Berührung und Wahrnehmung in der Physiotherapie - Antje Bähr - ebook

Berührung und Wahrnehmung in der Physiotherapie ebook

Antje Bähr

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Opis

Berührungsbezogene Aspekte sind in der gegenwärtigen Diskussion und Forschung zur Physiotherapie noch weitgehend unterrepräsentiert. Dies ist umso mehr verwunderlich, als dass die Berührung neben der Bewegung als zentrales Moment dieses Berufs verstanden wird. Antje Bähr erfasst und analysiert mittels Videoaufnahmen, kombiniert mit der Methode des "lauten Denkens", die berührungsbasierten Wahrnehmungen erfahrener Physiotherapeutinnen. Dabei zeigt sie, dass es sich bei der physiotherapeutischen Intervention keineswegs um eine rein indikationsgeleitete Technikapplikation handelt, sondern vielmehr um einen vielschichtigen Kommunikationsprozess zwischen der Hand des Therapeuten und der anvisierten Körperstruktur des Patienten.

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Wissenschaftliche Beiträge aus dem Tectum Verlag

Reihe Sozialwissenschaften

Wissenschaftliche Beiträge aus dem Tectum Verlag

Reihe: Sozialwissenschaften

Band 68

Antje Bähr

Berührung und Wahrnehmung in der Physiotherapie

Eine explorative Studie

Tectum Verlag

AntjeBähr

Berührung und Wahrnehmung in der Physiotherapie. Eine explorative Studie

Wissenschaftliche Beiträge aus dem Reihe: Sozialwissenschaften; Bd. 68

© Tectum Verlag Marburg, 2016

Zugl. Diss., Universität Hildesheim, 2015

ISBN:978-3-8288-6367-5

(Dieser Titel ist zugleich als gedrucktes Buch unter

der ISBN978-3-8288-3624-2 im Tectum Verlag erschienen.)

ISSN:1861-8049

Umschlagabbildung: © Svetazi | Shutterstock.com

Umschlaggestaltung: Norman Rinkenberger | Tectum Verlag

Satz und Layout: Mathias Keiler | Tectum Verlag

Alle Rechte vorbehalten

Besuchen Sie uns im Internet

www.tectum-verlag.de

Bibliografische Informationen der Deutschen Nationalbibliothek

Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen National­bibliografie; detaillierte bibliografische Angaben sind im Internet über http://dnb.ddb.de abrufbar.

Inhalt

Danksagungen

Vorwort

1Einleitung

2Ausgangssituation

2.1Wo kommen wir her?

2.2Wo stehen wir?

2.3Wo wollen wir hin?

Antje Hüter-Becker

Annette Probst

Katharina Scheel

Internationale Theorieentwürfe

2.4Aktuelle physiotherapeutische Themen und Diskussionen

Effektivität und Effizienz

Evidenzbasierte Physiotherapie

Clinical Reasoning

Ganzheitlichkeit

2.5Zusammenfassung

3Theoretischer Hintergrund

3.1Menschen- und Körperbilder

Psychosomatik

Phänomenologie

Körpersoziologie

3.2Wahrnehmung und Berührung

Perzeption

Wahrnehmungsorganisation

Kommunikationstheorien

Interaktionstheorien

Körpersprache

Berührungswirkungen

3.3Zusammenfassung

4Methodik

4.1Studies of Work

Implizites Wissen

4.2Erhebungsmethodik

Zur Methodik der Videoanalyse

Zur Methodik des „Lauten Denkens“

Ein- und Ausschlusskriterien

4.3Auswertungsmethodik

4.4Zusammenfassung

5Ergebnisse

5.1Das Kategoriensystem

5.2Handlungsstruktur

Anamnese

Inspektion

Intervention

Das Zeitbudget

Handlungssequenzen

Zusammenfassung

5.3Wahrnehmungsorganisation

Modusauswahl

Moduseinnahme

Moduswechsel

Moduskombination

5.4Vorbereitende Maßnahmen

Eine Verständigungsbasis entwickeln

Intimität und körperliche Annäherung

Das Zurechtlegen

Kontakt mit der anvisierten Struktur aufnehmen

5.5Die symptomverursachende Struktur identifizieren

Auffälligkeiten sondieren

Auffälligkeiten differenzieren

Plausibilität überprüfen

5.6Die symptomverursachende Struktur behandeln

Berührungstechniken

Der Basismodus (Das zentrale Beobachtungsphänomen)

Perspektivenerweiterung „Interpersonelle Konflikte“

Die Prozesskontrolle (Interne Evidenz)

Den Patienten in den Alltag entlassen

5.7Der Aushandlungsprozess entlang der Schmerzgrenze

Theoretische Betrachtungen

Beobachtungen aus der vorliegenden Studie

6Zusammenfassung

6.1Zusammenfassung der Untersuchungsergebnisse

Die Handlungsstruktur

Der haptisch-taktile Kommunikationsprozess

6.2Zusammenfassung in Tabellenform

Handlungsstruktur

Vorbereitende Maßnahmen

Wahrnehmungsorganisation

Inspektion

Physiotherapeutische Techniken

Basismodus

Integration intrapersoneller Konflikte

Integration interpersoneller Konflikte

Prozesskontrolle

Aushandlungsprozesse entlang der Schmerzgrenze

7Diskussion

7.1Kritische Reflektion der Vorgehensweise

7.2Alternative Interpretationen

7.3Weiterführende Untersuchungen

Anschluss an aktuelle physiotherapeutische Diskussionen

Integration von Theorien aus Bezugswissenschaften

Konzeptübergreifende Betrachtungen

Körperpsychotherapeutische Forschung

8Literatur

Anhang

Statistische Daten I

Begriffserläuterungen

Auswertung der statistischen Daten

Statistische Daten II – Berührungsarten

Danksagungen

Ich danke allen ProbandInnen, die mir unentgeltlich ihre Zeit und ihr Knowhow zur Verfügung gestellt haben und sich der großen Herausforderung gestellt haben, vor der Kamera und während des laufenden therapeutischen Prozesses ihre inneren gedanklichen und emotionalen Prozesse zu verbalisieren und dabei auch immer wieder mit den eigenen Unsicherheiten konfrontiert zu werden. Ich danke den teilnehmenden PatientInnen, die sich mehr oder weniger bekleidet vor der Kamera präsentiert haben – auch ohne euch wäre diese Studie nicht möglich gewesen. Ich danke den Fortbildungszentren in Bremen und Hamburg, die mir ihre Räumlichkeiten unentgeltlich und unbürokratisch zur Verfügung gestellt haben. Ich danke den Professorinnen Ulrike Marotzki, Annette Probst, Hilke Hansen und dem gesamten Reflecting Team, die mir sowohl in der AG 16 auf dem Magdeburger Methodenworkshop im Februar 2012 als auch im Rahmen des Interdisziplinären Forschungskolloquiums der Gesundheitsfachberufe (IFG) immer wieder entscheidende Hinweise gegeben haben. Ich danke meinem Zweitprüfer Christoff Zalpour für seine Begeisterungsfähigkeit und seinen naturwissenschaftlichen Blick auf meine sozialwissenschaftliche Arbeit. Last but not least danke ich meinem Doktorvater Stephan Wolff für seine Geduld mit mir als Person und für sein ehrliches Interesse an einem für ihn berufsfremden Forschungsfeld.

Vorwort

Lieber Leser! Meiner Dissertation möchte ich – mit freundlicher Genehmigung des Diogenes Verlags – einen Auszug aus „Der Teufel von Mailand“ von Martin Suter (2006) voranstellen. Es handelt sich um ein Gespräch zwischen einer Physiotherapeutin mit Zusatzqualifikation in Shiatsu, einer japanischen Massageform, und ihrem Patienten. In diesem kurzen Abschnitt lässt sich eine Vielzahl von Aspekten physiotherapeutischer Arbeit wiederfinden, die bei meinen folgenden Betrachtungen eine bedeutsame Rolle spielen werden. Dazu gehören u. a. die verschiedenen Wahrnehmungs- und Interpretationswelten der Physiotherapeutin, die Wahrnehmungswelten und Bedürfnisse des Patienten und der daraus resultierende kommunikative Austausch.

Sonia begann die Behandlung mit einem Kopf-Shiatsu. Sie legte ihren ausgestreckten Daumen in die Vertiefung zwischen den Nackenmuskeln unter dem Schädel und drückte sanft. Dr. Stahel stöhnte. „Tut es weh?“ „Nein, gut.“ „Der Teich des Windes.“ „Bitte?“ „So heißt diese Stelle. Liegt auf dem Gallenmeridian. Ein wichtiger Punkt bei allen Arten von Kopfschmerzen.“ „Teich des Windes“, wiederholte Dr. Stahel, mehr zu sich selbst. Sonia zeigte ihm andere Punkte des Gallenmeridians. „Schulterbrunnen, Feld am Hügel, Quelle am sonnenbeschienenen Grabhügel, und hier“ – sie drückte auf den Knochen hinter seinem Ohr – „der vollendete Knochen“. Der beste Punkt für Schläfenkopfschmerzen.“ Eine Zeitlang schwiegen sie beide zu den Sphärenklängen der Meditationsmusik. Dann sagte Dr. Stahel: „Sie haben mir doch gesagt, es falle Ihnen schwer mehr als eine Wirklichkeit zu verkraften.“ „Ja, sehr schwer.“ „Und die Meridiane? Kein Pathologe ist je auf einen Meridian gestoßen. Und trotzdem gehen Sie mit dem größten Selbstverständnis von deren Existenz aus. Oder das Qi? Noch nie hat die westliche Wissenschaft diese Lebensenergie nachgewiesen, man kennt weder Ihren Aufbau noch ihre Struktur. Aber beim Shiatsu spüren Sie Verstopfungen des Qi-Flusses auf und beheben diese so routiniert wie ein Installateur einen Rohrschaden. Das nenne ich einen souveränen Umgang mit verschiedenen Wirklichkeiten.“ „Als andere Wirklichkeit habe ich es noch nie betrachtet.“ „Als was denn sonst?“ „Glaubenssache.“ „Ich glaube nicht an Qi und Meridiane. Aber“ – er klopft sich an den Schädel – „die Kopfschmerzen sind so gut wie weg.“ Sonia lachte. „Dafür gibt es bestimmt auch eine neurologische Erklärung.“ „Bestimmt, aber der Teich des Windes gefällt mir besser.“ (Suter, 2006, 154 f.)

1Einleitung

Erste physiotherapeutische Theorieentwürfe stellen den Bewegungsaspekt des Berufs in den fachspezifischen Fokus (Hislop 1975, Cott 1995, Hüter-Becker 1997, Probst 2004, Schämann 2005, Scheel 2010). Aspekte der Berührung hingegen sind in der bisherigen Diskussion unterrepräsentiert oder werden allenfalls indirekt berücksichtigt. Obwohl Berührung einen wesentlichen Bestandteil der meisten physiotherapeutischen Interventionen darstellt, wird sie überwiegend als „Mittel zum Zweck“ und selten als wichtige physiotherapeutische Fähig- oder Fertigkeit betrachtet. In einer studentischen Befragung stellte Astrid Schämann (2005, 205) fest, dass „die Hand als zentrales Moment physiotherapeutischer Identität expliziert (werde)“ und somit das Behandeln und Berühren für Physiotherapeuten ein zentrales Charakteristikum ihrer Arbeit darstellt. Interessanterweise gehörte „Bewegung“ in der Befragung nicht zum berufsbezogenen Selbstbildnis der ProbandInnen. Auch Annette Probst (2012, 183) meint, dass die Bedeutung des physiotherapeutischen Kontakts buchstäblich „auf der Hand läge“, bisher aber wenig untersucht sei.

In der Physiotherapie wird Berührung unter drei Gesichtspunkten betrachtet, nämlich als „Palpation“ im Sinne der Informationsgenerierung, als „Intervention“ im Sinne einer technischen Applikation und als „Kommunikation“ im Sinne eines interaktiven Austausches bestimmter Informationen. Probst (2012, 185) nennt exemplarisch das „Ertasten von Spannungsunterschieden“, die „Mobilisation von Bewegungseinschränkungen“ und das „Herstellen von Vertrauen“. Wagener (2000, 27 ff.) wünscht sich über den gut etablierten „bio-mechanischen“ Einsatz hinaus mehr Beachtung der Mehrschichtigkeit von Berührungswirkungen im therapeutischen Kontext. Nicht nur in der Physiotherapie, sondern im gesamten Gesundheitswesen vollzieht sich zurzeit ein Paradigmenwechsel von bio-medizinischen zu bio-psycho-sozialen Therapieansätzen, welche unter Physiotherapeuten häufig unter dem Begriff der „Ganzheitlichkeit“ thematisiert werden. Schämann (2005, 197 ff.) stellte in ihrer bereits erwähnten studentischen Befragung fest, dass ihre physiotherapeutischen ProbandInnen häufig den Begriff der „Ganzheitlichkeit“ nutzten, ohne diesen allerdings weiter vertiefen zu können. Auch in der physiotherapeutischen Fachliteratur des letzten Jahrzehnts sowie auf einschlägigen Tagungen und Kongressen taucht das Thema „Ganzheitlichkeit“ häufig auf1.

Die Physiotherapeutin und Medizinpädagogin Schrader (2007) vermutet, dass die „sich verändernden gesellschaftlichen Rahmenbedingungen und (das) sich ändernde Krankheitsspektrum (Multimorbidität, chronische Erkrankungen)“ als ursächlich „für einem zunehmenden Wandel in der Betrachtung von Krankheit und Gesundheit“ zu erachten seien, und betont, dass entsprechende „Konzepte unmittelbare Konsequenzen für das Verhalten im Gesundheitswesen tätiger Personen und Laien“ haben. Grundsätzlich lässt sich feststellen, dass sich die verinnerlichten Vorstellungen bezüglich der Beeinflussbarkeit gesundheitlicher Probleme auf entsprechende Lösungsstrategien auswirken und zwar sowohl seitens des Therapeuten als auch seitens des Patienten. Exemplarisch seien hier die Lehren der Homöopathie, der Anthroposophie, der Schul- oder Biomedizin, der traditionellen chinesischen Medizin oder esoterische Ansätze2 genannt. Alle Ansätze implizieren unterschiedliche Vorgehensweisen, Annäherungen und Lösungen hinsichtlich des Umgangs mit gesundheitlichen Problemen.

Angesichts dieser Entwicklung erscheint es nachvollziehbar, dass neben den mechanischen Wirkungen der Berührung zunehmend auch psychische und soziale Komponenten wahrgenommen und thematisiert werden. So glaubt Himmelseher (2008, 70f.) mittels einer Literaturanalyse feststellen zu können, dass innerhalb der Berufsgruppe der Physiotherapeuten über die dominierende bio-mechanische Betrachtung der Berührung hinaus auch interaktive und kommunikative Dimensionen reflektiert werden, allerdings in einer kaum ausdifferenzierten und für den professionellen Einsatz wenig ausgereiften Form3. Insofern birgt die unreflektierte Integration „mehrschichtiger Berührungswirkungen“ die Gefahr, dass sich der Therapeut auf unprofessionelle Art zwischenmenschlich verirrt und seine professionelle Distanz einbüßt.

In der Physiotherapie wird Berührung primär mit der Verabreichung von Techniken assoziiert, doch z. B. für Andrecht (2008, 1141) scheint „nicht unbedingt die richtige Technik (wichtig) zu sein, sondern die Qualität des Kontaktes, die Verbindung, die Kommunikation, die zwischen Therapeut und Patient aufgebaut wird.“ Folgerichtig lohnt es sich zu untersuchen, was genau mit der „Qualität des Kontakts“ gemeint sein könnte und auf welche Art und Weise Therapeuten diese Verbindungsqualität aktiv und gezielt beeinflussen können, um der beklagten Zufälligkeit und Beliebigkeit entgegenzuwirken. Bernardez und Breidenbach (2011) halten „jede Berührung (für) Kommunikation“. Besonders effektiv sei diese, wenn der Behandler die Signale zu lesen verstehe, die der Körper des Patienten aussende. Aus dieser Perspektive müsste das Lesen und Interpretieren von Körpersignalen eine zentrale professionelle Fähig- und Fertigkeit eines jeden Physiotherapeuten darstellen, was gegenwärtig – zumindest in einer systematisierten und ausdifferenzierten Form – noch nicht der Fall ist.

In einer Studie von Roger et al. (2002, 177f.) gaben die befragten Physiotherapeuten an, dass ihnen vor allem ihre therapeutische Erfahrung sage, welche Form der Berührung ihr Patient jeweils brauche. Ihr Berührungsangebot sei grundsätzlich an den Bedürfnissen der Patienten orientiert. Einige Therapeuten beschrieben ihre Herangehensweise als „intuitiv“. Roger et al. arbeiteten zwar diverse beobachtbare Techniken ausdifferenziert heraus, die erwähnten intuitiven, erfahrungs- und empathiebasierten Hintergründe bleiben aber unscharf, was nicht zuletzt der Problematik geschuldet ist, dass implizite und inkorporierte Wissenshorizonte nur teilweise dem Bewusstsein bzw. der Beobachtung zugänglich sind. Auch Probst (2012, 187) stellte mittels einer Befragung von Physiotherapeuten fest, dass diese offensichtlich einen „Spürsinn“ entwickeln, welcher ihnen sagt, ob eine „Interaktion gut läuft“. Erfahrene Physiotherapeuten scheinen also „intuitiv“ zu wissen, welche Berührungsart zu welchem Zeitpunkt anzuwenden ist. Eine entsprechende Systematisierung bzw. empirische Validierung, besonders in Bezug auf interaktiv-kommunikative Aspekte der Berührung, liegt allerdings noch nicht vor.

Niedermann (2013, 133) fragt sich im Zusammenhang mit publizierten physiotherapeutischen Studien, ob wir tatsächlich sagen, was wir tun bzw. tun, was wir sagen, und spielt dabei auf die fehlende Repräsentanz praxissensitiver Vorgehensweisen an. Auch Bruderer-Hofstetter (2013, 169) fordert über eine reine Beschreibung der angewandten Techniken hinaus eine stärkere Auseinandersetzung mit den entsprechenden „Dosierungen“. Er vergleicht physiotherapeutische Maßnahmen dabei mit der Verabreichung von Medikamenten, einem Forschungsgebiet, in dem richtige Dosierungen einen unumstrittenen Bestandteil des Behandlungserfolgs darstellen. Hier wird deutlich, dass die Beschreibung dessen, was zur Anwendung kommt, nicht ausreicht und um das Wie ergänzt werden muss.

Probst (2012, 187) zeigt sich irritiert darüber, dass ihre physiotherapeutischen Interviewpartner kaum einen Bezug zu eigenleiblicher Erfahrung aus der Ausbildung herstellen, also zu Übungssituationen, in denen Physiotherapeuten „selbst zum (…) Empfänger diverser manueller Techniken“ werden. Der thematisierte Selbsterfahrungsaspekt erscheint also in Bezug auf empathische, „sich-hinein-versetzende“ Vorgehensweisen in der physiotherapeutischen Patienten-Therapeuten-Beziehung bisher nicht ausreichend beleuchtet. Auch kann Berührung nicht erfolgen, ohne selbst berührt zu werden. Mit anderen Worten ist der Therapeut immer auch eigenleiblich involviert und wird zum unmittelbaren Bestandteil der Berührung. Die eigenleibliche Rolle des Therapeuten blieb aber aus der bisherigen bio-mechanischen Perspektive heraus – wonach der Patientenkörper bearbeitet wird wie ein Werkstück – weitestgehend unberücksichtigt. Da alle Physiotherapeuten im Rahmen ihrer Ausbildung intensive Phasen der Selbsterfahrungen durchlaufen, müssten sich die dort gesammelten leiblichen Erfahrungen nutzen lassen. Wahrscheinlich werden sie bereits genutzt, ohne dass entsprechende Einflüsse ausdrücklich thematisiert werden, denn eigenleibliche Erfahrungen gelten als nicht valide.

Die britische Physiotherapeutin Ruth Parry von der Universität Nottingham wünscht sich mehr empirische Studien, um das praxisrelevante Knowhow von Physiotherapeuten offenzulegen (2005, 204 ff.). Es gelte – auch politischen Entscheidungsträgern gegenüber – bestehende Wissensbestände des Berufs konstruktiv systematisiert aufzuarbeiten und zur Verfügung zu stellen. Gerade in Bezug auf die physiotherapiespezifische Kommunikation müssten erfolgreiche Muster erkannt und herausgearbeitet werden, damit sie über die Lehre verbreitet werden können. In ihren eigenen Studien stellte sie fest, dass Physiotherapeuten bereits qualifizierte, komplexe und zum Teil subtile Praktiken nutzen. Sie beklagt einen offenkundigen Unterschied zwischen offiziellen Empfehlungen und beobachtbaren praxisrelevanten Vorgehensweisen und vermutet vor allem das fehlende Explizieren interaktiver Bestandteile der physiotherapeutischen Arbeit. Die hohe Anerkennung und Forderung nach standardisiertem Vorgehen stünde hier einer entsprechenden Professionalisierung entgegen. Kommunikatives Knowhow sollte dringend Bestandteil jeder evidenzbasierten Arbeit werden. 2008 konnte Parry belegen, dass ein gezieltes Kommunikationstraining die Qualität der Behandlung, die Effektivität und die Patientenzufriedenheit positiv beeinflussen kann (Parry 2008, 186 ff.). 2009 wies Parry zusammen mit ihrem Kollegen Kai Brown nach, dass eine Reflexion über das eigene, tatsächliche Verhalten eher zur Verbesserung der Behandlungsqualität beiträgt als das Reproduzieren vorgeschriebener Standards (Parry und Brown 2009, 835 ff.). Obwohl es offensichtlich erscheint, dass kommunikative Fähig- und Fertigkeiten als wesentlicher Bestandteil des professionellen physiotherapeutischen Handelns zu betrachten sind, fehlen derzeit ausgereifte fachspezifische Kommunikationskonzepte sowie tragfähige Nachweise dazu, dass eine verbesserte Kommunikationsfähigkeit auch tatsächlich zu besseren Behandlungserfolgen führt (ebd.).

Hier ist ergänzend anzumerken, dass unter Kommunikation meist nur die „verbale Kommunikation“ verstanden wird. Die Kommunikation zwischen der Therapeutenhand und der behandelten Körperstruktur als elementare haptisch-taktile Kommunikationsbasis im physiotherapeutischen Prozess wird bisher kaum thematisiert. Reflektionsprozesse werden bisher vornehmlich als kognitive Prozesse im Rahmen des „Clinical Reasonings“ beschrieben, wobei wahrnehmungsbasierte Reflektionen bisher weitestgehend unberücksichtigt bleiben (siehe ausführlich Kapitel 2.4.3).

Es wird deutlich, dass die Spezifität der physiotherapeutischen Berührung bislang nicht ausreichend beschrieben und analysiert wurde. Derzeit lässt sich eine Diskrepanz zwischen der reellen Praxissituation gegenüber den schriftlichen Darstellungen in wissenschaftlichen Abhandlungen beobachten, was dazu führt, dass die Physiotherapie gegenwärtig nicht adäquat abgebildet wird. Die vorliegende Arbeit will einen Beitrag dazu leisten, die praxissensitiven Aspekte der physiotherapeutischen Tätigkeit deutlicher herauszuarbeiten. Interaktive Aushandlungsprozesse zwischen Therapeut und Patient sollen beleuchtet und der haptisch-taktile Bestandteil der Behandlung zentral analysiert werden. In der folgenden Tabelle werden die bestehenden Forschungslücken und die daraus resultierenden Ziele der vorliegenden Studie in einer Übersicht aufgelistet.

Tabelle 1: Die Forschungslücke

Daraus ergibt sich folgende forschungsleitende Frage:

„Welche Bedeutung hat die wahrnehmende Berührung für den physiotherapeutischen Prozess?“

Es wird heuristisch davon ausgegangen, dass physiotherapeutische Berührungen spezifische Merkmale aufweisen, die so nur in der Physiotherapie vorzufinden sind und sich deutlich von anderen Arten der Berührung abgrenzen lassen. Darüber hinaus wird angenommen, dass Physiotherapeuten ihre Behandlungen primär über Informationen organisieren, die sie mittels wahrnehmender Berührung generieren. Ich gehe davon aus, dass erfahrene Physiotherapeuten über entsprechende Kompetenzen verfügen, welche sich methodisch sichtbar machen und nachvollziehbar darstellen lassen. Daraus ergeben sich folgende Fragen:

1.Was nehmen Physiotherapeuten wahr?

2.Wie nehmen Physiotherapeuten wahr?

3.Wie organisieren sie ihre Wahrnehmungen?

4.Welche Schlüsse ziehen sie aus ihren Wahrnehmungen?

5.Welche Handlungsoptionen ergeben sich daraus?

Berührung soll anhand empirisch erhobener Daten im Sinne einer zentralen, professionell-reflektierten Handlung untersucht werden. Ziel dabei ist es, die praxissensitiven Vorgehensweisen der Physiotherapeuten in einen ausformulierten Theorieentwurf zu überführen. In der vorliegenden Studie sollen also folgende Aspekte Berücksichtigung finden:

1.Vorhandenes unstrukturiertes, implizites Wissen erfahrener Physiotherapeuten soll aufgezeigt und systematisiert werden.

2.Auf Basis einer entsprechenden empirischen Rekonstruktion soll ein Theorieentwurf entwickelt werden.

3.Die praxissensitiven Aspekte der physiotherapeutischen Tätigkeit sollen deutlicher herausgearbeitet werden.

4.Das physiotherapeutische Handeln soll aus einer konzeptunabhängigen Perspektive betrachtet werden, ohne das in Konzepten entwickelte Knowhow zu ignorieren.

5.Der physiotherapiespezifische Umgang mit dem Körper soll unter Einbeziehung eigenleiblicher Prozesse und Erkenntnisse beschrieben und analysiert werden.

6.Die Möglichkeiten der Integration psycho-emotionaler, interaktiv-kommunikativer und umweltbezogener Aspekte sollen beleuchtet werden.

1Siehe dazu z. B. über 50 Fachartikel in der „PT – Fachzeitschrift für Physiotherapeuten“ in den Jahrgängen 1998 bis 2014 (eingesehen unter www.physiotherapeuten im März 2014) oder jährliches „Symposium zu integrativen Ansätzen in der Physiotherapie“ in München.

2Als esoterischer Ansatz sei hier Dahlke (1997) genannt, welcher körperliche Symptome als Wegweiser und Informationsträger innerer Konflikten vorstellt.

3Hier bezieht sich Himmelseher auf Roberts und Bucksley (2007, 586 ff.).

2Ausgangssituation

2.1Wo kommen wir her?

Geschichtlich bedingt orientierte sich die Physiotherapie bisher vor allem an der Humanmedizin. Da entsprechende Maßnahmen, wie z. B. Bewegungsübungen oder Lockerungsmassagen, ursprünglich ärztliche Leistungen waren, die erst später und zunächst nur im orthopädischen Kontext an Hilfspersonal delegiert wurden, erklärt sich die bis heute währende starke humanmedizinische Ausrichtung mit orthopädischem Schwerpunkt (Hüter-Becker 1997, 565ff.). Die Maßnahmen der Humanmedizin wiederum basieren auf dem sogenannten „biomedizinischen Krankheitsmodell“, wobei davon ausgegangen wird, dass jeder Krankheit eine bestimmte und erkennbare biologische, chemische oder physikalische Ursache zu Grunde liegt. Entsprechende Krankheitsursachen können durch medizinisches Fachpersonal und ggfs. entsprechende technische Geräte diagnostiziert werden und lassen sich vorzugsweise in Daten, Zahlen und Fakten darstellen (Schrader 2007, 1). Jede Ursache wiederum führt demnach zu eindeutigen und reproduzierbaren körperlichen Auswirkungen, welche durch entsprechende therapeutische Maßnahmen behandelbar sind.

Im letzten Jahrhundert zeichnete sich die Entwicklung der Humanmedizin durch eine zunehmende Ausdifferenzierung spezifischer Fachgebiete aus, welche sich tendenziell auch in der Physiotherapie wiederfinden lässt. Der Blick fokussierte sich immer detaillierter auf eng abgegrenzte funktionale Einheiten – der Mensch als Ganzes und damit einhergehende multikausale Wechselwirkungen blieben dabei weitestgehend unbeachtet. Als einer der Hauptursachen wird hierfür eine seit Jahrhunderten vorherrschende duale Körper-Geist-Vorstellung gesehen. Diese führt einerseits zu einer Überbewertung geistiger Fähigkeiten und entsprechend erlangter Erkenntnisse. Anderseits wird der Körper zum Objekt degradiert, was besonders in der Medizin dazu führte, den Körper als Maschine oder Funktionswerkzeug zu betrachten, dessen Bestandteile repariert und ggfs. auch ausgetauscht werden können.

Wie kam es zu dieser bis heute vorherrschenden Körper-Geist-Dualität? Die Unabdingbarkeit der körperlichen Gebundenheit des menschlichen Geistes und die daraus resultierenden Vor- und Nachteile werden bereits seit Jahrhunderten kontrovers diskutiert. Homer betonte ca. 800 Jahre v. Chr. in seiner Ilias und Odyssee eher die positiven Aspekte des Körperlichen und die zahlreichen Möglichkeiten, wie Vitalfunktionen, Bewegung, Denken, Willenskraft und die „Psyche (… als) Atem, der den Körper am Leben hält“ (Homer, zitiert von Marzano 2013, 15). Danach folgten vornehmlich philosophische Betrachtungen, welche den Körper eher als notwendiges Übel, lästiges Anhängsel oder gar Gefängnis des Geistes oder der Seele empfanden. Für Pythagoras beispielsweise galt es der „Vergänglichkeit des Körpers“ zu entkommen. Auch Platon sah erst durch den Tod die Befreiung der Seele ermöglicht, die er als Ursprung des Denkens und der Willenskraft erachtete (Schleiermacher 1988, 25). Für Platon wurde die Seele mittels aufgezwungener körperlicher Wahrnehmungen versklavt und hintergangen (ebd. 65f.). Auch für Demokrit galt der Körper – zumindest in Bezug auf geistige Klarheit – tendenziell als hinderlich. Er unterschied eine „echte“ von einer „dunklen“ Form des Erkenntnisgewinns, wobei die sinnliche Wahrnehmung durch „Gehör, Geruch, Geschmack und Getast“ der dunklen Seite angehört und „(…) uns zerstreut und (…) uns von einem Wesen der Wirklichkeit, das allein dem Denken sich wahrhaft erschließt“, entfernt (Demokrit, zitiert nach Holz 1995, 585). Auch das christliche Weltbild, welches vor allem das europäische Mittelalter prägte, differenzierte zwischen einem reinen, immateriellen und göttlichen Geist und einem instinkt-, begierde- und affektgetriebenen Körper, welcher den reinen Geist in „Versuchung“ führte, also auf unerwünschte Abwege brachte. Durch den Fall der „ersten Welt“ (Sündenfall im Paradies) entstand „eine zweite, im Sinne der christlichen Gnosis (Erkenntnis) sinnliche Welt, was eigentlich gar nicht geplant war, etwas, was nicht hätte sein dürfen“ (Sieger 2011, 1).

Der französische Philosoph Descartes (1596–1650)4, welcher das moderne Bewusstsein bis heute beeinflusst, versuchte mittels naturwissenschaftlich entlehnter analytischer Methoden die „Struktur der Wirklichkeit“ zu erfassen. Für Descartes diente die „Kultivierung der Vernunft“ (in: Discours de la mèthode) als Mittel zur „Verwirklichung praktischer Zielvorstellungen“ (Röd 1995, 714), allerdings traute auch er den menschlichen Sinnen nicht und ging grundsätzlich davon aus, dass entsprechend gestützte Urteile der potentiellen Täuschung unterliegen und insofern skeptisch zu betrachten seien. Descartes ging es primär darum, die „Leidenschaften“ weitestgehend der rationalen Kontrolle zu unterwerfen. Das wichtigste empfohlene Mittel dazu war die allmähliche Auflösung der im Verlauf einer längeren Zeit entstandenen assoziativen Koppelungen von Vorstellung und Affekt und einer somit weitestgehend begierdefreien Daseinsform unter der Prämisse von Klarheit und Deutlichkeit (Röd 1995, 719). Allerdings blieb auch für Descartes „das Kompositum von der Wechselwirkung von Leib und Seele“ problematisch, was sich besonders in der „Lehre der Affekte“ zeigt, deren Beschreibungen und Erklärungen die Aufmerksamkeit der Philosophen Anfang bis Mitte des letzten Jahrhunderts erneut hervorrief (ebd.).

Auch in der Gegenwart wird der Körper eher als materielle Last empfunden, heute allerdings weniger in Bezug auf die Wahrheitsfindung, sondern eher im Sinne einer freiheitsbeschränkenden Bürde (Marzano 2013, 24). In der folgenden Tabelle werden die gesammelten Assoziationen gegenübergestellt.

Tabelle 2: Gesammelte Assoziationen zum Körper und zum Geist

Es ist anzunehmen, dass die „körperlich-leiblichen Erfahrungen“ der Physiotherapeuten unter anderen gesellschaftlichen Bedingungen möglicherweise einen ganz anderen Stellenwert hätten. Aus der Beobachtung der gesamtgesellschaftlichen Entwicklung heraus scheint der Zeitpunkt günstig zu sein, das entsprechende implizite und kaum kommunizierte Wissen der Physiotherapeuten offenzulegen und systematisierend aufzuarbeiten.

2.2Wo stehen wir?

Im „Leitfaden Physiotherapie“ (Ebelt-Paprotny und Preis 2008, 107) werden 35 „physiotherapeutische Konzepte“ vorgestellt, die in der Ausgabe von 2002 noch als „Methoden“ tituliert worden waren und von ihrer Herkunft her nur teilweise aus der Physiotherapie stammen.

Diverse Konzepte sind von angrenzenden Fachgebieten übernommen und integriert worden, wie zum Beispiel die „Alexandertechnik“ (der Entwickler war Schauspieler), „Feldenkrais“ (hier handelte es sich um einen Physiker) oder „Osteopathie“ (der amerikanische Arzt Still gilt hier als Urheber), um nur einige zu nennen. Diese Konzeptvielfalt kommt unter Physiotherapeuten parallel und eher willkürlich zum Einsatz, je nachdem, welches Schulungsprogramm der jeweilige Therapeut durchlaufen hat. Dieser Zustand führt dazu, dass es kaum möglich ist, von einer allgemein gültigen Definition physiotherapeutischen Handelns zu sprechen. Eine Weiterentwicklung im Sinne eines einheitlichen Professionalisierungsprozesses erscheint auf dieser Basis schwierig.

Schon ein kursorischer Blick auf die verschiedenen Konzepte zeigt, dass deren theoretische Ansätze hauptsächlich auf biomechanischen und neurophysiologischen Grundlagen mit unterschiedlichen Schwerpunkten basieren und es den Entwicklern vor allem um die Wiederherstellung physiologisch-funktionaler Bewegungsabläufe geht. Hier kommen unterschiedliche manuelle Techniken zur Anwendung und es werden Idealvorstellungen von Bewegungsabläufen geübt, meist unter Einbeziehung und Entwicklung der Selbstwahrnehmung des Patienten.

Bis heute (2014) werden Physiotherapeuten in Deutschland dreijährig an Fachschulen ausgebildet. Ein Blick in die entsprechenden Curricula einerseits ein Ausbildungsschwerpunkt im Bereich „physiotherapeutische Techniken“ und anderseits eine Orientierung an medizinischen Fachbereichen.

Im Anschluss daran durchlaufen die meisten Physiotherapeuten ressourcenaufwendige Spezialisierungsfortbildungen. Nach Hüter-Becker (2003, 21 ff.) hat das Angebot seine Übersichtlichkeit sowohl für die Therapeuten als auch für die Patienten längst eingebüßt. Sie meint dazu:

„Die Krankengymnastik hat sich in einen Kreislauf technischer Differenzierung hinein katapultiert, der kaum noch aufzuhalten scheint.“

Erschwerend kommt hinzu, dass jedes Konzept seine eigene Sprache entwickelt hat, so dass sich die Physiotherapeutinnen kaum noch untereinander verstehen und sich eher mit ihren kostspielig durchlaufenen Spezialfortbildungen identifizieren als mit ihrem eigentlichen Beruf. Beyerlein (2002) moniert, dass Konzepte mittlerweile wichtiger zu sein scheinen als die Behandlung selbst:

„Es wäre doch zu fragen, wodurch sich eine bestimmte Art der Behandlung als hilfreich gegenüber dem Problem des Patienten ausweist, anstatt über ein bestimmtes Konzept zu reden.“

Auch Astrid Schämann (2005, 197) stellt fest, dass sich PhysiotherapeutInnen nicht über ihren Basisberuf Physiotherapie, sondern über ihre jeweils absolvierten Fort- und Weiterbildungen definieren. Zur Unübersichtlichkeit trägt nach Hüter-Becker (2003, 21ff.) auch der paradoxe Umstand bei, dass sich die angebotenen Techniken bei genauerer Betrachtung kaum voneinander unterscheiden bzw. gleiche Techniken an unterschiedlichen Wirkungsorten (z. B. Bewegungsapparat, Nervensystem, Bindegewebe, Organe, energetisches System) angewendet werden.

Die aktuell zu beobachtende Inhomogenität der Berufsgruppe birgt einerseits nutzbare Diversität, sorgt aber anderseits für eine gewisse Unübersichtlichkeit, welche es zunächst zu lichten gilt. Angesichts dessen scheint es an der Zeit zu sein, durch übergeordnete physiotherapeutische Theorien, die sich an den elementaren Eckpfeilern der Profession orientieren, die verschiedenen Konzeptschulen auf höherer Ebene zusammenzuführen und neu zu strukturieren. Da sich hinter der Vielzahl an Konzepten diverse Parallelentwicklungen verbergen, erscheint es lohnenswert und aussichtsreich, die verschiedenen Ideologien und Terminologien aufzubrechen, um die Basis für ein gemeinschaftliches, physiotherapiespezifisches Wissenschaftsfeld zu schaffen.

2.3Wo wollen wir hin?

Die Physiotherapie in Deutschland befindet sich auf dem Weg vom staatlich anerkannten Ausbildungsberuf zur Profession auf Hochschulniveau. In diesem Zusammenhang gilt es ein eigenes, spezifisches Forschungsfeld zu entwickeln. Laut Mayer und van Hilten (2007, 27) basiert physiotherapeutisches Handeln bisher auf einer Mischung aus biomedizinischem Wissen aus der Humanmedizin und unsystematisch gesammelten und in der Szene weitergegebenen Erfahrungen von Experten bzw. Autoritäten des eigenen Fachgebiets, welches um individuelle Erfahrungen erweitert werde. Entsprechend liege derzeit noch viel unstrukturiertes, impliziertes Wissen vor, welches durch logisch-wissenschaftliches Analysieren und Interpretieren überprüft und strukturiert werden müsse, um eine systematische Wissensvermehrung zu ermöglichen. An dieser Stelle soll die vorliegende Arbeit ansetzen.

Derzeit gibt es nur wenige deutschsprachige Theorieentwürfe, von denen bisher vor allem die Ausarbeitung Antje Hüter-Beckers diskutiert wird. So orientiert sich eine Definition der Physiotherapie, welche auf der Homepage des Deutschen Physiotherapeutenverbandes zu finden ist, an Hüter-Beckers Denkmodell:

„DiePhysiotherapie ist eine an der Physiologie und Pathologie orientierteBewegungstherapie und nutzt spezielle Behandlungstechniken. Sie wird eingesetzt bei Störungen des Bewegungsapparates, des zentralen und peripheren Nervensystems, sowie bei Erkrankungen der inneren Organe und der Psyche. Mit ihren Behandlungskonzepten ist diePhysiotherapie in der Lage, Hilfen zur Entwicklung, zum Erhalt oder zur Wiederherstellung von Funktionen sowohl im somatischen als auch im psychischen Bereich zu geben. Maßnahmen der physikalischen Therapie wie zum Beispiel Massagen, Elektrotherapie, Kälte- oder Wärmebehandlungen ergänzen die aktive Therapie. So sindKrankengymnastik und die Maßnahmen der physikalischen Therapie Teile derPhysiotherapie und gehören damit zu den natürlichen Heilverfahren.“ (www.physio-deutschland.de,eingesehen im März 2014)

Neu hinzugekommen sind Vorschläge von Probst (2004) und Scheel (2013), welche als erste deutsche Theorieentwürfe auf Hochschulniveau zu betrachten sind.

Antje Hüter-Becker

AntjeHüter-Becker (1997, 565 ff.) geht bei ihren Bemühungen um eine integrative Theorieentwicklung zunächst von geschichtlichen Aspekten der Physiotherapie aus. Sie betont, dass Physiotherapie anfänglich eine ärztliche Leistung gewesen sei, die erst später und zunächst nur im orthopädischen Kontext an Hilfspersonal delegiert wurde (1997, 565ff.), was die auch heute noch starke Anlehnung an die Humanmedizin erkläre. Im weiteren Verlauf löste sich das Berufsfeld zwar zunehmend von den Vorgaben der Ärzteschaft, verlor sich aber in einem unübersichtlichen Gewirr an Angeboten und Untersuchungs- bzw. Behandlungstechniken.

Hüter-Becker empfindet das Fachgebiet Physiotherapie als „wenig konturiert“ und beklagt eine „fehlende Verbindung der Vielfalt“ in der deutschen Physiotherapie. Im Rahmen ihrer Bemühungen, eine einheitliche physiotherapeutische Basiskonzeption zu schaffen, versucht Hüter-Becker das bestehende bio-medizinische Denken durch einen integrativen bio-psycho-sozialen Ansatz zu ersetzen (ebd.). Sie spannt das Tätigkeitsfeld der Physiotherapeuten zwischen naturwissenschaftlicher Schulmedizin und Psychosomatik5 auf und sieht a) das „Bewegungssystem“, b) die „inneren Organe“, c) „Bewegungsentwicklung und -kontrolle“ und d) das „Verhalten und Erleben“ als Kerngebiete der Profession an. Einen übergeordneten Zugang zu allen therapeutischen Tätigkeitsfeldern bildet ihrer Meinung nach das Nervensystem.

Für Hüter-Becker bleibt das Thema Bewegung das historisch gewachsene Zentrum der Physiotherapie, und dieses sei, egal ob aktiv oder passiv durchgeführt, immer neurophysiologisch basiert. Sie propagiert eine allgemeine Grundausbildung und darauf aufbauende spezialisierende Fortbildungen in den vorgeschlagenen vier Zielbereichen. Hervorzuheben ist Hüter-Beckers Bemühen, ganzheitlich-integrative Perspektiven stärker zu betonen. Andererseits lässt sich aber auch erkennen, dass sie sich trotzdem nur schwer aus bestehenden biomedizinischen Denkstrukturen lösen kann. Die anvisierte physiotherapeutische Einheit kann durch Einteilung in Therapiegebiete nicht erzeugt werden, zumal Hüter-Becker selbst erklärt, dass „gleiche Techniken an unterschiedlichen Wirkungsorten zum Einsatz kommen“. Das wiederum lässt darauf schließen, dass die „Verbindung“ oberhalb dieser Diversität anzusiedeln ist, allerdings weniger in einer weiteren körperlichen Struktur (dem Nervensystem), möge diese noch so übergeordnet erscheinen, sondern eher in der Art und Weise, wie Physiotherapeuten arbeiten. Die Frage ist demnach weniger „Was wird bearbeitet?“, sondern „Wie wird gearbeitet?“ Es erscheint also lohnenswert, das physiotherapeutische Handeln noch stärker aus der Praxis heraus zu beleuchten und die vorhandenen Bausteine neu zu arrangieren.

Annette Probst

Probst bezieht in ihre Überlegungen Theorieentwürfe der US-Amerikanerin Hislop (1975) und der Kanadierin Cott (1995) mit ein, da die deutsche Physiotherapie zur Zeit ihrer Untersuchung über keine ausformulierten Theorien verfügte. Die angelsächsische Physiotherapie ist uns in Bezug auf den Professionalisierungsprozess um Jahrzehnte voraus. Entsprechend erscheint es sinnvoll, sich an diesen bereits bestehenden Theorien zu orientieren.

Helen Hislop hat in den 1970er Jahren in den USA mit ihrem „Not so impossible dream“ (1975, 1069 ff.) einen Grundstein zu einem ersten integrativen physiotherapeutischen Denkmodell gelegt. Sie entwickelte keine Theorie im eigentlichen Sinne, sondern formulierte Bedingungen und Inhalte, aus denen sich eine eigenständige und unabhängige Physiotherapeutik6 entwickeln sollte. Hislop beschreibt Gesundheit als Homöostase zwischen den Ebenen Zelle, Gewebe, Organstruktur, Organsystem, Person und Familie, wobei Physiotherapie durch gezielte bewegungstherapeutische, manuelle und physikalische Maßnahme auf allen genannten Ebenen Einfluss auf die Wiederherstellung einer gestörten Homöostase nehme. Das Hauptforschungsfeld der Physiotherapeuten ist ihrer Meinung nach die „Pathokinesiologie“. Hislops Empfehlungen zur Entwicklung eines eigenen physiotherapeutischen Forschungsfeldes lassen sich stichwortartig wie folgt zusammenfassen:

1.Werte festlegen (Entwicklung einer eigenen Philosophie und Ethik)

2.Verpflichtungen eingehen, Verantwortung übernehmen

3.Physiotherapiespezifische, wissenschaftliche Prinzipien entwickeln

4.Physiotherapeuten zu Pathokinesiologen ausbilden

5.Wissenschaftliche Fakten von pseudowissenschaftlichen

6.Hypothesen trennen

7.Strenge, sorgfältige Studien durchführen

8.Kliniker ausbilden, die wissenschaftlich denken und anpassungsfähig

9.auf veränderliche Situationen eingehen können

10.Ergebnisse dokumentieren

11.Standards für die klinische Ausübung festlegen

Hislop propagiert schwerpunktmäßig eine Orientierung an den klinischen Fächern Anatomie, Physiologie, Pathologie, Biomechanik und Psychologie. Im praktischen Vorgehen empfiehlt sie a) Störfaktoren aufzuspüren, b) Anpassungsleistungen des Körpers erkennen und begründen zu können und c) die Behandlung auf die Beseitigung dieser Störfaktoren zu konzentrieren bzw. physiologische Bewegungsabläufe zu initiieren.

Die kanadische Physiotherapeutin Cheryl Cott und ihr Team nahmen die Prämissen Hislops in den 1990ern auf und entwickelten sie weiter. Zu diesem Zeitpunkt sahen sie den Forschungsstand des eigenen Berufsstandes sehr kritisch (Cott et al. 1995, 87–95). Ihrer Meinung nach bestand kein Konsens darüber, was Physiotherapie eigentlich ausmache und wie sie sich von anderen Berufen des Gesundheitswesens unterscheide, eine Situation, die sich mit dem gegenwärtigen Zustand der deutschen Physiotherapie vergleichen lässt. Die Forschungsgruppe konnte nur bestehende Theorien mittlerer Reichweite ausmachen und stellte fest, dass das Basiswissen der Physiotherapeuten überwiegend aus anderen Disziplinen stammte. Cott hielt es angesichts dessen für wichtig, „geborgtes Wissen“ in eine übergreifende physiotherapiespezifische Perspektive zu integrieren.

Sie entwickelte mit ihren Kollegen die sogenannte „Movement Continuum Theory“, wobei physiologische und pathologische Aspekte von Bewegung – das Kerngebiet der Physiotherapie – um psychologische und soziale Aspekte erweitert wurden. Nach diesem Theorieentwurf findet Bewegung im Sinne eines Kontinuums von der Zellebene über die Gewebeebene, die Organebene, die Körperabschnittsebene, die Ganzkörperebene, die Umgebungsebene bis hin zur Gesellschaftsebene statt (Cott et al. 1997, 90), welche sich gegenseitig beeinflussen und daher nicht unabhängig voneinander betrachtet werden können. Cott differenziert zwischen einem vom Patienten bevorzugten und einem maximal erreichbaren Bewegungspotential, was fein abgestimmte Aushandlungsprozesse und interaktiv entwickelte Zielformulierungen impliziert. Für Cott et al. bilden eben diese Aushandlungsprozesse zwischen Patient und Therapeut einen wesentlichen Bestandteil des gesamten physiotherapeutischen Settings.

Darüber hinaus werden zwei wesentliche Komponenten des Bewegungspotentials differenziert, nämlich einerseits die unveränderbare, erblich bedingte Konstitution und anderseits die beeinflussbaren Teilkräfte Kondition und Motivation. Eine der Kernkompetenzen von PhysiotherapeutInnen besteht demnach darin, diese beiden Komponenten voneinander unterscheiden zu können. Es gilt zu erkennen, wo die Therapie idealerweise anzusetzen bzw. mit welchen therapeutischen Erfolgen zu rechnen ist. Es ist anzunehmen, dass sich die Beachtung und Austarierung der beiden genannten Gegensatzpaare „patientenbevorzugtes versus maximales Bewegungspotential“ und „trainierbare Kondition versus erblich bedingte Konstitution“ positiv auf die Patienten- und Therapeutenzufriedenheit auswirken wird und sich auf diese Weise realistische Zielformulierungen ergeben.

Zusammenfassend lässt sich feststellen, dass Hislop noch relativ stark in einem bio-medizinischen Gedankengut verhaftet war. Begrifflichkeiten wie „aufspüren“ oder „anpassen“ lassen aber bereits auf die Bedeutung leiblichen Spürens einerseits und interaktiver Aushandlungsprozesse anderseits schließen, welche aber noch nicht vertiefend ausformuliert werden, wie es dann bei Cott der Fall ist.

Wie schon Hislop und Cott meint auch Annette Probst, dass Denkmodelle der Physiotherapie „einen unikalen Aufgabenbereich“ zuordenbar sein sollten, der durch keine andere Berufsgruppe übernommen wird bzw. übernommen werden kann (2004, 34). Das zentrale fachspezifische Merkmal der Physiotherapie sei Bewegung in einem therapeutischen – gesundheitsförderlichen Kontext. Sie stellt hierzu die These auf, dass „die Zukunftsfähigkeit der Physiotherapie zu einem großen Teil in der Vollerfassung des ihr zugrunde liegenden Bewegungsbegriffs liegt“ (Probst 2007, 131). Ihrer Meinung nach ist es unerlässlich, den „ureigensten Gegenstand, nämlich die menschliche Bewegung, in seiner Komplexität physiotherapeutisch aufzuarbeiten“ (ebd.). Für Probst ist es zudem wichtig, einen für die Physiotherapie spezifischen Bewegungsbegriff zu definieren (Probst, Haarer-Becker 2008, 28). Das Wesen der Physiotherapie definiert sie wie folgt:

„Das Wesen der Physiotherapie besteht darin, die sensomotorische Selbstbestimmtheit von Individuen oder von Individuen in sozialen Gruppen zu fördern, zu erhalten, wiederherzustellen oder wenn nötig, Kompensationsmechanismen für eine weitestgehende sensomotorische Selbstbestimmung zu entwickeln. Dieses Ziel verfolgt sie mit spezifischen physiotherapeutischen Interventionen auf den Ebenen der Körperstrukturen und -funktionen, der Aktivität und sozialen Teilhabe. Der Begriff sensomotorische Selbstbestimmtheit wird in der Physiotherapie innerhalb eines handlungstheoretischen Bezugsrahmens betrachtet, der davon ausgeht, dass Handlung im Unterschied zu Verhalten und Tun zweckorientiert, sinnkonstituierend und intersubjektiv ausgerichtet ist. Die Bestimmung des Zwecks und die Herstellung von Sinn erfolgen dabei ausschließlich durch die Klienten und müssen im Zweifel in einem Aushandlungsprozess gefunden werden, der ihrem Lebensweltbezug Rechnung trägt“ (Probst 2007, 131).

Diese Betrachtungsweise rückt die Patientenperspektive und deren soziale Eingebundenheit in den Fokus. Zur Förderung der „sensomotorischen Selbstbestimmung“ stehen den TherapeutInnen diverse „spezifische physiotherapeutische Interventionsmöglichkeiten“ zur Verfügung, um Bewegung auf unterschiedlichsten Ebenen – hier orientiert sich die Autorin an Cott – „in Gang zu bringen“ (ebd.). Entsprechende Definitionen lassen sich aus Bezugswissenschaften7 wie der Anatomie, Physik, Kinesiologie, Pathokinesiologie, Physiologie und Pathophysiologie ableiten und weiterentwickeln – hier orientiert sich Probst an der bereits vorgestellten Amerikanerin Hislop.

Über die Theorieentwürfe von Hislop und Cott hinaus versucht Probst zwei Körperkonzepte miteinander zu verbinden: einerseits das eher mechanistische Körperbild aus der Humanmedizin und anderseits den leiborientierten Begriff der Phänomenologie und Anthropologie. Hier orientiert sie sich vornehmlich an Maurice Merleau-Ponty, Helmuth Plessner und Hermann Schmitz, welche den Leib als Basis des menschlichen Seins und als fundamentalen Zugang zur Welt verstehen. Die Bedeutung des leiblichen Spürens wird für Probst besonders bei der Behandlung von Schmerzpatienten deutlich, da sich die subjektive Schmerzwahrnehmung kaum messtechnisch erfassen lässt (hier bezieht sich Probst auf Engel und König 1998). Einerseits betont Probst die „Verschränkung“ (hier bezieht sich Probst auf Jäger 2004) körperlicher und leiblicher Aspekte in der Physiotherapie, anderseits stellt sie „Bewegen“ und „Sich bewegen“ gegenüber, um den Bewegungsaspekt innerhalb der Körper-Leib-Theorien zu verdeutlichen, wobei „Bewegen“ sich auf den Körper als Objekt bezieht, während das „Sich Bewegen“ eher die subjektiv, leiblich wahrnehmende Komponente fokussiert. Auch interaktive Themen werden thematisiert, wie sich an dem Beispiel zeigt: „Der Klient passt sich dem Führungswiderstand der Physiotherapeuten im Sinne einer Antwort auf seine taktile Instruktion an“ (Probst 2007, 135), wobei hier fehlt, dass dieser Anpassungsprozess wechselseitig stattfindet.

Probst konzentriert sich auf die Ausarbeitung eines fachspezifischen und deutlich abgrenzbaren Aufgabengebiets der Physiotherapie. Da auch sie Bewegung als zentrales Moment erachtet, bleibt Berührung nur ein Teilaspekt „spezifischer physiotherapeutischer Funktionen“ und somit „Mittel zum Zweck“. Insofern gilt es – wie auch schon beim Theorieentwurf von Hüter-Becker – die Frage „Was ist Physiotherapie?“ um die Frage „Wie wird Physiotherapie gemacht?“ zu erweitern. Die von Probst vorgeschlagene Integration leiblicher Aspekte in das bisher vorherrschende bio-mechanische Körperbild der Physiotherapie könnte aber auch für die Entwicklung eines fachspezifischen Berührungsbegriffs von Nutzen sein, gerade um interaktive, wahrnehmungsbasierte und empathiegeleitete Vorgehensweisen verdeutlichen zu können.

Katharina Scheel

Die Physiotherapeutin Katharina Scheel versucht mittels der Analyse bestehender Theoriemodelle (Hislop, Cott, Hüter-Becker, Probst) und dreier, ihrer Meinung nach historisch gewachsener physiotherapeutischer Konzepte (Bobath, Klein-Vogelbach und Maitland) ein allgemeines, physiotherapiespezifisches Menschenbild herauszuarbeiten (Scheel 2013, 217 f.). Sie stellt dabei fest, dass sich implizit oder explizit in allen Modellen und Konzepten anthropologische Sichtweisen wiederfinden lassen. Sie selbst orientiert sich in ihrem Theorieentwurf an Helmuth Plessner und entwickelt anhand ihrer Beobachtungen die Vorstellung eines „Homo Movens“, womit auch sie die Bewegung des menschlichen Körpers als zentrales Beobachtungs- und Handlungsfeld der Physiotherapie erachtet. Bewegung und Bewegungsräume ergeben sich dabei aus erlebten und umweltbezogenen Wechselbedingungen (Scheel 2013, 193 ff.). Scheel verortet den „Homo Movens“ in den vier Spannungsfeldern Leib/Körper, Natur/Kultur, Gesundheit/Krankheit und Ästhetik/Ethik, wodurch sie versucht, bisher unterrepräsentierten Bewegungsaspekten Raum zu geben.

Bisher wurde der Patient in der Physiotherapie in Anlehnung an die bio-medizinische Sichtweise eher als Körper denn als Leib betrachtet und behandelt. Darüber hinaus wird Bewegung in der Physiotherapie bisher primär als natürlich gesehen, wie z. B. von Klein-Vogelbach (1976, 145), die von „natürlichen Bewegungen“ spricht. Kulturelle Beeinflussungen des Bewegungsverhaltens bleiben somit weitestgehend unberücksichtigt, was einem biologisch-organischen Selbstverständnis geschuldet sei (hier orientiert sich Scheel an Bonde 1989, 79 ff.). Zwischen Erb- und Erwerbsmotorik werde in der Physiotherapie bisher kaum unterschieden (Scheel 2013, 196). Scheel sieht den kulturell geformten Körper und seine entsprechenden Bewegungen als tendenziell fremdbestimmt (ebd. 197). Natürliches und kulturelles Bewegungsverhalten ließe sich allerdings nur bedingt voneinander getrennt darstellen, liegen doch selbst vermeintlich „unverfälschten Naturprozessen“ wie etwa der Geburt oder dem Geschlecht bereits kulturelle Prägungen zu Grunde (hier orientiert sich Scheel an Meinberg 1995, 124). Auch typisch weibliches bzw. typisch männliches Bewegungsverhalten sei nicht sicher nach natürlich oder kulturell geprägt zu unterscheiden (Scheel 2013, 199).

Auch bei Scheel finden Berührungsaspekte der Physiotherapie keine explizite und ausformulierte Beachtung. Erweiternd zu den bisher vorgestellten Theorieentwürfen scheint aber die Berücksichtigung kultureller Körperprägungen durchaus auch für das vorliegende Projekt – vor allem in Bezug auf interaktive Prozesse, die mit der therapeutischen Berührung einhergehen – von Interesse zu sein.

Internationale Theorieentwürfe

Jensen et al. aus North Carolina (2000, 28ff.) entwickelten ein physiotherapeutisches Theoriemodell mit vier Dimensionen. Danach basiert die physiotherapeutische Expertise erstens8 auf einer dynamischen, mehrdimensionalen Wissensbasis, auf welche der Therapeut im interaktiven Prozess mit dem Patienten reflexiv zurückgreift. Zweitens wird die Problemlösung in Kooperation mit dem Patienten entwickelt. Hier bezog sich die „Kooperation“ primär auf den verbalen Austausch – der haptisch-taktile und primär nonverbale Interaktionsprozess wurde dabei nicht erfasst. Allerdings zeigten sich die ProbandInnen beim Betrachten ihrer videotechnisch festgehaltenen eigenen Tätigkeit überrascht darüber, was sie alles mit den Händen taten, während sie gedanklich mit andern Dingen beschäftigt waren. Sie diskutierten darüber, ob tatsächlich ausschließlich Bewegung als zentrales physiotherapeutisches Handlungsfeld zu erachten sei und ob das beobachtete Hand- und Beobachtungsgeschick der ProbandInnen dabei nicht zu kurz käme. Drittens fokussieren sich die Therapeuten auf funktionale Zusammenhänge der beobachteten Bewegungsstörung undviertens basiert das physiotherapeutische Vorgehen auf ethischen Konzepten wie Fürsorge und Engagement (siehe Abbildung 1).

Abbildung 1: Die vier Säulen der Physiotherapie nach Jensen et al. (2000)

Die ProbandInnen waren intensiv bemüht, sich ein möglichst umfassendes Bild zum Problem des Patienten zu verschaffen, ohne diesen intellektuell oder körperlich zu diskreditieren. Schwierige Fälle wurden begeistert als berufliche und persönliche Herausforderung gesehen und engagiert angegangen.

David Nicholls und sein Team aus Neuseeland (2010, 497 ff.) konzentrieren sich in ihren Untersuchungen auf die Bedeutung des Körpers in der Physiotherapie. Sie zeigen sich erstaunt darüber, wie wenig differenziert der menschliche Körper in der physiotherapeutischen Fachliteratur dargestellt und analysiert wird. Die Autoren beklagen, dass z. B. bestehende philosophische Körpertheorien bisher weitestgehend unbeachtet bleiben. Eine entsprechende Integration in die nach wie vor bio-mechanisch ausgelegte Physiotherapie sei aber gegenwärtig dringend indiziert.

Nicholls und Gibson (2010) betonen, dass eine Perspektiverweiterung in der Physiotherapie nicht dazu führen darf, dass die hohe Professionalität, welche innerhalb eines bio-mechanischen Weltbildes entwickelt wurde und durchaus zu gewinnbringenden Erkenntnissen führte und führt, gefährdet werden darf. Dennoch können sich auch Physiotherapeuten nicht vor dem beobachtbaren gesellschaftlichen Wandel hin zu komplexeren Sichtweisen verschließen. Eine gelingende, integrative Umsetzung setzt allerdings eine fundierte historische, philosophische und soziale Auseinandersetzung mit dem Körper voraus, damit der Wandel von der physiotherapeutischen Sicht auf eine „Bewegungsmaschine“ hin zu einem „verkörperten Sein“ professionell vollzogen werden kann. Nach Nicholls birgt die Perspektiverweiterung also neben bestimmten Gefahren auch ein großes Potential.

Entgegen der bisher vorgestellten theoretischen Annäherungen an das Berufsfeld des Physiotherapeuten, betont Nicholls (2012, 195) ausdrücklich die interaktiv-kommunikative Bedeutung der Berührung im Hinblick auf Heilung und Wohlbefinden. Er hält es für wichtig, der „Kraft der Berührung“ entsprechende Wertschätzung zu zollen und zwar unabhängig davon, ob Berührung als primäre Form der Heilung oder als routiniertes Mittel zum Zweck gesehen wird. Er hält es für „zwingend notwendig“, dass sich Physiotherapeuten der Bedeutung der Berührung bewusst sind und über die jeweilige Passgenauigkeit und bestimmte Wechselwirkungen der Berührung systematisiert reflektieren können.

Die schwedische Physiotherapeutin Susanne Rosberg von der Göteborger Universität9 stellte ihre Theorieentwürfe zur Bedeutung des menschlichen Körpers auf einem physiotherapeutischen Symposium in Göttingen (2006) zusammengefasst wie folgt dar: „Unser Körper ist unsere Beziehung und unser Zugang zur Welt. Unser Körper und die Welt ist in unserem Körper. Unser Körper ist ein lebendiger vielfach verbundener Teil aller Prozesse und Kontexte unseres Lebens.“ Körperliche Probleme unserer Patienten benennt sie entsprechend als „somatischen Reaktionen auf Lebenssituationen“. Sie meint, dass die eigentlichen Probleme der Patienten daraus resultieren, dass sie „ihr körperliches Zuhause verloren“ hätten, und vermutet, dass viele körperliche Probleme auf „geringe Körperwahrnehmung“, „fehlende Selbstwahrnehmung in der jeweils aktuellen Lebenssituation“ und auf eine „allgemeine Distanzierung vom Körper und der durch ihn erlebbaren Welt“ zurückzuführen seien. Schwindel und Konzentrationsschwächen seien typische Symptome in diesem Kontext. Sie spricht vom „gefesselten Lebensausdruck“, der sich z. B. in Atmungsproblemen oder Bewegungsrestriktionen manifestiere. Für die Physiotherapie entscheidend ist, dass sie körperliche Symptomatiken vor dem Hintergrund leiblicher und weltbezogener Kontexte verortet.

Rosberg betont die Wechselwirkung zwischen „Körper und Psyche“ sowie „Körper und Umwelt“, indem sie körperliche Probleme als „somatische Reaktion auf Lebenssituationen“ beschreibt, womit wohl vor allem lebensweltliche Konfliktsituationen gemeint sind, welche mittels körperlicher Spannungszustände abgefangen oder ausagiert werden und sich dauerhaft in Form geweblicher Veränderungen manifestieren können (vgl. hierzu die Kapitel 3.1.2 und 3.1.3).

Zusammenfassend lässt sich feststellen, dass die vorgestellten drei theoretischen Ansätze darauf schließen lassen, dass

1.theoretische physiotherapeutische Modelle, welche sich ausschließlich auf Bewegung konzentrieren, zu kurz greifen, da Aspekte wie „Körper“, „Berührung“, „Beobachtung“ und „Interaktivität“ zu wenig Beachtung finden und nicht differenziert genug abgebildet werden

2.bestehende bio-mechanische Ansätze um psycho-soziale Aspekte erweitert werden müssen

3.die dargelegte Problematik kein deutsches, sondern ein internationales Phänomen und Forschungsfeld darstellt

2.4Aktuelle physiotherapeutische Themen und Diskussionen

Um einen kleinen Einblick zu aktuellen Forschungsschwerpunkten in der Physiotherapie zu erlangen, wurden stichprobenartig die Themen von Bachelorarbeiten verschiedener Fachhochschulen gesammelt und in Themenblöcken zusammengefasst dargestellt (siehe Tabelle 3). Die Auswahl der Fachhochschulen ergab sich zufällig aufgrund einer Recherche im Internet unter „Bachelorarbeiten Physiotherapie“ und berücksichtigte nur die ersten Einträge (Stand 2/2013).

Tabelle 3: Themen von physiotherapeutischen Bachelorarbeiten (Stichprobe 2013)

Auf Vollständigkeit wurde an dieser Stelle bewusst verzichtet, da zunächst nur Trends ermittelt werden sollten. Es ist anzumerken, dass auf Bachelorniveau schwerpunktmäßig reflektierende Praktiker ausgebildet werden sollen und Forschung im eigentlichen Sinne eher auf Master- und Promotionsebene sowie in der klinischen Forschung vorzufinden ist. Zum Zeitpunkt der vorliegenden Dissertation lagen aber noch nicht ausreichend viele Arbeiten dieser Art vor, um daraus Trends ableiten zu können. Die Tabelle bestätigt eine ausgeprägte Tendenz zur Wirksamkeitsstudie rund um physiotherapeutische Maßnahmen. Darüber hinaus wird derzeit eher breit in unterschiedlichsten Bereichen geforscht.

Darüber hinaus interessieren sich Professoren des Fachbereichs Physiotherapie laut ihrer Websites für

1.Allgemeine Theoriebildung in der Physiotherapie

2.Professionalisierungsprozesse

3.Bio-psycho-soziale Forschung

4.Interdisziplinäre Forschung

5.Prävention

6.Clinical Reasoning (therapeutische Entscheidungsprozesse)

7.Direct Access (Erstkontakt am Patienten ohne ärztliche Verordnung)

Christoff Zalpour (Professor der Fachhochschule Osnabrück) sprach in einem persönlichen Gespräch (2/2011) der „Berührung als Differenzierungsmerkmal von anderen therapeutischen Berufen“ ebenfalls eine wichtige und berufsfeldprofilierende Rolle zu. Allerdings ging er zu dem Zeitpunkt noch von einer gemeinsamen Entwicklung der Physiotherapeuten und Osteopathen aus (für die er sich persönlich einsetzte), was sich gegenwärtig nicht abzeichnet, da sich die Osteopathen derzeit massiv um Eigenständigkeit und Unabhängigkeit sowohl von der Ärzteschaft als auch den Physiotherapeuten bemühen, womit nach Buchner (2013, 1f.) die „erste Runde neuer Verteilungskämpfe“ eingeläutet sei.

Effektivität und Effizienz

In der naturwissenschaftlich geprägten Berufsgruppe der Physiotherapeuten spielen Evidenz und Effizienz – nicht zuletzt aufgrund eines strapazierten finanziellen Budgets im gesamten Gesundheitssektor – eine entscheidende Rolle und forcieren ergebnisorientiertes Handeln und Forschen. Zudem lastet aufgrund des demographischen Wandels der Gesellschaft10 ein zunehmender finanzieller Druck auf dem Gesundheitssystem.11 Dadurch steigt auch der Druck auf die Leistungserbringer, nicht zuletzt, weil laut Häussler und Albrecht (2005, 29) die „Ineffizienzen auf der Leistungsseite12“ als problematisch und der „medizinische Fortschritt als Kostentreiber“ gesehen werden. Die Autoren räumen allerdings ein, dass bezüglich zukünftiger Entwicklungen bisher kaum ausdifferenzierte Prognosen vorlägen (ebd. 34). Es bestehe bereits kurz- und mittelfristig eine Diskrepanz zwischen den Einnahmen und Ausgaben der Krankenversicherung, zumindest nach dem bestehenden Finanzierungsmodell.

Aus dieser Perspektive heraus ist es also nicht verwunderlich, dass Krankenkassen zunehmend wissenschaftliche Nachweise für angebotene Therapieformen einfordern, wenn diese weiterhin finanziert werden sollen, was zu einer immer größeren Bedeutung der sogenannten evidenzbasierten Medizin führt. Der Wunsch bzw. die Notwendigkeit, die Wirksamkeit der Physiotherapie wissenschaftlich zu untermauern, führt eher zur Anwendung von Forschungsdesigns aus dem quantitativen Forschungsumfeld, wobei die RCTs (Randomized Controlled Trials) als anerkannteste Form der wissenschaftlichen Bearbeitung einer physiotherapeutischen Fragestellung gelten. Allerdings werden qualitative Aspekte der Physiotherapie, wie Aushandlungsprozesse zwischen Therapeut und Patient, empathiegeleitetes Vorgehen oder angemessene Dosierung der Interventionstechniken nicht erfasst.

Evidenzbasierte Physiotherapie

Der Begriff Evidenzbasierte Medizin wurde Anfang der 1990er Jahre von den kanadischen Wissenschaftlern Gordon Guyatt und David Sackett geprägt (Gorman 2007, 1) und im deutschen Sprachraum erstmals 1995 publiziert. Eine Definition zum Begriff durch das deutsche EBM-Netzwerk (www.ebm-netzwerk.de) lautet:

Das deutsche Cochrane Zentrum13 versucht die PraktikerInnen des Gesundheitswesen bei der Bewältigung dieser Aufgabe zu unterstützen, indem Studien nach bestimmten Kriterien überprüft, gerankt und systematisiert zur Verfügung gestellt werden. Der Ergotherapeut und Mitarbeiter des deutschen Cochrane Zentrums Voigt-Radloff (2013, 8) stellt fest, dass evidenzbasiertes Vorgehen auch immer das Abwägen potentieller Behandlungsgefährdungen gegenüber dem zu erwartenden Behandlungserfolg impliziere. Der physiotherapeutische Umgang mit Gefahren wird in den letzten Jahren verstärkt in Zusammenhang mit dem sogenannten „Direct Access“ oder „First Contact“ diskutiert. Hiernach sollen Physiotherapeuten auch ohne ärztliche Verordnung therapieren dürfen, was eine erhöhte Sensibilität gegenüber potentiellen Gefahren und Kontraindikationen erfordert.

Außerdem betont Voigt-Radloff, dass die Bedeutung qualitativer Studien gerade im Hinblick auf die Berücksichtigung des Erlebens seitens des Patienten, nach langjähriger einseitiger Bevorzugung quantitativer Studien, eine zunehmend größere Rolle auch im Bereich der evidenzbasierten Medizin spiele. Das heißt, eine rein externe Perspektive wird nunmehr um subjektive und interaktive Aspekte erweitert, denn der Therapeut soll ausdrücklich die Wünsche und Bedürfnisse des Patienten in die Therapieplanung einbeziehen.

Evidenzbasiertes Vorgehen hat über ökonomische Aspekte hinaus für die therapeutische Praxis professionelle, wissenschaftliche und auch rechtliche Bedeutsamkeit (Tomlin 2013, 6). Tomlin, Professor für Ergotherapie aus Tacoma (USA), hält die bisher etablierten Zugänge zu einer evidenzbasierten Praxis allerdings für ungeeignet und propagiert die so genannte „Forschungspyramide“14, welche 2007 von Borgetto et. al. entwickelt wurde und in der neben experimentellen auch beobachtende Forschungsansätze Berücksichtigung finden. Tomlin fordert eine verstärkte Berücksichtigung der von ihm sogenannten „internen Evidenz“, welche sich aus den Erfahrungswerten des Therapeuten und einer „angemessenen, begründeten und realistischen Strategie“ (ebd.) zur Erarbeitung eines passgenauen Therapieplans ergebe und seiner Meinung nach ca. 70% des Behandlungserfolgs ausmacht. Die realistische Einschätzung der eigenen Fähigkeiten und Möglichkeiten des Therapeuten, die Berücksichtigung der individuellen Wünsche und Ziele des Patienten und vor allem eine engmaschige Beobachtung des Therapieverlaufs seien dabei die maßgeblichen Eckpfeiler. Um dem Anspruch evidenzbasierter Praxis zu genügen, sind Physiotherapeuten also angehalten, die bestmögliche Evidenz aus der Literatur in Kombination mit der individuellen klinischen Expertise und der Patientenpräferenz zu berücksichtigen (Bruderer-Hofstetter 2013, 169). Darüber hinaus erscheint es lohnenswert, Aspekte der sogenannten „internen Evidenz“ aus der bestehenden Praxis heraus genauer zu beleuchten.

Clinical Reasoning

Clinical Reasoning als Begriff für die Denk- und Entscheidungsprozesse eines Therapeuten stellt ein zentrales Thema des physiotherapeutischen Handelns dar (Klemme und Siegmann 2006, 3). Unter den Gesundheitsberufen herrscht laut Jones (1997, 3 ff.) weitgehender Konsens darüber, dass ein gut entwickeltes Clinical Reasoning letztendlich auch zu besseren Behandlungsergebnissen führe. Klemme und Siegmann betonen, dass physiotherapeutische Untersuchungsprozesse und darauf aufbauende individuell abgestimmte und begründete Behandlungsplanung einen wesentlichen Teil der physiotherapeutischen Tätigkeit ausmachen. Die handlungsbezogenen Entscheidungen der Therapeuten basieren ihrer Meinung nach auf einer Mischung aus explizitem Wissen (damit sind „biomedizinische Fakten“ gemeint, die sich eindeutig kommunizieren lassen) und implizitem Wissen (womit therapeutisches Erfahrungswissen gemeint ist, was teilweise unterbewusst abläuft und nur schwer verbalisiert werden kann). Darüber hinaus gelte es, die Patientenperspektive zu berücksichtigen. Klemme und Siegmann (2006, 17) gehen davon aus, dass der Informationsaufnahme immer Selektionsprozesse zu Grunde liegen, die die Aufmerksamkeit auf bestimmte Wahrnehmungsaspekte lenken. Insofern sei es immer nur möglich, subjektiv geprägte Ausschnitte der Umwelt zu produzieren.15

Edwards et al. (2004, 322) definieren Strategien des Clinical Reasoning als Denk- und Handlungsvorgänge während der Behandlung – Wahrnehmungsleistungen bleiben außen vor. Die Autoren unterscheiden sieben verschiedene Reasoning-Kategorien. Das „diagnostische Reasoning“ basiert auf medizinischem Hintergrundwissen und dem Erkennen möglicher funktionaler Wechselwirkungen. Im „narrativen Reasoning“ werden lebensweltliche Zusammenhänge und Wechselwirkungen in Bezug auf das Beschwerdebild herausgearbeitet. Das „Reasoning about procedures“ beinhaltet die Reflektion über sinnvollerweise anzuwendende Techniken. Das „Interactive Reasoning“ betrifft die Reflektion über gezielte Maßnahmen zur Unterstützung der Therapeuten-Patienten-Beziehung. Das „Collaborative Reasoning“ bezieht sich auf die Reflektion bzgl. einer einfühlenden, konsensbildenden und zielorientierten Vorgehensweise. Das „Reasoning about Teaching“ überprüft, ob die zu vermittelnde Information auch beim Patienten angekommen ist und umgesetzt werden kann, und schließlich betrifft das „Predictive Reasoning“ die Fähigkeit, Vorhersagen bzgl. der weiteren Entwicklung mit einzubeziehen (Edwards et al. 2004, 322). Auch prognostische Aussagen basieren maßgeblich auf Beobachtungen, die der Therapeut bezüglich einer unter der Intervention wahrgenommenen Gewebeentwicklung ableitet, welche ebenfalls nicht thematisiert werden.

Abbildung 2: Aspekte des Clinical Reasoning nach Edwards et al.

Der Psychologe Walter Braun (2010) erweitert die kognitive Perspektive der Entscheidungsfindung um psychologische Aspekte, welche hier auf die konkrete physiotherapeutische Situation übertagen werden. Zunächst einmal habe jede Entscheidung einen Anlass, ein Ziel und in der Regel mehrere Alternativen, unter denen auszuwählen sei (Braun 2010, 11). In der Physiotherapie ist der Therapeut z. B. mit den Schmerzen eines Patienten konfrontiert (Anlass), welche durch therapeutischen Einsatz zu reduzieren bzw. optimalerweise restlos und nachhaltig zu beseitigen sind (Ziel). Der Therapeut hat nun in der Regel diverse Entscheidungen unter mehreren Alternativen zu treffen. Exemplarisch sei hier die Suche nach der Ursache eines Problems genannt: Da die Situation in der Regel komplex ist und ein Symptom nur einen Aspekt einer überwiegend unsichtbaren Vernetzung von Einzelaspekten darstellt, kommen meist mehrere verursachende Faktoren in Frage. Beispielsweise könnte ein tiefer, lumbaler Schmerz durch eine Reizung der Facettegelenke, durch muskuläre Verspannungen, durch eine Protusion oder eine Reizung des Enddarms ausgelöst werden. Im Laufe der Anamnese und Inspektion muss sich der Therapeut für eine dieser Ursachen entscheiden, um handlungsfähig zu sein.

Neben der rein situativen Gegebenheit wird die therapeutische Situation, wie die meisten Entscheidungssituationen, durch die soziale Interaktion zwischen Therapeut und Patient sowie die jeweiligen persönlichen Überzeugungen beeinflusst (vgl. Braun 2010, 11). Seitens der Therapeuten könnten faustregelartige Grundannahmen wie: „Körperreaktionen haben immer eine psychische Komponente“ oder „Die meisten Schmerzzustände sind muskulär bedingt“ den Behandlungsverlauf beträchtlich beeinflussen (hier bezieht sich Braun auf Girgerenzer 2008). Die Fehlervarianz bei Entscheidungen könnte reduziert werden, wenn latente Motive, die davon beeinflusste Wahrnehmung und entsprechend geprägte Denkstile sowie Wirkungen von Stimmungen und Gefühlen auf unser Verhalten zumindest ansatzweise berücksichtigt würden. Nach Braun (2010, 31) basieren Entscheidungen v. a. auf persönlichen Vorlieben, Bedürfnissen und Motiven und weniger auf objektiven Gründen. Die meisten Physiotherapeuten werden eine Vorliebe für ein bestimmtes Konzept haben und eine Vorliebe oder Abneigung bzgl. bestimmter Techniken, welche ihnen persönlich mehr oder weniger liegen. Insofern ist davon auszugehen, dass die entsprechende Auswahl zumindest nicht ausschließlich auf Fakten beruht.

Entscheidungen werden durch verschiedene psychologische Aspekte beeinflusst. Braun (2010, 32 ff.) zählt dazu u. a. folgende Punkte auf:

Tabelle 4: Erleichternde und erschwerende Aspekte von Entscheidungen nach Braun

Jede Entscheidung zieht eine Folge von Konsequenzen, die immer wieder neue Entscheidungen nötig macht, und das Abwägen von Optionen bzw. Alternativen nach sich (Braun 2010, 35). Nach wie vor werden Unbewusstes und Gefühle in Entscheidungsfragen diskreditiert, obwohl z. B. in den Neurowissenschaften nachgewiesen werden konnte (hier bezieht sich Braun auf Hüter 2001 und Roth 2008), dass Entscheidungen, lange bevor sie ins Bewusstsein gelangen, im limbischen System des Gehirns (der Ort für gefühlsbezogene Verarbeitung von Ereignissen) neuronal vorbereitet werden (Braun 2010, 39).

„Bauchgefühle“ können den Therapeuten aber auch fehlleiten, wenn Fakten und Widersprüche beharrlich ignoriert werden (vgl. Braun 2010, 41). Der Vorteil eines inneren Konfliktes zwischen Bauchgefühl und Ratio besteht laut Braun (2010, 45) darin, dass das analytische Denken eine zweite Chance zur Überprüfung erhält. Entscheidungssituationen können nach ihren situativen Rahmenbedingungen (Informationsgrad, Risiko und Zeitdruck) und den für die Entscheidung erforderlichen persönlichen Kenntnissen und Fertigkeiten unterschieden werden (Braun 2010, 47). Auch wenn der Zeitdruck in der Physiotherapie nicht mit Notfallsituationen zu vergleichen ist, müssen Entscheidungen und Erfolgsergebnisse doch in einem zeitlich engen Rahmen erbracht werden. Dies führt dazu, dass ein ausführliches Abwägen aller Vor- und Nachteile oder eine Expertenbefragung zugunsten von Intuition, Faustregeln und Schwerpunktbildung entfällt (vgl. Braun 2010, 49).

Im physiotherapeutischen Kontext werden Konzepte, die Wahrnehmungen im Entscheidungsprozess berücksichtigen, im sogenannten „Clinical Perceiving“ thematisiert, einem Teilgebiet des „Clinical Reasonings“. Zu diesem Fachbereich liegen allerdings noch keine ausformulierten Theorieentwürfe vor, wohl aber wird in Fachartikeln (z. B. Hauswald 2008) angemahnt, dass das Clinical Reasoning nach bio-medizinischer Tradition eher kognitive Entscheidungsprozesse betone und den sinnlichen Anteil des Erkenntnisprozesses vernachlässige. Klinisch sensitive Fähigkeiten werden offensichtlich eher als gegeben vorausgesetzt und entsprechend wenig analysiert.