Autyzm dziecięcy. Zagadnienia diagnozy i terapii ebook

Kraków 2014

Autyzm dziecięcy, który dopiero w latach czterdziestych naszego stulecia został opisany jako odrębna jednostka nozologiczna, wzbudza do dziś wiele kontrowersji. Chociaż coraz częściej podkreślane jest polietiologiczne uwarunkowanie tego jednego z najpoważniejszych zaburzeń rozwoju, to zapewne spory dotyczące przyczyn autyzmu będą trwały jeszcze długo. Obiektem dyskusji, wnikliwej obserwacji, a także fascynacji są zachowania dzieci autystycznych, pełne nie do końca zrozumiałych skrajności. Zachowania te stanowią wyzwanie dla rodziców, terapeutów oraz samych osób autystycznych, które czasami przekazują nam opisy swoich doświadczeń (np. Temple Grandin, Donna Williams).

Dzieci autystyczne przez wiele lat funkcjonowały poza, dostępnymi dla innych osób, formami pomocy psychologiczno-medycznej. Dopiero w latach siedemdziesiątych, a w naszym kraju pod koniec lat osiemdziesiątych, zaczęto tworzyć odpowiedni model pomocy, przystosowany do specyficznych potrzeb osób z autyzmem. W prezentowanej pracy przedstawiono m.in. badania własne dotyczące wpływu procesu terapeutycznego na stopień autyzmu i rozwój psychoruchowy. Celem badań było także określenie związku pomiędzy stopniem autyzmu a poziomem i profilem rozwoju psychoruchowego. Przesłanką podjęcia tych dociekań była możliwość zastosowania ich wyników w oddziaływaniach terapeutycznych oraz diagnozie i profilaktyce autyzmu.

Pragnę serdecznie podziękować Pani Profesor Marcie Bogdanowicz za zainspirowanie mnie do przeprowadzenia badań, życzliwą pomoc i wsparcie oraz cenne wskazówki naukowe, udzielane mi w trakcie opracowywania niniejszej rozprawy.

Składam gorące podziękowania rodzicom i ich dzieciom za bardzo przychylne współdziałania podczas zbierania materiału badawczego. Również gorące po-dziękowania przekazuję terapeutom ze Specjalnego Ośrodka Szkolno-Terapeutycznego dla Dzieci i Młodzieży z Autyzmem i z Poradni dla Osób Autystycznych w Gdańsku, którzy zawsze ofiarowywali mi życzliwą pomoc w organizacji i przeprowadzaniu badań, a także służyli swoją wiedzą i doświadczeniem.

Specjalne podziękowania należą się Stowarzyszeniu Pomocy Osobom Autystycznym z Gdańska, bez którego praca ta zapewne by nigdy nie powstała. Stowarzyszenie działa od 1990 roku dzięki rodzicom dzieci autystycznych. Współorganizuje ono i wspiera od lat, różnorodne formy pomocy dla osób autystycznych na terenie województwa pomorskiego. Współpraca z ośrodkami naukowymi w kraju i za granicą, bogata działalność wydawnicza Stowarzyszenia stanowiła nieocenioną pomoc w powstawaniu tej książki, poprzez stworzenie odpowiednich warunków i warsztatu, niezbędnego do przeprowadzania badań. Szczególnie pragnę podziękować Paniom: M. Rybickiej i E. Szmytkowskiej.

Pragnę również złożyć podziękowania Pani prof. A. Kolańczyk i Panu prof. B. Wojciszke za umożliwienie mi w ramach studiów doktoranckich, zorganizowanych na Uniwersytecie Gdańskim, konsultacji mojej pracy ze specjalistami zajmującymi się różnymi obszarami psychologii.

Opisy dzieci autystycznych, przed naukowymi publikacjami Kannera i Aspergera, możemy znaleźć w dawnych mitach i baśniach. Częsty jest w nich motyw dziecka, które rozwijało się normalnie, a później zostało odmienione lub zabrane przez wróżkę (Brauner, Brauner, 1988). W podaniach ludowych napotykamy czasami opis dzieci, które nie kontaktowały się z ludźmi i nie bały się żadnych niebezpieczeństw. Wśród legend o następcach św. Franciszka z Asyżu, Wing (1996) zwraca uwagę na historię brata Junipera, którego charakteryzowały brak społecznej intuicji i skrajna naiwność. We współczesnej literaturze możemy również napotkać bohaterów, których cechują zachowania podobne do spotykanych w autyzmie (np. Oskar Matzerat w „Blaszanym bębenku” G. Grassa, O’grodnik w „Wystarczy być” J. Kosińskiego). Pierwszy kliniczny opis dziecka autystycznego zawdzięczamy J. Itardowi (Brauner, Brauner, 1988), który zajął się edukacją chłopca, znalezionego w lasach Aveyron we Francji pod koniec XVIII wieku.

Wyodrębnienia grupy dzieci autystycznych, jako osobnej kategorii diagnostycznej, dokonał Leo Kanner w 1943 roku. Ten pracujący w Baltimore pediatra pochodzenia austriackiego od 1938 roku prowadził obserwację dzieci, które jego zdaniem zachowywały się w bardzo odmienny, trudny do sklasyfikowania i fascynujący sposób. W 1943 roku w artykule pt. „Autistic disturbances of affective contact” opisał przypadki jedenaściorga dzieci, które spełniały kryteria wyodrębnionego przez niego autyzmu wczesnodziecięcego (early infantile autism).

Terminautyzm (autos, gr. sam) został już wcześniej wprowadzony w psychiatrii przez Eugeniusza Bleulera (1911, za: Wing, 1996), jako określenie jednego z osiowych objawów schizofrenii. Oznaczał on zamknięcie się we własnym świecie i rozluźnienie dyscypliny logicznego myślenia. Określenie „autyzm” używane w dwóch różnych znaczeniach, jako objaw osiowy lub nazwa zespołu, było powodem wielu nieporozumień. Jaklewicz (1993) postuluje, aby w przyszłości została stworzona inna nazwa dla określenia autyzmu wczesno-dziecięcego. Uta Frith (1996) uważa, że terminy, takie jak „early infantile autism” lub używany w Wielkiej Brytanii „early childhood autism” nie powinny być używane, ponieważ sugerują, iż zaburzenie to występuje tylko w okresie dzieciństwa. Sama proponuje termin „Autyzm” (przez duże A). W tej pracy będą używane określenia: autyzm i autyzm dziecięcy, które są najczęściej spotykane w piśmiennictwie polskim i są zgodne z systemami klasyfikacyjnymi DSM-IV i ICD-10.

Leo Kanner, dokonując pierwszego opisu autyzmu u 11 dzieci, wyróżnił szereg kryterialnych cech dla tego syndromu. Dwiema podstawowymi były:

1) autystyczna samotność (autistic aloneness) — fundamentalna cecha przejawiająca się niemożnością nawiązania kontaktu z innymi ludźmi, preferowaniem kontaktu z przedmiotami niż ludźmi,

2) pragnienie niezmienności (desire for sameness) — przejawiające się stereotypiami wokalnymi i ruchowymi, spowodowanymi obsesyjnym lękiem (1943).

Do następnych cech kryterialnych zaliczył występowanie „wysepek umiejętności” (islets of ability), które odpowiadając za doskonałą pamięć, odtwarzanie skomplikowanych wzorów, świadczyć mogły o potencjalnych możliwościach intelektualnych tych dzieci. Ich oznaką była również inteligentna fizjonomia dzieci oraz bardzo sprawne posługiwanie się przedmiotami. Jedno z opisanych przez Kannera dzieci, Karol, mając półtora roku, umiał odróżnić 18 utworów symfonicznych i po pierwszych taktach identyfikował kompozytora. Inne dziecko, Donald, w wieku 2 lat szybko nauczył się rozpoznawać olbrzymią liczbę obrazów malarskich w encyklopedii. Kanner odnotował również, iż w grupie tej mowa (jeżeli była rozwinięta) nie służyła komunikacji interpersonalnej.

W 1944 roku Hans Asperger, psychiatra z Wiednia, opublikował artykuł zatytułowany Die autistischen psychopathen in Kindesalter, w którym opisał nastoletnich chłopców z zaburzeniami w relacjach społecznych. Zwrócił uwagę w tej grupie na brak kontaktu wzrokowego, ubogą ekspresję mimiczną i gestykulację oraz występowanie wielu stereotypowych ruchów. Opisywane przez niego osoby wykazywały izolowane obszary zainteresowań (np. rozkładem jazdy pociągów) i dobrą pamięć. Posługiwały się językiem nie służącym komunikacji, w którym zaburzona była intonacja. Podobnie jak Kanner, Asperger był pod wrażeniem przejawów umiejętności intelektualnych u tych osób, które dotyczyły bardzo wąskich obszarów.

Publikacje Kannera były i są przytaczane praktycznie zawsze w literaturze dotyczącej zagadnień autyzmu, natomiast opis „autystycznej psychopatii” Aspergera, który ukazał się w języku niemieckim podczas II wojny światowej, był przez dłuższy czas ignorowany. Pozostało również przekonanie, iż Asperger opisał trochę inny typ dzieci, niż uczynił to Kanner. Zdaniem Frith (1996), która analizowała publikacje Aspergera w oryginale, definicja „autystycznej psychopatii” była szersza niż definicja Kannera. Asperger włączył bowiem przypadki, które prezentowały uszkodzenia organiczne oraz te, które były blisko normy. Obecnie zespół Aspergera obejmuje osoby, u których nie stwierdzono istotnego opóźnienia w mowie i rozwoju czynności poznawczych, a które spełniają pozostałe kryteria autyzmu (dotyczące relacji społecznych i stereotypowych wzorców zachowań i zainteresowań).

Początkowo autyzm dziecięcy był włączony do grupy psychoz dziecięcych (w DSM-I w 1952 r., i DSM-II z 1968). W 1980 roku, w kolejnej edycji Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego (DSM-III), autyzm włączony został do grupy rozległych całościowych zaburzeń rozwojowych (autism and pervasive developmental disorders), zgodnie z założeniem przedstawiającym autyzm jako kontinuum. W DSM-III-R z 1987 roku autyzm (autistic disorder — zaburzenie autystyczne) został wyodrębniony jako oddzielna kategoria z grupy pozostałych rozległych zaburzeń rozwojowych (por. Jaklewicz,1993). Klasyfikacja ICD-10 Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) z 1993 roku, obok autyzmu dziecięcego (childhood autism) wyróżnia autyzm atypowy oraz syndrom Aspergera. Kryteria diagnostyczne w opublikowanym rok później DSM-IV (1994) są w dużym stopniu zbieżne z kryteriami uwzględnionymi w ICD-10.

2.1. Częstość występowania zaburzeń autystycznych

Pierwsze badania epidemiologiczne dotyczące autyzmu zostały zakończone w 1966 roku w Wielkiej Brytanii. Przeprowadził je Lotter (1966) na terenie hrabstwa Middlesex. Jego zespół dokonał przesiewu wśród wszystkich dzieci pomiędzy ósmym a dziesiątym rokiem życia, które zamieszkiwały ten teren. Posługując się kwestionariuszami, które rozsyłano nauczycielom oraz innym profesjonalistom pracującym z dziećmi, zidentyfikowano dzieci, których zachowania mogły wskazywać na autyzm. Przeprowadzone następnie szczegółowe badania indywidualne, wyłoniły grupę 35 dzieci, które spełniały kryteria diagnostyczne opracowane przez Kannera. W badaniach tych oceniono, iż na 10 000 osób w populacji przypada 4 do 5 osób autystycznych, a na 2–3 chłopców 1 autystyczna dziewczynka (Lotter, 1967). Dzieci te cechował trwały brak kontaktu emocjonalnego oraz obsesyjne dążenie do niezmienności (symptomy te pojawiły się przed 5. rokiem życia).

Lotter podzielił badaną grupę na dwie podgrupy: w pierwszej były dzieci z wyraźnie zaznaczonymi cechami opisanymi przez Kannera (autyzm „nuklearny”), a w drugiej zaś dzieci z mniejszym ich natężeniem. W grupie z autyzmem „nuklearnym” (wskaźnik 2 na 10 000) była bardziej widoczna przewaga chłopców niż w grupie drugiej.

W badania przeprowadzonych ponad dwadzieścia lat później w Nowej Szkocji (Kanada), które objęły dzieci pomiędzy ósmym a czternastym rokiem życia, ustalono wskaźnik występowania autyzmu dwukrotnie większy niż w badaniach Lottera (Bryson, 1988). Wyniósł on 10 na 10 000, przy czym przewaga chłopców była taka sama (2,5:1). Zasadniczą przyczyną różnic w badaniach Lottera i Bryson było przede wszystkim zastosowanie innych kryteriów diagnostycznych.

W Wielkiej Brytanii badania Lottera kontynuowały Wing i Gould (1979), zajmujące się dziećmi z różnymi zaburzeniami, u których zaobserwowano jakiekolwiek cechy autystycznego zachowania. Uzyskany wskaźnik wyniósł 20 na 10 000. Badania te stały się podstawą do rozwinięcia przez Wing hipotezy o spektrum (kontinuum) autystycznych zachowań, w których syndrom Kannera jest jedynie małą częścią. W latach osiemdziesiątych Gillberg i jego zespół zmodyfikował koncepcję autystycznego spektrum. Wysunął on hipotezę, że istnieje szereg zaburzeń empatii, w których autyzm (autystyczne spektrum) jest tylko subklasą (Gillberg, 1992).

Fakt większej liczebności autystycznych chłopców niż dziewczynek nie był odnotowany przez Kannera i Aspergera, a obecnie jest powszechnie znany. Lord, Schopler i Revicki (1982) jako jedni z pierwszych podjęli szersze badania nad tą problematyką. W badanej przez nich próbie było 384 chłopców i 91 dziewcząt z autyzmem w różnym stopniu. Dzieci te były poddane obserwacji w okresie pięciu lat i badane metodami psychometrycznymi. Ustalono, iż proporcja chłopców do dziewcząt w grupie o wyższym poziomie funkcjonowania poznawczego wynosiła 5:1, a w grupie osób niżej funkcjonujących 3:1.

Eaves (1994), która wyodrębniła różne typy osób autystycznych, odnotowała przewagę autystycznych chłopców w grupie o najwyższym poziomie funkcjonowania, a większą liczbę dziewcząt w grupie najniżej funkcjonujących. Wing (1981) również twierdzi, iż proporcja płci zmienia się wraz ze zmianą poziomu umiejętności. W badanej przez nią grupie, wśród dzieci niżej funkcjonujących stosunek chłopców do dziewcząt wyniósł 2:1, natomiast wśród osób najwyżej funkcjonujących proporcja ta wynosiła 15:1. Newson, Everard (za: Frith, 1996), badając 93 uzdolnione osoby autystyczne, odnotowały, że było wśród nich tylko 9 kobiet.

Ta duża zgodność w badaniach dotyczących częstszego występowania autyzmu u chłopców jest ważną podstawą formułowania biologicznych koncepcji autyzmu. Istniejący też szereg badań o proporcjonalnie mniejszej liczbie dziewcząt w grupie osób autystycznych wyżej funkcjonujących, również może wskazywać na biologiczne przyczyny tego zaburzenia.

2.2. Status socjoekonomiczny rodziców dzieci autystycznych

W badaniach Lottera (1966) odnotowano, że autyzm pojawia się częściej w rodzinach o wyższym statusie socjoekonomicznym. Około 60% rodziców z grupy 15 dzieci autystycznych należało do dwóch wyższych klas pod względem statusu socjoekonomicznego, a tylko 31% z grupy z autyzmem nienuklearnym. Te wyniki były sprzeczne z oczekiwaniami dotyczącymi 23-procentowego udziału klasy I i II w populacji Middlesex, gdzie Lotter prowadził badania epidemio-logiczne. Wyniki te były zgodne z doniesieniami Kannera i Aspergera, którzy wskazywali na wysoki status socjoekonomiczny rodziców dzieci autystycznych. Te stwierdzenia o związku między autyzmem, a wysokim statutem socjoekonomicznym poddali zdecydowanej krytyce Schopler, Andrews i Strupp (1979). Dokonali oni przeglądu wszystkich dostępnych badań na ten temat i doszli do wniosku, że opisywane związki są artefaktami. Zidentyfikowali różnorodne przyczyny, które mogły prowadzić do swoistej nadreprezentacji przypadków dzieci autystycznych z rodzin o wysokim statusie. Ich zdaniem rodzice z wyższych klas posiadali więcej informacji na temat autyzmu, a także dysponowali środkami umożliwiającymi pokonywanie dużych nieraz odległości do centrów diagnostycznych.

W innych badaniach przeprowadzonych w Wielkiej Brytanii i Szwecji (Wing, 1980, Gillberg, 1984; za: Frith, 1996) nie stwierdzono związku pomiędzy autyzmem a statusem socjoekonomicznym rodziców. Innego zdania jest natomiast Wolff (1988), który odnotowuje, iż bardzo trudno jest znaleźć grupę dzieci z dysfunkcjami, których rodzice pochodzą z grupy tak wyrównanej pod względem wysokiego statusu socjoekonomicznego, jak ma to miejsce w przypadku dzieci autystycznych. Natomiast Sanua (1987; za: Pisula, 1993) wskazuje jedynie na nieco wyższy status w tej grupie rodziców.

Zdaniem Frith (1996) należałoby się spodziewać stopniowego zmniejszania się liczebności dzieci autystycznych w grupach o wyższym statusie w miarę zwiększania się dostępności informacji i usług związanych z autyzmem. Taki właśnie trend został odnotowany przez Green (1984) i współpracowników w New York Uniwersity Medical Center. Pomiędzy 1961 a 1976 rokiem, 30% dzieci autystycznych pochodziło z rodzin o wyższym statusie socjoekonomicznym, ale pomiędzy rokiem 1979 a 1981 już tylko 18%.

2.3. Badania longitudinalne nad autyzmem

Rzadkim i ciekawym przykładem badań longitudinalnych są badania Gillberga przeprowadzone trzykrotnie w tym samym mieście (Goeteborg) w odstępach kilkuletnich. W 1980 roku w Goeteborgu wskaźnik autyzmu wyniósł 2 na 10 000 (Gillberg, 1992). Podstawą diagnozy w tych badaniach były kryteria Ruttera oraz DSM-III. Wszystkie dzieci w tej grupie charakteryzowały się „autystyczną samotnością” oraz obsesyjnym dążeniem do zachowania niezmienności, które to dwa symptomy, według Kannera, były konieczne i wystarczające do zdiagnozowanie autyzmu. Cztery lata później, Steffenburg (Steffenburg, Gillberg, 1986) przeprowadziła nowe badania w tym samym mieście, które pozwoliły na ustalenie wyższego wskaźnika: 4,7 na 10 000. Metodologia i użyte definicje były takie same, jak w badaniach z 1980 roku, aczkolwiek uwzględniono w nich jedynie dzieci przed 10. rokiem życia (poprzednio były to dzieci do 18. roku życia). W 1988 roku ponowne badania w Goeteborgu wskazały na 7,8 przypadków na 10 000 (Gillberg, 1992). We wszystkich tych trzech próbach oprócz przypadków „nuklearnego” autyzmu były również przypadki „innych psychoz” oraz „autisticlike condition”. Były one zbliżone do opisywanych przez Lottera przypadków autyzmu „nie-nuklearnego” oraz do „rozległych zaburzeń rozwojowych inaczej nie sprecyzowanych” zgodnie z DSM-III-R. Wskaźnik dla tej grupy zaburzeń w trzech badaniach wynosił kolejno: 1,9; 2,8; 3,4 na 10 000.

Gillberg (1992) zwrócił również uwagę na zwiększającą się liczbę przypadków diagnozowanych jako autyzm wśród dzieci upośledzonych w stopniu głębokim. Wzrost ten odnotowano szczególnie pomiędzy 1980 a 1984 rokiem. Był on w dużym stopniu spowodowany wzrostem liczby publikacji, wykładów na temat autyzmu, ulotek rozprowadzanych w szpitalach i klinikach dziecięcych, artykułów w prasie. Uświadomienie, że autyzm może i występuje u osób z głębokim upośledzeniem, spowodowało wzrost wrażliwości wśród personelu i rodziców dzieci głęboko upośledzonych. Odnotowano również wzrost przypadków autyzmu u osób z normą intelektualną lub inteligencją niższą niż przeciętna, chociaż proporcjonalny udział tej podgrupy zmniejszał się. Oprócz czynników związanych z uświadomieniem problematyki autyzmu i powstaniem centrum diagnostycznego, wzrost przypadków autyzmu, zdaniem Gillberga, był spowodowany narodzinami dzieci autystycznych w rodzinach imigrantów. W roku 1980 w Goeteborgu było tylko kilku imigrantów pochodzących z odległych krajów. W latach osiemdziesiątych liczba imigrantów z Afryki, Azji, Ameryki Południowej zaczęła się gwałtownie zwiększać, a przyrost naturalny był o wiele większy w tej grupie niż wśród Szwedów (około 60% dzieci autystycznych, które pojawiły się w latach 1982–88 stanowiły dzieci imigrantów). Odnotowano, że proporcja dzieci z autyzmem była wysoka jedynie wśród tych rodzin, które pochodziły z bardzo odległych krajów odmiennych kulturowo. Gillberg przyczyny większego występowania autyzmu w tych rodzinach doszukiwał się we wpływie zakażeń wirusowych w okresie prenatalnym. Wydaje się, iż zbyt mało uwagi badacz ten poświęcił sytuacji imigrantów w kontekście różnic kulturowych, które utrudniały komunikację i przystosowanie.

Badania Gillberga ukazują, jak wiele czynników może wpływać na rozbieżność w uzyskiwanych wskaźnikach występowania autyzmu. Zazwyczaj, występujące różnice w rodzaju stosowanych kryteriów diagnostycznych, wystąpiły tutaj w ograniczonym zakresie, natomiast pojawiły się inne czynniki: wzrost świadomości na temat autyzmu wśród społeczeństwa, większy zakres świadczonej pomocy oraz zmieniające się warunki demograficzne.

Bernard Rimland (1995), który w Instytucie Badań nad Autyzmem w San Diego stworzył jedną z największych baz danych na temat autyzmu, wskazuje na jeszcze inne przyczyny wzrostu liczby przypadków autyzmu. Rimland (ibidem), stawiając pytanie, czy mamy do czynienia z lepszą wykrywalnością autyzmu, odpowiada, że częstsze występowanie jest faktem, który nie jest tylko spowodowany rozwojem wiedzy na temat tego zaburzenia.

Przyczyny wzrostu przypadków autyzmu (według Rimlanda):

1) Zanieczyszczenie środowiska – po raz pierwszy zwrócono uwagę na fakt, że autyzm może być spowodowany zanieczyszczeniem środowiska, analizując wzrost przypadków autyzmu w miejscowości Leominster (USA), gdzie znajdowała się produkcja plastiku. Nieomal wszystkie zidentyfikowane w okolicy Leominster dzieci autystyczne mieszkały po nawietrznej stronie wysypiska z plastikowymi odpadami.

2) Szczepionki – badania prowadzone przez Rimlanda wykazują, że wiele przypadków autyzmu można wiązać ze stosowaniem szczepionek ochronnych, szczególnie DPT.

3) Wzrost stosowania antybiotyków w leczeniu infekcji uszu i w podobnych chorobach – u małych dzieci, które często chorują na zapalenie ucha, podawane są często antybiotyki. Ubocznym efektem stosowania antybiotyków jest rozwój drożdżaków, takich jak np. candida albicans, które wydzielają neurotoksyny uszkadzające CUN.

3.1. Koncepcje psychoanalityczne

3.1.1. Autyzm jako zaburzenie procesu separacji-indywidualizacji

Melanie Klein (1946,1957, za: Drwięga, 1998) jako pierwsza opracowała uwarunkowania zaburzeń psychotycznych w pierwszym i na początku drugiego roku życia dziecka. Według jej teorii, dziecko od momentu urodzenia posiada zalążek ego ukształtowany w stopniu, który pozwala na doświadczanie lęku, stosowanie mechanizmów obronnych i pierwotnych relacji z obiektem. Na niedojrzałe i słabo zintegrowane ego niemowlęcia oddziaływuje lęk, który spowodowany jest konfliktem pomiędzy popędem życia a popędem śmierci. Ego dziecka stara się poradzić sobie z lękiem poprzez rozszczepienie i wyprojektowanie tego, co pochodzi od popędu śmierci, na pierwotny obiekt, jakim jest pierś matki. Poprzez projekcję dziecko stara się usunąć złe doświadczenia, lokując je w obiekcie (por. Czownicka, 1993). Jednocześnie dochodzi do powstania relacji z obiektem idealnym (dobrym). Dziecko dąży do wchłonięcia dobrego obiektu i posiadania go wewnątrz. W wyniku działania projekcji i introjekcji ego pozostaje w relacji z dwoma obiektami; „piersią idealną” i „piersią prześladującą”. Taki stan, w którym znajduje się niemowlę, Klein nazywa pozycją paranoidalno-schizoidalną, w której dominuje lęk, że obiekt prześladujący zniszczy dobry obiekt i całe ego. Samo dziecko i jego obiekty znajdują się natomiast w stanie rozszczepienia.

Następnym etapem rozwojowym jest według Klein (1935, 1940 za: Drwięga, 1998) pozycja depresyjna, podczas trwania której dziecko zaczyna spostrzegać matkę jako obiekt całościowy. Nie reaguje wybiórczo na pierś, ręce, głos, oczy matki, ale na całą osobę, która raz jest dobra, a innym razem zła. Zmiany rozwojowe w centralnym układzie nerwowym pozwalają dziecku na coraz lepsze uświadomienie sobie, że jest jedną i tą samą osobą oraz, że matka ta kochana i niekochana, jest spostrzegana przez tę samą osobę. Dziecko w tym okresie doświadcza lęku związanego z obawą, że jego destrukcyjne uczucia mogą zniszczyć ukochany obiekt. Doświadczanie przez dziecko smutku i tęsknoty wywołuje w nich pragnienie, aby odbudować zniszczone obiekty. Ego dziecka rozwija się i wzmacnia poprzez asymilowanie dobrych obiektów, poprzez introjektowanie ich w ego i superego. Superego staje się obiektem miłości, który jest oparciem dla dziecka w walce przeciw destrukcyjnym impulsom. Dziecko zaczyna te destrukcyjne impulsy sublimować, pojawia się troska o obiekt. Dziecko wykazuje troskę o obiekt, hamuje swoje popędy i częściowo zamienia je na substytuty, co stanowi początek kształtowania się funkcji symbolicznej. W pozycji depresyjnej dziecko nabywa zdolności kochania i traktowania ludzi jako jednostki. Według Klein, jeżeli pozycja depresyjna nie zostanie odpowiednio przepracowana, dalszy rozwój dziecka przebiega niekorzystnie. Zostaje bowiem zachwiana wiara dziecka w miłość, możliwości twórczej sublimacji i kształtowania się funkcji symbolicznej. W teorii Klein autyzm wczesnodziecięcy byłby rozumiany jako „nie wychodzenie” z fazy psychotycznego rozwoju (Jaklewicz, 1993). Klein, opisując przypadek Dicka (który od 1943 byłby zapewne zdiagnozowany jako dziecko autystyczne), zwróciła uwagę na jego stereotypie ruchowe oraz brak kontaktu emocjonalnego z otoczeniem. Interpretowała ona jego zachowania jako efekt silnych agresywnych impulsów wobec matki, które na skutek identyfikacji projekcyjnej wywołały u dziecka silny lęk (Klein, 1930).

Stan autyzmu jest charakterystyczny dla krótkiego okresu po urodzeniu i występuje w rozwoju każdego dziecka, twierdzi Mahler (1982). Okres ten nie trwa dłużej niż kilka pierwszych tygodni (dwa miesiące [por. Johnson, 1980], trzy miesiące [por. Jaklewicz, 1993]). Dziecko w tym okresie reaguje na własne instynktowne potrzeby, natomiast przed światem zewnętrznym chroni się za „barierą przeciwbodźcową” (Johnson, 1990). Świat obiektów jest pusty i nie jest reprezentowany w umyśle dziecka. Określenie tego okresu, jako fazy nieobiektualnej (niezróżnicowanej), oznacza, że dziecko nie jest w relacji z żadnym obiektem oraz nie dokonuje rozróżnienia pomiędzy obiektami (np. między sobą a światem zewnętrznym). Kolejną fazę rozwoju dziecka stanowi według Mahler (1982) faza preobiektualna, którą charakteryzuje brak rozróżniania pomiędzy self a obiektem oraz istnienie połączonej reprezentacji umysłowej self i obiektu. Mahler, Pine i Bergman (1975) piszą: „... niemowlę zachowuje się i funkcjonuje jak gdyby ono i matka stanowili wszechmocny układ – podwójną jedność z jedną wspólną granicą...” Tworzy się symbiotyczna unia, w której przechowywane są dobre doświadczenia, złe natomiast są wyprojektowywane na zewnątrz. Bardzo istotne dla wytworzenia prawidłowej symbiozy (około 5–6. miesiąca) (Johnson, 1990) są niewerbalne sygnały wydawane przez dziecko. Im dziecko bardziej jest ekspansywne i konkretne w ich wytwarzaniu, tym pełniejsze i trwalsze jest przywiązanie symbiotyczne. W unii symbiotycznej dziecko ma złudzenie omnipotencji, które jest czerpane z fuzji z gratyfikującym obiektem. Sprawia ono, że dziecko czuje się silne i bezpieczne. Przeważające pozytywne doświadczenia w obrębie relacji symbiotycznej są podstawą przyszłej separacji; są warunkiem dalszego prawidłowego rozwoju. Matczyna opieka i zapewniona przez nią stabilizacja „