Wydawca: Illuminatio Kategoria: Biznes, rozwój, prawo Język: polski Rok wydania: 2015

ADHD nie istnieje. Cała prawda o zespole nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi ebook

Richard Saul  

4.33333333333333 (3)

Uzyskaj dostęp do tej
i ponad 25000 książek
od 6,99 zł miesięcznie.

Wypróbuj przez
7 dni za darmo

Ebooka przeczytasz w aplikacjach Legimi na:

e-czytniku (w tym Kindle) kup za 1 zł
tablecie  
smartfonie  
komputerze  
Czytaj w chmurze®
w aplikacjach Legimi.
Dlaczego warto?
Czytaj i słuchaj w chmurze®
w aplikacjach Legimi.
Dlaczego warto?
Liczba stron: 369

Odsłuch ebooka (TTS) dostępny w abonamencie „ebooki+audiobooki bez limitu” w aplikacji Legimi na:

Androida
iOS
Czytaj i słuchaj w chmurze®
w aplikacjach Legimi.
Dlaczego warto?

Ebooka przeczytasz na:

Kindlu MOBI
e-czytniku EPUB kup za 1 zł
tablecie EPUB
smartfonie EPUB
komputerze EPUB
Czytaj w chmurze®
w aplikacjach Legimi.
Dlaczego warto?
Czytaj i słuchaj w chmurze®
w aplikacjach Legimi.
Dlaczego warto?

Pobierz fragment dostosowany na:

Zabezpieczenie: watermark

Opis ebooka ADHD nie istnieje. Cała prawda o zespole nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi - Richard Saul

Według ostatnich danych u 6,4 mln dzieci w wieku od 4 do 17 lat zdiagnozowano zespół nadpobudliwości psychoruchowej. Podczas gdy wielu sceptyków wierzy, że ADHD jest wymysłem firm farmaceutycznych, objawy deficytu uwagi i nadpobudliwości są zbyt realne dla milionów osób, które często nie mogą funkcjonować bez leczenia. Jeśli ADHD nie istnieje, co jest przyczyną tych zaburzeń?

W tej przełomowej i kontrowersyjnej książce, neurolog dr Richard Saul, pochyla się nad coraz częściej diagnozowanym u dzieci i dorosłych zaburzeniem, znanym jako ADHD.

Autor, opierając się na swoim wieloletnim doświadczeniu w leczeniu pacjentów z symptomami ADHD, stawia szokującą tezę, że nie jest ono chorobą samą w sobie, ale sumą objawów ponad 20 innych zaburzeń psychicznych i fizycznych.

Opinie o ebooku ADHD nie istnieje. Cała prawda o zespole nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi - Richard Saul

Fragment ebooka ADHD nie istnieje. Cała prawda o zespole nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi - Richard Saul

Dedykuję tę książkę wszystkim dzieciom i dorosłym, u których błędnie zdiagnozowano ADHD, a także tym wszystkim, którym odmówiono leczenia

„Nie dopuszczamy więcej przyczyn rzeczy naturalnych niż te, które są zarówno prawdziwe, jak i wystarczające dla wyjaśnienia zjawisk. Dlatego też skutki naturalne tego samego rodzaju muszą być, tak dalece jak to możliwe, powiązane z tymi samymi przyczynami*”.

Isaac Newton

„Wysłuchaj pacjenta, a usłyszysz diagnozę”.

sir William Osler, współzałożyciel John Hopkins Medical School

* I. Newton, Matematyczne zasady filozofii przyrody, tłum. J. Wawrzycki, Kraków 2011, s. 536.

Niniejsza książka stanowi jedynie źródło informacji i nie podejmuje prób stawiania diagnozy lekarskiej, leczenia, nie zawiera recepty ani nie sugeruje leku na jakiekolwiek dolegliwości, bóle, urazy, związane ze stanem fizycznym czy umysłowym. Zawartych w niej treści nie można w żadnym razie uważać za substytut fachowej porady lekarskiej, którą należy uzyskać przed rozpoczęciem stosowania jakiegokolwiek programu zdrowotnego, ćwiczeń czy diety.

Dołożono wszelkich starań, aby informacje zawarte w niniejszej książce były rzetelne i aktualne w momencie jej publikacji. Zarówno autor, jak i wydawca nie ponoszą odpowiedzialności za jakiekolwiek niepożądane skutki, powstałe w wyniku wykorzystania lub zastosowania informacji zawartych w niniejszej publikacji.

Od autora

W książce tej użyłem terminu „ADHD” na określenie objawów zaburzeń koncentracji i nadpobudliwości, które zawdzięczają tę etykietę Amerykańskiemu Towarzystwu Psychiatrycznemu oraz opracowanej przez nie klasyfikacji zaburzeń psychicznych, a także innym organizacjom podtrzymującym ową terminologię. Ponadto w wielu fragmentach książki podkreśliłem fakt, że ADHD i inne zaburzenia mają szereg cech wspólnych. Za każdym razem moim zamiarem było to, aby czytelnik przez „ADHD” rozumiał „zbiór objawów powiązanych z tą diagnozą”, bo gdyby istotnie pojmował ADHD w ten sposób, niniejsza książka nigdy by nie powstała. Dociekliwych czytelników zachęcam do zapoznania się z przypisami po przeczytaniu każdego rozdziału – znajdą tam bowiem szczegółowe informacje oraz źródła bibliograficzne.

Przedmowa

Napisałem tę książkę, aby prowokować. Nie dla samej prowokacji jednak. Od lat zajmuję się wieloaspektowymi problemami spowodowanymi błędną diagnozą zespołu nadpobudliwości psychoruchowej z zaburzeniami koncentracji uwagi, czyli ADHD, u dzieci i dorosłych. Objawy związane z zaburzeniami koncentracji są aż nadto widoczne, ze wszystkimi swoimi negatywnymi skutkami, jakie wywołują u całego społeczeństwa bez względu na wiek. Osoby mające te objawy muszą sprostać wielu wyzwaniom na polu akademickim, zawodowym i społecznym, często borykając się z problemami przez całe życie. Jednakże ufność, jaką świat medyczny pokłada w diagnozowaniu ADHD, a także wsparcie ze strony społeczności lekarskiej spowodowały wiele negatywnych konsekwencji: nieumiejętność diagnozowania podstawowych chorób częściowo lub w całości wyjaśniających zaburzenia koncentracji, pominięcie koniecznego leczenia owych zasadniczych zaburzeń, jak również zdrowotne, ekonomiczne i emocjonalne koszty związane z nierozpoznanymi – i wobec tego nieleczonymi – chorobami. Napisałem tę książkę, aby sprowokować do głębszego zastanowienia się nad wyczerpującymi pacjentów objawami zaburzeń koncentracji i nadpobudliwości. Napisałem ją dla lekarzy, pacjentów i wszystkich tych, którzy żywią nadzieję, że ułatwi ona dostęp do odpowiedniej pomocy potrzebującym.

Droga, która doprowadziła mnie do uzyskania pełnego wyobrażenia objawów zaburzeń koncentracji, była kręta. Wczesne doświadczenia w tej materii zdobyłem dzięki posadzie profesora medycyny klinicznej na University of Health Sciences w Chicago. Poczynając od lat 70., byłem odpowiedzialny za ustanowienie nowych wytycznych mających na celu zwrócenie uwagi, i edukowanie studentów medycyny oraz wykładowców, w kierunku zdrowotnych uwarunkowań mogących powodować trudności w uczeniu się. W ten sposób rozpocząłem program badawczy poświęcony identyfikacji czynników zakłócających proces uczenia się u najmłodszych (od przedszkola do ósmej klasy) w szkołach w Lake County w stanie Illinois. Nasze pytanie przewodnie brzmiało: „Co przeszkadza dzieciom w uczeniu się?”. Już od pierwszego dnia pobytu w szkołach dało się zauważyć jedną rzecz: bardzo duża część dzieci – więcej niż jedno na pięcioro – miało problemy ze skupieniem uwagi, co następnie przybierało formę trudności w uczeniu się, zakłócania spokoju, a nawet przygnębienia czy wycofania.

Po pewnym czasie opracowałem protokół służący ocenie występujących u dzieci czynników powodujących zaburzenia uwagi i utrudniających proces uczenia się. Wciąż pamiętam stos artykułów, przez które musiałem przebrnąć, aby opracować protokół: był wyższy ode mnie!

W owym czasie nadal podzielałem ogólnie przyjęty pogląd na diagnozowanie zaburzeń koncentracji. Nazywaliśmy to schorzenie zespołem zaburzeń koncentracji uwagi, czyli ADD (ang. attention-deficit disorder), gdyż człon dotyczący „nadpobudliwości” pojawił się później. Akronim ten stał się popularnym określeniem owego zaburzenia. W trakcie badań zajmowaliśmy się takimi kwestiami jak: „Czy wszystkie dzieci wykazujące trudności w uczeniu się mają ADD?” (okazało się, że nie) oraz: „Czy wszystkie dzieci z ADD mają trudności w uczeniu się?” (większość tak, lecz dzieci te miały także wyższy iloraz inteligencji niż ich rówieśnicy). Wówczas nie zdawałem sobie z tego sprawy, lecz jeden z elementów, które rozwinąłem na potrzeby programu badawczego w Lake County, położył podwaliny pod moje ostateczne przekonanie, że zaburzenia koncentracji i nadpobudliwość są raczej objawami niż samym zaburzeniem. Aby pomóc naszym studentom zrozumieć, jakie trudności wiążą się z zaburzeniami koncentracji, przeprowadziliśmy symulację pobytu w klasie, podczas której nosili np. „lornetki odwracające” powodujące, że wszystkie obiekty wydawały się im bardziej oddalone niż były w rzeczywistości. Ze względu na zaburzoną percepcję głębi studenci ci wykazywali tendencję do zrzucania przedmiotów ze swoich ławek i wpadania na innych uczestników, podczas poruszania się po pomieszczeniu – obie sytuacje są znamiennymi oznakami ADHD. Dawaliśmy także studentom słuchawki, dzięki którym mogli odbierać transmisję wykładu, lecz z krótkimi i często powtarzającymi się momentami ciszy (tzn. z przerwami w nadawanym sygnale dźwiękowym), które utrudniały zrozumienie informacji – kolejny objaw zaburzeń koncentracji lub trudności w uczeniu się. Patrząc wstecz, uświadomiłem sobie, że symulowałem nie tylko zaburzenia koncentracji, ale wiele spośród ich zasadniczych przyczyn. Jak przekonamy się w kolejnych rozdziałach tej książki, zaburzenia widzenia i słyszenia, a nawet napady nieświadomości, są odpowiedzialne za olbrzymią liczbę błędnie zdiagnozowanych przypadków ADHD. Nic dziwnego, że gdy studenci przestali korzystać z lornetek i słuchawek, ich objawy ADHD zniknęły.

Wkrótce po doświadczeniu w Lake County na moje wyobrażenie o zaburzeniach koncentracji wpłynął także dodatkowy czynnik, lecz pochodzący z zupełnie innego źródła. Matka jednego z moich pacjentów – ucznia czwartej klasy o imieniu Bobby – powiedziała mi, że nauczyciel Bobby’ego wezwał ją na spotkanie, gdyż jej syn zakłócał spokój w klasie. Była zdziwiona, ponieważ do tej pory dostawała informacje o dobrym sprawowaniu chłopca w trakcie lekcji. Poprosiłem ją, by dowiedziała się, czy Bobby zachowywał się tak przez cały dzień, czy tylko w określonych momentach. Podczas następnej wizyty wyjaśniła mi, że Bobby niegrzeczny tylko podczas zajęć z matematyki (m.in. rzucał papierowymi kulkami, rozmawiał z uczniami, stukał palcami o ławkę). Co więcej, Bobby – posiadający liczne uzdolnienia – zrealizował cały program lekcji z matematyki przewidziany dla czwartej klasy w ciągu pierwszego miesiąca szkoły. Wówczas zachowanie mojego pacjenta nabrało więcej sensu – chłopiec był prawdopodobnie znudzony. Matka Bobby’ego potwierdziła, że syn miał „siedzieć i być cicho”, podczas gdy inni uczniowie rozwiązywali swoje zadania. Od mało którego czwartoklasisty można tego oczekiwać! Pomogłem matce Bobby’ego zapisać go na zajęcia z matematyki dla piątej klasy. Jego uciążliwe zachowanie natychmiast zniknęło. Co istotne, ponownie udało mi się zaobserwować, jak określone uwarunkowania – w tym przypadku uzdolnienia – mogą manifestować się poprzez objawy zaburzeń koncentracji. Bobby’emu nie postawiono diagnozy ADHD, lecz nietrudno sobie wyobrazić, że w innych okolicznościach podobne dziecko mogłoby mieć takie rozpoznanie. Jeden z rozdziałów tej książki jest więc poświęcony przypadkom dzieci podobnych do Bobby’ego, których uzdolnienia mogą prowadzić do znudzenia w szkole i – w konsekwencji – do błędnej diagnozy ADHD.

Z początkiem lat 80. zacząłem formułować moją wciąż ewoluującą hipotezę na temat zaburzeń koncentracji i nadpobudliwości w sposób bardziej całościowy. Zdobyłem wieloletnią rządową dotację i pracowałem z osobami odpowiedzialnymi za program kształcenia specjalnego nad wzrostem świadomości społecznej na temat zagadnień związanych z uczeniem się i koncentracją u dzieci. Jednak nasza współpraca przyczyniła się także do wzrostu mojej własnej świadomości na temat trudności, jakie powoduje zinstytucjonalizowane podejście do tych kwestii. Przykładowo stało się oczywiste, że lekarze nie wykonywali wyczerpujących badań u dzieci z zaburzeniami koncentracji, mimo że było to zalecane przez Amerykańską Akademię Pediatryczną i inne wiodące organizacje medyczne. Było ku temu wiele powodów, wśród nich brak wiedzy (lekarze po prostu nie wiedzieli, jak badać swoich pacjentów) i względy ekonomiczne (zapewnienie pełnego zwrotu kosztów takich badań stawało się coraz trudniejsze). Te wszystkie obserwacje zmotywowały mnie do otwarcia własnej poradni w 1983 roku. Zajmowałem się pacjentami skierowanymi do mnie przez lekarzy, psychologów i innych pacjentów, zwykle dlatego że ich przypadki były skomplikowane lub dlatego że dotychczasowe leczenie nie przynosiło rezultatów. Wielu z nich miało już za sobą wizyty u różnych specjalistów, którzy jednak nie byli w stanie im pomóc.

Praca z osobami odsyłanymi przez innych lekarzy, którą prowadziłem przez kolejne dziesięć lat, potwierdziła to, co podejrzewałem od dawna – że objawy ADHD można wytłumaczyć dzięki pozostałym zaburzeniom. Mówiąc inaczej, ADHD, tak jak je obecnie definiujemy, nie istnieje. Większość odwiedzających mój gabinet pacjentów, u których podstawową diagnozą bylo ADHD, wyjaśniające ich objawy. Wielu pozostałych pacjentów nie miało w ogóle żadnych zaburzeń. W przypadku znacznej części z tych osób, które miały objawy innych zaburzeń, ich poprzedni lekarze rozpoznawali dodatkowe zaburzenia jako współwystępujące (istniejące jednocześnie) z ADHD. Kiedy udawało mi się wyleczyć to, co uważałem za główną przyczynę zaburzeń koncentracji i nadpobudliwości zwykle znikały, prowadząc mnie do przekonania, że ADHD było skutkiem innych podstawowych zaburzeń, a nie zaburzeniem samym w sobie.

Jak można sobie wyobrazić, moi pacjenci i ich rodziny odczuwali ulgę, kiedy konfrontowali się z diagnozą, która była dla nich sensowna, i z leczeniem, które rzeczywiście przynosiło skutki. W miarę jak osiągałem kolejne sukcesy z młodymi pacjentami, zaczęło się dziać coś interesującego – wielu z ich rodziców mówiło mi: „Ja też mam problemy z koncentracją. Możesz mi pomóc?”. Używając identycznych procedur rozpoznawania głównej diagnozy – innej niż ADHD – leczyłem tych pacjentów i znacząco redukowałem ich objawy. Do mojego gabinetu zaczęło przychodzić tak wielu dorosłych z problemami utrzymania skupienia, że po pewnym czasie moja praktyka lekarska dotyczyła dorosłych już nie w 25%, ale w 75%, choć ADHD nadal częściej występuje u dzieci. Diagnozowanie oraz leczenie, zarówno dzieci jak i dorosłych, utwierdziło mnie w przekonaniu, że zaburzenia koncentracji i nadpobudliwość są głównymi objawami innych schorzeń.

Pomoc tym, którym przyklejono etykietę ADHD, w znalezieniu właściwej diagnozy i sposobu leczenia jest moją nieustającą misją. Podczas swojej klinicznej praktyki nadal spotykam wielu pacjentów, u których rozpoznano ADHD, oraz takich, którzy sami są przekonani, że mają to zaburzenie. Współpracuję z licznymi stowarzyszeniami medycznymi zajmującymi się ADHD i powiązanymi z nim zaburzeniami, w tym z Towarzystwem na rzecz Pediatrii Rozwojowej i Behawioralnej (ang. Society for Developmental and Behavioral Pediatrics) oraz z Działem Zachowania i Rozwoju Amerykańskiej Akademii Neurologii (ang. American Academy of Neurology). Pomagam tam moim kolegom po fachu zrozumieć zagrożenia wynikające z błędnego diagnozowania ADHD, a także kwestie powiązane z wzrastającym poziomem używania i nadużywania leków stymulujących. Nasze wspólne zrozumienie problematyki pomoże zdefiniować praktyczne wytyczne zalecane przez wymienione stowarzyszenia oraz, miejmy nadzieję, przez ogół medycznego personelu.

Rozpocząłem przedmowę od stwierdzenia, że napisałem książkę, aby prowokować. Mam nadzieję sprowokować pacjentów, lekarzy i całe społeczeństwo do głębszego analizowania objawów zaburzeń koncentracji oraz powstrzymać tendencję do mechanicznego rozpoznania ADHD. Istnieje wiele powodów błędnego diagnozowania, co przedstawię szczegółowo w tej książce, do czego przyczyniają się między innymi pacjenci, lekarze i firmy farmaceutyczne. Znaczące są także koszty – medyczne, ekonomiczne i psychologiczne – jakie muszą ponieść jednostki (i ich rodziny) na skutek takich pomyłek. Przedstawiając objawy zaburzeń koncentracji i nadpobudliwości w nowym świetle, pragnę pomóc większej liczbie osób w osiągnięciu rezultatów, jakie stały się udziałem moich pacjentów: dokładnej diagnozy, właściwego leczenia i życia dającego dużo więcej satysfakcji.

Wprowadzenie

Nieistniejące zaburzenie znane jako ADHD

ADHD zdiagnozowano u ponad 4% wszystkich dorosłych i 11% amerykańskich dzieci – co daje ponad 40% przypadków więcej niż w ubiegłym dziesięcioleciu*. Dwóm trzecim spośród tych dzieci przepisano leki stymulujące takie jak Adderall czy Ritalin. Zastanówmy się nad tym przez chwilę… Oznacza to bowiem, że wielu dorosłych i nastolatków nadużywa wspomnianych leków, aby lepiej wykonywać swoje obowiązki w szkole i w pracy.

Spostrzeżenia te są alarmujące, choć zapewne mniej zdumiewające niż główne twierdzenie mojej książki, że ADHD nie istnieje. Można by na to odpowiedzieć, że ADHD jest jedynie zbyt często diagnozowane. To prawda. Wielu ludzi, którzy korzystają ze stymulantów, prawdopodobnie nie powinno ich stosować, na przykład studenci usiłujący się skupić podczas nudnego wykładu czy dzieci, które w mniemaniu nauczyciela są nieco zbyt ruchliwe. Lecz jak to możliwe, żeby wśród milionów zdiagnozowanych osób nikt z nich rzeczywiście nie miał ADHD? Przecież wszyscy znamy ludzi z poważnymi zaburzeniami koncentracji czy nadpobudliwością: chłopca, który zawsze buja w obłokach, dziewczynkę, która wstaje z miejsca i biega po klasie, gdy pozostali uczniowie siedzą spokojnie, kobietę wciąż zadającą pytania, na które właśnie udzielono odpowiedzi, czy mężczyznę, który nie może przestać gadać. Na pewno chociaż część z nich ma ADHD!

W istocie nikt z nich. Wyrażę się jaśniej: przesłanie tej książki mówi, że ani jedna osoba (nawet taka, która nie może się na niczym skupić i usiedzieć spokojnie) nie jest dotknięta zaburzeniem nazywanym ADHD – zgodnie z jego dzisiejszą definicją. Od 1937 roku, kiedy dr Charles Bradley wykazał, że dzieci z objawami rozproszenia uwagi dobrze reagują na podawanie leków stymulujących, podstawowa definicja ADHD pozostała zasadniczo niezmieniona. Poprzednią wersją tego zaburzenia było ADD (ang. attention-deficit disorder – zaburzenia koncentracji uwagi), zdefiniowane w klasyfikacji zaburzeń psychicznych Diagnostic and Statistical Manual (czyli DSM, który omówimy szczegółowo później) wydaną przez Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne (ang. APA – American Psychiatric Association). Definicja ta opierała się na objawach związanych z brakiem koncentracji, takich jak nieumiejętność skupienia się na szczegółach lub instrukcjach, trudności w organizacji zadań czy rozproszenie uwagi. Do późniejszej wersji definicji DSM dodano objawy nadpobudliwości i impulsywności, poszerzając nazwę zaburzenia z ADD na ADHD (ang. attention-deficit hyperactivity disorder). Pozostałe symptomy obejmują ruchliwość, przesadne wypowiadanie się, przerywanie innym oraz trudności w usiedzeniu na miejscu czy oczekiwaniu na swoją kolej (w kolejnych rozdziałach szczegółowo przeanalizujemy wszystkie z objawów ADHD).

Jest jednak coś zastanawiającego w sposobie definiowania tej „choroby” – opisuje się je w oparciu o jej objawy, a nie przyczynę. Jeśli chcielibyśmy zdefiniować zawał serca na podstawie bólu w klatce piersiowej, za stosowne uznalibyśmy podanie środków przeciwbólowych, a nie różne sposoby wzmocnienia serca. Nietrudno znaleźć inne przykłady: niedrożność nosa może być objawem przeziębienia, alergii lub wielu innych chorób, lecz katar nie jest diagnozą; ból brzucha może być powiązany z zapaleniem wyrostka robaczkowego, zakażeniem przewodu pokarmowego, rakiem i z innymi chorobami, lecz sam nie stanowi diagnozy. Na tej samej zasadzie zamierzam dowieść w książce, iż zespół symptomów kojarzonych z diagnozą ADHD jest w istocie powiązany z ponad dwudziestoma medycznymi zaburzeniami, których skuteczne leczenie może spowodować zniknięcie zaburzeń koncentracji i nadpobudliwości.

Objawy rozproszenia uwagi i impulsywności są aż nadto prawdziwe. Korzystamy jednak z nieaktualnej i niesłusznej definicji ADHD, która utrzymała się przez tyle dziesięcioleci za sprawą lekarzy, firm farmaceutycznych, mediów, a także samych pacjentów. Miliony błędnych diagnoz powodują całą lawinę następstw, w tym opóźnienie leczenia lub odmowę objęcia leczeniem, wzrastające koszty służby zdrowia czy poważne zagrożenie zdrowia i frustrację u pacjentów oraz ich rodzin. Dalsze cierpienie pacjentów jest zupełnie niepotrzebne, podobnie jak rosnące koszty epidemii stosowania leków stymulujących do zwalczania ADHD, które pokrywamy wszyscy jako społeczeństwo. Najwyższy czas zmienić nasze wyobrażenie o tym, co w istocie powoduje rozproszenie uwagi i impulsywność, oraz zapewnić pacjentom właściwe leczenie.

Moim celem jest przedstawienie bezprecedensowego i uczciwego spojrzenia na zaburzenie znane jako ADHD oraz dostarczenie ludziom narzędzi niezbędnych do uzyskania prawdziwej diagnozy i pomocy w związku z ich objawami. Napisałem tę książkę dla ciebie: czy jesteś matką lub ojcem dziecka z zaburzeniami koncentracji, nauczycielem opiekującym się zbyt dużą liczbą rozproszonych uczniów, lekarzem zaniepokojonym coraz częstszym diagnozowaniem ADHD czy osobą, która sama zmaga się z rozproszeniem uwagi i impulsywnością. Chciałbym, aby ta książka była przewodnikiem, który pomoże ci znaleźć wiele potencjalnych źródeł objawów ADHD oraz wskaże sposób właściwego leczenia dla każdego z opisanych zaburzeń. Jeśli zmagałeś się z ADHD nawet po postawieniu diagnozy i wspomaganiu stymulantami, nabierz otuchy, gdyż po znalezieniu i wyleczeniu podstawowej choroby czy zaburzenia, objawy niemal zawsze ustępują.

W Części I książki przedstawię zarys problematyki ADHD, łącznie z historią zaburzenia, jego obecną definicją i sposobem leczenia, czynnikami stojącymi za wprowadzającą w błąd terminologią i niewłaściwym leczeniem oraz znacznymi kosztami, jakie w związku z tym muszą ponieść zarówno pojedynczy pacjenci, jak i całe społeczeństwo. Wyjaśnię także, w jaki sposób odmienne zaburzenia mogą w pełni odpowiadać za objawy dekoncentracji i nadpobudliwości oraz zaprezentuję najnowsze badania genetyczne, które wskazują na nakładanie się na siebie symptomów ADHD i wielu innych chorób. Przeznaczyłem również cały rozdział na opisanie, jakie następstwa powoduje stosowanie leków stymulujących, dlaczego w najlepszym wypadku można je uznać za rozwiązanie tymczasowe i z czego wynika ich zdolność do nasilania objawów oraz wywoływania niebezpiecznych skutków ubocznych. W Części II przedstawię dogłębną charakterystykę szesnastu najczęściej występujących zaburzeń i chorób odpowiadających za kłopoty z koncentracją i nadpobudliwość (jak również przegląd rzadziej spotykanych), łącznie ze wskazaniami do ich rozpoznania i omówieniem najbardziej skutecznych sposobów leczenia. Każde z tych zaburzeń zostanie zilustrowane przykładem z mojej praktyki. Wreszcie, w Części III, wskażę narzędzia służące do oceny schorzeń odpowiedzialnych za objawy nadpobudliwości i zaburzeń koncentracji wraz z ogólnymi radami dotyczącymi ich zwalczania.

Mam nadzieję, że wyniesiesz z lektury tej książki przekonanie, do jakiego doszedłem dzięki wieloletniej pracy z osobami wykazującymi objawy zaburzeń koncentracji i nadpobudliwości, iż traktowanie ADHD jako rzeczywistego zaburzenia działa na szkodę nas wszystkich, a najdotkliwiej na szkodę pacjentów i ich rodzin. Moim celem jest wykorzenienie błędnej definicji ADHD, która przyczynia się do nadmiernego wypisywania leków na receptę, a więc do problemu, z którym Stanom Zjednoczonym i wielu innym krajom coraz trudniej jest się uporać.

* Dotyczy stanu na 2014 rok.

Część I

NARODZINY KRYZYSU

Rozdział 1

Gdzie jesteśmy i jak się tu znaleźliśmy?

Wyobraźmy sobie osobę, która z natury jest roztargniona bądź impulsywna. Ktoś z jej najbliższego otoczenia – przyjaciel, członek rodziny czy wychowawca – zaleca, aby poddała się badaniom. Osoba taka umawia się na wizytę u lekarza rodzinnego lub bada się w ramach ubezpieczenia zdrowotnego. Jeśli ów lekarz nie różni się od większości praktykujących dziś specjalistów, zada swojemu pacjentowi kilka ogólnych pytań o jego objawy. Bardziej skrupulatni lekarze mogą poprosić pacjenta o wypełnienie kilku formularzy używanych do diagnozowania ADHD (takich jak kwestionariusz Vanderbilt Assessment Scale1), lecz nawet ich stosowanie staje się coraz rzadsze. Następnie lekarz porównałby odpowiedzi pacjenta z listą objawów podaną w piątej edycji Diagnostycznego i Statystycznego Podręcznika Zaburzeń Psychicznych (ang. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders)2:

ZABURZENIA KONCENTRACJI UWAGI

Nie zwraca uwagi na szczegóły (np. popełnia pomyłki wynikające z niedbałości w pracach szkolnych);

Ma trudności z utrzymaniem koncentracji podczas wykonywania zadań;

Sprawia wrażenie, jakby nie słuchał podczas bezpośredniej rozmowy;

Nie stosuje się do instrukcji (np. podczas wykonywania prac szkolnych i codziennych obowiązków);

Ma trudności z organizacją zadań i czynności;

Unika, nie lubi lub jest niechętny wobec wykonywania zadań wymagających dłuższego wysiłku umysłowego (np. prac szkolnych);

Gubi rzeczy niezbędne do wykonywania zadań (takich jak prace domowe);

Łatwo się rozprasza pod wpływem bodźców zewnętrznych;

Zapomina o codziennych czynnościach.

NADPOBUDLIWOŚĆ I IMPULSYWNOŚĆ

Wykonuje nerwowe ruchy dłońmi lub stopami;

Wstaje z miejsca w sytuacjach, w których jest to niewskazane;

Biega dookoła lub wspina się na meble (co często objawia się jako nerwowość u młodzieży i dorosłych);

Ma trudności z zachowaniem ciszy podczas spędzania czasu wolnego;

Jest ciągle w biegu lub zachowuje się jak napędzany silnikiem;

Przesadnie się wypowiada;

Wyrywa się z odpowiedziami;

Ma trudności w oczekiwaniu na swoją kolej;

Przerywa lub przeszkadza innym (np. podczas rozmowy).

Lista obejmuje łącznie osiemnaście objawów, lecz do spełnienia kryteriów diagnozy wystarczy zaledwie pięć z jednej lub obu kategorii. Tak więc w ten prosty sposób, najpewniej w ciągu kilku minut, osoba, która dotychczas była roztargniona i nadpobudliwa, zyskuje „zaburzenie”.

Jeśli u ciebie (lub twojego dziecka) rozpoznano ADHD, prawdopodobnie odbyło się to w okolicznościach zbliżonych do przedstawionych powyżej. Sam moment ogłoszenia diagnozy mógł wyglądać surrealistycznie, gdyż było zupełnie niespodziewanie. Mogło ci się wydawać, że do takiego osądu doszło zbyt szybko, albo odczuwałeś wdzięczność za wyjaśnienie, które tłumaczyło wszystkie twoje problemy (lub problemy twojego dziecka). Przekonamy się jednak, że chcąc odnaleźć źródło objawów ADHD, nie można stosować jakichkolwiek skrótów. Jeśli ocena symptomów ma być skuteczna, musi zostać dokonana skrupulatnie.

Wymienione wyżej objawy zostały podzielone na dwie kategorie: zaburzenia koncentracji uwagi oraz nadpobudliwość i impulsywność. Pacjentów ze zdiagnozowanym ADHD przydziela się do jednego z trzech typów:

ADHD z przewagą zaburzeń koncentracji uwagi;

ADHD z przewagą nadpobudliwości i impulsywności;

ADHD typu mieszanego.

Zgodnie z klasyfikacją DSM cechy powiązane z występowaniem objawów obejmują m.in.: napady złości, upór, zmienny nastrój, odrzucenie przez rówieśników i niską samoocenę. Sądzę, że nie muszę nikogo przekonywać, że rozumienie powyższej listy jest w dużej mierze zależna od subiektywnych odczuć. Jaki poziom braku organizacji uważany jest za „nadmierny brak organizacji”? Kiedy sposób wypowiadania się staje się „przesadny”? W rzeczy samej, nie bez powodu można twierdzić, że mało precyzyjne kryteria przedstawione powyżej doprowadziły do zbyt częstego orzekania o zaburzeniach koncentracji i nadpobudliwości, co z kolei wiąże się z nisko przyjętym punktem granicznym dla postawienia diagnozy. Wraz z wprowadzeniem najnowszej wersji klasyfikacji zaburzeń psychicznych DSM-V wartość graniczna dla rozpoznania ADHD w niepokojący sposób obniżyła się jeszcze bardziej.

Łatwość i brak rozwagi, z jakimi orzeka się o ADHD, jest szokująca, lecz – podobnie jak w przypadku innych problemów – proces ten wymagał czasu. Diagnozowanie ADHD stopniowo stawało się coraz częstsze, aż osiągnęło obecne rozmiary. Niniejszy rozdział mówi o tym, w jakim punkcie aktualnie się znajdujemy jeśli chodzi o rozpoznawanie ADHD i z czego to wynika. Dowiemy się również, w jaki sposób nasze wyobrażenie o ADHD zmieniało się na przestrzeni lat i dlaczego dziś jest ono takim problemem zarówno dla pojedynczych osób, jak i dla całego społeczeństwa.

KRÓTKA HISTORIA ADHD

OPOWIEŚĆ O NIESPOKOJNYM PHILIPIE

Sprawdźmy, czy Philip potrafi

Choć przez chwilę być dżentelmenem.

Sprawdźmy, czy jest w stanie

Usiedzieć grzecznie przy stole.

Lecz niespokojny Philip

Nie usiedzi bez ruchu.

Wciąż się wierci i chichocze,

A potem, dajecie wiarę,

Kołysze się w przód i w tył

I przechyla na swym krześle…

OPOWIEŚĆ O JOHNNYM Z GŁOWĄ W CHMURACH

Podczas drogi do szkoły

Johnny miał zwyczaj

Przyglądać się niebu

I płynącym chmurom.

Lecz nad tym, co leżało

Wprost przed nim, na drodze

Nigdy się nie zastanawiał.

Ludzie wokół krzyczeli:

„Spójrzcie na małego Johnny’ego,

co ma wiecznie głowę w chmurach!”.

– WIERSZE POCHODZĄCE Z KOŃCA XIX LUB POCZĄTKU XX WIEKU3

Niektórzy uważają te wiersze, najprawdopodobniej napisane na przełomie XIX i XX wieku, za jedne z pierwszych opisów zaburzenia, które znamy jako zespół nadpobudliwości psychoruchowej z zaburzeniami koncentracji uwagi. Dziś, ponad sto lat później, każdy rodzic i nauczyciel z łatwością mógłby wskazać przynajmniej jednego Niespokojnego Philipa (Niespokojną Phyllis) lub Johnny’ego (Joannę) z Głową w Chmurach ze swojego bliskiego otoczenia. Jednak Philip ani Joanna wcale nie muszą być dziećmi. Szacowana liczba dorosłych ze zdiagnozowanym ADHD wynosi 4,4%4. Każdy z nas ma znajomego lub członka rodziny, który wykazuje trudności w skoncentrowaniu się nad wykonywanym zadaniem. Wielu dorosłych uważa, że ma „ADD” i zdarza im się wypowiadać w stylu: „Przepraszam, zapomniałem zadzwonić. To znowu moje ADD”.

Jednakże, jak wspomniałem we wprowadzeniu, mamy tu do czynienia z istotnym problemem: diagnozowanie i leczenie ADHD takiego, jakie dziś znamy, są niewłaściwe. Objawy zaburzeń koncentracji i nadpobudliwości można w pełni wyjaśnić obecnością innych schorzeń, poczynając od tak oczywistych przypadłości, jak zaburzenia snu, a kończąc na bardziej złożonych, jak zaburzenia afektywne dwubiegunowe. Zachowanie Niespokojnego Philipa przy stole bywa efektem wczesnego stadium zaburzeń dwubiegunowych lub zespołu Tourette’a. Z kolei wady wzroku, depresja czy zaburzenia napadowe mogą wyjaśnić to, że Johnny miał stale „głowę w chmurach”. Historia dowodzi, że nasz sposób rozumienia rozproszenia uwagi i impulsywności przekształcał się na przestrzeni lat i przypuszczalnie nie przestanie się zmieniać.

Objawy powiązane z ADHD najprawdopodobniej stanowią element ludzkiego doświadczenia od czasów poprzedzających spisaną historię. Co do udokumentowanych przypadków tego zaburzenia: Edward Hallowell i John Ratey w swojej książce W świecie ADHD wskazali na pochodzący z 1902 roku opis grupy dwadzieściorga dzieci (piętnastu chłopców i pięciu dziewcząt) wykazujących silne zachowania buntownicze i braki zahamowań, dokonany przez pediatrę o nazwisku George Still5. Lekarz ten podkreślił fakt, że dzieci miały właściwą opiekę rodzicielską, a zatem mogły odziedziczyć predyspozycje do tego typu zachowań. W owym czasie, kiedy większość psychologicznych i behawioralnych objawów wiązano ze środowiskiem rodzinnym, był to wysoce niekonwencjonalny sposób myślenia. Lekarz i psycholog William James także dostrzegł możliwość istnienia neurologicznych podstaw występowania podobnych zachowań u dzieci. Następnie, w 1934 roku, Eugene Kahn i Louis Cohen opublikowali artykuł w magazynie „New England Journal of Medicine”, w którym powiązali nadpobudliwość i impulsywność z zapaleniem mózgu.

W 1937 roku Charles Bradley znalazł kolejny dowód na biologiczne pochodzenie nadpobudliwości z zaburzeniami koncentracji, kiedy leczył dzieci wykazujące zbliżone objawy za pomocą leku stymulującego – benzedryny. Wkrótce potem u dzieci z objawami zaburzeń koncentracji zdiagnozowano „minimalną dysfunkcję mózgu” (czyli MBD – ang. minimal brain dysfunction) i leczono je przy użyciu innych środków stymulujących: Ritalinu i Cylertu. Klasyfikacja DSM-II, która została opublikowana w 1968 roku, opisywała ten zespół objawów jako „hiperkinetyczna reakcja w dzieciństwie”6. Postawiona przez Maurice’a Laufera hipoteza zakładała, że syndrom był powiązany z nadmierną aktywnością wzgórza (części śródmózgowia). Było to jedno z pierwszych, wśród szeregu podobnych, wyjaśnień bazujących na nadmiernej aktywności wewnątrz centralnego układu nerwowego.

Do lat 70. powszechnie uznawano, że nadpobudliwość, rozproszenie uwagi i impulsywność zwykle występują razem oraz że wyjaśnienie objawów w oparciu o procesy genetyczne i biologiczne jest najbardziej trafne, choć trudne do jednoznacznego udowodnienia. Klasyfikacja DSM-III z 1980 roku wprowadziła pojęcie zaburzeń koncentracji z nadpobudliwością psychoruchową i bez niej (odpowiednio ADD-H i ADD). Siedem lat później poprawiona wersja DSM-III (znana jako DSM-III-R) zmieniła nazwę tego schorzenia na zespół nadpobudliwości psychoruchowej z zaburzeniami koncentracji uwagi (ADHD), która obowiązuje do dziś7. Klasyfikacje DSM-III-R oraz DSM-IV (z 1994 roku) opisują bardzo zbliżone kryteria rozpoznania ADHD, zaś wyniki badań, które prowadzono w chwili opublikowania obu klasyfikacji były ze sobą zasadniczo zgodne8.

Kolejnym źródłem dowodów na to, że ADHD nie powinno być diagnozowane jako odrębne zaburzenie, jest fakt, że niektóre zaburzenia psychiczne (z których wiele zostanie omówionych w dalszej części książki) wykazują wspólne genetyczne powiązanie z ADHD. Na szczególną uwagę zasługuje badanie przeprowadzone przez naukowców z Harvard University, którego wyniki opublikowano w 2013 roku. Po raz pierwszy potwierdzono, że za autyzm, depresję, zaburzenia afektywne dwubiegunowe i ADHD odpowiedzialne są te same struktury genetyczne9. Podczas badań poddano analizie kod genetyczny ponad sześćdziesięciu tysięcy ludzi, zarówno wykazujących, jak i niewykazujących wspomniane zaburzenia. Było to najobszerniejsze badanie genetycznego podłoża tych zaburzeń, jakie zostało wówczas przeprowadzone. Naukowcy kierujący owymi badaniami określili swoje odkrycia jako „wierzchołek góry lodowej”, sugerując, że w przyszłości prawdopodobnie zostaną ujawnione jeszcze głębsze genetyczne powiązania pomiędzy różnymi zaburzeniami. Choć odkrycia te nie stanowią „dowodu” na to, że objawy ADHD zawsze można wyjaśnić w oparciu o inne zaburzenia, jednoznacznie sugerują one, że symptomy choroby, którą nazywamy ADHD, oraz innych zaburzeń przenikają się w znacznie większym stopniu, niż sądzono do tej pory, co dostarcza kolejnego argumentu na rzecz mojej teorii.

Niemniej jednak długa i zawiła historia ADHD podkreśla ciągłą wieloznaczność i kontrowersję, jakie towarzyszą objawom tego zaburzenia i ich źródła, z czym mamy do czynienia także dziś.

OSTATNIE ZMIANY WPROWADZONE DO KLASYFIKACJI DSM

W maju 2013 roku Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne opublikowało piątą edycję swojej „biblii”, czyli klasyfikacji zaburzeń psychicznych DSM10. Pomimo tego, że w ostatnim dziesięcioleciu dało się zauważyć istotny wzrost liczby osób z rozpoznanym ADHD, w klasyfikacji DSM-V przedstawiono jeszcze mniej wygórowane kryteria ADHD niż w jej poprzedniej wersji – DSM-IV. Przykładowo tam, gdzie DSM-IV mówi, że objawy powinny występować „częściej i w większym nasileniu niż zwykle obserwuje się u jednostek o porównywalnym poziomie rozwoju”11, DSM-V ledwie sugeruje, że objawy powinny być „niewspółmierne do poziomu rozwoju”12. Podobnie klasyfikacja DSM-IV określała, że objawy zaburzeń koncentracji i nadpobudliwości powinny występować przed siódmym rokiem życia, podczas gdy w DSM-V próg ten został podniesiony do dwunastego roku życia, włączając tym samym do przedziału wiekowego okres, w którym rozproszenie uwagi i impulsywność są czymś naturalnym. W DSM-V zmniejszono także liczbę objawów koniecznych do zdiagnozowania ADHD u osoby dorosłej z sześciu, jak zakładała klasyfikacja DSM-IV, do pięciu. A te, wydawałoby się, niewielkie zmiany w znaczący sposób powiększyły grupę ludzi, którzy spełniają kryteria do rozpoznania ADHD.

To jednak nie wszystko. Do postawienia diagnozy ADHD klasyfikacja DSM-IV wymagała także „jednoznacznych dowodów na występowanie istotnego z klinicznego punktu widzenia upośledzenia w społecznym, szkolnym i zawodowym funkcjonowaniu”13. W DSM-V kryterium to uległo znacznemu osłabieniu, wymagając jedynie „jednoznacznych dowodów wskazujących na to, że objawy zakłócają lub pogarszają jakość społecznego, szkolnego lub zawodowego funkcjonowania”14. Co więcej, w przeciwieństwie do DSM-IV, w klasyfikacji DSM-V w części charakteryzującej ADHD poświęcono cały rozdział na przedstawienie współwystępowania innych zaburzeń razem z ADHD. Według DSM-V występowanie takich współistniejących zaburzeń jest „często spotykane” u jednostek z ADHD. W dokumencie wymienionych zostało wiele z nich, m.in.: zaburzenia lękowe, depresja, zaburzenia osobowości i autyzm15. Takie postrzeganie prawdopodobnie sprawi, że lekarze będą jeszcze częściej diagnozować ADHD, lecz – czego zamierzam dowieść w tej książce – to właśnie „współistniejące” zaburzenia są w rzeczywistości jedyną przyczyną występowania objawów rozproszenia uwagi i impulsywności.

WADLIWA KLASYFIKACJA DSM

Członkowie Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego, jak również wielu innych lekarzy związanych ze służbą zdrowia, mocno polegają na zbiorze diagnostycznych i epidemiologicznych informacji zawartych w DSM-V. Nawet firmy ubezpieczeniowe korzystają z tej klasyfikacji, aby zdecydować jakie koszty leczenia będą ponosić. Mówiliśmy już o sposobie diagnozowania ADHD, o trudnościach związanych z określeniem kryteriów tego zaburzenia oraz o postępującym rozluźnieniu owych kryteriów, lecz równie istotne jest uświadomienie sobie, że choć klasyfikacja DSM-V jest szeroko stosowana, to nie powinna być uważana za „ostateczny autorytet” w sprawie wszystkich zaburzeń, do których się odnosi. Bardziej rozważni lekarze traktują tę klasyfikację jako stale rozwijający się schemat – na korzyść takiego rozumowania niech świadczy fakt, że do tej pory opublikowano pięć wersji klasyfikacji (oraz dodatkowe uzupełnienia), począwszy od DSM-I z 1952 roku, a skończywszy na DSM-V z 2013 roku. Sposób, w jaki klasyfikacja DSM-V przedstawia inne zaburzenia, także jest przedmiotem kontrowersji (przykładowo nie wspomina już o diagnozowaniu zespołu Aspergera, który omówimy w osobnym rozdziale).

Rzecz w tym, że chociaż DSM zawiera użyteczne wytyczne służące rozpoznaniu i ocenie szerokiego spektrum zaburzeń, istotne jest, aby lekarze zawsze korzystali z własnego doświadczenia i osądu podczas stawiania diagnoz. Równie ważne wydaje się to, aby unikać diagnozowania samego siebie w oparciu o ten podręcznik (który, notabene, znajduje wielu nabywców nie tylko wśród lekarzy). Szczegółowo zajmiemy się tym problemem w ostatnim rozdziale niniejszej książki.

Często zdarza się, że my, praktykujący lekarze, wyprzedzamy APA pod względem rozumienia tendencji w zakresie diagnozowania i leczenia, a mój pogląd na błędne rozpoznawanie ADHD potwierdza tę prawidłowość. W kolejnych rozdziałach przyjrzymy się kryteriom, jakie klasyfikacja DSM-V określa dla konkretnych zaburzeń (w tym dla zaburzeń afektywnych takich jak depresja), mając na uwadze jednak wcześniejsze zastrzeżenie – że dokument ten służy zrozumieniu podstawowych mechanizmów, ale nie jest ostatecznym autorytetem. Innymi słowy, jest to najlepszy podręcznik, jakim jak dotąd dysponujemy, ale nigdy nie powinniśmy korzystać z niego bez konsultacji z doświadczonym lekarzem. Nawet lekarze muszą być ostrożni, kiedy stawiają diagnozy w oparciu o klasyfikację DSM. Co zaś się tyczy ADHD, to jestem przekonany, że APA, podobnie jak inne organizacje medyczne, przeoczyła fakt, że wiele różnych zaburzeń (zarówno tych wymienionych w DSM-V, jak i tych, które tam nie figurują) stanowi lepsze wyjaśnienie zaburzeń koncentracji i nadpobudliwości niż to „schorzenie”.

WYSTĘPOWANIE I ROZWÓJ ADHD

Wzrost liczby zdiagnozowanych przypadków ADHD jest szokujący. Zgodnie z DSM-V, ADHD może zostać zdiagnozowane u około 5% dzieci16, co kontrastuje z „3% do 5%”, jak sugeruje DSM-IV17. Jednak ostatnie badania (obejmujące dane z lat 2011 i 2012), wykonane przez amerykańskie Centrum Zwalczania i Zapobiegania Chorobom (ang. Centers for Disease Control and Prevention, CDC), sugerują znacznie wyższą wartość – aż 11% dzieci w wieku szkolnym w Stanach Zjednoczonych ma zdiagnozowane ADHD. Wśród chłopców w wieku licealnym taką diagnozę usłyszało około 20%, co oznacza 41% wzrost na przestrzeni dziesięciu lat. Dwóm trzecim spośród zdiagnozowanych dzieci przepisano leki stymulujące. Na początku tego tysiąclecia użycie stymulantów rosło o 11,8% rocznie. Jak wspomniano wcześniej, również około 4,4% spełnia kryteria tego zaburzenia. Choć obszerne badania dotyczące wzrostu liczby przypadków ADHD wśród dorosłych nie są zbyt często przeprowadzane, z moich własnych obserwacji wynika, iż liczba osób zdiagnozowanych zwiększa się z każdym rokiem. Zauważyłem także, że – biorąc pod uwagę ogół społeczeństwa – na każdego dorosłego z rozpoznanym ADHD przypada dwoje zdiagnozowanych dzieci. Stosunek ten jest mniej więcej zgodny z przedstawionymi wcześniej statystykami. Przykłady zaprezentowane w kolejnych rozdziałach także odzwierciedlają tę proporcję.

Znaczące zwiększenie liczby cierpiących na ADHD i używających stymulatorów uważam więc nie za wybuch epidemii, ale za spopularyzowanie pewnych metod diagnostycznych i terapeutycznych. W dalszej części książki przyjrzymy się, jakie intrygi za tym stoją.

KOSZTY ADHD

Co wynika z owego błędnego wyobrażenia na temat ADHD dla jednostek i dla całego społeczeństwa? Jak zostało wspomniane we wstępie, ADHD może nie być zaburzeniem samym w sobie, choć jego objawy są aż nadto rzeczywiste i, nieleczone, mają drastyczne konsekwencje dla pacjentów, ich rodzin i ogółu populacji. Nie badano dotąd społecznych, ekonomicznych, edukacyjnych i medycznych kosztów diagnozowania ADHD, ale Centrum Zwalczania i Zapobiegania Chorobom oszacowało je w oparciu o różnorakie dane18. Oto niektóre z wniosków:

Przy założeniu powszechności zaburzenia na poziomie 5% populacji całkowite koszty ADHD wynoszą od 36 do 52 miliardów dolarów (według wartości dolara w 2005 roku), czyli 17 458 dolarów na osobę. (Zauważmy, że obecnie szacuje się znacznie większą powszechność ADHD);

Z tej sumy tylko 1,6 miliarda dolarów (zaledwie 3% ) wydano na leczenie pacjentów; 12,1 miliarda dolarów wiązało się z innymi kosztami zdrowotnymi u pacjentów, a 14,2 miliarda dolarów z kosztami zdrowotnymi związanymi z ADHD u członków ich rodzin;

ADHD przyczyniło się do straty wydajności pracowników w wymiarze 143,8 milionów dni rocznie w dziesięciu krajach; pracownikom z ADHD zdarza się opuszczać przynajmniej jeden dzień więcej w pracy w miesiącu z powodu choroby w porównaniu z pracownikami bez postawionej diagnozy.

Amerykańskie Narodowe Stowarzyszenie ds. Edukacji (ang. National Education Association) powoływało się na badania akademickie szacujące całkowite „ukryte” koszty ADHD (np. zmniejszona wydajność zawodowa rodziców, którzy muszą odebrać zdiagnozowane dziecko wcześniej ze szkoły) na poziomie 266 miliardów dolarów w Stanach Zjednoczonych w 2010 roku, co dawało około 2 360 dolarów na rodzinę19. Mniejsze, bardziej skonkretyzowane badania także wykazały istnienie znacznych kosztów związanych z ADHD w wielu różnych obszarach. Przykładowo rodziny dzieci ze zdiagnozowanym ADHD są bardziej narażone na konflikty i stresy, jak również na rozwody20. Nie jest do końca jasne, dlaczego do tego dochodzi, niemniej jednak to bardzo istotne odkrycie. Jak przekonamy się w kolejnych rozdziałach, zaburzenia dwubiegunowe i depresja występujące w danej rodzinie dość często prowokują pojawienie się objawów ADHD. Oba te zaburzenia, zaliczane do zaburzeń afektywnych, mogą przyczyniać się do nasilenia rodzinnych konfliktów.

Nie ulega wątpliwości, że objawy powiązane z ADHD pociągają za sobą olbrzymie koszty dla społeczeństwa na wielu płaszczyznach. Dzięki wskazaniu rzeczywistych źródeł problemów i zapewnieniu pacjentom właściwego leczenia koszty te mogą być znacząco zredukowane – czemu właśnie służyć ma niniejsza książka.

1http://www.nichq.org/toolkits_publications/complete_adhd/03VanAssesScaleParent%20Infor.pdf.
2 Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, wyd. 5. (Waszyngton, Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne, 2013). W odniesieniu do tego dokumentu w przypisach używany jest także skrót DSM.
3 Edward M. Hallowell i John J. Ratey opublikowali Opowieść o Niespokojnym Philipie (ang. The Story of Fidgety Philip) w książce Driven to Distraction (Nowy Jork, Touchstone, 1994 – wyd. polskie W świecie ADHD, tłum. I. Sowa, Poznań, Media Rodzina, 2004), powołując się na pochodzące z 1904 roku wydanie brytyjskiego magazynu medycznego „Lancet”. Natomiast Opowieść o Johnnym z Głową w Chmurach (ang. The Story of Johny Head-in-Air) jest dostępna w Internecie, a jej autorem jest dr Heinrich Hoffman, który napisał ten wiersz w 1884 roku (źródło na 15.04.2012: http://home.earthlink.net/~mishal/Poem2.html).
4 R. C. Kessler, L. Adler i in., The Prevalence and Correlates of Adult ADHD in the United States: Results from the National Comorbidity Survey Replication, „American Journal of Psychiatry”, t. 163, nr 4 (kwiecień 2006), s. 716–723.
5 E. M. Hallowell, J. J. Ratey, W świecie ADHD, op. cit.
6 Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, wyd. 2. (Waszyngton, Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne, 1968).
7 Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, wyd. 3. (Waszyngton, Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne, 1980); Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, wyd. 3 popr. (Waszyngton, Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne, 1987).
8 Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, wyd. 3. (Waszyngton, Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne, 1994); J. Biederman, S. V. Faraone i in., Correspondence Between DSM-III-R and DSM-IV Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder, „Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry”, t. 36, nr 12 (grudzień 1997), s. 1682–1687.
9 G. Kolata, 5 Disorders Share Same Genetic Risk Factors, Study Finds, „New York Times”, 28.02.2013, dostęp na 21.03.2013: http://www.nytimes.com/2013/03/01/health/study-finds-genetic-risk-factors-shared-by-5-psychiatric-disorders.html.
10 DSM, wyd. 5.
11 DSM, wyd. 4, s. 78.
12 DSM, wyd. 5, s. 59.
13 DSM, wyd. 4, s. 84.
14 DSM, wyd. 5, s. 60.
15 Ibid., s. 65.
16 Ibid.
17 DSM, wyd. 4, s. 82.
18 Centrum Zwalczania i Zapobiegania Chorobom, podstrona poświęcona ADHD, dostęp na 15.04.2012: http://www.cdc.gov/ncbddd/adhd/data.html.
19 T. Ruland, The ‘Hidden’ Costs of ADHD, „NEA Today”, 09.01.2012, dostęp na 29.04.2012: http://neatoday.org/2012/01/09/the-hidden-costs-of-adhd/.
20 B. Wymbs, W. Pelham i in., Rate and Predictors of Divorce Among Parents of Youth with ADHD, „Journal of Consulting and Clinical Psychology”, t. 76, nr 5 (październik 2008), s. 735–744.

Rozdział 2

Łatwa odpowiedź: rola kulturowego nastawienia

Nie dość, że ocena ADHD może nosić znamiona subiektywizmu, nasza kultura, na różne sposoby, kultywuje fałszywe przekonania na temat tego zaburzenia. Jak często słyszymy wymówkę: „Przepraszam, zapomniałem zadzwonić. To znowu moje ADD” czy sformułowania: „wolny duch” i „ADD” charakteryzujące daną osobę? ADHD jest pojemnym określeniem, które z łatwością można dopasować do dzieci i dorosłych wykazujących problemy z koncentracją czy impulsywność. W przeciwieństwie do innych zaburzeń obejmujących cechy rozproszenia uwagi i nadpobudliwości, ADHD zawiera je już w samej nazwie: zespół nadpobudliwości psychoruchowej z zaburzeniami koncentracji uwagi. Szukanie najprostszych możliwych wyjaśnień obserwowanych zjawisk leży w ludzkiej naturze, a cóż może być łatwiejszego niż diagnoza, która sama w sobie jest jednoznacznym określeniem jej głównych objawów? Ponadto rodzice i nauczyciele bywają stale zajęci, w związku z czym chętnie zaliczają mało wydajne lub łatwo rozpraszające się dziecko do najprostszej możliwej kategorii. Większość z nich nie zajmuje się zawodowo leczeniem takich zaburzeń, co sprawia, że przypinają etykietę ADHD bez większych oporów. Niestety, te i inne tendencje prowadzą do licznych przypadków błędnego rozpoznania ADHD.

NASTAWIENIE WPISANE W DIAGNOZĘ

Zgodnie z klasyfikacją DSM-V, aby postawić pacjentowi diagnozę ADHD, objawy muszą pojawić się przed osiągnięciem wieku dwunastu lat i powodować nieprawidłowości w przynajmniej dwóch obszarach życia: społecznym, akademickim lub zawodowym21. Gdy dzieci dorastają, objawy zaburzenia zwykle stają się mniej widoczne, zwłaszcza nadmierna ruchliwość (jak bieganie) i wykonywanie nerwowych ruchów, co wynika z tego, że „wyrastają” ze swojego impulsywnego zachowania. Jako dowód pokażmy wykonane w Kanadzie badanie, które wykazało, że najmłodsze dzieci w danej klasie miały największe szanse na usłyszenie takiej diagnozy, co sugeruje, że naturalna, związana z wiekiem niedojrzałość bywa mylona z ADHD22. Przecież często boimy się, że impulsywne dziecko wyrośnie na niezaradnego dorosłego, jeśli nie zostanie poddane leczeniu odpowiednio wcześnie. Ta obawa skłania wielu rodziców, którzy zresztą mają wyrobione zdanie na temat źródła trudności ich dziecka, do składania pospiesznych wizyt u psychiatrów.

Powszechnie uważa się, że przypadki ADHD stwierdzone u dorosłych mają swój początek w dzieciństwie, nawet jeśli zaburzenie to nie zostało oficjalnie zdiagnozowane. Ponownie spotykamy się tu z subiektywizmem i określonym nastawieniem, gdyż dorośli z łatwością „przypominają sobie” swoje problemy z koncentracją z okresu dzieciństwa (sprzed ukończenia dwunastu lat) i wyolbrzymiają obecne trudności, przekonani już, że mają „ADD”. Podobnie jak dzieci ze zdiagnozowanym ADHD, dorośli „oznakowani” tym zaburzeniem cierpią na trudności w utrzymaniu koncentracji i rozproszenie uwagi. Dorośli z ADHD mogą wykonywać mniej nerwowych ruchów niż ich młodsi odpowiednicy, lecz zwykle unikają czynności wiążących się z brakiem przemieszczania, takich jak praca wymagająca długotrwałego siedzenia. Mogą również wykazywać większą tendencję do zmieniania pracy (a także małżonków) niż ci bez postawionej diagnozy. W społeczeństwie utrzymuje się wiele stereotypów na temat dorosłych z ADHD – jednym z nich jest określenie „wolny duch”. Często sądzi się, że aktorzy, tancerze czy przedstawiciele innych artystycznych zawodów zainteresowali się nimi, ponieważ brakowało im umiejętności „skupienia” uwagi – choć każdy aktor powie, że jego praca wymaga ciągłej koncentracji. Uważa się też, że osoby z ADHD mają z reguły wyższy iloraz inteligencji od swoich rówieśników (za czym przemawiają także dane statystyczne), lecz trudno na tej podstawie czynić jakiekolwiek rozróżnienia pomiędzy zdiagnozowanymi i niezdiagnozowanymi, skoro objawy można zwykle wyjaśnić występowaniem innych zaburzeń. Wspomniane stereotypy nasilają tendencje do diagnozowania ADHD u samego siebie, a ponieważ ocena zaburzenia zależy przede wszystkim od zeznań pacjenta, postęp w takich przypadkach jest często trudny do zrealizowania.

Innym obszarem, w którym kulturowe ukierunkowanie w zauważalny sposób wpływa na stawianie diagnoz jest kwestia płci. Schorzenie jest częściej rozpoznawane u chłopców niż u dziewczynek – DSM-V podaje, że stosunek ten wynosi 2:123. Centrum Zwalczania i Zapobiegania Chorobom odnotowuje powszechność ADHD wśród chłopców na poziomie 15%, a wśród dziewczynek na poziomie 7%, więc także w stosunku około 2:1. W przypadku dorosłych różnice te są mniejsze. DSM-V sugeruje stosunek liczby postawionych diagnoz u mężczyzn i kobiet jako 1,6:1, zaś inne źródła podają, że liczba przypadków wśród mężczyzn i kobiet jest w przybliżeniu równa24. Sądzę, że tę rozbieżność płciowa występującą u dzieci i u dorosłych można łatwo wyjaśnić: chłopcom, zwłaszcza dawniej, częściej zdarzało się „dokazywać” i niewłaściwie zachowywać (wstawać ze swoich miejsc, przeszkadzać innym), co było łatwe do zaobserwowania; z kolei dziewczęta były najczęściej zachęcane do cichego, spokojnego zachowania, co prowadziło do tego, że objawy związane z trudnościami w koncentracji (np. śnienie na jawie) były u nich trudniejsze do zauważenia. W przypadku dorosłych mamy do czynienia z mniejszą presją dotyczącą podporządkowania się tym społecznym oczekiwaniom, co może wyjaśniać podobną liczbę zdiagnozowanych przypadków ADHD u kobiet i u mężczyzn25. W miarę zachodzenia dalszych zmian na tle tych społeczno-kulturalnych oczekiwań, można spodziewać się, że liczba zdiagnozowanych przypadków ADHD u chłopców i u dziewcząt będzie stawać się jeszcze bardziej zbliżona.

INNE CZYNNIKI POWODUJĄCE BŁĘDNE DIAGNOZOWANIE ADHD

Media zarzucają ludzi informacjami na temat ADHD

. Trudno byłoby dzisiaj znaleźć kogoś, kto nie słyszał o ADHD. Spotykamy się z nim w artykułach, programach telewizyjnych i w Internecie. W chwili, gdy pisałem tę książkę, wyszukanie zwrotu „ADHD” w Google dało ponad 60,5 miliona wyników, czyli więcej niż dla słowa „depresja”. Wyszukanie „Ritalinu”, środka stymulującego często stosowanego w leczeniu ADHD, wygenerowało 18,6 miliona wyników, a „Adderallu” – 19,6 miliona wyników. Skoro informacje na temat ADHD stały się powszechnie dostępne, nic dziwnego, że liczba diagnoz wzrasta tak szybko.

Lekarzom często brakuje czasu i motywacji do przeprowadzenia pełnego badania, a niekiedy świadomie nadużywają diagnozowania ADHD

. „Sądzę, że mam ADHD” jest stwierdzeniem, które często pada w gabinetach medycznych w całych Stanach Zjednoczonych, także w moim. Dorośli często przychodzą do lekarza już przekonani, że mają ADHD. Rodzice przyprowadzają swoje dzieci, mówiąc: „On chyba ma ADHD” lub „Jej nauczyciel twierdzi, że ona może mieć ADHD”. Jako lekarze mamy obowiązek przeprowadzenia kompletnego badania przed postawieniem diagnozy. Rzeczywistość pokazuje jednak, że wielu lekarzy usiłujących sprostać wymogom dotyczącym czasu wizyty i oczekiwaniom zakładów opieki zdrowotnej diagnozuje na skróty. Podobnie jak wszyscy ludzie, jesteśmy podatni na „ukierunkowanie na potwierdzenie”, czyli tendencję do skupiania się wyłącznie na argumentach potwierdzających nasz pierwszy domysł i pomijania dowodów na inne wyjaśnienia. Gdy więc ktoś odwiedza gabinet lekarski i stwierdza: „Sądzę, że mam ADHD”, wykazując przy tym liczne objawy powiązane z ADHD, bardzo prawdopodobne jest, że opuści gabinet z diagnozą ADHD i receptą na środki stymulujące. Inne możliwości zwykle nie są brane pod uwagę. Znam lekarzy, którzy chwalą się stosowaniem „dwuminutowego testu”, mającego potwierdzić ADHD. Co gorsza, lekarze coraz częściej świadomie nadużywają rozpoznawania ADHD, aby usprawiedliwić przepisywanie leków stymulujących osobom, które według nich mogą na tym zyskać. Jak przekonamy się w kolejnym rozdziale, poświęconym lekom stymulującym, jest to powszechny problem wśród uczniów uczęszczających do mocno konkurujących ze sobą szkół. Na podobnej zasadzie lekarze w mało zamożnych środowiskach stawiają diagnozy, aby zapewnić stymulanty jako pomoc dzieciom mającym problemy w edukacji

26

. Wielu spośród tych lekarzy przyznaje, że jest to rozwiązanie dalekie od optymalnego, lecz jedyne, jakim dysponują w obliczu powiększającego się deficytu budżetowego.

ADHD jest świetną wymówką

. ADHD to bardzo „przydatna” diagnoza – zwłaszcza dla dorosłych. Dlaczego? Bo może być dobrą wymówką. „Znowu zgubiłem klucze. To przez moje ADHD”. „Przepraszam, zapomniałem o zakupach. To przez moje ADHD”. „Przez ADHD mam trudności z wykonywaniem swojej pracy”. Diagnoza może okazać się pomocna, a zarazem jest łatwo osiągalna. Co więcej, ADHD może być atrakcyjne, bo usprawiedliwia angażowanie się w wiele działań jednocześnie, a tym samym unikanie nudy i rutyny. Użyteczność i potencjalnie pozytywny wymiar ADHD sprawiają, że stawianie diagnoz staje się jeszcze bardziej prawdopodobne.

Powyższe tendencje sugerują, że istnieje o wiele więcej wyjaśnień dla zaburzeń koncentracji i nadpobudliwości niż diagnoza ADHD. Tę zależność potwierdza także Centrum Zwalczania i Zapobiegania Chorobom, podkreślając „ograniczoną skuteczność obecnie stosowanych metod leczenia w związku z wszystkimi niedogodnościami wiążącymi się z ADHD oraz niemożność wykazania, iż metody te przynoszą istotne i długoterminowe rezultaty”27. Obecne sposoby leczenia ADHD nie likwidują wszystkich objawów, przez co cierpienie pacjentów utrzymuje się. Jak się bowiem przekonamy, rzeczywistym problemem wcale nie jest ADHD, ale inne zaburzenia i choroby.

21 DSM, wyd. 5.
22ADHD May Be Misdiagnosed in Youngest Classmates, „CBC News”, 05.03.2012, dostęp na 29.04.2012: http://www.cbc.ca/news/health/story/2012/03/05/adhd-schoolchildren-birth-month.html.
23 DSM, wyd. 5.
24Men, Women and ADHD