się pod kontrolą psychiatrów, ale którego nie należy utożsamiać ze szpitalem psychiatrycznym (jak by to sugerowała „hospitalizacja”); tym zamkniętym zakładem może być bowiem nie tylko szpital psychiatryczny lub jego specjalny oddział, lecz również psychiatryczny dom pomocy społecznej, atakże osobny ośrodek służący raczej celom prewencyjnym (jak Krajowy Ośrodek Zapobiegania Zachowaniom Dyssocjalnym, utworzony na mocy polskiej Ustawy zdnia 22 listopada 2013 r. opostępowaniu wobec osób zzaburzeniami psychicznymi stwarzających zagrożenie życia, zdrowia lub wolności seksualnej innych osób). Przymusowe umieszczenie wkażdym takim nieszpitalnym ośrodku psychiatrycznym, albo nawet wszpitalu, ale nie wcelach leczniczych, należałoby nazywać raczej detencją niż hospitalizacją. Drugi główny obiekt przymusu psychiatrycznego stanowią zabiegi medyczne, zarówno ocharakterze diagnostycznym (czyli przymusowe badania), jak ite oszeroko rozumianym charakterze terapeutycznym (np. przymusowe przyjmowanie leków lub środków uspokajających, awnieco dawniejszych czasach także lobotomia lub elektrowstrząsy)11. Tych szeroko rozumianych zabiegów medycznych, wtym również „terapeutycznych”, nie należy utożsamiać zwłaściwymi zabiegami leczniczymi, mającymi na względzie zdrowie czy też związany ze zdrowiem dobrostan pacjenta. Jednym zgłównych zagadnień wartych rozpatrzenia wzwiązku ztą formą przymusu psychiatrycznego, którym jest przymusowe stosowanie zabiegów medycznych, będzie bowiem pytanie oto, czy za uprawnione cele tego rodzaju przymusu można uznać tylko korzyści zdrowotne (poprawę lub niepogorszenie psychicznego zdrowia pacjenta), czy również jakieś inne (np. bezpieczeństwo publiczne).

Wodniesieniu do obu wyróżnionych form przymusu psychiatrycznego możemy zastanawiać się nad tym, wjakim celu iwjakim wypadku– czyli wjakich rodzajach zaburzeń psychicznych– mogą być one zuprawnieniem stosowane. Omówmy nieco szerzej oba te pytania, atakże główne odpowiedzi, jakich się na nie udziela.

C. Uzasadnienia przymusowych zabiegów medycznych

„Zabiegi medyczne” najtrafniej będzie rozumieć jako pojęcie funkcjonalnie neutralne. Zsamego pojęcia zabiegów medycznych nie da się zatem wyczytać, jakie funkcje mają one spełniać ani do jakich celów służyć. Faktycznie spełniają one rozmaite funkcje, atakże znormatywnego punktu widzenia mogą ipowinny być wykorzystywane do bardzo różnych celów. Ten szeroki zakres uprawnionych celów, do których mogą służyć zabiegi medyczne, staje się jednak węższy, gdy bierzemy pod uwagę jedynie zabiegi niedobrowolne, czyli wykonywane bez zgody pacjenta, jeszcze mniejszy, gdy rozpatrujemy wyłącznie zabiegi, którym jakąś osobę, zasadniczo zdolną do podjęcia decyzji, poddaje się wbrew jej woli (tylko te bowiem interwencje określa się ściśle jako przymusowe), ajuż zupełnie ograniczony, gdy pytamy ouprawnione cele przymusowych zabiegów, którym można poddawać osoby zzaburzeniami psychicznymi. Można by nawet powiedzieć, że po tych trzech zacieśnieniach ów zakres uprawnionych celów zostaje zredukowany do zera, ponieważ nie ma takich zabiegów medycznych, którym mielibyśmy prawo wjakimkolwiek celu poddawać wbrew ich woli osoby psychicznie zaburzone, ale kompetentne.

To skrajne stanowisko zdaje się popierać deklaracja hawajska, ogłoszona przez Światowe Stowarzyszenie Psychiatrów podczas 6Światowego Kongresu Psychiatrii wHonolulu. Wdokumencie tym czytamy m.in.:

Nie można dokonywać żadnej interwencji ani przeprowadzać żadnej terapii wbrew woli czy też niezależnie od woli pacjenta, chyba że pacjent, wskutek choroby psychicznej, nie może wydać sądu otym, co jest najbardziej zgodne zjego interesem, abrak takiej terapii naraża na poważną szkodę samego pacjenta lub inne osoby12.

Wprzytoczonym ustępie dopuszczalność niedobrowolnej terapii pacjenta dotkniętego chorobą psychiczną uzależnia się od dwóch koniecznych warunków: od pożyteczności, czy wręcz nieodzowności tej terapii dla pacjenta, a także od niezdolności pacjenta do wydania sądu otym, co przyniesie mu największy pożytek. Należy więc przyjąć, że przymusowa terapia jest niedopuszczalna, ilekroć nie jest spełniony drugi ztych warunków, nawet jeżeli spełniony jest pierwszy.

Bardziej rozpowszechnione jest jednak stanowisko dopuszczające pewne zabiegi medyczne, którym bez ich zgody, anawet wbrew ich woli mogą być poddawane osoby cierpiące na zaburzenia psychiczne. Ten bardziej liberalny pogląd reprezentuje np. obowiązująca wAnglii iwWalii Ustawa ozdrowiu psychicznym (The Mental Health Act), uchwalona w1983 r., aznowelizowana w2007 r. Zezwala ona bowiem na przymusową hospitalizację wcelu przeprowadzenie terapii (treatment), która jest konieczna „dla zdrowia pacjenta, dla jego bezpieczeństwa lub dla ochrony innych ludzi” iktórej pacjentowi nie da się zapewnić, nie umieszczając go wszpitalu13.

Zdrowie samego pacjenta, jego bezpieczeństwo oraz jakieś chronione dobro innych ludzi– to trzy uprawnione cele, dla których osoby zzaburzeniami psychicznymi zgodnie z cytowaną brytyjską ustawą mogą być poddawane pewnym przymusowym zabiegom medycznym, kryjącym się tutaj pod (najwyraźniej mocno rozciągniętym) mianem „terapii”.

Podobny zestaw uprawnionych celów przymusowej hospitalizacji, akonkretniej przymusowej terapii osób zzaburzeniami psychicznymi, przyjmuje polska Ustawa zdnia 19 sierpnia 1994 r. oochronie zdrowia psychicznego. Oprzymusowym przyjęciu do szpitala psychiatrycznego mówią jej dwa artykuły. Artykuł 23 dotyczy przymusowej hospitalizacji niejako wtrybie nagłym istwierdza, że osoba chora psychicznie może być przyjęta do szpitala psychiatrycznego bez wymaganej zgody „tylko wtedy, gdy jej dotychczasowe zachowanie wskazuje na to, że zpowodu tej choroby zagraża bezpośrednio własnemu życiu albo życiu lub zdrowiu innych osób”. Artykuł 29 dodaje jednak jeszcze jeden, bardziej już ściśle terapeutyczny cel usprawiedliwiający przymusową hospitalizację, ponieważ pozwala przyjąć do szpitala psychiatrycznego bez wymaganej zgody również psychicznie chorą osobę:

(1) której dotychczasowe zachowanie wskazuje na to, że nieprzyjęcie do szpitala spowoduje znaczne pogorszenie stanu jej zdrowia psychicznego, bądź (2) która jest niezdolna do samodzielnego zaspokajania podstawowych potrzeb życiowych, auzasadnione jest przewidywanie, że leczenie wszpitalu psychiatrycznym przyniesie poprawę jej stanu zdrowia [podkr. moje– W.G.].

Wszystkie te wyróżnione cele przymusowej terapii osób zzaburzeniami psychicznymi, akceptowane wustawie brytyjskiej ipolskiej, wymagają jednak baczniejszej uwagi, ponieważ mogą być rozumiane węziej albo szerzej.

1. Przymusowe zabiegi psychiatryczne mające na celu zdrowie pacjenta. Akceptowanym celem przymusowych zabiegów medycznych, którym poddaje się osoby zzaburzeniami psychicznymi– dla zwięzłości nazywam je też zabiegami psychiatrycznymi– jest zatem przede wszystkim (psychiczne) zdrowie samego pacjenta. Stosowność tego celu wydaje się wpierwszej chwili dosyć oczywista, staje się jednak bardziej dyskusyjna, gdy tylko przypomnimy sobie, że chodzi tutaj ocel medycznych zabiegów dokonywanych bez przyzwolenia, anawet wbrew sprzeciwowi osoby leczonej. Choć bowiem troska ozdrowie pacjenta jest powszechnie aprobowaną rolą, ażeby nie powiedzieć misją medycyny, to nie jest jasne, czy zasługuje ona na jednoznaczną aprobatę, gdy chodzi opacjenta, który nie życzy sobie, by się oniego troszczyć. Takie negatywne życzenia pacjentów są zwykle respektowane, gdy zgłaszają je osoby „normalne”, inie widać zniewalających powodów, dlaczego miałoby się je ignorować, gdy zgłaszają je osoby cierpiące na zaburzenia psychiczne, ale niepozbawione zdolności decyzyjnej. Wobec tych zastrzeżeń ważne jest nie tylko, czy przymusowe interwencje psychiatryczne, mające wpewien sposób przyczyniać się do zdrowia pacjenta, są wogóle akceptowane, lecz także, wjakim wypadku się je akceptuje. Pytanie „wjakim wypadku” dotyczy zarówno tego, jakie to zabiegi ma się tu na względzie, jak isposobu, wjaki mają się one przyczyniać do zdrowia pacjenta.

Wychodząc od tej drugiej kwestii, zauważmy najpierw, że wprzytoczonej wyżej regulacji brytyjskiej ten sposób przyczyniania się przymusowej terapii psychiatrycznej do realizacji zdrowotnych interesów pacjenta nie jest bliżej określony; mówi się tylko, że ma być ona „konieczna dla jego zdrowia”. Polska ustawa oochronie zdrowia psychicznego jest wtym punkcie ostrożniejsza ibardziej rygorystyczna. Jak już bowiem widzieliśmy, wart. 29 pozwala się przyjąć do szpitala psychiatrycznego bez wymaganej zgody psychicznie chorą osobę,

(1) której dotychczasowe zachowanie wskazuje na to, że nieprzyjęcie do szpitala spowoduje znaczne pogorszenie stanu jej zdrowia psychicznego, bądź (2) która jest niezdolna do samodzielnego zaspokajania podstawowych potrzeb życiowych, auzasadnione jest przewidywanie, że leczenie wszpitalu psychiatrycznym przyniesie poprawę jej stanu zdrowia [podkr. moje– W.G.].

Większa ostrożność regulacji polskiej wporównaniu zbrytyjską zaznacza się we wprowadzonym wpunkcie (1) zastrzeżeniu, że przymusowe przyjęcie do szpitala psychiatrycznego jakiejś osoby, która nie podpada pod punkt (2), tzn. jest zdolna do samodzielnego zaspokajania podstawowych potrzeb życiowych, jest usprawiedliwione jedynie wtedy, gdy istnieje zasadna obawa, że nieprzyjęcie tej osoby do szpitala– atym samym niepoddanie jej stosownej terapii– nie tylko nie pozwoli na polepszenie stanu jej zdrowia psychicznego, lecz spowoduje jego znaczne pogorszenie14.

Warto jednak zauważyć, że nawet tak oględnie sformułowany warunek zasadności przymusowej hospitalizacji wcelach terapeutycznych wydaje się nieraz wątpliwy, ito samym przedstawicielom systemu ochrony zdrowia psychicznego. Jak donoszą Feiring iUgstad (2014), tego rodzaju wątpliwości ujawniły się wankiecie przeprowadzonej wgrupie norweskich psychiatrów. Niektórzy zuczestników tej ankiety przyznali, że kryterium możliwości pogorszenia czy też znacznego pogorszenia stanu zdrowia pacjenta jako warunkujące zasadność jego przymusowej hospitalizacji wydaje im się niezbyt zrozumiałe itrudne do stosowania wpraktyce klinicznej; jeden zaś stwierdził nawet, że zgodnie zjego doświadczeniem zaniechanie psychiatrycznej terapii „niemal nigdy” nie powoduje „znacznego pogorszenia” stanu zdrowia pacjenta, atakże wskazał, że przymusowy charakter przyjęcia do szpitala iszpitalnego leczenia może wręcz pogorszyć jego rezultaty.

Inna kwestia, od której zależy zakres akceptacji przymusowych zabiegów psychiatrycznych dla zdrowia pacjenta, dotyczy rodzajów zabiegów, podlegających tej akceptacji, czy raczej zbioru wyjątków, których ona nie obejmuje. Zgodnie zcytowaną ustawą brytyjską osoba cierpiąca na poważne zaburzenia psychiczne może być umieszczana iprzetrzymywana wzakładzie zamkniętym, ale także leczona wbrew swoim życzeniom. Ta dopuszczalność przymusowego leczenia pacjentów psychiatrycznych jest jednak ograniczona, ponieważ nie obejmuje wszystkich form terapii. Jedną ztych form, niedopuszczalnych bez zgody pacjenta, jest terapia zużyciem elektrowstrząsów. Ten margines rodzajów psychiatrycznej terapii, których nie wolno stosować bez zgody pacjenta, chociażby jak najbardziej leżały wjego interesie zdrowotnym, jest przyjmowany, anawet poszerzany także wpolskim prawodawstwie15.

2. Przymusowe zabiegi psychiatryczne ze względu na szerzej pojmowane dobro pacjenta. Przymusowe zabiegi psychiatryczne mogą być jednak przeprowadzane nie tylko dla (psychicznego) zdrowia pacjenta, lecz także ze względu na jego szerzej rozumiane dobro. Tym szerzej pojmowanym, czyli nieograniczającym się do wartości związanych ze zdrowiem, dobrem pacjenta mogłoby być jego szczęście, życiowe spełnienie czy też zadowolenie zżycia, azatem coś, co określa się także jako dobrostan. Ogólny dobrostan pacjenta nie wydaje się jednak najlepszym celem dla przymusowych zabiegów psychiatrycznych; skoro bowiem innych, „normalnych” pacjentów raczej nie próbuje się obecnie „uszczęśliwiać na siłę”, roszcząc sobie pretensję do wiedzy, co jest najbardziej zgodne zich życiowym interesem, to wydaje się wątpliwe, czy to paternalistyczne podejście jest usprawiedliwione również wstosunku do osób cierpiących na zaburzenia psychiczne, ale kompetentnych.

Tak więc uzasadniając przymusową terapię– ana tej podstawie często także hospitalizację– osób zzaburzeniami psychicznymi troską oich szerzej pojmowane dobro, to ostatnie rozumie się zwykle nie jako ogólny dobrostan pacjenta, lecz na jeden zdwóch innych sposobów. Po pierwsze, tym odróżnianym od zdrowia celem uzasadniającym użycie psychiatrycznego przymusu może być samo życie pacjenta, czy też dokładniej– ochronienie go przed zagrożeniem, jakie on sam stwarza dla swojego życia. Jak już widzieliśmy, zgodnie zbrytyjskimMental Health Act przymusową hospitalizację iterapię psychiatryczną może usprawiedliwiać nie tylko troska ozdrowie, ale także wzgląd na osobno wymieniane bezpieczeństwo (safety) hospitalizowanej osoby. Także wpolskiej ustawie oochronie zdrowia psychicznego na przyjęcie jakiejś psychicznie chorej osoby do szpitala psychiatrycznego bez wymaganej zgody zezwala się m.in. wwypadku, „gdy jej dotychczasowe zachowanie wskazuje na to, że zpowodu tej choroby zagraża bezpośrednio własnemu życiu”. Również to uzasadnienie psychiatrycznego przymusu jest jednak narażone na pryncypialne zarzuty. Osoba zagraża własnemu życiu, jeżeli zachodzi duże ryzyko, że popełni samobójstwo. Lecz samobójstwo nie jest obecnie przestępstwem. Osobie normalnej, która zamierza odebrać sobie życie, nie można tego prawnie zabronić. Nasuwa się wprawdzie argument, że osoba cierpiąca na zaburzenia psychiczne, która odbiera sobie życie, wskutek zakłócenia jej czynności poznawczych nie wie, co robi. Ale reguła zezwalająca na przymusową hospitalizację osób zagrażających własnemu życiu nie ogranicza się do osób „niekompetentnych”, czyli niezdolnych do podejmowania decyzji wswoich istotnych sprawach życiowych. Dlaczego zatem, można by zapytać (por. Feiring, Ugstad, 2014), osoby cierpiące na zaburzenia psychiczne, ale zdolne do podejmowania decyzji wswoich życiowych sprawach, miałoby się pod tym względem traktować inaczej?

Inną odróżnianą od zdrowia wartością, wchodzącą wskład szerzej rozumianego dobra pacjenta, jest jego autonomia. Także ita wartość może być przywoływana wcelu uzasadnienia pewnych rodzajów przymusowej terapii wdziedzinie psychiatrii, wtym zwłaszcza odwykowego leczenia alkoholików lub też narkomanów16. Ten „psychiatryczny przymus wimię autonomii” wpierwszej chwili wydaje się wprawdzie jawnym paradoksem, wziąwszy pod uwagę, że stosowanie przymusu jest zazwyczaj biegunowym przeciwieństwem szanowania autonomii osoby. Można jednak zauważyć, że oprócz bieżącej autonomii pacjenta, którą niewątpliwie narusza się, zmuszając go do leczenia, jest jeszcze coś takiego, jak autonomia wdalszej perspektywie lub wskali całego życia. Adla tej szerzej czy bardziej dalekowzrocznie ujmowanej autonomii iwewnętrznej wolności pacjenta niewątpliwie może być zdużą korzyścią, jeżeli wyzbędzie się on swojego uzależnienia iprzestanie być „niewolnikiem nałogu”.

3. Przymusowe leczenie pacjentów psychiatrycznych dla dobra innych osób. Przymusową terapię osoby cierpiącej na zaburzenia psychiczne można usprawiedliwiać także dobrem innych– bliskich czy też dalszych, czy nawet całkiem obcych ludzi, którym ta osoba wpewien sposób zagraża, zakłóca spokój lub zatruwa życie17. Również to „dobro innych” może być jednak rozumiane węziej albo szerzej, usprawiedliwiając przymusowe zabiegi psychiatryczne wmniejszym albo większym zakresie. Węziej jest ono rozumiane wówczas, gdy ogranicza się je do wartości fundamentalnych– zdrowia lub życia tych, których osoba zzaburzeniami psychicznymi wrazie braku terapeutycznej kontroli wystawia na niebezpieczeństwo. Tak więc zgodnie zbrytyjską Ustawą ozdrowiu psychicznym przymusowa terapia osób zzaburzeniami psychicznymi ma być usprawiedliwiona, gdy jest konieczna dla ochrony innych ludzi (the protection of other people). Jeszcze wyraźniej na ten usprawiedliwiający cel wskazuje polska ustawa, stwierdzając, że osoba chora psychicznie może być przyjęta do szpitala psychiatrycznego bez wymaganej zgody wwypadku, „gdy jej dotychczasowe zachowanie wskazuje na to, że zpowodu tej choroby zagraża bezpośrednio (…) życiu lub zdrowiu innych osób”. Podobnie jak wyżej wymienione paternalistyczne uzasadnienia psychiatrycznego przymusu także to jego usprawiedliwienie– można by je dla odróżnienia nazwać protekcjonistycznym– jest narażone na pewne obiekcje. Nie ulega wątpliwości, że społeczeństwo ma prawo chronić się przed osobami, które stwarzają poważne lub wręcz śmiertelne zagrożenie dla innych. Można się jednak spierać, czy ma ono prawo bronić się przed tym niebezpieczeństwem także za pomocą przymusowych zabiegów medycznych, zwłaszcza gdy ma do dyspozycji iinne środki zabezpieczające (jak umieszczenie niebezpiecznej osoby wzakładzie zamkniętym). Nawet jednak, gdy jest się skłonnym zaakceptować przymusowe stosowanie niektórych zabiegów medycznych wobec osób cierpiących na niektóre zaburzenia psychiczne dla zapewnienia bezpieczeństwa innym, pozostaje do rozważenia, wjakim zakresie iwjakich wypadkach wykonywane wtym celu zabiegi mogą być akceptowane. Jest bowiem jasne, że zakres dopuszczalności przymusowych zabiegów medycznych stosowanych wcelach protekcjonistycznych nie musi pokrywać się zzakresem dopuszczalności tychże zabiegów, gdy są one stosowane wcelach paternalistycznych. Taki sam sposób działania– np. amputacja ręki– który akceptuje się jako środek do jednego celu (np. do uratowania życia osoby zgangreną), może być nie do przyjęcia jako środek służący do innego celu (np. jako kara dla złodzieja). Nasuwa się pytanie, czy podobnej różnicy nie należy przyjąć, gdy chodzi oprzymusowe zabiegi medyczne, wykonywane raz wtrosce odobro pacjenta, ainnym razem dla ochrony społeczeństwa. Gwałtowna kontrowersja, jaka rozpętała się wokół przymusowej kastracji chemicznej osób oniebezpiecznych zaburzeniach preferencji seksualnych18, wynikała wdużym stopniu zpryncypialnej niepewności, czy ta drastyczna interwencja ma służyć celom paternalistycznym, czy tylko protekcjonistycznym, ajeżeli głównie tym drugim, to czy nie przypomina ona tak horrendalnej wnaszym współczesnym odczuciu penalnej amputacji ręki kieszonkowca.

Jak już jednak powyżej wspomniałem, „dobro innych osób”, wimię którego osobę dotkniętą przez pewne zaburzenia psychiczne, np. uzależnioną od alkoholu, może prawomocnie zmuszać do leczenia, bywa też rozumiane wjeszcze szerszy sposób. Wart. 24 cytowanej już polskiej Ustawy owychowaniu wtrzeźwości iprzeciwdziałaniu alkoholizmowi czytamy:

Osoby, które wzwiązku znadużywaniem alkoholu powodują rozkład życia rodzinnego, demoralizację małoletnich, uchylają się od obowiązku zaspokajania potrzeb rodziny albo systematycznie zakłócają spokój lub porządek publiczny, kieruje się na badanie przez biegłego wcelu wydania opinii wprzedmiocie uzależnienia od alkoholu iwskazania rodzaju zakładu leczniczego.

Przymusowemu leczeniu odwykowemu mogą być zatem poddane osoby, które (1) są uzależnione od alkoholu, (2) stwarzają poważne problemy społeczne („powodują rozkład życia rodzinnego, demoralizację małoletnich, uchylają się od obowiązku zaspokajania potrzeb rodziny albo systematycznie zakłócają spokój lub porządek publiczny”) i(3) przysparzają tych problemów społeczeństwu, azwłaszcza bliskiemu otoczeniu, wzwiązku ze swoim uzależnieniem. Bezpośrednim celem leczenia odwykowego jest oczywiście uwolnienie osoby uzależnionej od jej nałogu, ale jego ostatecznym pożądanym wynikiem, usprawiedliwiającym przymus tego leczenia, jest raczej uwolnienie otoczenia osoby uzależnionej od przysparzanych przez nią kłopotów. Celem przymusowego leczenia jest zatem wtym wypadku dobro społeczeństwa, które rozumie się dosyć szeroko: aby kwalifikować się do przymusowego leczenia odwykowego, alkoholik nie musi być niebezpieczny dla swojego otoczenia; wystarczy, że jest dla niego bardzo uciążliwy.

D. Uzasadnienia prewencyjnej detencji

Wskazane cele, usprawiedliwiające przymusowe zabiegi medyczne, którym poddaje się osoby zzaburzeniami psychicznymi, usprawiedliwiają też wpewnym zakresie przymusową hospitalizację tych osób, oile jest ona uzasadniona potrzebą przeprowadzenia owych zabiegów. Zakres dopuszczalności niedobrowolnej hospitalizacji, dokonywanej dla przeprowadzenia nieodzownych zabiegów medycznych, nie może być jednak większy od zakresu dopuszczalności samych tych zabiegów, aczęsto też będzie od niego szczuplejszy, jeżeli wymagane zabiegi medyczne mogą być równie dobrze– lub choćby niewiele gorzej– przeprowadzone także poza szpitalem (np. wleczeniu ambulatoryjnym lub środowiskowym).

Przeprowadzenie potrzebnych zabiegów medycznych jest wszakże tylko jednym możliwym celem przymusowej hospitalizacji– umieszczenia iprzetrzymywania osoby zzaburzeniami psychicznymi wodpowiednim zakładzie zamkniętym. Innym, nader często łączącym się znim, jest po prostu odosobnienie niebezpiecznego, uciążliwego lub kłopotliwego członka społeczeństwa, dla uwolnienia czy też uchronienia jego społecznej grupy od kłopotów, których jej przysparza lub może przysporzyć. Krótko mówiąc, uzasadnieniem niedobrowolnej hospitalizacji może być nie tylko konieczność przymusowej terapii, lecz także (rzeczywista lub domniemana) potrzeba prewencyjnej detencji pacjenta.

Wterminologii anglosaskiej prewencyjna detencja jest zwykle określana jako civil commitment. Jak jednak zauważa Gostin (1991, s.565), ten popularny termin bywa stosowany na oznaczenie trzech form przymusowego pobytu wzakładzie psychiatrycznym: (1) detencji czysto prewencyjnej (pure civil commitment), gdy pewna osoba zostaje przymusowo umieszczona wzamkniętym zakładzie (np. wośrodku leczenia odwykowego) bez żadnego zarzutu przestępstwa; (2) detencji wobec osób zzarzutem przestępstwa, stosowanej zamiast dalszego postępowania karnego i(3) detencji osób skazanych, stosowanej zamiast kary. Jak zauważa cytowany autor, zwłaściwą prewencyjną detencją mamy do czynienia jedynie wpierwszym przypadku, lecz nazwa ta jest rozciągana także na dwa dalsze. Wkontekście bieżących polskich dyskusji pożytecznie będzie wyróżnić jeszcze czwarty przypadek, wktórym można mówić oczysto prewencyjnej, awięc już nie penalnej detencji, mianowicie (4) detencję po odbyciu kary.

Wszystkie wyróżnione formy prewencyjnej detencji są wpewnej mierze kontrowersyjne. Detencja typu (2) i(3) nasuwa nieuchronnie pytanie owłaściwą funkcję sprawiedliwości karnej– zagadnienie, którym nie mogę się tutaj zajmować. Poświęcę natomiast nieco uwagi przypadkom (1) i(4), wktórych mamy do czynienia zdetencją otyle czysto prewencyjną, że niezmieszaną zdetencją penalną, choć oczywiście często połączoną zniedobrowolną terapią. Wobu tych przypadkach musimy zapytać, na jakiej podstawie oraz wjakim celu osoby psychicznie zaburzone, które nie zrobiły jeszcze niczego prawnie zabronionego lub które odbyły już karę za to, co zrobiły, mają być (nadal) pozbawiane wolności, osadzane wośrodku zamkniętym.

Appelbaum (1997) pokazuje, że na tak sformułowane pytanie– owłaściwy sens izakres prewencyjnej detencji (civil commitment) osób zzaburzeniami psychicznymi– wróżnych systemach prawnych odpowiada na trzy ogólne sposoby, które nazywa modelem amerykańskim, brytyjskim iwłoskim.

Zgodnie zmodelem amerykańskim– dokładniej zaś, zgodnie zwprowadzoną wStanach Zjednoczonych regulacją prawną, nie zawsze ściśle przestrzeganą wpraktyce sądowej– prewencyjna detencja, awszczególności hospitalizacja osób zzaburzeniami psychicznymi, jest uzasadniona tylko wwypadku osób stwarzających poważne zagrożenie dla innych lub dla samych siebie (przy czym do osób stwarzających poważne zagrożenie dla samych siebie należy zaliczać ite, które są tak upośledzone, iż nie są wstanie zaspokajać swoich podstawowych potrzeb). Jak relacjonuje Appelbaum (s. 136 n.), ta nowa reguła wciągu 15 lat (od 1964 do 1979) rozpowszechniła się we wszystkich amerykańskich stanach, zastępując wcześniejszą normę, która pozwalała także na przymusową hospitalizację osób „potrzebujących leczenia”. Ze Stanów Zjednoczonych nowa regulacja przeniknęła też do jurysdykcji wielu innych krajów. Jak jednak zauważa cytowany autor, zawarte wniej ograniczenie uprawnionego zakresu prewencyjnej detencji do osób „stwarzających poważne zagrożenie dla innych lub dla samych siebie” było na tyle elastyczne, że wposzczególnych systemach prawnych mogło być precyzowane wrozmaity sposób. Niejednoznaczne wtej formule było zarówno „poważne zagrożenie dla innych” (czy stwarzają je tylko ci, którzy szkodzą innym osobom, czy również ci, którzy np. bardzo im się naprzykrzają), jak i„poważne zagrożenie dla samych siebie” (wjednej zaustralijskich prowincji przyjęto, że stwarzają je również osoby cierpiące na chorobę dwubiegunową, którym wokresie manii nierzadko zdarza się podejmować nader ryzykowne decyzje finansowe).

Skrajnym przeciwieństwem modelu amerykańskiego jest model włoski, wprowadzony– jak to opisuje cytowany autor– wwyniku „najbardziej radykalnej europejskiej reformy systemu ochrony zdrowia psychicznego”, przeprowadzonej w1978 r. Zezwala on na przymusową hospitalizację jedynie wwypadku, gdy potrzebna jest pilna interwencja, pacjent nie godzi się na nią inie istnieje żaden inny, mniej restrykcyjny sposób udzielenia mu pomocy, natomiast wyraźnie zabrania przymusowej detencji, gdy ma ona służyć jedynie bezpieczeństwu innych, ze względu na „stygmatyzujący wpływ”, jaki wywiera wówczas na osoby zzaburzeniami psychicznymi (por. s.139).

Model brytyjski wreszcie jest pewnym połączeniem modelu amerykańskiego iwłoskiego. Jak już wyżej wspomniałem, zgodnie zregulację wprowadzaną przezMental Health Act przymusowa hospitalizacja jest dozwolona, jeżeli umożliwia przeprowadzenie terapii (treatment), która posiada dwie cechy: (1) jest konieczna do realizacji (co najmniej) jednego ztrzech uprawnionych celów („dla zdrowia pacjenta, dla jego bezpieczeństwa lub dla ochrony innych ludzi”) i(2) nie jest możliwa do przeprowadzenia poza szpitalem.

Dualistyczny model brytyjski akceptuje również Rekomendacja Rady Europy nr R (83) z1983 r. Odnosząc się do sytuacji, wktórej nie istnieje żaden inny sposób zapewnienia pacjentowi stosownej terapii, stwierdza ona wprawdzie najpierw, że wtakim wypadku „(a) pacjent może zostać umieszczony wzakładzie tylko wtedy, gdy wskutek swojego zaburzenia psychicznego stwarza poważne zagrożenie dla samego siebie lub dla innych osób”, ale zaraz potem dodaje:

(b) państwa mogą postanowić, że przymusowe umieszczenie pacjenta wzakładzie jest uzasadnione także wtedy, gdy nieumieszczenie go wzakładzie ze względu na poważną naturę jego zaburzenia psychicznego prowadziłoby do pogorszenia jego stanu lub nie pozwalało na poddanie go stosownej terapii19.

Ta ostatnia racja za przymusowym umieszczeniem pacjenta wszpitalu psychiatrycznym– niemożność zapewnienia mu stosownego leczenia (the appropriate treatment) poza szpitalem– wpewnej sztywnej interpretacji dawałaby się zastosować także wtedy, gdyby psychiatryczna opieka zapewniana pacjentowi wszpitalu była choćby trochę większa od tej, którą pacjent może uzyskać poza szpitalem.

Oba podstawowe cele prewencyjnej detencji– opieka medyczna zapewniana pacjentowi iochrona społeczeństwa przed zagrożeniem, jakie stwarza pacjent– prowokują do dyskusji. Osporach wokół uzasadnienia przymusowych zabiegów medycznych, którym poddaje się– wtym wypadku podczas ich pobytu wośrodku zamkniętym– osoby cierpiące na zaburzenia psychiczne, była już mowa powyżej. Wypada jednak dodać kilka zdań także na temat ściśle prewencyjnej czy też ochronnej funkcji tej detencji.

Livermore iin. (1968) pokazują, że zasadność prewencyjnej detencji psychicznie zaburzonej osoby stwarzającej zagrożenie dla innych zależy od trzech czynników: (1) jak poważną szkodę osadzana osoba (wrazie jej nieosadzenia) mogłaby spowodować, (2) zjak dużym prawdopodobieństwem by ją wyrządziła oraz (3) wjakim stopniu zabiegi medyczne udzielane tej osobie podczas pobytu wośrodku zamkniętym– czy też sam pobyt wtym ośrodku lub po prostu upływ czasu– mogłyby zmniejszyć zagrożenie stwarzane przez tę osobę, tzn. obniżyć prawdopodobieństwo popełnienia przez nią jakiejś znacznej szkody. Te zależności autorzy ilustrują za pomocą dwóch przykładów (por. s.89 n.). Pierwszy znich to kazus schizofrenika, który roi sobie, że jego żona zamierza go otruć, izapowiada, że musi ją zabić, wkoniecznej obronie własnej. Wysłuchujący go psychiatra szacuje, że wtego typu paranoidalnej schizofrenii prawdopodobieństwo spełnienia groźby przez chorą osobę jest duże iwynosi około 80%. Nie pozostaje mu więc nic innego, jak skierować pacjenta na przymusowy pobyt wośrodku zamkniętym (czy wnieść do odpowiedniego sądu oto skierowanie). Ponieważ ryzyko zła, które może uczynić pacjent pozostawiony na wolności, jest wtym wypadku bardzo poważne; umieszczenie chorego wośrodku zamkniętym– nawet po uwzględnieniu cierpienia, jakie mu to sprawi– wydaje się wsumie rozwiązaniem korzystnym, ale ta korzyść nie zostaje osiągnięta za darmo. Jeżeli przyjmiemy, że dotykająca chorego forma schizofrenii jest nieuleczalna, tak iż będzie on musiał pozostać wzamknięciu do końca swojego życia, ijeśli takie samo korzystne rozwiązanie zechcemy stosować we wszystkich podobnych przypadkach, to wcelu uratowania 80 potencjalnych ofiar będziemy musieli dożywotnio pozbawić wolności 20 niegroźnych chorych. Ta cena wydaje się jeszcze mimo wszystko godna akceptacji, ale autorzy konstruują także inny kazus. Wtym drugim przykładzie sprawy mają się podobnie, ztą jednak różnicą, że schizofrenia, na którą cierpi pacjent, ma łagodniejszą postać, tak iż prawdopodobieństwo spełnienia jego morderczych zamiarów wynosi tylko 40%. Wtej sytuacji musząc zdecydować, jak należy postąpić zpacjentem, jesteśmy wniejakiej rozterce. Zjednej bowiem strony niebezpieczeństwo, na jakie narażona jest żona schizofrenika, jest tutaj nadal bardzo wysokie wporównaniu ztym, które groziłoby jej ze strony podejrzliwego, ale normalnego męża. Zdrugiej strony wzdragamy się na myśl, że schizofrenik musiałby spędzić całą resztę życia wzamknięciu, gdyby się okazało, że dotykająca go forma schizofrenii, chociaż łagodniejsza, jest również nieuleczalna: nasz system wartości– jak zauważają cytowani autorzy– raczej nie pozwala na dożywotnie uwięzienie 60 nieszkodliwych chorych wcelu uratowania 40 potencjalnych ofiar. Co innego jednak, jeżeli przyjmiemy, że po rocznym pobycie pacjenta wzakładzie idzięki przechodzonym wtym czasie zabiegom ryzyko popełnienia przez niego zabójstwa zmniejszyłoby się np. do 10%– wtakim wypadku nie mielibyśmy raczej wątpliwości, że osadzenie pacjenta wośrodku na te 12 miesięcy jest uzasadnione.

***

Prezentowany szósty tom Antologii bioetyki– podobnie jak dwa poprzednie tomy (t. 4: Sprawiedliwość wmedycynie, 2015; t. 5: Prawda, poufność, autonomia– problemy informacji wetyce medycznej, 2018)– został opracowany wramach finansowanego przez Narodowe Centrum Nauki (konkurs Maestro 4) projektu badawczego nr 2013/08/A/HS1/00079 „Sprawiedliwość wopiece zdrowotnej”.

Translatorskie