Dopo Germanwings - Francesca Bartoccini - ebook
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Podobne


Agli amici ed ai familiari,

vittime dell'aviazione,

che abbiamo dovuto salutare troppo presto

Chialastri A., Bartoccini F., Scialanga M., Cagnoli A.

DOPO

GERMANWINGS

LA VITA DEL PILOTA DI LINEA

IBN EDITORE

Copyright © IBN Istituto Bibliografico Napoleone 2017

Via dei Marsi, 57 - 00185 Roma (Italy) tei. 06-4469828 - Fax 06-4452275 e-mail: [email protected]

www.ibneditore.it

Per la realizzazione del presente volume gli Autori hanno fatto riferimento soltanto a documentazione ufficiale, liberamente consultabile dal pubblico attraverso diversi canali di informazione. Le analisi, gli approfondimenti e le considerazioni svolte si riferiscono esclusivamente ai fatti occorsi in un'ottica didattico/scientifica e di informazione senza alcun riferimento, né diretto né indiretto, a persone e soggetti pubblici o privati eventualmente coinvolti.

ISBN (13) 9788875653038

I diritti di riproduzione, di memorizzazione e di adattamento totale o parziale con qualsiasi mezzo (compresi microfilm e copie fotostatiche) sono riservati a norma di legge e a norma delle convenzioni internazionali

Grafica di copertina: Tiziana Bernardini

Ristampa

4 3 2 1 2017 2018 2019 2020

Stampa: Digital Team

Deposito legale marzo 2017

INDICE

RINGRAZIAMENTI 7

ENDORSEMENT 10

PREFAZIONE 14

INTRODUZIONE 15

1 - IL VOLO GERMANWINGS 9525 18

Altre conseguenze... 22

2 - FATTORE UMANO E SICUREZZA 23

2.1 L'evoluzione delle minacce alla sicurezza 23

2.2. Anni '60 25

2.3. Anni '70 26

Case study: L'Incidente di Tenerife 26

2.4. Anni '80 30

Case study: L'Incidente di Dryden 32

2.5. Anni '90 34

Case study: II volo Air France 447 35

2.6. Gli anni2000 36

Case study: Gli attacchi dell'11 settembre 2001 37

2.7. Dal 2010 ad oggi 38

Case study: L'Incidente al volo EgyptAir 990 41

3 - TRA SUPERMAN E ROBOT: UMANO, TROPPO UMANO 43

3.1. La nostra storia evolutiva 46

3.2. La vita di gruppo 48

3.3. La nostra storia personale 51

4-IL FENOMENO DEL SUICIDIO 55

4.1. Di cosa parliamo 55

4.2. Il suicidio e le sue rappresentazioni sociali 58

4.3. Dare un senso al gesto suicida: i contributi della sociologia

e della psicologia 61

4.3.1. Il suicidio in un'ottica sociologica 61

4.3.1.2.Oltre Durkheim: altri studi sociologici 64

4.3.1.3.Altre forme di suicidio: il suicidio sansonico e fatalistico 66

4.3.2. Il suicidio in un'ottica psicologica 67

4.4. Quando nella mente si fa buio 74 Case study: La giustizia ingiusta 75

5 - LO STRESS E IL BURN-OUT 78

5.1. Lo stress 78

5.1.1.Cosa avviene a nostra insaputa 79

5.1.2.Lo stress del pilota di linea 81

5.2. Il burn-out 84 5.2.2. I sintomi del bum out 86

5.2.2.2.Sintomi comportamentali e relazionali 87

5.2.2.3.Sintomi fisici 87

5.2.3.La vita del pilota ed il bum-out 88

5.2.4.Strategie per la prevenzione del bum-out 91

6 - LA VITA DEL PILOTA DI LINEA 94

6.1. The dark side of the moon 94

6.2. Lo stress professionale 95

6.3. Lo stress esistenziale 100

7 - LA RESILIENZA PSICOLOGICA 103

7.1. Resisto dunque sono 103

7.2. "I have control 106

7.3. Strumenti individuali di resilienza 107

7.4. L'arte di risolvere i problemi 110

7.5. Gli strumenti sociali di resilienza 112 7.6.I fattori organizzativi di resilienza 114

7.6.1. Il bisogno di aiuto 115

7.6.2. Il peersupport 118

7.6.3. Le caratteristiche di "un pari" 121

7.6.4. Il CISM: che risultati ottiene 123

8-CHE FARE? 125

8.1. Le raccomandazioni EASA 126

8.1.1. Raccomandazione n. 1 : mantenere sempre almeno due

persone in cockpit 126

8.1.2. Raccomandazione n. 2: sottoporre i piloti a valutazione

psicologica 127

8.1.2.1. Differenza tra recruitment, assessment e selezione

dei piloti 127

8.1.2.2. Il processo di conseguimento dell'idoneità iniziale e di

rinnovo delle licenze aeronautiche 132

8.1.2.3. Il rapporto tra psichiatria e psicologia clinica 135

8.1.2.4. Il problema della diagnosi 136

8.1.3. Raccomandazione n. 3: istituire un controllo a campione

riguardante l'uso di droghe e/o alcol 140

8.1.4. Raccomandazione n. 4: addestramento e controllo

dei medici adibiti agli esami aero-medici 141

8.1.5. Raccomandazione n. 5: sancire a livello legislativo un

bilanciamento tra tutela della privacy e salvaguardia del bene pubblico 143

8.1.6. Raccomandazione n. 6: istituire dei sistemi di peer support 143

8.2. Evitare, prevenire 145 Una riflessione: Possiamo sostituire l'uomo con le macchine? 149

8.3. Riconoscere, accorgersi 151

8.4. Mitigare, contenere 154

CONCLUSIONI 156

APPENDICI 157

POSTFAZIONE 160

BIBLIOGRAFIA 162

RINGRAZIAMENTI

Un'opera a più mani richiede alcune precondizioni per essere portata a termine. Anzitutto, un rapporto umano e professionale solido, competenze nelle rispettive discipline, tempo a disposizione e soprattutto voglia di fare. Mi sento di condividere con i miei colleghi queste righe, perché non è facile conciliare l'attività professionale, la gestione della famiglia e riuscire a farci entrare anche un progetto come questo che richiede tempo e dedizione.

Quindi, una pacca sulle spalle reciproca ce la possiamo dare, se non altro perché il progetto è arrivato a destinazione. Se sarà un buon lavoro lo decideranno i lettori ed i critici, ma dal punto di vista dell'impresa è comunque un risultato di rilievo essere riusciti a portarlo a compimento.

Quando si scrive un libro ci si trova a volte nella condizione di essere troppo indulgenti, di non riuscire più a vedere errori od omissioni, di assuefarsi allo stile, perché dopo aver riletto il testo infinite volte tutto diventa familiare e normale. Invece, è necessario che l'opera passi attraverso il filtro di persone competenti ed attente, che con la loro lettura "pura" riescano ad evidenziare le aree critiche, i punti non sviluppati, gli errori di battitura che sembrano sgorgare da una fonte inesauribile.

A queste persone va il nostro ringraziamento, poiché hanno contribuito a rendere questo libro migliore di quello che sarebbe stato se non ci fosse stato il loro apporto. In linea di massima, queste persone appartengono a diverse comunità, rappresentano punti di vista differenti, ma complementari riguardo al tema che stiamo trattando: piloti, manager, giornalisti, membri di associazioni, psicologi, medici. Ogni spunto è stato prezioso per articolare lo svolgimento dell'opera prendendo in considerazione anche le sfumature che talvolta fanno la differenza.

È sempre difficile elencarli, perché l'ordine in cui si citano sembra ricalchi una sorta di graduatoria di merito. Invece, ognuno ha dato un contributo essenziale, motivo per il

quale verranno menzionati non per ordine di importanza, ma semplicemente per l'effetto di una memoria fallace che funziona in modo erratico.

Tony Licu, appassionato esperto di sicurezza, ha letto la bozza fornendo dei suggerimenti per quello che riguarda la storia del fattore umano e spingendoci a tradurre l'opera in inglese, al fine di far uscire la riflessione dai confini nazionali e darle un respiro più ampio, affinchè queste tematiche comuni a molte realtà aeronautiche nel mondo possano diventare patrimonio condiviso.

Andrea Trespidi, uomo ispirato esperto di just culture, capo reparto territoriale di Rete Ferroviaria Italiana e ambassador di ItaliaLoveSicurezza, lo ricordiamo perché è stato il primo a leggere la bozza ed è riuscito a cogliere acutamente i punti essenziali e la struttura portante, che segue la regola del tre: qual è il problema, quali sono le cause, quali soluzioni si propongono.

Il Comandante Vincenzo Rossitto è una persona speciale oltre che per la sua competenza professionale anche per la rara dote di saper leggere con puntiglio notarile il testo, individuando incongruenze, errori di battitura, o parti non chiare. Il numero e la qualità delle sue osservazioni lo rendono quasi un co-autore dell'opera. Il lettore comune, non esperto di aviazione, deve ringraziare lui se molte parti non sono più tecniche del necessario.

Franco Di Antonio, Comandante esperto di humanfactor, ha fornito il suo punto di vista sempre argomentato, suggerendo delle modifiche che sono state accolte e segnalando degli errori su date e situazioni citati nel testo.

Un ringraziamento speciale va ad Alberto Mazzei, Comandante di Airbus e laureato in medicina, che ha una particolare attenzione per gli aspetti normativi relativi alla salute. Il suo apporto fondamentale in tema di burn-out e di elaborazione della normativa a livello europeo ha dato un contributo tutt'altro che secondario nella stesura di questo libro.

Un'altra persona da ringraziare per la sua estesa conoscenza sia del mondo medico, che del mondo aeronautico è il Comandante Giampaolo Meotti. I suoi preziosi suggerimenti su alcuni aspetti della normativa, ci hanno aiutato a contestualizzare meglio alcune affermazioni.

Ivan Anzellotti è stato uno dei primi entusiasti lettori. Il suo giudizio va tenuto molto in considerazione poiché ha sviluppato in questi anni una grande esperienza come pilota globetrotter, lavorando in diverse compagnie aeree in giro per il mondo. Il suo punto di vista eccentrico rispetto a chi ha conosciuto solo poche realtà organizzative, per lo più europee, ha aiutato a contestualizzare alcune affermazioni, e a non dare per scontato che quello che succede in Europa venga poi replicato anche altrove nel mondo. Tra i suoi preziosi suggerimenti, c'è quello di tradurre questo libro in inglese perché a suo dire c'è un grande bisogno di divulgare concetti che sembra siano universalmente conosciuti e invece non lo sono.

Alessandra Rea, psicologa dell'aviazione, ha contribuito con le sue osservazioni che si sono rivelate così preziose da costringere gli autori a rivedere alcune prese di posizione in campo psicologico, in particolare negli aspetti legati alla selezione del personale. A

volte, bastano poche parole per rivedere interi capitoli e ragionare sull'impostazione data, soprattutto quando a farlo notare è una persona con grande esperienza nel settore, che ha l'occhio clinico nell'individuare punti di forza e punti deboli del testo. Il Generale Ispettore CSA (Corpo Sanitario Aeronautico) Piervalerio Manfroni, ex capo del Servizio Sanitario dell'Aeronautica Militare, ha letto la bozza con interesse, fornendo spunti di riflessione importanti soprattutto sull'inquadramento della medicina aerospaziale in Italia e sulla formazione del personale medico addetto all'emissione del giudizio di idoneità per i piloti.

Glauco Trebbi, altro psicologo dell'aviazione, membro dell'EAAP {European Associa-tion for Aviation Psychology) ha letto con scrupolo il testo fornendo il suo apprezzato punto di vista.

Annamaria Fadda, psicoioga all'ASPAL Sardegna, ha letto con interesse la bozza fornendo delle osservazioni di metodo dal punto di vista psicologico. Antonio Bordoni, autore di un libro molto interessante sugli incidenti legati allo stato di salute dei piloti1, ha letto la bozza con la solita solerzia di giornalista abituato a masticare di argomenti legati all'aviazione. La sua grande esperienza ha individuato alcuni punti che sono stati poi elaborati più nel dettaglio.

I giornalisti Francesca Ambrogetti e Andrea Tornielli hanno fornito il loro punto di vista utile a ricordare a chi è impegnato quotidianamente nel campo del trasporto aereo la particolarità della loro professione. Talvolta ciò che sembra normale agli addetti ai lavori appare eccezionale agli occhi delle persone che (giustamente) vedono nel volo un ambiente pieno di insidie.

Silvia Chaves, presidentessa del comitato vittime del volo Germanwings 9525 merita una menzione speciale, perché ha voluto leggere la bozza del libro nonostante questo possa riportare alla mente momenti dolorosi per lei e per gli altri familiari degli incolpevoli passeggeri del fatidico volo. Nonostante ciò, il suo impegno affinchè questa vicenda non rimanga solo un fatto di cronaca nera, rende lei - e i suoi colleghi che hanno istituito il comitato - delle persone speciali, poiché attivamente stanno adoperandosi per evitare il ripetersi di tali tragedie. Allo stesso modo, un grazie particolare va al Comandante Arturo Radini, che instancabilmente si adopera per fornire il suo contributo tecnico-professionale ad un'altra associazione nata a seguito di un drammatico incidente aereo: il Comitato 8 ottobre 2001. Il Comandante Arturo Radini ha letto con attenzione la bozza fornendo il suo punto di vista e incoraggiando gli autori ad andare avanti con il progetto, affinchè si diffonda una corretta cultura della sicurezza tra i vari attori sociali interessati. L'Avvocato Felice Cuzzilla, esperto di diritto aeronautico, ha letto la bozza fornendo suggerimenti per evitare inutili quanto fastidiose querele legali. Grazie infine all'editore, Angelo Napoleone, che imperterrito continua a scommettere sulla pubblicazione di libri sulla Sicurezza, che riesce a far notizia in Italia soprattutto

1 Bordoni A. (2015), Piloti malati, LoGisma editore, Roma (II edizione)

quando manca, in occasioni di disastri, o quando avviene un incidente aereo significativo.

A tutti questi amici, colleghi ed esperti, il nostro più sentito ringraziamento per aver dato prova di credere non solo nella riuscita del libro, ma anche nella tutela della Sicurezza, fine ultimo cui questa pubblicazione si orienta.

ENDORSEMENT

Desde la Asociación de afectados del vuelo GWI9525 en los Alpes, queremos agradecer a Mayday Italia y en especial a Antonio Chialastri, que haya decidido escribir este libro. Es-tamos convencidos que se necesitan iniciativas corno esta, para concienciar al mundo de la importancia de mejorar los sistemas actuales de seguridad y salud, sobre todo en el caso de enfermedades mentales.

Cuando nos golpeó la tragedia, el dolor se aduenó de nuestras vidas y muchos de nosotros creimos morir. El tiempo nos està ayudando a reconstruirnos, a seguir viviendo de forma diferente y sobre todo nos ha ayudado a darnos cuenta que no podemos cruzarnos de brazos. UNIDOS es nuestro lema y el motor que nos llevó a constituir la Asociación. Queremos evitar que otras familias tengan que posar por la terrible situación vìvida y queremos que la sociedady nuestros gobernantes tomen conciencia de la necesidad de velar por todos. Es evidente que los protocolos de actuación en caso de enfermedades mentales hanfallado. La sociedad, las leyes y las empresas no estàn preparadas para este tipo de enfermedades y estamos obligados a proteger a la sociedad y a los propios enfermos . Iniciativas corno la publicación de este libro, nos da fuerzas para seguir alzando nuestra voz al mundo, necesitamos y debemos mejorar la seguridad publica. Evitemos que un Si-niestro corno el de Germanwings, se vuelva a producir.

Gracias Antonio por este excelente trabajo,

Silvia Chaves Presidenta de Asociación de Afectados del vuelo GWI 9525 en los Alpes

The hook has kept me a breathfrom the beginning to the end. Onceyou will start it you will devorate page after page intrigued by the story to be unfolded - It gives the evolution of aviation Human Factors in past 30-40 years through a series of aircraft accidents that changed way how we look at safety in industry. It then dives into emergent issues from Germanwings 9525 accident and phenomenology of modern times day to day pressures from society, employers, health or family over epilots and how those are impacting their style oflife and work.

The authors are not only fine experts of Human factors but also gifted narrators that can translate complex socio-industrial disasters and soft issues like stress, burn-out, suicidal phenomena, resilience etc. and identify and advance solutions. A must read for all profes-sionals of the aviation industry as well as for any non-expert lecturer, I would say any travelling passenger that has an interest in air transport. Hopefully soon available also in English.

Tony Licu Head of Safety Unit within Network Manager Directorate of EUROCONTROL

Quando il 29 novembre 2013 sui cieli della Namibia il comandante Herminio Fernandes di 49 anni portò deliberatamente il suo Embraer 190 con altre 32 persone a bordo a sfracellarsi nel Bwabwata National Park, la notizia passò praticamente inosservata in Italia e non solo. Eppure le modalità dell'incidente ricalcavano esattamente quanto sarebbe successo il 24 marzo 2015 sulle Alpi di Provenza all'Airbus di Germanwings. Per questo secondo evento i media internazionali si scatenarono. Certo la notorietà di Lufthansa era tutt 'altra cosa rispetto alle Linee Aeree del Mozambico per non parlare della differenza nel numero passeggeri che volano annualmente sulle due compagnie; eppure se per la stampa non specializzata il differente trattamento riservato ai due eventi era comprensibile, tale non avrebbe dovuto essere per la comunità internazionale dell'aviazione civile. Quest'ultima infatti è progredita ed ha potuto raggiungere gli attuali alti livelli di sicurezza in quanto ha sempre tratto lezione, quando glielo hanno permesso, da ciò che si imparava dalle tragedie. D'altra parte non dimentichiamo che lo scopo principale delle investigazioni aeronautiche è proprio quello di evitare che incidenti dalle analoghe caratteristiche possano ripetersi. È bene che i lettori lo abbiano ben chiaro in mente: prima del caso Andreas Lubitz altri incidenti dalle caratteristiche similari si erano verificati, incidenti attraverso i quali già si sarebbero potute adottare misure preventive, pur con la premessa che stiamo trattando di una materia decisamente subdola quale è quella delle alterazioni mentali. L'incidente di Germanwings 9525 è avvenuto sulla tratta di ritorno Barcellona-Dusseldorf e oggi sappiamo che già durante il viaggio di andata avvenuto quello stesso giorno di prima mattina, Lubitz approfittando di un momento di assenza dal cockpit del suo comandante, lo stesso con il quale farà il fatale viaggio di ritorno, aveva compiuto le prove di alterazione del settaggio dell 'altimetro. Ciò significa che quel giorno egli era già determinato a voler

attuare il suo piano, ma tale proposito era assolutamente simulato nella più completa normalità di atteggiamento. Infatti se il comandante avesse notato qualcosa di insolito nel comportamento di Lubitz si sarebbe guardato bene dall'assentarsi dal cockpit nel viaggio di ritorno, o addirittura giunto a Barcellona avrebbe potuto chiedere la sua sostituzione. In un certo qual senso i passeggeri del volo di andata Dusseldorf-Barcellona si devono considerare dei miracolati, perché quell'atto folle avrebbe potuto essere portato a termine anche nella tratta di andata del mattino. Ed eccoci così giunti alla domanda cruciale circa la quale l'opera del comandante Chialastri cerca di dare una risposta:

Come è possibile che una persona da tutti additata come "malata di mente" nelle ore precedenti il folle gesto non abbia esternato un qualche comportamento che poteva mettere in allarme i colleghi?

Cercare di rispondere a questa domanda ma soprattutto vagliare se esista una risposta a tale domanda è, in un certo qual modo, un atto dovuto non fosse altro per rassicurare quei quasi quattro miliardi di persone che ogni anno salgono a bordo di un aereo di linea. È paradossale che dopo aver fatto dell'aereo un mezzo tecnologicamente sicuro, i passeggeri oggi debbano rischiare la vita perché qualcuno che si trova a bordo vuole coscientemente e deliberatamente far cadere l'aereo.

Va anche detto come il pericolo più subdolo tuttavia non sia solo costituito dal vero e proprio "malato di mente ", quello clinicamente trattabile per intenderci, quanto piuttosto anche dal fatto che alla guida dei velivoli di linea vi possano essere persone sane le quali hanno provato un forte dispiacere o stanno attraversando difficoltà esistenziali: la differenza fra le due fattispecie è notevole.

Nel primo caso ci troviamo a confrontarci con individui malati nel vero senso della parola e per i quali visite, controlli, rapporti di comportamenti anomali da parte di colleghi o familiari possono prevenire il potenziale atto suicida e come tali evitare una tragedia. Stessa cosa tuttavia non può dirsi nella seconda fattispecie per la quale, come si può ben comprendere, è molto più arduo parlare di comportamenti preventivi di allerta. Al di là comunque di ciò che la medicina può effettivamente fare sui soggetti in esame, è del tutto evidente che dal punto di vista operativo azioni correttive possono essere prese, alcune già adottate, prima fra tutte quella di evitare che chiunque rimanga solo in cabina di pilotaggio. Non solo ma dopo l'incidente di Germanwings si è deciso che in presenza di soggetti che esercitano attività sensibili, la normativa che governa il rapporto medico-paziente-datore di lavoro, vada resa più trasparente e meno rigida. Va salvaguardata la privacy del paziente ma questa non deve mettere a rischio l'incolumità delle persone la cui vita è rimessa nelle mani di soggetti malati.

L'opera del comandante Chialastri e dei suoi colleghi ha il pregio di soffermarsi su questi e altri interessanti aspetti che è bene siano conosciuti dall'opinione pubblica, non dimenticando che tutti noi rimaniamo in attesa di sapere se anche MH3 70, il Boeing 777 scomparso dai cieli asiatici l'8 marzo 2014 con il suo carico umano di 239 persone, debba essere anch 'esso incluso in questa tragica casistica di incidenti aerei.

Antonio Bordoni

Giornalista e gestore testata ordine www.air-accident.com

Un argomento di scottante attualità.

Un libro scritto a più mani con il pregio di sembrare una voce sola.

Una documentata rassegna storica al servizio di una collana di tesi che si allacciano, con

rigore logico, in una conclusione che trascende l'argomento proposto.

Un pressante appello a prendersi cura di coloro, a cominciare dai piloti di aviazione, ma

non solo, che con grande coraggio (che faremmo senza di loro?) assumono quotidianamente

la responsabilità di altre vite umane.

Francesca Ambrogetti

Giornalista storica dell'Ansa e psicoioga.

Collabora con molte testate internazionali, tra cui Radio Vaticana.

Sappiamo che l'aereo rimane il mezzo statisticamente più sicuro per viaggiare. Eppure episodi drammatici come quello accaduto con disastro del volo Germanwings, andatosi a schiantare per la volontà suicida del pilota, aprono domande complesse. Il fattore umano è stato, è e resterà determinante. Come fare a prevedere e a prevenire? Gli autori, sulla base della loro esperienza di piloti e degli studi più aggiornati, tentano coraggiosamente di discuterne anche al di fuori della stretta cerchia degli esperii e degli addetti ai lavori.

Andrea Tornielli La Stampa

La fiducia del passeggero nel presidio della Sicurezza del Trasporto Aereo costituisce un elemento irrinunciabile e necessario per lo sviluppo di un settore tanto delicato e strategico, in particolare dopo l'ingresso nel mercato di vettori a prezzi contenuti che hanno consentito un notevole aumento della domanda, trasformando il volo in fenomeno di massa. E libro di Antonio Chialastri e dei suoi colleghi offre ai lettori spunti di riflessione sulla concreta attività di Prevenzione che è necessario praticare, avendo la capacità di analizzare il fenomeno nella sua globalità e sotto i vari punti di vista, quello dell'operatore, quello del gestore, quello più generale dei diversi percorsi, ma avendo la capacità di lasciare sempre al passeggero-utente il suo ruolo di centralità e di protagonista. La lettura permette di verificare un patrimonio di conoscenze umane e specialistiche di assoluto livello, in grado di garantire una visione completa del fenomeno. Come ebbe occasione di affermare James Reason: "La Sicurezza del Volo è il frutto degli sforzi di pochi individui, piuttosto che il risultato dell'impegno di tutta un'organizzazione ". Antonio Chialastri e i suoi colleghi ne rappresentano uno degli esempi più limpidi.

Arturo Radini Direttore della Task Force Tecnica -Fondazione 8 ottobre 2001

PREFAZIONE

Questo libro nasce a partire dalle considerazioni che un gruppo di esperti dell'aviazione hanno condiviso nei giorni successivi alla tragedia del volo Germanwings. Pur traendo spunto da quel tragico fatto, si è scelto tuttavia di far restare tale evento sullo sfondo; uno sfondo importante ed evocativo, che permea ogni singola pagina, ma che non trova in nessuna di esse valutazioni o giudizi.

Non ci addentreremo quindi in analisi psicopatologiche o nei verdetti psichiatrici, né frugheremo nella vicenda biografica del pilota Andreas Lubitz per rintracciare indizi e conferme a tesi che ci esimiamo dal fare.

Questa vicenda è semmai un'occasione per riflettere, per far incontrare degli esperti di resilienza nei sistemi complessi al fine di ricostruire i precursori del crescente malessere che si è insinuato in una professione tradizionalmente ambita. L'obiettivo di questo libro è di andare oltre la vicenda personale, cercando di astrarre e generalizzare la condizione attuale del pilota, che nonostante la continua introduzione di tecnologia e innovazione, rimane pur sempre un essere umano ancorato a dinamiche individuali e sociali alle quali non può sfuggire. Come verrà ricordato in più parti, noi non siamo isole, ma penisole. Siamo sempre e comunque dipendenti da contesti di appartenenza che rappresentano al tempo stesso le nostre radici e i nostri condizionamenti antropologici, culturali e sociali.

Fare il pilota non è tanto un lavoro, quanto uno stile di vita che viene sempre più condizionato da richieste di produttività esasperate, accompagnate da livelli di alienazione psicologica, culturale e sociale, che possono scatenare fenomeni di malessere come il burn-out. Come vedremo, quest'ultimo è una sindrome psicologica che rende esausto, demotivato, "scoppiato" l'individuo. È quindi necessario fare affidamento sulle singole capacità di resilienza, sulle qualità relazionali, sull'abilità di saper riconoscere i propri limiti e le proprie risorse, proiettando questi aspetti non tecnici sul più complesso palcoscenico della vita e del vivere all'interno delle organizzazioni. Come spesso capita in

aviazione, il problema viene analizzato in funzione della risposta che siamo chiamati a dare rispetto alle minacce per la sicurezza del volo. Perciò i lettori ideali di questo libro non sono soltanto i professionisti del volo, ma anche coloro che in modo tangenziale hanno a che fare con loro, siano essi manager di una compagnia aerea chiamati a gestire la vita professionale dei loro dipendenti, sia i passeggeri che hanno diritto di conoscere le problematiche che affliggono coloro nelle cui mani affidano la propria vita ogni volta che decollano.

Questo libro vuole dare un piccolo contributo nella ricerca delle cause profonde che giacciono alla base di questo nuovo tipo di incidenti, perché solo guardando in faccia la realtà si può sperare di migliorare la sicurezza del trasporto aereo. È proprio questo tipo di approccio che ha reso l'aviazione il dominio dei trasporti più sicuro.

INTRODUZIONE

Una nuova minaccia si sta affacciando nell'ambito della sicurezza aerea, quella che gli esperti del settore definiscono unlawful interference, ma che il grande pubblico etichetta come "suicidio del pilota". Senza voler drammatizzare oltre misura, ma con un occhio alla reale dinamica degli incidenti degli ultimi tre anni, vale la pena approfondirne le cause scatenanti in modo da prevenire il loro ripetersi. L'essere umano a bordo degli aerei è da sempre considerato sia una risorsa, sia una minaccia. Da una parte, è una risorsa, se consideriamo la sua capacità di risolvere problemi complessi che il computer, ad oggi, non può affrontare. Dall'altra, è una minaccia, per la quantità di errori che quotidianamente commette. Come vedremo, sotto l'etichetta "errore umano" o "errore del pilota" vengono rubricati fenomeni eterogenei che danno luogo a diverse tipologie di incidente, le quali, a loro volta, necessitano di analisi circostanziate, capaci di portare all'elaborazione di strategie di azione adeguate in termini di prevenzione. Tuttavia, oggi sta entrando nel novero dei fenomeni legati al fattore umano un nuovo problema particolarmente spinoso. Storicamente, le contromisure prese per evitare il ripetersi di determinati tipi di errori, cioè azioni o decisioni sbagliate, indipendentemente dalla volontà dei soggetti coinvolti, avevano come matrice comune il fatto di aiutare i piloti a migliorare, fornendo loro ausili che li mettessero in grado di evitare, percepire e mitigare gli errori. Così, di volta in volta, per limitare l'insorgenza di errori si è fatto ricorso alla tecnologia, all'addestramento o alle procedure. Questa tipologia nuova di incidente, però, presuppone che il pilota porti a termine volontariamente un proposito insano e quindi anche la risposta non può focalizzarsi solamente sull'aspetto cognitivo - in termini di attenzione, di ragionamento, di decisione - ma deve prendere in considerazione soprattutto gli aspetti emotivi che spingono a commettere questo tipo di azioni. Il fenomeno del suicidio-omicidio portato volontariamente a termine dal pilota, cioè un soggetto nelle cui mani le persone affidano la propria vita, non può non attirare l'attenzione dello studioso di sicurezza. Come evidenzia bene Nicolas Taleb, probabilmente

ci troviamo di fronte al classico "cigno nero" (Taleb, 2014), cioè quel fenomeno che diventa impercettibile solamente perché non abbiamo un paradigma per comprenderlo. Quindi, c'è il rischio che capiti ancora, se non vengono comprese almeno in parte le dinamiche che portano a tali comportamenti.

Lo scopo di questo libro è quello di approfondire la conoscenza delle condizioni lavorative in cui si trovano oggi i piloti, gli assistenti di volo e in generale il personale operativo di prima linea (front-line).

Si è deciso quindi di suddividere l'analisi del fenomeno in tre parti: il fenomeno del suicidio, le condizioni esistenziali implicate dallo svolgimento di questo particolare lavoro e l'analisi della resilienza psicologica degli individui di fronte a dei traumi.

Quindi ci sono tre approcci che in questo libro si intersecano: sociologico, filosofico e psicologico.

A proposito del suicidio, vale la pena ricordare che esso è un fenomeno antichissimo, che ha diverse accezioni, ma che nel nostro caso deve essere messo in relazione alla volontà di distruzione anche di altri e non solo come auto-annientamento. Le condizioni di lavoro riguardano non soltanto la sfera strettamente professionale, ma anche quella familiare e privata, dato che per sua stessa natura fare il pilota significa non solo condurre un mezzo, ma portare avanti uno stile di vita. È necessario essere allo stesso tempo flessibili e robusti psicologicamente; in una parola, resilienti. La resilienza psicologica è una caratteristica che può bilanciare gli effetti negativi dello stress eccessivo, evitando che questo sfoci nel burn-out.

Il malessere psicologico derivante dalla specifica attività di un lavoro ad alto rischio si può sia prevenire, sia riconoscere e intercettare quando si manifesta, sia mitigare a posteriori, attraverso dei protocolli di intervento che sono stati validati negli anni, soprattutto negli Stati Uniti.

Infine, proporremo alcune misure che possono rivelarsi utili a contrastare il fenomeno del burn-out.

Dal punto di vista puramente normativo, le autorità aeronautiche europee hanno emanato una serie di raccomandazioni che però, a nostro parere, non sono sufficienti ad intercettare un fenomeno analogo a quello del volo German wings. È comprensibile la volontà di fare qualcosa (qualsiasi cosa) a seguito di un evento che ha letteralmente scioccato l'opinione pubblica, ma per ottenere dei risultati derivanti dall'adozione di interventi strutturati e orientati all'obiettivo, occorre indirizzare prima la propria energia alla comprensione del fenomeno.

La proposta, perciò, va calibrata su tre aree: prevenzione, rilevazione e mitigazione del fenomeno.

A livello di prevenzione, occorre indagare le aree che inducono uno stato di sofferenza e che attengono soprattutto alle relazioni industriali, che vedono i piloti a contatto con compagnie aeree spesso sorde al benessere psico-fisico di chi è titolare di responsabilità verso Stato, Compagnia, equipaggio e passeggeri. Proprio perché il burn-out ha una radice psico-sociale, dobbiamo indagare il fenomeno nelle dinamiche che portano una persona a perdere l'equilibrio.

A livello di rilevazione, ci dobbiamo chiedere come un'organizzazione possa accorgersi di questo fenomeno.

Il meccanismo di inserimento di un pilota in una compagnia aerea è strutturato secondo una filiera che vede un processo integrato composto da selezione (test psicologici, esami medici, prove attitudinali), formazione (corsi rivolti a veicolare i valori organizzativi e a dare una sorta di imprinting aziendale), addestramento (allenamento nei simulatori, corsi teorici in aula, momenti di incontro professionale) e controllo (esami tecnico-professionali nei simulatori e nel volo di linea, assessment medici). Lungo questa filiera l'interazione umana è quotidiana, per cui vi è una maggiore probabilità che stati di malessere possano emergere ed essere rilevati sia nel confronto con i colleghi, sia con altre persone dell'organizzazione.

Terminato il periodo iniziale di inserimento, un pilota di linea viene mediamente a contatto con l'organizzazione una volta ogni quaranta giorni, mentre il servizio di volo lo impegna per circa venti giorni al mese.

Il fatto che ad un pilota capiti raramente di volare con lo stesso collega (e meno ancora con lo stesso equipaggio), implica che nel caso in cui stia attraversando un periodo di disagio psicologico, questo difficilmente potrà essere intercettato da qualcuno e ancor più difficilmente sarà riportato ai responsabili della gestione del personale per le azioni di recupero del caso. Tuttavia, come ricorda J.N. Butcher in uno studio del 2002: "It may take a very extreme negative behavioral event to occurfor one crew member to re-port another to chief pilot" ("Occorre osservare un comportamento estremamente negativo per decidere di riportare l'evento al capo-pilota").

Per "controllo sociale" si intende la possibilità di rilevare stati di malessere evidenti da parte di persone non specializzate in campo psicologico, le quali, usando il proprio buon senso e la propria esperienza, quotidianamente riescono a captare lo stato d'animo di chi lavora con loro. Esso funziona ovviamente laddove ci siano comportamenti evidentemente fuori dalla norma. Il controllo sociale viene anche integrato dagli esami medici iniziali e periodici che, anche se non specifici, aiutano a rilevare se ci sono problemi latenti di tipo psicologico o psichiatrico. Va anche considerato però, che il pilota, proprio perché dalla visita medica potrebbe ricevere un danno professionale (sospensione temporanea o perdita definitiva della licenza di volo), tende a minimizzare le difficoltà o addirittura ad eludere i controlli del medico.

Dal punto di vista della mitigazione di questo fenomeno vi possono essere diversi modi di smorzarne gli effetti devastanti. Anzitutto, con l'approccio normativo, che si può declinare in diverse aree di intervento. L'EASA{EuropeanAviatìon Safety Agency) ha emanato una norma, subito dopo l'evento Germanwings, che prevede sempre la presenza nel cock-pit di due persone. In realtà, questo serve più a tranquillizzare l'opinione pubblica che altro, poiché di fronte ad una intenzione criminale attuata dentro una cabina di pilotaggio i mezzi di contenimento del danno sono veramente minimi. Pensiamo solo a un pilota che volontariamente spenga i motori subito dopo il decollo da un aeroporto sul mare o in prossimità di un terreno montuoso. Si tratta di un gesto repentino di un paio di secondi, che muovendo una leva di cinque centimetri innesca una situazione irreversibile.

Un altro modo di mitigare il fenomeno può essere quello di creare un data-base informatico concernente i piloti che non possono temporaneamente volare a causa di una malattia. Così facendo, il pilota dichiarato di nuovo abile al volo, in seguito ad un periodo di malattia, non dovrà più comunicare direttamente al proprio datore di lavoro la sua idoneità, ma dovrà essere invece il medico competente ad effettuare questa comunicazione direttamente alla Compagnia aerea.

Una strategia molto efficace di mitigare il fenomeno, inoltre, è quello del peer support, cioè supporto di un gruppo di "pari" (colleghi), che è stato validato con successo in questi anni in vari Paesi e che permette di superare momenti di difficoltà. I "pari" sono persone che pur non avendo un background di studi psicologici hanno seguito un percorso di formazione per dare supporto morale, psicologico e professionale. Condividendo la stessa esperienza professionale, sanno di cosa si parla e sono in grado di smussare le asperità più significative derivanti da eventuali stati di stress.

Insomma, l'auspicio di questo libro è di fotografare un fenomeno, fornire dei punti di vista di chi è dentro al sistema e proporre soluzioni. Certamente, la sicurezza si ottiene con il contributo di tutti, ma il primo passo, necessario, è la comprensione del fenomeno. Speriamo solo di aver dato un piccolo contributo in tale direzione.

1 - IL VOLO GERMANWINGS 9525

II 24 marzo 2015 il volo Germanwings 9525, effettuato con un Airbus A-320, si schiantò contro una montagna delle Alpi francesi mentre era in volo da Barcellona a Dùsseldorf. Tutti gli occupanti, cioè 144 passeggeri e sei membri di equipaggio, morirono nell'incidente.2

La causa principale identificata dagli investigatori risiede in un'azione volontaria portata a termine dal copilota, che durante la momentanea assenza del Comandante, recatosi nella toilette, si è chiuso in cabina di pilotaggio, non permettendo a nessuno di accedervi, per poi condurre l'aereo in una discesa da lui controllata fino all'impatto con la montagna.

Le ragioni ipotizzate per questa azione volontaria affondano le loro radici nel disagio mentale del copilota, che aveva più volte sofferto di sindrome depressiva. Al momento dell'incidente, era ufficialmente in cura da un medico che lo aveva giudicato non idoneo al volo, indirizzandolo verso un percorso di recupero presso un ospedale psichiatrico. Tale percorso terapeutico, tuttavia, non fu mai comunicato alla Compagnia. Altri fattori contributivi, cioè alcune condizioni necessarie, ma non sufficienti allo scatenarsi della dinamica incidentale, sono stati ascritti principalmente alla paura del copilota di perdere la licenza di volo, al suo timore per le conseguenze finanziarie che si sarebbero manifestate in seguito alla perdita del reddito e alla necessità di restituire un mutuo acceso per conseguire i brevetti. Inoltre, è stata evidenziata la mancanza di chiare linee guida nel sistema sanitario tedesco che potessero fornire un riferimento per i medici al fine di bilanciare esigenze di riservatezza professionale e la tutela del bene pubblico, nel caso in cui quest'ultimo fosse stato messo a repentaglio da comportamenti pericolosi.

2 Questi fatti sono tratti dal rapporto finale pubblicato dalla BEA nel marzo 2016.

Già immediatamente dopo l'impatto emersero i primi sospetti di un incidente dovuto ad unlawful interference, una situazione che ha delle implicazioni legali, poiché in questo caso entra direttamente in gioco la magistratura. Quindi, vi sono state due inchieste parallele, quelle tecnica e quella giudiziaria.

Il Final Report tecnico, cioè la relazione sulle cause di incidente effettuato dal BEA {Bureau d'Enquètes et d'Analysespour la Sécurité de l'Aviation civile), è stato pubblicato il 13 marzo 2016.

Nel rapporto finale viene descritta la storia di un volo abbastanza lineare, che si svolge come un qualsiasi volo di linea. Le condizioni meteorologiche erano buone, non vi erano avarie significative che interessavano l'aereo e l'equipaggio aveva riposato adeguatamente prima di prendere servizio.

Durante la fase di crociera, il Comandante si assentò per andare nella toilette. Da quel momento, il copilota si chiuse nel cockpit e cominciò a manovrare l'aereo, mantenendo l'autopilota inserito e impostando una discesa continua dal livello di volo 380 (altitudine di circa 11600 metri) fino a terra. Il rateo di discesa non fu eccessivo, ma in linea con una normale discesa che si effettua per andare all'attcrraggio. Durante circa venti minuti, il registratore delle voci a bordo rilevò diversi tentativi da parte del resto dell'equipaggio di entrare nel cockpit, battendo anche violentemente contro la porta. La procedura normale di entrata prevede che colui che si trova fuori dal cockpit digiti un codice su un tastierino per far suonare un avviso acustico in cabina di pilotaggio. Dall'interno, il pilota ai comandi può sia permettere l'accesso, sia negarlo, agendo su un palmellino che permette la gestione della porta blindata. Tuttavia, nel caso in cui chi è all'esterno della porta blindata tema che i piloti all'interno siano impossibilitati ad aprire, è possibile digitare un codice di sblocco di emergenza. Dopo un intervallo di 15 secondi, accompagnati da un suono acuto facilmente riconoscibile dentro la cabina di pilotaggio, la porta si sblocca automaticamente per permettere l'accesso a chi ne ha fatto richiesta. Durante questo intervallo però, se il pilota vuole continuare a negare l'accesso dovrà solo agire su un piccolo interruttore che interromperà la sequenza di sblocco di emergenza della porta e manterrà il cockpit inaccessibile. Il copilota negò l'accesso.

Il centro di controllo radar francese, osservando l'aereo in discesa senza aver ricevuto alcuna autorizzazione, provò a chiamare più volte il volo Germanwings senza però ottenere risposta. Dopo molte chiamate inevase, si decise di allertare un jet militare per monitorare la situazione. Il primo aereo militare francese si alzò in volo alle 9.48 ora locale. Il volo Germanwings si era già schiantato da otto minuti in una località di montagna, Prads-Haute-Blèone.

Come risulta dall'esame della scatola nera, pochi istanti prima dell'impatto entrarono in funzione gli allarmi di prossimità del terreno.

Nella ricerca delle cause dell'incidente, gli investigatori si concentrarono da subito sui motivi dell'azione volontaria compiuta dal copilota e scandagliarono la sua vita privata e professionale.

Ne risulta il ritratto di un ragazzo di ventisette anni che aveva ottenuto le licenze di volo cominciando a volare nel 2008 nella scuola di volo Lufthansa.

Durante l'addestramento iniziale aveva dovuto interrompere il suo iter per un sopraggiunto "esaurimento nervoso".3 Aveva poi ripreso dopo circa otto mesi la sua attività addestrativa, superando l'esame teorico e trasferendosi negli Stati Uniti per continuare la parte pratica. Nel 2011, mentre era ancora allievo pilota, ottenne un contratto come assistente di volo per circa un anno e mezzo. Nel 2013, finalmente ottenne l'abilitazione a volare sull'Airbus A-320, sul quale al momento dell'incidente aveva accumulato poco più di cinquecento ore di volo su un'esperienza totale di circa mille ore. Sia durante l'addestramento iniziale, sia durante i controlli professionali periodici cui sono sottoposti periodicamente i piloti, era stato giudicato non solo idoneo, ma superiore alla media. Inoltre, nessun Comandante, né alcun collega di equipaggio con cui aveva volato prima dell'incidente, aveva riportato di aver notato qualcosa che lasciasse presagire il suo gesto.

I suoi esami medici avevano invece mostrato qualche neo, poiché era stato inizialmente giudicato idoneo a ricoprire la funzione di copilota, ma poi nell'aprile del 2009 la sua licenza era stata sospesa per motivi medici, a causa di una depressione che necessitava di essere curata. Il centro medico Lufthansa, sempre nel luglio del 2009, aveva rifiutato la sua richiesta di rinnovo della licenza. Poi, quindici giorni dopo, ottenne il via libera per un anno, con una annotazione speciale che invitava il prossimo medico esaminatore a valutare i motivi per cui era stata emessa la restrizione specifica. Per conseguire i brevetti, il copilota aveva contratto un mutuo di circa sessantamila euro. Un rifiuto di rinnovo della licenza per motivi medici avrebbe potuto provocare non solo la fine della propria carriera professionale, ma anche innescare problemi finanziari dovuti al fatto di dover restituire il mutuo alla banca e con la prospettiva di perdere il reddito. La Lufthansa, società presso la quale aveva frequentato l'addestramento per diventare pilota, aveva stipulato per i giovani copiloti con meno di trentacinque anni di età (e meno di dieci anni di servizio), un'assicurazione per la perdita dei brevetti. Ciò avrebbe consentito al copilota di restituire gran parte del proprio debito. Da parte sua, egli non aveva contratto alcuna assicurazione privata per tutelarsi contro la perdita del reddito e d'altronde non avrebbe potuto ottenerne alcuna, per via della limitazione che pendeva sulla propria licenza di volo per la parte medica.

Oltre agli esami formali routinari sostenuti per verificare la propria idoneità psico-fisica, il copilota aveva però intrapreso un percorso parallelo con i propri medici curanti per via di una depressione grave che si ripresentava periodicamente durante gli anni. Nell'agosto del 2008, si manifestò una depressione abbastanza forte, senza sintomi psicotici, che spinse il suo medico curante a suggerire un ricovero in una struttura adeguata. Questa condizione richiese anche l'assunzione di farmaci anti-depressivi dal gennaio 2009 al luglio 2009, accompagnati da un trattamento psico-terapeutico da gennaio 2009 ad ottobre 2009.

3 L'espressione "esaurimento nervoso" non è corretta dal punto di vista clinico, ma è stata utilizzata per rendere l'idea al grande pubblico delle condizioni di scompenso psicologico del pilota in questione.

II terapeuta che lo tenne in cura dichiarò che a luglio del 2009 vi era stato un completo recupero della situazione. Sempre nel luglio 2009, come ricordato, il centro aero-medico Lufthansa aveva rinnovato la licenza con la clausola che se si fossero verificati di nuovo casi di depressione, il permesso di volare gli sarebbe stato negato. Nel febbraio 2010, lo psicoterapeuta presso il quale era in cura, emise un nuovo certificato nel quale si affermava che grazie alla motivazione e allo spirito di collaborazione del suo paziente si era verificata una remissione dei sintomi precedenti. Sempre durante il 2010, il copilota fece anche domanda di ammissione all'esame medico negli Stati Uniti, alla FAA Aerospace Medicai Certiflcation Division, ma si vide negare il rinnovo per via dei ricorrenti sintomi depressivi. Anzi, la Federai Aviation Admini-stration gli inviò una lettera in cui si specificava che non poteva concedere questa licenza, elencandone i motivi e richiedendo nel contempo anche i dettagli del percorso psico-terapeutico che aveva intrapreso in Germania. Dopo che il copilota fece tradurre in inglese la propria posizione clinica, secondo quello che emergeva dal rapporto dell'ente aero-medico tedesco, anche il centro americano emise una autorizzazione a volare, di terza classe4, ma con la clausola che qualora si fossero ripresentati i sintomi depressivi l'autorizzazione gli sarebbe stata revocata.

Poi, con alterne vicende durante gli esami medici, il copilota continuò a volare. Apparentemente, non vi furono altre limitazioni durante gli anni che vanno dal 2011 al 2015, se si eccettua una breve parentesi che riguardava problemi agli occhi, che non avevano tuttavia un'origine organica.

Arriviamo così al febbraio 2015, quando, circa un mese prima dell'incidente, il copilota ottenne un certificato medico di inabilità temporanea al volo per otto giorni, che però non inoltrò alla propria Compagnia. In questo periodo, il copilota contattò diversi altri medici, i quali confermarono lo stato psicologico alterato e qualcuno tra di essi prescrisse anche l'assunzione di psicofarmaci. Probabilmente, nessun medico era a conoscenza delle diagnosi e delle terapie fornite dagli altri colleghi.

Il 9 marzo 2015, un medico emise un certificato per assenza dal lavoro, con prognosi indefinita, ma anche questo certificato non fu inoltrato alla Compagnia aerea. Il 12 marzo, un altro medico emise un certificato con la prescrizione di sospensione dal lavoro per diciannove giorni, ma per l'ennesima volta la Germanwings non fu avvisata. Nel frattempo, il suo psicoterapeuta continuò a prescrivere anti-depressivi, che probabilmente il copilota assunse fino al giorno dell'incidente, avvenuto pochi giorni dopo. Questa è la storia da cui partiremo per analizzare in profondità le cause e ipotizzare alcuni rimedi.

4 Generalmente, la prima classe è rivolta ai piloti di linea; la seconda classe per le licenze di pilota commerciale; la terza classe per gli studenti, i piloti privati o da diporto.

Altre conseguenze...

Oltre al gravissimo costo in termini di vite umane, vi sono altre conseguenze che scaturiscono da un incidente, poiché questo lascia degli strascichi duraturi, specialmente nel caso dei cosiddetti incidenti paradigmatici, che vengono ricordati per molto tempo. Non a caso, lo stesso nome Germanwings è stato da allora gradualmente sostituito con Eurowings. Inoltre, la Lufthansa, società aerea tedesca che controlla Germanwings, ha offerto ai familiari delle vittime un risarcimento di cinquantamila euro cadauno, a prescindere da altre eventuali azioni legali che saranno portate avanti in futuro. Il Reinische Post ha riportato una stima di Elmar Giemulla, un professore di diritto aeronautico della Te-chnical University di Berlino, secondo il quale la compagnia aerea dovrà risarcire una cifra oscillante tra i dieci e i trenta milioni di euro. Secondo la convenzione di Montreal esiste un tetto Massimo di 143000 euro per vittima nel caso in cui la compagnia aerea sia riconosciuta responsabile, a meno che non vi siano ulteriori elementi che denotino una grave negligenza.

2 - FATTORE UMANO E SICUREZZA

Vediamo ora brevemente di che cosa trattiamo, quando facciamo riferimento al "fattore umano", perché sotto questa etichetta sono stati accomunati nel tempo fenomeni diversi che hanno richiesto soluzioni diverse.

Se è vero che da sempre nella stragrande maggioranza dei casi la causa di incidente è stata attribuita all'essere umano, al cosiddetto human factor, è anche vero che questa causa generica va poi scomposta nei suoi elementi fondamentali per capire come rimediare e proporre soluzioni, per prevenire il ripetersi dello stesso tipo di dinamica incidentale.

2.1. L'EVOLUZIONE DELLE MINACCE ALLA SICUREZZA

Osserviamo attentamente l'immagine a pagina seguente che rappresenta la curva degli incidenti nell'aviazione commerciale. Sulle ascisse sono rappresentate le decadi a partire dagli anni Sessanta, fino ai giorni nostri. Sulle ordinate è rappresentato il rateo di incidente, cioè quanti incidenti accadono per ogni milione di decolli.

Ancora prima di scendere nel dettaglio, possiamo notare alcune caratteristiche di tale curva. In primo luogo, c'è un brusco abbassamento della curva e quindi un aumento della sicurezza a partire dagli anni '64/'65.

In secondo luogo, notiamo che la curva non raggiunge mai il valore zero. In terzo luogo, saltuariamente, durante gli anni, osserviamo dei picchi verso l'alto della curva causati dal cambiamento nella natura degli incidenti che, come vedremo tra poco, rappresentano sempre delle novità che nessuno poteva prevedere. Il numero dei decolli negli anni è aumentato esponenzialmente, ma non con andamento costante (guerre, crisi economiche, globalizzazione etc), passando comunque dai circa quattro milioni l'anno degli anni Sessanta, agli oltre trenta milioni di decolli dei giorni nostri. Consideriamo che oggi un incidente aereo che accade in un qualsiasi posto del mondo

ottiene immediatamente un'eco planetaria sia per l'impatto psicologico che un disastro aereo ha sull'opinione pubblica sia per la capacità pervasiva dei mezzi di comunicazione di massa di informare grandi quantità di persone in tempo reale sugli eventi quotidiani. Quindi, se negli anni '70 si effettuavano 4 milioni di voli con un rateo di 10 incidenti per ogni milione di decolli, ne risultava un numero di 40 incidenti l'anno. Se oggi il rateo si dovesse mantenere a un solo evento per milione di decolli, avremo un numero assoluto di 35 incidenti gravi l'anno, vale a dire un incidente ogni 10 giorni. L'industria aeronautica combatte costantemente contro le minacce sistemiche al fine di abbassare i rischi e tenere sotto controllo l'eventualità di incidenti. Dobbiamo concludere che l'aereo è il mezzo di gran lunga più sicuro tra le varie modalità di trasporto e l'evidenza ci dice che gli incidenti aerei accadono con bassa frequenza. Tuttavia, il valore che tutti vorremmo vedere è sempre zero, sebbene sia un numero che non è mai apparso nelle statistiche mondiali sulla sicurezza. Entriamo ora nel dettaglio e vediamo come è cambiata nel tempo la causa di incidente durante gli anni. Consideriamo anche che dagli anni '70 in poi le investigazioni aeronautiche hanno cominciato ad assumere valore di testimonianza, di lezione appresa e di strumento di cambiamento. Non che prima di quel periodo non si svolgessero investigazioni (l'Annesso 13 dell'ICAO5, che disciplina le investigazioni aeronautiche vede la sua prima edizione nel 1951 e oggi è alla sua EX edizione), ma le ricerche sulle cause di incidente venivano affrontate con metodi non regolamentati, con mezzi non adeguati, con poca tecnologia (il Cockpit Voice Recorder6 venne reso obbligatorio in Inghilterra a seguito di un incidente ad un Tristar nel 1972). Quindi, i risultati erano inevitabilmente carenti. È solo nel 1975 che viene pubblicato dall'ICAO il Manuale per le investigazioni tecniche sulle cause di incidente, sottoposto poi negli anni a varie revisioni, oltre ad integrazioni come ad esempio quella per identificare le concause ascrivibili al fattore umano7.

5ICAO (2010), Annex 13 - Aircraft Accident and Incident Investigation, Montreal, Canada

6 II Cockpit Voice Recorder è un registratore che capta sia i rumori che le conversazioni in cabina di pilotaggio.

7ICAO (1993), Humanfactors digest No. 7

Ad ogni modo, man mano che le metodologie per l'analisi tecnica degli incidenti miglioravano, arricchendosi di strumenti e tecniche sempre più sofisticate, emergevano parallelamente anche degli schemi interpretativi teorici che permettevano di stabilire cause, concause e fattori contributivi. Nella storia dell'aviazione, infatti, alcuni incidenti rappresentano dei punti di svolta, delle pietre miliari, assumendo il ruolo di eventi paradigmatici, nel senso che dopo di essi niente rimane più come prima. Essi impongono un nuovo modo di guardare la sicurezza, sia per quello che riguarda l'accertamento delle cause, sia per quello che concerne le contromisure da adottare. Possiamo indicare come incidenti paradigmatici Tenerife (1977), Dryden (1989), il volo AF 447 (2009), l'attacco dell'll settembre (2001), il caso Germanwings (2015).

2.2. ANNI '60

Negli anni '60, la prima causa di incidente veniva attribuita all'essere umano, perché perdeva il controllo dell'aereo (Loss Of Contivi Inflight), arrivando allo stallo, ad assetti di volo inusuali, a superare i limiti di velocità e così via. Dietro alla perdita di controllo, che rappresentava per così dire l'epifenomeno, si celavano però dinamiche legate alla stanchezza, alla mancanza di ausili tecnologici e in generale alla scarsa consapevolezza nei piloti dei propri limiti in quanto esseri umani.

Pensiamo cosa significhi volare tutta la notte, con l'effetto del fuso orario accumulato in un viaggio intercontinentale, quando si tratta di dover effettuare l'avvicinamento finale ad un aeroporto interessato da maltempo. Per sua stessa natura, il lavoro del pilota è caratterizzato dal fatto che la prestazione massima è richiesta all'inizio e alla fine del servizio (decollo e attcrraggio). Quindi, più ci si avvicina al limite delle ore di servizio e più il valore del rapporto ("indice di sicurezza") tra le risorse disponibili e la difficoltà del compito decresce. In quei momenti, è indispensabile ricorrere a tutti gli aiuti umani e tecnologici per aumentare le risorse disponibili o per diminuire la difficoltà del compito. Il modello interpretativo degli incidenti, a quel tempo, era centrato sul "nume and blame apprvach", cioè "trova un colpevole e puniscilo". Poiché l'incidente era causato dall'errore del pilota, si addossava la colpa a chi aveva commesso l'azione determinante a causare il disastro. Dato che sbagliare non era ammesso, occorreva intervenire su altre aree. A fronte dei limiti propri del fattore umano, che poneva problemi relativi alle prestazioni ottenibili in base alla nostra costituzione psico-fisica, la soluzione dovette passare per un aumento della tecnologia a bordo, inserendo una serie di ridondanze sistemiche in grado di abbassare il carico di lavoro, come l'autopilota, l'automanetta, iìflight director e altri ausili. Quindi, per poter migliorare i livelli di sicurezza, il rapporto causa-effetto fu: problema umano —> soluzione tecnologica.

2.3. ANNI ‘70

Negli anni '70, si continuò a parlare di errore umano, ma stavolta secondo un'angolazione diversa, poiché anche la dinamica incidentale cambiò natura; si passò infatti dalla perdita di controllo al Controlied Flight Into Terrain (CFIT). Questa tipologia di incidente è particolare, perché i piloti pur manovrando un velivolo efficiente, in termini di assetto, velocità, spinta dei motori, nonostante ciò impattavano contro un ostacolo, una montagna, un rilievo, generalmente durante la fase di avvicinamento intermedio e finale. Tuttavia, la cosa interessante che venne notata in questa tipologia di incidente fu che, in molti casi qualcuno all'interno del cockpit si accorgeva della situazione anomala, ma per timore di reprimende da parte del Comandante, o semplicemente per un senso di sudditanza che portava all'autocensura, non esprimeva i propri dubbi. Naturalmente si osservò che quando era il Comandante a monitorare il copilota ai comandi (come nel Captain monitored approach) questa condizione veniva a decadere.

L'incidente di Tenerife

Vediamo perché questo incidente sia da considerarsi paradigmatico. Il disastro aereo di Tenerife, avvenuto nel 1977, per lo scontro a terra tra due B-747 durante una mattinata caratterizzata dalla presenza di fitta nebbia, è stato per così dire la prova "provata" che il fattore umano rappresenta un elemento critico per la sicurezza e che deve essere investigato a fondo per prevenire gli incidenti aerei.

Già durante la conferenza organizzata dalla IATA ad Istanbul nel 1975, emerse che il fattore umano rappresentava una minaccia per la sicurezza aerea e che occorreva quindi studiarlo, comprenderlo e trovare delle contromisure alle possibili situazioni in cui l'essere umano introduceva un elemento di pericolo nel sistema.

Non passarono nemmeno due anni e l'elemento umano causò il più grave incidente dell'aviazione commerciale.

La storia dell'incidente, in breve, vede due aerei Boeing 747, impiegati su voli intercontinentali tra Europa e Stati Uniti, che dovevano atterrare nell'isola di Las Palmas, alle Canarie. Quel giorno, l'aeroporto di Las Palmas non era agibile per via di un allarme bomba sull'aeroporto che ne aveva decretato la chiusura al traffico civile. Tutti gli aerei perciò furono dirottati sul piccolo aeroporto di Tenerife, non abituato ad ospitare molto traffico e soprattutto di quelle dimensioni. Quella mattina, sull'aeroporto erano presenti contemporaneamente due B-747, rispettivamente della compagnia KLM olandese e della statunitense PAN AM. Sebbene entrambi dovessero rifornirsi di carburante e ripartire, le operazioni andavano a rilento, poiché lo scalo di Tenerife non era attrezzato per assistere quei giganti dell'aria. Il ritardo innescò un particolare nervosismo nel Comandante Van Zanten, della KLM, poiché si prospettava un ritardo consistente e le norme di compagnia non prevedevano che si potesse oltrepassare un certo numero di ore di servizio continuative.