Komunikacja terapeutyczna ebook

 

Kraków 2013

W latach 90. XX wieku wzrosło zainteresowanie znaczeniem komunikacji niewerbalnej w kontaktach międzyludzkich. Napisano wiele cennych prac, w których podjęto próbę ustalenia, co w rzeczywistości wyraża określony gest czy grymas na twarzy. Ciągle podejmuje się próby zmierzające do poznania i wytłumaczenia, co kryje w sobie taki czy inny ruch ręką, mniej czy bardziej luźna pozycja ciała, modulacja i ton głosu czy mimika. Odkrycie tych tajemnic mowy ciała jest bardzo ważne dla skuteczniejszego komunikowania się. Znając bowiem znaczenie jak największej liczby przekazów bezsłownych, dużo łatwiej przyjdzie nam odpowiednio reagować na zachowania naszego rozmówcy. Trafniej odczytywać jego intencje czy wątpliwości, których przekazanie przy użyciu słów jest z jakichś powodów znacznie utrudnione lub wręcz niemożliwe.

Poznanie znaczenia zachowań niewerbalnych jest niezwykle ważne dla praktyki terapeutycznej, i to z wielu powodów. Z jednej strony, może znacznie ułatwić diagnozę problemów pacjenta, z drugiej zaś spowodować, że sam terapeuta zacznie bardziej świadomie wykorzystywać je w pracy z pacjentem, akcentować i wzmacniać komunikaty doń adresowane. Równocześnie może uczynić relację terapeutyczną bardziej wyrazistą (bogatszą językowo), a także uchronić terapeutę przed jego z pozoru nieistotnymi, niezamierzonymi zachowaniami niewerbalnymi. Podczas sesji także pacjent patrzy na terapeutę, jak reaguje na wypowiadane przezeń słowa. Przypadkowe grymasy na twarzy terapeuty, krzyżowanie przezeń rąk czy nóg, usztywnienie ciała, odsuwanie się od pacjenta lub ciągłe zerkanie na zegarek często mogą powodować, że pacjent zacznie czuć się nieswojo, gubić i kłamać.

Wiele przyczyn sprawiło, że zająłem się pozasłowną komunikacją w relacji terapeutycznej. Pierwszą z nich były kontakty z moimi pacjentami, którzy narzekali na swoich wcześniejszych terapeutów, że budzili w nich niepokój, robiąc dziwne miny czy nerwowo spoglądając na zegarek.

Zainspirowały mnie także badania prowadzone nad komunikacją terapeutyczną przez osoby skupione w grupie Palo Alto w Kalifornii. Za ich sprawą nastał kres czasów, w których przeważało przekonanie o życzliwych, autentycznych i empatycznych terapeutach. W ramach grup spotkaniowych zaczęli oni eksperymentować z najróżniejszymi zachowaniami komunikacyjnymi, przyjmując zasadę: „Kiedy to, co robisz, nie sprawdza się, zrób coś innego”.

Celem działań grupy Palo Alto było głównie wypracowanie nowych modeli formalnych dla procesów komunikacyjnych. Pomocne w tym było skupienie uwagi zarówno na aktywności językowej, jak i na zachowaniach niewerbalnych praktykujących terapeutów tej miary, co F. Perls, V. Satir czy M.H. Erickson. Komunikacja niewerbalna wydawała się wyjątkowo istotną częścią ich pracy terapeutycznej. Zwłaszcza Erickson, jako jeden z pierwszych, dostrzegł olbrzymie możliwości wykorzystania bezsłownego porozumiewania się w celu wywoływania pożądanych zmian u pacjentów. Znaczną część życia poświęcił tworzeniu takiej komunikacji i jej dostosowywaniu do procesów terapeutycznych. Idee Ericksona torowały drogę kolejnym badaczom, na przykład R. Bandlerowi i J. Grinderowi. Modele, które opracowywali, miały być przydatne także przy analizowaniu i interpretowaniu struktury skutecznych paradygmatów niewerbalnej komunikacji terapeutycznej.

Prace Bandlera i Grindera zmierzały w kierunku stworzenia ogólnych modeli komunikacji, subiektywnych przeżyć i zmian. Spodziewali się oni, że dzięki tym modelom będzie można dość dokładnie wyodrębnić struktury komunikacji implikującej zmiany. Jak nigdy dotąd powstały warunki sprzyjające do poznania i opanowania warsztatu terapeutycznej magii. Cały wysiłek bowiem zmierzał w kierunku opracowania paradygmatów bazujących na konkretnym opisie tego, co czynili terapeutyczni magicy pokroju Perlsa, Satir i Ericksona.

Równie duży wpływ na zastosowanie procesów komunikacyjnych w pracy terapeutycznej wywarli J. Ruesch i G. Bateson. Opracowali oni ogólny model interakcji w relacji terapeutycznej, w którym centralne miejsce zajęło pojęcie komunikacji. Pomysł stworzenia z komunikacji ośrodka i punktu ciężkości w oddziaływaniach terapeutycznych pojawił się w związku z tezą, że życie każdego człowieka bez komunikacji jest najzwyczajniej niemożliwe. Od chwili narodzin jesteśmy wplątani w sieć werbalnej i niewerbalnej komunikacji. Bez umiejętności komunikowania się – językowego czy niewerbalnego – człowiek popada w konflikty, piętrzą się przed nim problemy i w efekcie zaczyna chorować. Żeby temu zaradzić, trzeba oprócz terapeutycznych oddziaływań specyficznych posiłkować się komunikacją.

Jako jedna z pierwszych znaczenie komunikacji terapeutycznej, zwłaszcza niewerbalnej, w pracy z pacjentem dostrzegła V. Satir. Być może przyczyniła się do tego jej blisko dwuletnia głuchota, spowodowana zapaleniem ucha środkowego. Niewykluczone, że właśnie to doświadczenie, jak i wcześniejsze choroby uwrażliwiły ją nieświadomie na pozasłowne uczestnictwo w komunikacji między członkami rodzin.

Satir, prowadząc terapię cierpiącej na schizofrenię 28-letniej pacjentki i jej matki, zaobserwowała, że występował między nimi nieświadomy dla nich niewerbalny system sygnałów: delikatny skłon głowy, zmiany w tonie głosu, wzruszenia ramionami itp. zdawały się ciągle powodować podobne reakcje u obu kobiet. Satir bardzo szczegółowo przeanalizowała to zjawisko i zaczęła dokładniej zwracać uwagę na te aspekty. Wówczas wyraźnie dostrzegła, jak istotne były te niewerbalne przekazy (i zawarte w nich wskazówki) dla wymiany komunikacyjnej, a w konsekwencji dla jakości relacji między pacjentką a jej matką. W neurolingwistycznym programowaniu (NLP) zjawisko to traktowane jest jako wzorcowe cykle komunikacji oraz pętle kalibrowane.

Walory zachowań niewerbalnych w diagnozie i relacji terapeutycznej dostrzegł też W. Reich. Jako pierwszy dostrzegł i docenił podstawowe znaczenie ciała i jego zdolności komunikacyjnych. Zwrócił uwagę, że skupianie się na mowie ciała pacjenta może zwiększyć skuteczność analitycznej techniki leczenia. Podczas powszechnie praktykowanych analiz dociera się co prawda do wielu marzeń, wspomnień i podświadomych myśli, jednak emocjonalne zaangażowanie pacjenta jest zazwyczaj znikome. Podważało to główny wymóg Z. Freuda, według którego wspomnienia pacjenta powinny uzewnętrzniać się przy jego emocjonalnym udziale.

Natchnęło to Reicha do podjęcia badań nad sposobami maskowania uczuć przez pacjentów. Zatem drugorzędne znaczenie zaczęło mieć to, o czym przypomina sobie pacjent podczas snucia swobodnych skojarzeń. Pierwszoplanowe zaś stało się, jak pacjent prezentuje się tu i teraz w trakcie dialogu terapeutycznego. Reich uznał, że formę oporu można ustalić zwłaszcza na podstawie zmian w głosie, postawy ciała, sposobu oddychania, mimiki i gestów. W konsekwencji przedmiotem interpretacji oporu uczynił także niewerbalne formy ekspresji. Co więcej, coraz częściej bezpośrednio konfrontował swoich pacjentów z interpretacją ich zachowań niewerbalnych. Inaczej mówiąc, odtąd sam kierował procesem analizy zamiast – jak do tej pory – pozwolić kierować nim kolejnym swobodnym skojarzeniom pacjenta.

Zajęcie się przez Reicha typowymi formami oporu u pacjentów doprowadziło do stworzenia nowego, wręcz rewolucyjnego podejścia w terapii zaburzeń psychicznych. Reich dostrzegł, że struktury charakteru są powiązane z charakterystycznym wzorcem chronicznego napięcia mięśniowego („pancerz charakterologiczny”). Wychodząc z założenia, że istnieje funkcjonalna tożsamość cielesności (soma) i duchowości (psyche), zaczął bezpośrednią pracę nad ciałem w celu uwolnienia stłumionych uczuć i wypracował zasady niewerbalnej procedury terapeutycznej, którą nazwał wegetoterapią.

Kolejnymi osobami, które uzasadniały znaczenie komunikacji pozasłownej w procesie terapii, byli F. Perls i L. Perls. Ten pierwszy tłumaczył atrybuty niewerbalnego wyrażania się, bazując na koncepcji, którą nazwał doktryną holistyczną. Pod tą nazwą kryje się głównie odstąpienie od dualizmu ciała i duszy, propagowanego przez racjonalistycznego francuskiego filozofa i matematyka, R. Descartesa. Natomiast L. Perls wykazała, że na terapię Gestalt wpływały też inne poglądy, które kierowały zainteresowania na pozasłowną komunikację. Oprócz swoich osobistych praktyk z eurytmią, tańcem, techniką Aleksandra i metoda Feldenkrais, wskazała w tym aspekcie na studium Ausdrucksbewegung und Gestaltungskraft niemieckiego myśliciela i filozofa L. Klagesa. Połączenie tych inspiracji skierowało uwagę w terapii Gestalt na zachowania niewerbalne: postawę, oddech, poruszanie się, koordynację i głos.

Niewątpliwie osobą, dzięki której pozasłowna komunikacja znalazła praktyczne zastosowanie zarówno w diagnozie, jak i terapii był M.H. Erickson. Jako jeden z pierwszych twierdził on, że nieświadomość ma związek z zasadami ruchu ideomotorycznego, na przykład ruchu wahadłowego czy pracy z niezamierzonymi sygnałami palców. Stąd wniosek, że nieświadomość człowieka to głównie procesy psychofizyczne, zachodzące poza świadomą uwagą osobowości.

Procesy te są łatwo dostrzegalne w mimowolnych, nieświadomie kierowanych ruchach oraz w doborze słów i składni dokonywanym przez pacjentów w konkretnych sytuacjach. Zgodnie z tym przypuszczeniem pozasłowne i werbalne środki ekspresji pacjenta nie są przypadkowe, ale efektem podjęcia nieświadomych decyzji. W rezultacie stają się jednym z najistotniejszych źródeł informacji o pacjencie, którymi dysponuje terapeuta. Z tego względu to nie przypadek, że dokładne rozpoznanie oraz interpretacja niewerbalnych i słownych wzorców komunikacyjnych są najważniejszymi umiejętnościami, które terapeuta powinien posiadać i ciągle doskonalić.

Równie duży wpływ na zastosowanie komunikacji niewerbalnej w terapii wywarł P. Watzlawick, a w szczególności wyodrębnione przezeń główne aksjomaty porozumiewania się. Mam tu na myśli zwłaszcza trzy z nich:

nie sposób niczego nie komunikować: nic nie mówiąc słowami, zawsze coś mówimy mową ciała;każdy komunikat zawiera aspekt treści (kanał werbalny) i relacji (kanał niewerbalny); aspekt relacji pozwala zaklasyfikować aspekt treści, co przemieszcza go na poziom metakomunikacji;komunikacja ma charakter digitalny (dotyczący treści, wyrażany słownie) i analogowy (dotyczący emocji, wyrażany pozasłownie).

Ostatnią inspiracją było to, że brakuje opracowań, które dokładniej opisują znaczenie komunikacji pozasłownej w diagnozie i procesie terapii. Otóż w tego rodzaju pracach najczęściej stosuje się uogólnienia typu: „ważny jest kontakt wzrokowy”, „trzeba dbać o właściwą gestykulację” czy „terapeuta powinien kontrolować swoją mowę ciała”. Po lekturze niniejszej książki będzie możliwe uzyskanie dość dogłębnej wiedzy, co faktycznie w relacji terapeutycznej oznacza dobry kontakt wzrokowy, otwarta gestykulacja czy panowanie nad mową ciała.

Komunikacja niewerbalna bywa głośnym wyrażeniem uczuć.

Huaquero

 

Warunkiem początkowym przymierza terapeutycznego – niezależnie od charakteru relacji i kontekstu, indywidualnych wartości i przekonań pacjenta oraz orientacji teoretycznej terapeuty – jest skuteczna, empatyczna komunikacja. Taki wniosek płynie zarówno z mojej praktyki terapeutycznej, jak i wielu badań.

Jak mógłby terapeuta pomagać pacjentom, gdyby nie był w stanie poznać ich problemów ani podzielić się z nimi swoimi przemyśleniami czy odczuciami? Oba te procesy zależą od zdolności komunikacyjnych. Komunikacja jest tu rozumiana jako umiejętność uważnego słuchania, obserwowania czy postrzegania oraz słownego i pozawerbalnego reagowania na zachowania pacjenta w taki sposób, by okazać mu swe zainteresowanie i upewnić go, że został wysłuchany i właściwie zrozumiany.

Żeby praca terapeuty była efektywna, musi on mieć umiejętności komunikacyjne, które umożliwiają odbiór i rozumienie komunikatów werbalnych (treści poznawcze i afektywne) oraz pozasłownych (treści afektywne i behawioralne). Niewątpliwie większość praktykujących terapeutów skupia się głównie na przekazie werbalnym, jednocześnie mniej czy bardziej ignorując mowę ciała. Inna sprawa to traktowanie swoich zachowań związanych z komunikacją jako coś naturalnego, niewymagającego doskonalenia czy rozwijania. Nic bardziej błędnego. Żeby umiejętności komunikacyjne stały się ważnym elementem warsztatu pracy terapeuty, powinien je często i systematycznie ćwiczyć. Koncentrowanie się na własnych zachowaniach komunikacyjnych początkowo może być męczące i krępujące. Łatwo rozprawiać o tych umiejętnościach i rozumieć teoretycznie ich walory dla efektywności relacji terapeutycznej, lecz dużo trudniej przenieść tę wiedzę i świadomość do praktyki. Niewątpliwie doskonalenie umiejętności komunikacyjnych jest trudniejsze niż suche przyswajanie wiedzy na ich temat.

Dotyczy to w szczególności przekazów niewerbalnych. Tymczasem ich zrozumienie jest niezmiernie istotne, gdyż stanowią podstawę kontaktów międzyludzkich. Niektórzy badacze – zwłaszcza psycholodzy społeczni i antropolodzy – szacują nawet, że blisko dwie trzecie całej komunikacji przebiega na płaszczyźnie pozasłownej. Codziennie stajemy przed koniecznością interpretowania różnych wzorów gestów, ekspresji mimicznej, póz ciała, utrzymywania dystansu fizycznego, powierzchowności czy cech kulturowych (Matsching, 2010). W takim razie terapeuci powinni rozwijać w sobie świadomość komunikatów niewerbalnych i ich różnorodnych konotacji. Co więcej, wiedza o przekazie niewerbalnym i umiejętności praktyczne są przydatne dla uruchamiania i podtrzymywania czynników leczących w psychoterapii; zarówno tych niespecyficznych, jak i specyficznych (Aleksandrowicz, 2000).

Wielu pacjentów uważa, że znają swój problem, ale nie są w stanie słownie go opisać. Inni potrafią określić swoje trudności, lecz potrzebują pomocy w rozpoznaniu ich przyczyn. Jeszcze inni nie są świadomi tego, że mają jakiś problem; tych terapeuci zwykli nazywać „opornymi pacjentami”, gdyż trzeba ich nakłaniać do większej aktywności podczas sesji. We wszystkich tych sytuacjach niezmiernie istotna jest skuteczna komunikacja słowna i niewerbalna. Zatem podczas tworzenia i rozwijania relacji terapeutycznej konieczne jest zwracanie dużej uwagi na proces porozumiewania się, zarówno na zachowania, które sprzyjają komunikacji, jak i te ją ograniczające czy utrudniające.

Niewątpliwie ogromne rzesze ludzi korzystały z pomocy czy terapii, więc opierając się na swoich doświadczeniach, powinni umieć identyfikować zachowania terapeuty pomagające, ułatwiające bądź też utrudniające udzielanie pomocy. Interesujące jest też, jakie werbalne i pozasłowne zachowania są postrzegane jako użyteczne przez początkujących adeptów terapii (tabela 1).

 

Zdecydowana większość z nich bardziej doceniała przekazy werbalne niż pozasłowne. Adepci terapii do grupy najskuteczniejszych zachowań zaliczają takie sposoby słuchania i okazywania uwagi pacjentowi, które wyrażają wsparcie i zachętę, empatię, szacunek, otwartość, szczerość, troskę, pozbawioną ocen akceptację, bezpieczeństwo i zaufanie. Przymierze terapeutyczne polega na tym, że pacjent czuje się wartościowym człowiekiem akceptowanym przez terapeutę, co ośmiela go do bycia autentycznym i zdolnym do zmierzenia się z własnymi problemami.

Warto też wyodrębnić zachowania niesprzyjające relacji terapeutycznej (tabela 2).

 

W grupie werbalnych i niewerbalnych zachowań niesprzyjających prowadzeniu terapii znalazły się brak uwagi, narzucanie pacjentowi przekonań i wartości terapeuty, osądzanie oraz demonstrowanie postawy typu: „Wiem, co jest dla ciebie najkorzystniejsze”, „Jestem nieomylny i wszechwiedzący” czy też „Jestem lepszy od ciebie”. Takie zachowania zaburzają proces terapii, gdyż od razu skłaniają pacjenta do przyjęcia postawy obronnej i powodują, że czuje się mniej wartościowy, do tego stopnia, iż będzie w sposób oczywisty wybierać strategie unikania zamiast dążenia do pokonywania problemów (Okun, 2002).

Subkody komunikacji niewerbalnej

Znaczna liczba i różnorodność elementów składających się na przekaz pozasłowny powodują, że dużo trudności sprawia dokładniejsze jego zdefiniowanie. Wielokanałowość tej formy porozumiewania się, a także często niezamierzone i nieświadome posługiwanie się nią w relacjach z innymi znacznie komplikuje dokonanie precyzyjnych rozstrzygnięć, co mieści się w jej ramach, a co już poza nią wykracza (Zwoliński, 2006). Dlatego nie wypracowano do tej pory jakichś uniwersalnych kryteriów, które pozwoliłyby jednoznacznie wskazać czynniki najistotniejsze, najbardziej charakterystyczne dla komunikacji pozasłownej; czynników, które umożliwiłyby wyodrębnienie przekazu bezsłownego od innych form komunikowania się. Tutaj zasadne zdaje się uznanie tezy, że przekaz niewerbalny od komunikowania innej natury (np. werbalnej) odróżnia to, czy określona forma przekazu ma postać kodu, czy też go nie zawiera (Domachowski, 1993). Przyjęcie takiej tezy może stanowić ważne kryterium różnicujące, ułatwiające zawężenie obszaru komunikacji pozasłownej. A więc żaden komunikat traktowany jako niewerbalny i operujący pewnym zespołem znaków (kodów), na przykład język migowy, nie powinien być traktowany jako przekaz w pełni bezsłowny. Kryterium to sprawia, że do grupy komunikatów niewerbalnych należy zaliczyć: gestykulację, wyraz mimiczny twarzy, dotyk i kontakt fizyczny, wygląd fizyczny, dźwięki paralingwistyczne, kanał wokalny, spojrzenia i wymianę spojrzeń, dystans fizyczny między rozmówcami, pozycję ciała w trakcie rozmowy oraz organizację środowiska (Nęcki, 1996).

Rodzaje sygnałów niewerbalnych, które należy uwzględniać w komunikacji terapeutycznej, zebrano w tabeli 3.

 

Żeby ogół tych niewerbalnych kanałów przekazu informacji jakoś usystematyzować pod kątem przydatności analityczno-opisowej, pogrupowano je w trzy typy ekspresji niewerbalnej: kinezyczna, proksemiczna oraz paralingwistyczna (Bierach, 1997). W różnych częściach tego opracowania będę wielokrotnie odwoływał się do tego podziału.

 

W kontekście oceny znaczenia komunikowania się niewerbalnego w psychoterapii warto również dokonać jeszcze innego podziału, który uwzględnia to, czy posługiwanie się danym przekazem jest uwarunkowane obecnością drugiej osoby lub osób, czy zupełnie nie. W pierwszym przypadku grupę kanałów będą wypełniały te obejmujące język ciała (pojawiające się również bez udziału innych), w drugim zaś te, których uaktywnienie wymaga bezpośredniego kontaktu z drugim człowiekiem. Tę drugą grupę kanałów określa się mianem komunikatów interakcyjnych lub relacyjnych (Griffin, 2003). W ramach języka ciała przedmiotem analiz czyni się takie kanały przekazu, jak: wyrazy mimiczne, gesty i gestykulację, czynniki paralingwistyczne, zmiany wielkości źrenic i dotyk. Natomiast komunikaty interakcyjne obejmują kontakt wzrokowy i przestrzeń interpersonalną (proksemikę), a ściślej, dystans interakcji i przestrzeń osobistą (tabela 4).

 

 

Widać tu, że komunikaty z pierwszej grupy oddają głównie stan jednostki, z drugiej grupy zaś prezentują relacje społeczne, oparte na wzajemnych reakcjach wspartych względnie trwałymi sposobami zachowań. Zatem te pierwsze (zawarte w języku ciała) występują zawsze, w całej ontogenezie jednostki, natomiast drugie pojawiają się i trwają jedynie w czasie spotkania z innym człowiekiem (Geiss, 2003). Podejmując się w tym miejscu próby oceny przydatności takiego dychotomicznego podziału kanałów niewerbalnych dla psychoterapii, należy uznać, że znacznie ułatwia on ewaluację komunikatów we wstępnej fazie terapii (kontrakt terapeutyczny, faza diagnozy). Pozwala bowiem rozróżnić informacje płynące z mowy ciała (trwałe wzory ekspresji) od tych, których jakość i walory poznawcze kształtują się (komunikaty interakcyjne) w czasie spotkań w psychoterapii; w fazie rozwoju związku psychoterapeutycznego między terapeutą a pacjentem. Odmienne też będą funkcje tych obu grup kanałów: mowa ciała może służyć ocenie towarzyszącej zachowaniu ekspresji, a komunikaty interakcyjne kontrolowaniu postępu w przebiegu terapii, przede wszystkim w przypadku pacjentów o zaburzonych relacjach społecznych. Odbywa to się przez obserwację zmian – zawężania bądź rozszerzania – przestrzeni interpersonalnej. Na przykład skłonności do nadmiernego interakcyjnego dystansowania się, zajmowania miejsca w miarę jak najdalej od terapeuty, mogą tu oznaczać trudności w realizacji potrzeby afiliacji albo nieufność. Tezę tę rozwinięto w dalszej części niniejszego opracowania.

W literaturze przedmiotu można zetknąć się z wieloma innymi klasyfikacjami komunikatów niewerbalnych, panuje jednak duża zgodność co do tego, że wyróżnione tu elementy są uważane za najistotniejsze w przekazie bezsłownym (Zimbardo, Ruch, 1994).

Funkcje przekazu bezsłownego

Obecny stan wiedzy o istocie komunikowania się niewerbalnego znacznie utrudnia wyraźne wyróżnienie jego rzeczywistych funkcji. Nie sprzyja temu również niezgodność stanowisk wielu znawców przedmiotu, borykających się z problemem przyjęcia najsensowniejszych kryteriów wartościujących funkcje przekazu bezsłownego (Argyle, 1999). Wynika to przede wszystkim z tego, że ten rodzaj przekazu oparty jest na dużej liczbie znaków „niejaskrawych”, o wiele mniej czytelnych od kodu słownego; bardziej imperatywnego, względnie stałego i precyzyjniej zorganizowanego. Mimo to dokonano bardzo wielu cennych – również dla praktyki terapeutycznej – klasyfikacji funkcji aktów niewerbalnych. Tutaj skoncentrowano się głównie na tych klasyfikacjach, które mogą wzbogacić warsztat terapeuty, chcącego przywiązywać większą uwagę do znaczenia komunikowania się bezsłownego w czasie przebiegu terapii. Dlatego nie przytoczono żadnej z tych klasyfikacji w całości, a jedynie te ich fragmenty, które mogą przybliżyć nas do trafniejszej oceny znaków niewerbalnych płynących ze strony pacjenta.

Zdaniem P.G. Northouse’a i L.L. Northouse’a (1992) komunikacja niewerbalna w relacji terapeutycznej służy:

uzewnętrznianiu (ekspresji) uczuć i emocji,regulacji interakcji,wzmacnianiu i potwierdzaniu (zatwierdzaniu) przekazu słownego,podtrzymywaniu wizerunku (obrazu) „ja”,podtrzymaniu kontaktu (relacji).

Z tych pięciu funkcji za szczególnie ważne autorzy ci uznają wykorzystywanie komunikacji niewerbalnej do utrzymania pewnego obrazu „ja”, a także podtrzymania relacji. Utrzymywanie korzystnego obrazu „ja” jest dla pacjenta zamierzeniem, które wymaga dużego wysiłku. Wynika to z tego, że brak pewności nierzadko staje się największą trudnością, gdy pacjent przychodzi ze znanego mu i przyjaznego środowiska własnego domu bądź miejsca pracy do obcej przestrzeni gabinetu terapeuty czy sali szpitalnej.

Problem z podtrzymaniem korzystnego wizerunku „ja” wynika także z wielu innych zachowań proksemicznych (tzn. odnoszących się do dystansu fizycznego i terytorializmu).

Oprócz wspomnianego braku prywatności dokuczliwe bywa też wielokrotne intruzywne jej naruszenie. Pacjent hospitalizowany jest pozbawiony ubioru, który go wyróżniał czy uniformu, który wyznaczał jego pozycję w pozaszpitalnej rzeczywistości. Jest również pozbawiony swojej tożsamości, jaką faktycznie posiada. Przyodziewany jest w szpitalną odzież, która czasem jest tak uszyta, że niektóre czy wręcz wszystkie intymne części jego ciała są nieopatrznie widoczne dla obcych. Kolejna niedogodność to możliwość swobodnego wkraczania na salę pielęgniarki czy salowej, i to w każdym momencie, bez jakiejkolwiek zgody, zaproszenia czy zapowiedzi. Pacjenci niepsychiatryczni są dodatkowo narażeni na tak poważną inwazję w ich intymność, jak umieszczenie narzędzi medycznych (sond, wzierników itp.) w każdym z wielu otworów tego, co do tej pory było ich prywatnym ciałem. Dochodzą do tego jeszcze krępujące zabiegi w obecności współpacjentów i wykonywane przez kogoś z personelu przeciwnej płci (np. prośba pielęgniarki, by pacjent położył się na boku w celu włożenia czopka do odbytu). W sumie nie ma takiego poniżenia, którego pacjent nie jest zmuszony znieść w swojej nowej roli.

Druga z szczególnie ważnych funkcji komunikacji niewerbalnej w interakcji terapeuta – pacjent to podtrzymywanie relacji. Chociaż jest wiele właściwości wyznaczających charakter czy jakość relacji między terapeutą a pacjentem, to najważniejszy wydaje się poziom sprawowanej kontroli przez obie strony podczas sesji. Jak wcześniej wspomniano, sygnały niewerbalne wyraziście prezentują stopień dominacji czy uległości w kontakcie z innymi. Na przykład terapeuta mówiący donośnym głosem może w ten sposób demonstrować swoją przewagę, a pacjent mówiący głosem stłumionym może okazywać swoją słabość i podporządkowanie. Najbardziej ekspresywne w sygnalizowaniu stopnia kontroli dwóch komunikujących się osób są z pewnością zachowania wzrokowe.

D.G. Leathers (2007) uważa, że przekazy niewerbalne podczas interakcji terapeuty i pacjenta mogą spełniać pięć głównych funkcji komunikacyjnych:

ułatwiać wymianę emocji,zwiększać czytelność przekazu przez użycie metakomunikatów,zwiększać ochronę poczucia „ja”,kształtować i kierować wrażeniem,udzielać wsparcia.

Wrażliwa wymiana emocji i rozpoznanie znaczeń ujawnianych emocji należą niewątpliwie do najistotniejszych funkcji komunikacji niewerbalnej w relacji terapeutycznej. Dlatego terapeuci powinni zadbać o doskonalenie tych umiejętności interpersonalnych, które ułatwią im wrażliwy odbiór uczuć, nastrojów i emocji pacjentów, w tym także bezpośrednią wymianę emocji. Trzema najbardziej ekspresywnymi środkami wymiany emocji są: mimika twarzy, parajęzyk (głos) oraz dotyk (Huber, 2008). Obie strony: terapeuci i pacjenci, powinny więc rozwijać swoje umiejętności tworzenia i odczytywania treści przesyłanych tymi trzema kanałami komunikacji niewerbalnej, a zarazem powinny być wyczulone na subtelności kryjące się w każdym z nich (np. rodzaje ekspresji mimicznej, które przystoi lub nie przystoi prezentować w kontaktach z pacjentami; jaki ton głosu i cechy wokalne najczytelniej ujawniają takie emocje, jak niepewność, strach czy lęk; jakie zasady dotyczące dotyku są efektywne podczas określonej sesji) (Sikorski, 2002).

Drugą w kolejności, równie ważną funkcją, którą zasadniczo najlepiej spełniają przekazy niewerbalne, jest metakomunikacja. Informacje padające z ust terapeutów i pacjentów często są niejasne, u tych pierwszych na przykład z powodu pośpiechu, niechęci do przekazywania pacjentom złych wieści czy skłonności do używania niezrozumiałej dla pacjentów terminologii, fachowego języka. Pacjenci mogą zaś udzielać zdawkowych odpowiedzi na pytania terapeuty demonstrującego swoją wyższość czy władzę, mogą być oszczędni w słowach, obawiając się zagrożenia własnego poczucia „ja” w nowym otoczeniu lub odnosząc wrażenie, że terapeuta nie mówi prawdy. W każdej z tych sytuacji wypowiadane słowa mogą być w mniejszym lub większym stopniu niezrozumiałe czy niezbyt wiernie oddawać intencje komunikatorów. W takich okolicznościach terapeuci i pacjenci mogą posłużyć się sygnałami komunikacyjnymi wyższego rzędu, a mianowicie metakomunikatami. Spośród nich najlepsze komunikacyjnie są przekazy natury niewerbalnej. Sygnały metakomunikacyjne mogą przyjmować postać niekontrolowanych wyrazów twarzy, szybkich ruchów gałek ocznych, ostrego tonu głosu czy gestów adaptacyjnych (adaptatorów), demaskujących nerwowość bądź zbytnie pobudzenie.

Ochrona poczucia „ja” to następna istotna funkcja komunikacyjna zachowań niewerbalnych w interakcji terapeutycznej. Delikatne, ukryte komunikaty, które na przykład sygnalizują, że terapeuta traktuje pacjenta jak partnera, okazując to odpowiednimi zachowaniami wzrokowymi (podtrzymując kontakt wzrokowy, a nie rozglądając się na boki, spoglądając surowym wzrokiem znad okularów czy z góry na pacjenta leżącego na kozetce), bądź że pacjent jest traktowany instrumentalnie – mogą przekonywać pacjentów, iż ich poczucie „ja” jest chronione lub zagrożone. Charakter przekazów niewerbalnych w wiadomy sposób pełni ogromną rolę w podtrzymywaniu poczucia „ja” pacjentów, i to w wielu wymiarach. Jeżeli terapeuta chce uszanować prywatność pacjenta (co nakazuje mu kodeks etyczny), to nie powinien naruszać jego strefy intymnej (rozciągającej się w odległości 45 centymetrów wokół pacjenta) czy dolnej granicy dystansu osobistego (zaczynającego się w odległości 45 centymetrów, a kończącego 120 centymetrów od pacjenta), lecz ułatwiać mu zachować terytorium „ja”. Ważne jest również, aby terapeuta, używając charakterystycznych gestów i sygnałów wzrokowych, zaakcentował, że bardziej interesuje go nawiązanie z pacjentem relacji partnerskiej niż tworzenie barier czy relacji opartej na jego dominacji. Jeżeli poczucie „ja” pacjenta nie ma być narażone na utratę, to terapeuci powinni unikać parajęzyka sugerującego ich uprzywilejowanie, władzę czy dyktatorskie zapędy (Goman, 2012).

Czwarta w kolejności funkcja sygnałów niewerbalnych w interakcji terapeuta – pacjent jest związana z tworzeniem wrażenia. Jest ona ważna, ponieważ zarówno terapeuci, jak i pacjenci mają skłonność do przypisywania sobie cech, które są przez nich uznawane. Kształtowanie wrażenia wywieranego przez którąś ze stron przebiega zwykle w trzech płaszczyznach wizerunku: wiarygodności, atrakcyjności interpersonalnej i dominacji (Argyle, 1999).

Wiarygodność terapeuty jest najczęściej uwzględnianym czynnikiem w trakcie podejmowania decyzji o zawarciu kontraktu terapeutycznego z danym specjalistą. Jednak wiadomo też, że podczas przeprowadzania wywiadu ważniejsze są dwa pozostałe wymiary wizerunku: atrakcyjność interpersonalna i dominacja. Ustalono bowiem, że atrakcyjność interpersonalna jest określana na podstawie stopnia sympatii wzbudzanej przez daną osobę i jej ekspresyjności emocjonalnej, a także tego, w jakim stopniu sprawia wrażenie interesującej. Te trzy wyróżnione cechy wizerunku są bardzo pomocnymi właściwościami stylu komunikacji niewerbalnej terapeuty preferującego interakcyjny model pracy z pacjentem. Dochodzi do tego jeszcze wiele innych zachowań niewerbalnych, które służą pozytywnemu spostrzeganiu atrakcyjności fizycznej. Są wśród nich sygnały dowodzące dużej otwartości, na przykład utrzymywanie kontaktu wzrokowego, frontalne ułożenie ciała, nachylenie się w stronę pacjenta i adekwatny do sytuacji dotyk. Tego typu i podobne niewerbalizmy uwypuklają atrakcyjność interpersonalną terapeuty oraz związaną z nią sympatię, szczerość intencji czy rzetelne zaangażowanie w terapię.

W czasie sesji psychoterapeutycznej olbrzymie znaczenie ma także trzeci z wymiarów wizerunku: dominacja. Wcześniejsze analizy pozwalają uznać, że najistotniejszym wyizolowanym wymiarem, w którym można oceniać relację terapeuty z pacjentem, jest stopień dominacji, manifestowany przez każdą ze stron. Przy czym wiedza o dominacji i uległości jest często czerpana głównie z komunikatów niewerbalnych, a zwłaszcza zachowań wzrokowych, parajęzyka (cech wokalnych głosu), ekspansywności gestów (mniej lub bardziej zamaszyste, tnące czy boksujące powietrze) i zachowań posturalnych (przyjmowanych pozycji ciała). W czasie pierwszych spotkań pacjenta z terapeutą, jak również ze współpacjentami w grupie terapeutycznej, są osoby (zarówno terapeuci, jak i pacjenci), które chcą zrobić wrażenie dominujących. Niestety, może mieć to negatywne skutki, gdyż komunikaty niewerbalne, które uwydatniają czyjąś dominację, zazwyczaj sprawiają, że ich nadawca przestaje wzbudzać sympatię, i na odwrót.

Oczekiwania pacjenta, żeby zdobyć potwierdzenie lub przekonać się co do posiadanych informacji, a jednocześnie wzmocnić poczucie „ja”, jest z pewnością okazywane mocniej w relacji terapeutycznej niż w jakiejkolwiek innej. Niewerbalne komunikaty zapewniające pacjentowi wzmocnienie są niedosięgłe wśród pozostałych typów komunikacji. Przykładem może być tu komunikacja przy użyciu dotyku, dająca najwięcej możliwości wspierania czy uspokajania (zob. Sikorski, 2002).

Pamiętając, że umiejętność odczytywania kodu niewerbalnego ma dwojakiego rodzaju znaczenie: diagnostyczne i terapeutyczne, należy w tym kontekście ocenić przydatność poszczególnych klasyfikacji funkcji przekazu bezsłownego. Pierwsza z nich, najbardziej rozpowszechniona, zaproponowana przez P. Ekmana i W.V. Friesena (1975) ma zdecydowanie walory diagnostyczne (tabela 5).

Chodzi tu przede wszystkim o tzw. emblematy i ilustratory, a także ada- ptatory. Emblematy rozumiane tu są jako ogół działań (gestów i aktów mimicznych), które można jednoznacznie zastąpić terminem słownym, a przy tym znaczeniowo dostępnym większości członków określonej społeczności. Każdy pacjent posługuje się przynajmniej kilkoma emblematami, mniej lub bardziej świadomie, informując terapeutę o własnym stosunku do problemu omawianego w danej chwili. Emblemat ułatwia tu na przykład poznanie jego asertywności i otwartości interakcyjnej, gdyż zbyt częste posługiwanie się nimi dowodzi, że pacjent nie chce artykułować wprost własnych przemyśleń, doznań czy stanów zaburzających normalne funkcjonowanie. Ucieczki w emblematy mogą być jednocześnie jakimiś wskaźnikami rozwoju relacji terapeutycznej, bywa bowiem tak, że pacjent nie stosuje żadnych emblematów, chcąc tym samym ochronić swoją intymność. Posługiwanie się nimi pod wpływem oddziaływań terapeutycznych i sukcesywne wprowadzanie ich do dialogu terapeutycznego może wówczas oznaczać wzrost zaufania do terapeuty, akceptację jego leczniczych intencji, a tym samym postęp w procesie terapii. Wzbogacanie wypowiedzi słownej pacjenta emblematami może pełnić jeszcze jedną bardzo ważną funkcję, a mianowicie ułatwiać uzyskanie wglądu. Przyłapanie pacjenta na nieświadomie użytym emblemacie i nadanie mu znaczenia werbalnego (tzn. nazwanie go) może być istotnym zaczynem pracy wglądowej, początkiem wglądu w etiologię zaburzeń czy w znaczenie zdarzeń z przeszłości (np. z dzieciństwa), które są sprawcami obecnie doznawanych konfliktów intrapsychicznych (Czabała, 1997).

 

 

Bardzo zbliżoną do emblematów rolę mogą pełnić tzw. ilustratory, stanowiące wizualny komentarz (wzmocnienie) przekazu słownego przy użyciu gestów i mimiki. Wnikliwe obserwowanie ilustratorów, jakimi posługuje się pacjent, znacznie ułatwia ocenę poszczególnych sekwencji wypowiadanego tekstu. Towarzyszące mu gestykulacje, nierzadko odnoszące się do pojęć symbolicznych, wyraźnie ujawniają stosunek emocjonalny do prezentowanych treści, a tym samym usprawniają rozumienie wypowiedzi pacjenta. Zaciskanie pięści, ruchy dłoni do wewnątrz (ku tułowiu) czy skrywanie dłoni (splatanie, chowanie pod stół) towarzyszy zwykle ujemnym emocjom, a także skłonnościom do zachowań ambiwalentnych (konflikt dążeń) (Thiel, 1997). Wspieranie wypowiedzi słownej ilustratorami jest zarazem czynnikiem synchronizującym ruch i mowę, pozwalającym zachować sprawność i harmonijność przekazu, a w konsekwencji poprawny przebieg interakcji pacjent – terapeuta. Ubóstwo ilustratorów, a szczególnie nieodpowiednie posługiwanie się nimi, nieadekwatnie (asynchronicznie) do wypowiadanych słów, może być oznaką patologii psychicznych (Knapp i in., 1978).

Emblematy i ilustratory oprócz walorów diagnostycznych mogą znacząco sprzyjać rozwojowi interakcji w grupach psychoterapeutycznych, zwłaszcza w pracy techniką psychodramy. J.L. Moreno, twórca tej procedury, wskazywał na konieczność posługiwania się przez uczestników psychodramy „aktami mimicznymi” i „swobodnymi gestami i ruchami całego ciała” (Roine, 1994). Psychodrama zdaje się techniką ze wszech miar wymagającą odwoływania do zasad komunikacji bezsłownej, choćby z uwagi na swój teatralny rodowód (Sikorski, 2010).

Ekman i Friesen (1975) wyróżnili jeszcze jedną grupę czynników ważnych dla komunikowania się niewerbalnego w psychoterapii: tzw. adaptatory. Są to gesty mające pomóc w przystosowaniu się do jakiejś sytuacji przez przyjęcie najbardziej komfortowej pozycji w czasie rozwoju interakcji. W psychoterapii będzie to dotyczyło zarówno bezpośrednich kontaktów pacjenta z terapeutą (psychoterapia indywidualna), jak i spotkań grupowych. Mniej lub bardziej świadome posiłkowanie się adaptatorami ma służyć opanowywaniu emocji, spowodować ustalenie napięcia psychoruchowego na właściwym poziomie przez pacjenta. Zewnętrznie objawia się to na przykład w formie drapania się po głowie, przeczesywania palcami włosów, muskania ust, szyi, czoła czy nosa. Ogół takich zachowań (określanych mianem autoadaptatorów), dotykanie samego siebie – to oznaki mikronapięcia, trwania w stanie pobudzenia. Sądzi się, że adaptatory są zwykle związane z emocjami negatywnymi. Posługując się nimi w diagnozie, należy wnikliwie ocenić, z jaką ich formą mamy do czynienia. Rozróżnia się bowiem trzy rodzaje adaptatorów: nastawionych na siebie (autoadaptatory), na innych (alteradaptatory) i na obiekty. Wyjątkową wartość dla psychoterapii (tu: psychoanalitycznej) może stanowić obserwacja zachowań związanych z autoadaptatorami. Na przykład dotykanie dłońmi ust lub wkładania do nich przedmiotów (długopisu, ołówka) można interpretować jako wyraz regresji do fazy oralnej, trzymanie zaś dłoni w okolicach krocza – do fazy fallicznej (wczesnej genitalnej). Natomiast nerwowe rozglądanie się po gabinecie w chwili lęku może być substytutem poszukiwania matki we wczesnym dzieciństwie, a więc wyrazem potrzeby opieki i ochrony (Molcho, 2008; Nęcki, 1996). Inny rodzaj komunikatów zawierają alteradaptatory, które służą do dostosowania warunków rozmowy do wymagań interakcyjnych, tworzenia dystansu między terapeutą a pacjentem czy między pacjentami w psychoterapii grupowej. Ułatwiają one przystosowywanie do wciąż zmieniających się warunków, które wynikają z rozwoju terapii czy dynamiki grupy (Aleksandrowicz, 2000). Dostrzegalne deficyty w posługiwaniu się nimi powinny stać się przedmiotem zainteresowań terapeuty, oznaczać bowiem mogą na przykład trudności w kontaktach z innymi czy skłonności do mizantropii. Natomiast nadmierne posługiwanie się alteradaptatorami może wskazywać, że pacjent stara się świadomie lub nieświadomie zagłuszyć (ukryć) sytuacje intrapsychicznych konfliktów. Chcąc zrobić wrażenie osoby otwartej, towarzyskiej i łatwo nawiązującej kontakty, stosuje różne alteradaptatory (bliski dystans fizyczny, „trzymanie wzroku”), które w rzeczywistości są zachowaniami kamuflującymi, tłumiącymi faktyczne odczucia i stany psychiczne. W takim razie rejestrowanie zmian związanych z stosowaniem alteradaptatorów może być cennym źródłem informacji o rozwoju terapii. Sporo trudności nastręcza tu jednak ustalenie, w jakim stopniu anormatywne funkcjonowanie pacjenta determinuje jakość jego alteradaptatorów (tzn. ich nadmiar lub brak). Niełatwo też jednoznacznie ocenić, które z alteradaptatorów stosuje nieświadomie, spontanicznie, a które wynikają z jego w pełni zamierzonych intencji, tzn. wspomnianego kamuflażu. Z pewnością sprawniejszemu i trafniejszemu poznaniu autentycznych (niekontrolowanych) alteradaptatorów służą obserwacje prowadzone w czasie psychoterapii grupowej, jak również w czasie przerw (wspólne spożywanie posiłków, luźne pozaterapeutyczne kontakty itp.). Należy też pamiętać, iż jednym z ważniejszych kryteriów doboru konkretnych alteradaptatorów przez danego pacjenta są sposoby zachowania partnerów interakcji: terapeuty, koterapeutów i innych pacjentów, traktowanych jednostkowo bądź jako zbiorowość. Często pacjent modyfikuje je lub odstępuje od ich zastosowania, sądząc o ich interakcyjnej nieprzydatności. Nierzadko zresztą – przede wszystkim we wstępnej fazie terapii – czyni to błędnie, gdyż nie potrafi poprawnie wchodzić w relacje z innymi. Mimo że może mieć rozwinięte umiejętności do wzbogacania dialogu z drugim człowiekiem przez alteradaptatory, to jednak choroba (psychogenna) znacznie utrudnia właściwe posługiwanie się nimi. Rozwijając tę tezę, popartą własnymi obserwacjami, należy dążyć w toku terapii do przywrócenia bądź ukształtowania na nowo wielu alteradaptatorów, eliminując tym samym te, które są jedynie nic nieznaczącymi nawykami, fałszującymi i skrywającymi prawdziwe nastawienia pacjenta.

Inną, równie cenną dla psychoterapii, teorią o funkcji komunikacji niewerbalnej jest klasyfikacja dokonana przez K.R. Scherera. Spośród czterech funkcji przezeń wyróżnionych dwie zdają się istotne dla oceny przekazu bezsłownego w psychoterapii: semantyczna i syntaktyczna.

Pierwsza z nich charakteryzuje akty niewerbalne jako zachowania niosące niezależne komunikaty albo modyfikujące treści przekazywane werbalnie. Mogą to być takie funkcje, jak: akcentowanie, zaprzeczenie, rozszerzenie znaczenia, specyfikacja odniesienia (Nęcki, 1996). W relacji terapeutycznej oznaczać to będzie koncentrowanie się na skłonnościach pacjenta do wyróżniania określonych treści, nadawania im szerszych, wariantywnych konotacji, a także do wycofywania się; całkowitej negacji komunikatów już przekazanych, uznanych wcześniej za ważne (np. podłoże zaburzeń). Tutaj ocenie podlegają zarówno sposoby wokalizacji (elementy paralingwistyczne), jak i gestykulacja (kinezjetyka). Łączna, jednoczesna obserwacja przekazu płynącego z obu tych kanałów sprawia, że o wiele łatwiej możemy zgeneralizować zachowania pacjenta, a także ocenić stopień jego zaangażowania w terapię: jakość wglądu, oczekiwania, emocje czy nastawienia wobec terapeuty (przeniesienie) itd.

Natomiast funkcja syntaktyczna to dopasowywanie (synchronizacja) terapeuty i pacjenta czy pacjentów wobec siebie (w terapii grupowej). Chodzi tu o zgranie zachowań oraz sposobów (tonu, rytmu) mówienia, aby w konsekwencji usprawnić osiąganie wzajemnej empatii, umiejętności wchodzenia (wczuwania) się w przeżycia pacjenta, co jest czynnikiem leczącym w wielu technikach psychoterapii (np. Gestalt, psychodrama, granie ról). Dopasowanie oznacza tu przyjęcie pozycji ciała i określenie przestrzeni interakcyjnej (odległości między stronami relacji) adekwatnej do stopnia rozwoju terapii, modyfikowanych w zależności od dokonujących się zmian, tych chwilowo na gorsze (charakterystyczne nasilenie się objawów), i tych finalnie pożądanych, stanowiących cel terapii.

Nie sposób pominąć tu jeszcze jednej klasyfikacji aktów niewerbalnych, a mianowicie podejścia M. Knappa, nawiązującego do omówionej wyżej typologii Ekmana i Friesena. Opiera się ono na analizie relacji między komunikatami niewerbalnymi i słownymi w powstawaniu spójnego, pełnego znaczenia określonego przekazu, strumienia czynności komunikacyjnych. Wskazane przez Knappa funkcje zachowań niewerbalnych, takie jak: powtarzanie, substytucja, regulacja konwersacji, akcentowanie treści słownych i maskowanie, zdają się wyjątkowo przydatne dla psychoterapii, sprzyjając pewnemu uporządkowaniu i odczytaniu przeżyć pacjenta w związku z procesem terapii (Knapp, Hall, 2000). W czasie spotkania w psychoterapii powinno mieć miejsce oddziaływanie jednokierunkowe: terapeuty na pacjenta (Kratochvil, 2003). W rzeczywistości jednak nie jest to możliwe, i to z wielu względów. Już sama obecność pacjenta wymusza niejako na terapeucie dostosowanie się do niego, do ujawnianych problemów. Począwszy od pierwszego spotkania (zawieranie kontraktu), aż do zakończenia terapii dochodzi do wzajemnego wpływania, interakcji dwóch lub wielu osób; ma miejsce ciągłe komunikowanie się, wymiana informacji między terapeutą a pacjentem, a w przypadku psychoterapii grupowej czy rodzin również między pacjentami (Aleksandrowicz, 2000). Właśnie w przypadku terapii grupowej ma miejsce uruchamianie znacznej liczby aktów niewerbalnych, z pewnością o wiele większej niż w terapii dualnej. W obu tych formach terapii zarówno pacjent (pacjenci), jak i terapeuta są autorami przekazów bezsłownych. Terapeuci często o tym zapominają, nie przywiązując w konsekwencji większej (bądź żadnej) wagi do tych aspektów własnych zachowań, co nierzadko wprowadza chaos do relacji terapeutycznej. Pacjent, posługując się całą gamą zachowań niewerbalnych, oczekuje mniej lub bardziej świadomie osądów tych przekazów również w tej formie: w oczach czy mimice terapeuty poszukuje jego ustosunkowań i ocen wartościujących. Słowa nie zawsze tu wystarczają. A w chwilach tzw. ciszy terapeutycznej (gdy obie strony milczą) przekaz niewerbalny ma olbrzymie znaczenie. Terapeuta musi tu przyjąć jakąś wyraźnie określoną pozę, spełniającą funkcję komunikatu zwrotnego. Niepożądane jest zatem zbyt swobodne niewerbalne obcowanie z pacjentem, a konieczne panowanie – nawet ciągłe – nad własnymi zachowaniami mimicznymi, gestykulacją itp. Warto więc poznać specyficzny kod aktów bezsłownych, tym bardziej że stanowią doskonałe uzupełnienie wypowiedzi słownej. Istnieją również techniki psychoterapii, które bez znajomości tego kodu są o wiele mniej efektywne, znacznie wydłużające przebieg terapii. Mam tu na myśli psychodramę i granie ról. Trudno bowiem sobie wyobrazić odgrywanie sytuacji problemowych przez pacjenta (protagonistę) czy uczestników psychodramy (ego pomocniczych, antagonistów), nie akcentując ich gestem czy interakcyjnym dystansowaniem. Sam terapeuta zaś (lider, główny psychodramatysta), nie umiejąc rozszyfrować ogółu takich przekazów, może dokonać niewłaściwych interwencji psychoterapeutycznych (Kottler, 2003).

Nie oznacza to dominacji aktów bezsłownych nad werbalnymi. Dla zrekonstruowania świata protagonisty potrzebna jest przecież komplementarność (łączna analiza) przekazu słownego i pozawerbalnego. Oba te kanały należy traktować równorzędnie, gdyż deprecjonowanie któregoś z nich znacznie utrudnia dokonywanie trafnych i w miarę szybkich interpretacji. W psychodramie, jak w żadnej innej technice psychoterapii, można (i trzeba) dodatkowo wzmocnić i uaktywnić oba te kanały przez wprowadzenie praktycznych środków pomocniczych (np. rekwizyty, muzyka, dźwięk czy oświetlenie) (Sikorski, 2011), chociaż są one bardziej związane z zachowaniami niewerbalnymi, umożliwiającymi ich ekspresyjność, sprawne tworzenie coraz to nowych komunikatów niewerbalnych (kinezjetycznych, proksemicznych), głównie tych odpowiedzialnych za ukonstytuowanie sceny, jej ukształtowanie przestrzenne i przydział ról (Roine, 1994).

Sam twórca psychodramy, Moreno, podkreślał konieczność wnikliwej analizy informacji zawartych w języku ciała. Okiełznaniu wciąż pojawiających się – w fazie działania, gry – propozycji (myśli, refleksji) protagonisty i wielu powstałych pod wpływem uczestników zwrotów akcji psychodramatycznej ma sprzyjać, wg Moreno, prowadzenie gry na płaszczyźnie pozawerbalnej i symbolicznej. Jeżeli na przykład protagonista tego chce, ma prawo być (wejść w rolę) niemowlęciem. Nie powinno dziwić zatem, że protagonista przytuli się do piersi matki (ego pomocnicze) lub ssie palec. Nierzadko moi pacjenci z chęcią wchodzili w takie role, twierdząc później – w fazie omawiania – że doświadczali powiewu dzieciństwa; przypominali sobie dawno zapomniane epizody czy bardziej znaczące zdarzenia z bardzo wczesnego okresu życia. U niektórych odtworzeniu uległy również tamte uczucia i emocje, które mimo upływu wielu lat zachowały swój niedojrzały, dziecięcy charakter. Posłużenie się tak radykalną procedurą pozawerbalną sprawiło, że nastąpiło w tym czasie wyłączenie krytycznej kontroli umysłu, a ciało zaktywizowało, przywołało własną pamięć (Aichinger, Holl, 1999).

Terapeuta (lider, główny psychodramatysta) ma tu wyjątkowo trudne zadanie, ponieważ musi umieć ogarnąć zbiór wielu jednoczesnych działań w poszczególnych fazach psychodramy. Jeśli tego wymaga sytuacja, to na nim spoczywa zadanie wprowadzania nowych elementów cząstkowych (scen wtrąconych), czuwania nad przebiegiem gry, zmianą miejsca akcji i czasu stosownie do stanu przeżyć (przepracowywania). Terapeuta musi potrafić odczytać, co protagonista chce w danym momencie wyrazić, by pomóc mu przetransponować to na kod dramaturgii. W konsekwencji również uczestnicy będą mogli wejść w role i odegrać sytuacje problemowe protagonisty. Jego powinnością jest umiejętne rozdzielanie ról, by akcja mogła się rozwijać (faza działania). Operacji przydziału zadań sprzyja to, w jakim stopniu terapeuta (lider) jest w stanie kontrolować oczekiwania protagonisty, którego zachowania – zwykle z powodu ograniczonych dyspozycji do zewnętrznej ekspresyjności, aktów pozawerbalnych – są często nieczytelne. Tutaj więc lider powinien prowokować do takich aktów, wskazując na ich równowartość w stosunku do przekazu słownego; inspirować do samokształcenia tych dyspozycji.

Pomocna może tu być – przede wszystkim z perspektywy procesu komunikowania się – typologia Knappa. Dobre efekty przynosi zachęcanie protagonisty i pozostałych uczestników psychodramy do powtarzania lub jednoczesnego przekazywania informacji obu kanałami: słownym i niewerbalnym. Zachowania niewerbalne (gesty, mimika itp.) mają tu być ilustracją wypowiedzi słownych, i na odwrót, werbalne – tych pozawerbalnych, co w sumie ma wzmocnić siłę przekazu i zwiększyć jego trwałość. Jest to wyjątkowo ważne w fazie omawiania (odczucia antagonistów, przepracowywanie). Warto również zalecać zastępowanie (substytucję) słów ekspresją pozawerbalną wyrażającą je jak najwierniej, co jednak nie zawsze jest proste, a często bywa nawet niemożliwe. Dotyczy to w szczególności prezentacji przez pacjenta własnych uczuć, emocji i motywacji, ich różnych, trudno uchwytnych pozasłownie stanów. I chociaż można, posługując się szeroką gamą symboli, wyrazić niewerbalnie prawie wszystko, to jednak walory takiego przekazu są nikłe lub żadne dla rozwoju terapii. Aby bowiem gra psychodramatyczna mogła postępować, zachowania pozasłowne (jak i słowa) muszą być zrozumiałe dla pozostałych uczestników grupy, gdyż w przeciwnym razie nie będą oni w stanie podzielić się później (w fazie omawiania) własnymi doznaniami (tzw. sharing). Trzeba też pamiętać, że zespołowa praca nad rozwiązaniem konfliktu protagonisty ma stworzyć pozostałym warunki jednoczesnej pracy nad własnymi problemami, mniej lub bardziej podobnymi do jego przeżyć. Zatem we wspólnym interesie leży, by przeżycia protagonisty zostały odegrane w sposób jak najprostszy i najpełniejszy, pobudzający antagonistów (ego pomocnicze), a przez to samego protagonistę (tzw. psychodramatyczne sprzężenie zwrotne) (Roine, 1994).

Wracając jednak do zastąpienia (substytucji), to pozwala ono również na wnikliwszą analizę patogennych sytuacji. Protagonista zachęcany do pozasłownej prezentacji wcześniej lub obecnie omawianego werbalnie przeżycia zostaje niejako zmuszony do poświęcenia mu większej uwagi i czasu. Sama czynność poszukiwania substytutów – i to zdarzeń zaburzających jego normatywne funkcjonowanie – ma tu ułatwić lepsze odtworzenie sytuacji konfliktowych, związanych z nimi odczuć (wgląd), a przede wszystkim ich odreagowanie. Terapeuta (lider), inspirując do substytucji, ma równocześnie możliwość ingerowania w przebieg terapii. Na przykład widząc, że protagonista mniej lub bardziej świadomie deprecjonuje znaczenie pewnych przeżyć, i to tych istotnych dla uzyskania wglądu w przyczyny zaburzeń, może natchnąć go do zmiany reguł gry i zastępowania niektórych słów ekspresją pozawerbalną. Jak dowodzi praktyka, pacjenci zwykle chętnie przystają na takie sugestie, posiłkując się niewerbalizmami najczęściej w chwilach, gdy omawiane zdarzenia są zbyt drażliwe. Odgrywanie tych zdarzeń na przykład przy użyciu rekwizytów czy przez antagonistów zwiększa możliwości dotarcia do unieświadomionych przeżyć. Bywa i tak, że protagonista nie potrafi dokonać substytucji. Wówczas próbę taką podejmuje osoba pełniąca rolę ego pomocniczego (tzw. odzwierciedlenie) lub któraś z osób pełniących rolę antagonisty (tzw. zamiana ról). Pacjenci ci, starając się odegrać (wyrazić) uczucia protagonisty, dają mu szansę spojrzenia na siebie na podstawie sądów innych osób z otoczenia. Przedmiotem substytucji mogą być także zadania (gry psychodramatyczne) antagonistów i ego pomocniczego, gdy mają problemy z werbalnym odegraniem jakiejś sceny.

Innym zabiegiem – oprócz powtarzania i substytucji – usprawniającym komunikowanie się w psychoterapii (tu: psychodramie) jest pozawerbalne akcentowanie tekstu mówionego. Jest ono przydatne we wszystkich trzech fazach rozwoju psychodramy. W fazie rozgrzewki ułatwia przejście z opowiadania o jakimś przeżyciu do jego prezentacji. Pacjent, gestykulując rękami, poruszając głową i ciałem, podkreślając znaczenie formułowanych słownie treści, stopniowo – inspirowany przez lidera – przechodzi do właściwej gry: przedstawiania patogennych sytuacji przy użyciu obu kanałów przekazu: werbalnego i niewerbalnego, na zasadzie równorzędności. Na początku bowiem dominuje zwykle pierwszy z tych kanałów, a pacjent jest dość powściągliwy w pozasłownym odtwarzaniu traumatycznych zdarzeń.

W psychodramie akcentowanie tekstu słownego może odbywać się również przez wprowadzanie rekwizytów, różnych przedmiotów mających znaczenie realne lub symboliczne. W fazie rozgrzewki umożliwiają one organizację pola komunikacyjnego (przestrzeni dla przyszłej gry), w którym pacjenci będą w stanie swobodnie, bez lęków i zahamowań wchodzić w role oraz wzajemnie się porozumiewać. Natomiast w drugiej fazie, fazie gry (dziania się), akcentowanie słów zachowaniami niewerbalnymi, w tym również praktycznymi środkami pomocniczymi (rekwizytami, muzyką, dźwiękiem, światłem itp.), sprzyja przeżywaniu wydarzeń gry z siłą zbliżoną do sytuacji realnych. Intensywność tych przeżyć, bliska rzeczywistości, daje protagoniście i niektórym uczestnikom (tym bardziej zaangażowanym) możliwość przeniesienia uświadomionego konfliktu na jego praprzyczynę; spojrzenie na jego podłoże w kontekście zdarzeń z odleglejszej lub bliższej przeszłości. Często właśnie zaakcentowanie, wprowadzenie jakiejś rzeczy czy posłużenie się specyficznym gestem uruchamia ten proces retrospekcji (wglądu). Nie mniejszą funkcję spełnia akcentowanie w końcowej fazie psychodramy, w czasie omawiania gry. W tej fazie wzajemnej wymianie informacji o uczuciach i przeżyciach każdego uczestnika w czasie gry służy wyjście poza zakres werbalny. U moich pacjentów są to zwykle ciepłe gesty lub obejmowanie się, a także uściski dłoni lub przyjazne poklepywanie po plecach. Sporo takich spontanicznych odruchów (tzw. elementów cząstkowych pozawerbalnych), pozbawionych słów, pojawia się także w czasie fazy gry. I o ile tutaj protagoniści mają oznaczać solidaryzowanie się z nim, to w fazie omawiania są wyrazem spontanicznej emocjonalności całej grupy psychodramatycznej. W obu tych fazach dotyk sam w sobie jest środkiem terapeutycznym, ale pod warunkiem, że jest stosowany rozważnie, z umiarem i taktownie (Aichinger, Holl, 1999). Chodzi tu zatem o dotyk, określony przez R. Heslina mianem przyjacielsko-koleżeńskiego, który stosowany jest selektywnie i wyraża sympatię oraz więź emocjonalną. Ta forma dotykania, pożądana w psychodramie, przybiera tu postać aktu komunikacyjnego, podkreślającego wyjątkowość, osobliwość kontaktu. Różni się ona zasadniczo od dotyku grzecznościowo-rytualnego czy funkcjonalno-profesjonalnego, który ma często charakter szablonowy i nie towarzyszą mu żadne prawdziwe zależności emocjonalne (Nęcki, 1996).

W zaprezentowanym tu modelu komunikowania się niewerbalnego przekaz bezsłowny potraktowano bardziej jako czynnik usprawniający przebieg terapii niż czynnik diagnostyczny. Nie ulega jednak wątpliwości, że takie funkcje może spełniać, gdyż zachowanie jest bogatym źródłem informacji. Wyjątkowe znaczenie przypisuje się tu wyrazom mimicznym, traktując je jako jednoznaczną prezentację stanów emocjonalnych. Sądzi się też, że twarzą przekazujemy treści dotyczące: osobowości, zainteresowań i reagowania na przebieg interakcji (Molcho, 2010). Jednak wartość diagnostyczna wielu komunikatów pozasłownych jest wątpliwa. Pacjent może bowiem kontrolować większość ruchów mimicznych, gesty czy postawę ciała, chociaż nie zawsze jest to w pełni możliwe, gdyż nie może na przykład w dużym stopniu panować nad wyrazem swoich oczu, a prawie wcale nad zmianą wielkości źrenic (ich powiększanie się wynika z pozytywnych emocji, a negatywne powodują ich zmniejszanie) (Domachowski, 1993). Obserwowanie tych zmian może być więc pewnym kryterium oceniającym nastawienia, akceptację lub niechęć pacjentów wobec siebie czy terapeuty. Sporo wartościowych informacji można też uzyskać przez analizę ujawnianych przez pacjenta komunikatów interakcyjnych, a więc tych, które dotyczą kontaktu wzrokowego i relacji przestrzennych. Na przykład ustalono, że istnieje związek między uwagą a kontaktem wzrokowym, łącznie określany mianem uwagi wzrokowej. Typowe dla niej jest utrzymywanie kontaktu wzrokowego z partnerem rozmowy (tu: terapeutą, innym pacjentem) jako wyraz zainteresowania jego wypowiedzią. Dostrzeżono, że w porównaniu z introwertykami intensywniejszy kontakt wzrokowy (większą siłę uwagi wzrokowej) ujawniają ekstrawertycy. Również osoby depresyjne wykazują niskie jej natężenie (Domachowski, 1993). Wartościowe diagnostycznie są także komunikaty przekazywane przez relacje przestrzenne. Ocena dystansu interakcji (tzn. skłonności do jego zmniejszania lub zwiększania wobec innych pacjentów) w czasie psychoterapii grupowej pozwala na poznanie rodzaju relacji emocjonalnej czy stopnia zależności. Przedmiotem analiz powinna być też struktura przestrzeni interpersonalnej (miejsc bardziej lub mniej znaczących) w planie centralnym czy peryferycznym. Zajmowanie konkretnych miejsc może dostarczać informacji o strukturze grupy terapeutycznej, ale może również być ważnym czynnikiem kształtującym relacje między pacjentami. Podobne funkcje może pełnić analiza przestrzeni osobistej (personalnej), tendencji do wytyczania niewidzialnych granic (pola otaczającego ciało pacjenta), których przekroczenie implikuje mniej lub bardziej negatywne zachowania zarówno u pacjenta, którego przestrzeń naruszono, jak i u naruszającego. Tego typu wtargnięcia znacznie utrudniają rozwój dynamiki grupy, gdyż wyzwalają u uczestników różne formy zachowań: od wycofywania się (ucieczki) do agresji słownej (Sikorski, 2002).

Cechy pozasłownej komunikacji terapeutycznej

Jednym z ważniejszych problemów w komunikacyjnej interakcji terapeuta – pacjent wydaje się sprawa kontroli. Są bowiem terapeuci, którzy nie godzą się na traktowanie swych pacjentów jak równych sobie. Ci terapeuci niemal każdego pacjenta zdają się postrzegać jako kogoś gorszego i częściej mówią niedbale czy wręcz lekceważąco, półgębkiem, zamiast bardziej przychylnie i z nastawieniem na stworzenie korzystnego klimatu. Wydawać by się mogło, że protekcjonalne zachowania terapeutów to sytuacje incydentalne, stosunkowo rzadkie wśród polskich psychoterapeutów. Niestety, z moich badań niezbicie wynika, że jest to dużo powszechniejsze. Blisko 38% badanych byłych pacientów gabinetów psychoterapeutycznych twierdzi, że ich terapeuci zachowywali się władczo. Pod tym pojęciem rozumieli nachalne wpatrywanie się w ich twarze i inne części ciała, wypowiadanie się tonem rozkazującym, ostrym, a nawet agresywnym, spoglądanie z góry lub znad okularów przenikliwym wzrokiem. Dobrze oddaje to wypowiedź jednej z byłych pacjentek:

Inny pacjent referuje swój kontakt z terapeutą następująco:

I jeszcze fragment trzeciej opinii:

Generalnie, tego typu oceny dotyczyły niewłaściwych postaw terapeutów, którzy w oczach byłych pacjentów uchodzili za „lubiących swą dominującą pozycję” czy „łaskawych autokratów”. Lecz byli też tacy, którzy tego rodzaju zachowania swoich terapeutów traktowali jako postawy ujawniane w celu ulżenia im w możliwie najkrótszym czasie: władcze reakcje czy surowy ton wypowiedzi miał tu ich mobilizować do pracy nad sobą i służyć ucięciu dalszego żalenia się i rozczulania.

Zdaniem M. Stewarta i D. Rotera (1989) pojęcie doskonałej komunikacji powstało na podstawie fundamentalnych zasad głoszących, że komunikacja powinna skupiać się na pacjencie, pacjent zaś powinien angażować się w swoją terapię, a także być przekonany o sprawowaniu kontroli nad jej przebiegiem. Ważne jest poczucie, że aktywność pacjenta w trakcie terapii może sprzyjać wcześniejszemu powrotowi do zdrowia i zmianie na lepsze dotychczasowego życia. Autorzy ci sądzą, że najistotniejszym elementem określającym każdą interakcję terapeuta – pacjent jest zakres kontroli, jakim dysponuje każda ze stron. Typologia rodzajów relacji leczącego i leczonego została opracowana na bazie stopnia kontroli terapeuty i pacjenta:

paternalizm – duża kontrola terapeuty i niewielka kontrola pacjenta, konsumeryzm – niewielka kontrola terapeuty i duża kontrola pacjenta, wzajemność – duży stopień kontroli zarówno terapeuty, jak i pacjenta, nieobecność – niewielka kontrola zarówno terapeuty, jak i pacjenta.

Paternalizm przez wiele lat często dominował w relacji terapeuty z pacjentem. W tym układzie terapeuta przesądzał o tym, co jest najkorzystniejsze dla pacjenta. Natomiast rola pacjenta ograniczała się do bezwarunkowej akceptacji woli terapeuty: pacjent miał czynić to, co mu zalecano. Niestety, ta klasyczna forma interakcji terapeuta – pacjent wciąż jest praktykowana, i to dość powszechnie. Nadal wielu terapeutów doskonale czuje się w swojej władczej, paternalistycznej relacji z pacjentami. Terapeuci preferujący ten typ relacji nie tłumaczą wystarczająco jasno albo w ogóle wiedzy o problemie pacjenta, nie podają faktów czy informacji uzyskanych w drodze badań klinicznych (obserwacji, wywiadu, rozmowy, testów itp.), a także związanych z postawioną diagnozą. Nie są też zainteresowani opiniami innych (np. superwizorów) czy odmiennym wariantywnym rozpoznaniem tła zaburzeń, co w sumie czyni ich specjalistami rzekomo nieomylnymi i wszystkowiedzącymi. Tacy terapeuci zwykle stosują tylko jeden rodzaj terapii; ich dyktatorski stosunek do pacjentów nakazuje im bycie konserwatywnymi, konsekwentnie realizującymi swe założenia. Pacjenci silniej zaburzeni czy ciężko cierpiący mogą uznawać czy godzić się na paternalizm choćby dlatego, że nie wymaga on dużego zaangażowania od wyczerpanego chorobą pacjenta. Ten rodzaj interakcji wydaje im się wręcz zbawienny, gdyż poważne dolegliwości nie pozwalają im na aktywny udział w terapii. W rzeczywistości jednak jest to niekorzystny układ, który grozi na przykład przeniesieniem pełnej odpowiedzialności za wyleczenie na terapeutę; niesie także ryzyko uzależnienia się od niego. Relacja paternalistyczna, gubiąc wzajemność komunikacyjną, uniemożliwia stworzenie zbalansowanej, dojrzałej relacji między terapeutą a pacjentem. Dopóki taki pozbawiony równowagi układ trwa, dopóty terapeuta ma duże możliwości wyzyskiwania pacjenta, nawet wtedy, gdy pacjent mu ufa, a on sam jest altruistą (zob. Stewart, Roter, 1989).

Najkorzystniejszym rodzajem relacji terapeuta – pacjent jest kontakt oparty na wzajemności. W tym układzie obie strony komunikują się z pozycji równych sobie, traktują się wzajemnie jak równoprawni partnerzy i tak też siebie postrzegają. Obaj wprowadzają również własne, różne potencjały do sytuacji komunikacyjnej, w której następuje wzajemny kontakt. Ponieważ taka relacja jest w miarę zrównoważona, dokonywane rozstrzygnięcia powinny być skutkiem aktywnej i wyważonej komunikacji między terapeutą a pacjentem. Relacyjna wzajemność zabezpiecza pacjenta przed instrumentalnym traktowaniem go przez terapeutę i byciem pasywnym.

Wiele uzasadnionych racji przemawia za tym, żeby terapeuci zechcieli zmierzać w stronę metody interakcji bardziej skoncentrowanej na pacjencie. M. Stewart i D. Roter (1989) wyrażają pogląd, że taka metoda wymaga od terapeutów, aby nauczyli się dostrzegać i reagować na sygnały, przy użyciu których pacjenci okazują swe uczucia; doskonalili umiejętność odpowiedniego reagowania na emocje ujawniane przez ich pacjentów; dysponowali umiejętnościami organizowania złożonych biopsychologicznych informacji uzyskanych od pacjentów; a także potrafili być empatyczni oraz umieli wnikliwie słuchać swoich pacjentów.

Uczulanie terapeutów na walory i znaczenie komunikacji niewerbalnej w przebiegu terapii może zwiększyć ich umiejętności wrażliwego odczytywania, a także dostarczania społecznie pożądanych reakcji na emocje, nastroje, uczucia i postawy pacjentów. Wymusza to niejako potrzebę doskonalenia terapeutycznych kompetencji trafnego rozumienia zachowań niewerbalnych pacjentów. Z pewnością wiele ośrodków szkolących psychoterapeutów uczy budowania porozumienia z pacjentem, reagowania w empatyczny sposób, dzielenia kontroli w trakcie rozmowy czy wywiadu (anamnezy), prezentowania własnych emocji i dostarczania pacjentowi koniecznych dlań informacji. Poziom opanowania tych umiejętności interpersonalnych w znacznym stopniu zależy od niewerbalnych umiejętności klinicysty (Northouse, Northouse, 1992).

Na pewno komunikacja niewerbalna terapeuty i pacjenta dynamizuje przebieg terapii, skutkując wieloma długotrwałymi efektami, na przykład ustąpieniem dolegliwości, zmianą czy modyfikacją zachowań, ograniczeniem stresu, redukcją lęku czy zmianą jakości życia. Trudno oszacować udział komunikacji niewerbalnej w osiąganiu takich rezultatów w terapii. Wynika to stąd, że większość badań koncentruje się na ustaleniu wpływu komunikacji interpersonalnej, uwzględniając doraźne efekty. Najczęściej są to: zmniejszenie napięcia, aprobata i gotowość do stosowania rad i zaleceń, zdobycie informacji o zaburzeniach, zadowolenie terapeuty i pacjenta (por. Beckman, Kaplan, Frankel, 1989). Pozostałe krótkotrwałe rezultaty, które są również bardzo ważne (a często ważniejsze), to sposób, w jaki pacjent ocenia w danej chwili wiarygodność, atrakcyjność interpersonalną i stopień dominacji terapeuty. W sumie satysfakcja pacjenta zwykle jest główną miarą skuteczności postępowania terapeuty w jego interakcji z pacjentem (Leathers, 2007).

R. Rosenthal (1979) wykazał, że poziom satysfakcji pacjenta jest w dużej mierze zależny od tego, w jakim stopniu terapeuta jest widziany jako osoba wrażliwa. Ponieważ wrażliwość terapeuty najekspresywniej jest wyrażana mową ciała, nie dziwi zatem, że pacjenci doznają największej satysfakcji, obcując z terapeutami, którzy najskuteczniej operują językiem gestów. M.R. DiMatteo i A. Taranta, komentując wyniki własnych badań, uważają, że

Wyniki wielu badań potwierdzają duży pozytywny wpływ niewerbalnych zachowań terapeuty na poziom satysfakcji pacjenta. R.L. Street (1991) dowiódł, że opinie rodziców o jakości terapii ich dziecka są w istotny sposób zależne od tego, jak odbierają interpersonalną wrażliwość klinicysty i jego chęć do przekazywania informacji oraz skłonności do partnerskiego traktowania pacjenta. Kolejne badania Streeta (1992) znów wykazały, że pacjenci przywiązują ogromne znaczenie do tego, jak wrażliwy w ich mniemaniu jest terapeuta.

Odkrycie to samo w sobie nie było czymś wyjątkowym czy zaskakującym. O wiele bardziej znaczące z perspektywy komunikacyjnej jest z pewnością powtarzający się związek między percypowanym poziomem wrażliwości terapeuty a jego mierzalnym poziomem umiejętności niewerbalnego komunikowania się. DiMatteo i Taranta (1979) odnotowali powiązania między zdolnościami terapeuty do odczytywania niewerbalnych zachowań pacjentów a poziomem doznawanej przez nich satysfakcji. M.R. DiMatteo, L.S. Linn, B.L. Chang i D.W. Cope (1985) ustalili, że pacjenci wolą terapeutów, którzy są emocjonalnie ekspresyjni, i że komunikacja niewerbalna ma szczególne (priorytetowe) znaczenie w wyrażaniu emocji. Z kolei J.A. Harrigan, T.E. Oxman i R. Rosenthal (1985) stwierdzili, że terapeuci odpowiednio gestykulujący, przyjmujący właściwe pozycje ciała są postrzegani przez pacjentów jako bardziej skorzy do wzajemnego (interpersonalnego) kontaktu niż inni klinicyści.

DiMatteo (1986) ustaliła także, że polegając na umiejętnościach terapeuty w zakresie kodowania i dekodowania zachowań niewerbalnych, można najwłaściwiej przewidzieć poziom satysfakcji pacjenta. Ta sama autorka twierdzi, że terapeuci, którzy potrafią operować językiem ciała, są bardziej wzięci, a pacjenci znacznie rzadziej rezygnują z ich usług. Oznacza to, że pacjenci preferują terapeutów postrzeganych jako wrażliwych interpersonalnie, są bardziej skłonni właśnie z nimi zawierać kontrakty terapeutyczne i ściśle przestrzegać terminów spotkań. DiMatteo dodaje przy tym, że wrażliwi terapeuci w przeważającej większości są również klinicystami z najlepiej rozwiniętymi umiejętnościami komunikowania się na płaszczyźnie werbalnej.

Zdaniem Northouse’a i Northouse’a (1992) komunikacja werbalna ma wyjątkowe znaczenie w psychoterapii czy, szerzej, w opiece zdrowotnej, zwłaszcza dlatego, że pacjenci w znacznym stopniu polegają na bezsłownych zachowaniach klinicystów, terapeuci zaś z wielką uwagą śledzą tego rodzaju zachowania u swych pacjentów. Badacze ci podają kilka głównych przyczyn, dla których sygnały niewerbalne są ważne funkcjonalnie z pozycji pacjenta:

pacjenci nierzadko traktują przekazy niewerbalne terapeuty jako podstawowe źródło informacji, zwłaszcza gdy klinicysta nie jest w stanie poświęcić im indywidualnie stosunkowo dużo czasu (np. podczas terapii grupowej);niektóre okoliczności (np. wstępny wywiad czy ustalanie warunków przebiegu terapii) prowadzą do pojawiania się u przyszłych pacjentów czy członków ich rodzin silnego poczucia lęku i niepewności. Zmniejszeniu tych obaw służy często skupianie się na tym, co w ocenie pacjentów dostarcza najrzetelniejszych informacji, które często nieświadomie są przesyłane niewerbalnie przez terapeutę;pacjenci zwykle postrzegają przekazy niewerbalne terapeuty jako informację przed interakcją, na przykład wnikliwie przyglądają się ekspresji mimicznej terapeuty, aby przekonać się, jak błahy czy poważny jest zgłaszany przez nich problem lub zdiagnozowane zaburzenie;pacjenci, często mając wrażenie, że terapeuci nie są z nimi do końca szczerzy, a nawet ukrywają przed nimi prawdę lub wręcz ich okłamują, są skłonni do ustalania wiarygodności terapeuty, bazując na informacjach, które ujawniają jego niewerbalne zachowania.

Northouse i Northouse (1992) identyfikują także niektóre najważniejsze powody, dzięki którym komunikacja niewerbalna jest istotna funkcjonalnie z perspektywy terapeuty:

w chwilach kryzysu (np. nadmierny opór w terapii) ważnym sposobem porozumiewania się z pacjentem może być odpowiednio zaaplikowany dotyk (np. delikatne poklepanie po ramieniu, lekkie dotknięcie lub chwilowe uchwycenie ręki) bądź okazanie zrozumienia przez kontakt wzrokowy i wyraz twarzy. Dotyczyć to też może wzajemnego komunikowania się terapeutów w trakcie terapii grupowej lub superwizji (np. niewerbalne okazanie zaniepokojenia czy chwilowej bezradności w pracy nad przypadkiem danego pacjenta);porozumiewanie się bez słów może być jedynym możliwym sposobem komunikowania się z pacjentem, jeżeli psychiczne czy fizyczne problemy pacjenta uniemożliwiają kontakt werbalny (może on być zbyt ograniczony, nieprzydatny bądź niemożliwy);terapeuci mogą sądzić, że ukryte czy niezwerbalizowane komunikaty pacjenta są najrzetelniejszym źródłem informacji o jego postawach, emocjach, uczuciach czy nastrojach.

J.A. Heaton (2003) wskazuje na duże znaczenie komunikacji niewerbalnej podczas anamnezy (wywiadu). Jego zdaniem, gdy w trakcie jej przeprowadzania jest ograniczona możliwość rozmowy, pierwszoplanowe znaczenie zaczyna mieć interakcja niewerbalna. Skomentowanie zachowania bezsłownego pacjenta może go ośmielić do słownego wyrażenia intrapsychicznego przeżycia. Na przykład pacjent, któremu terapeuta oznajmia, że wygląda na zmartwionego i cierpiącego, może w następstwie opisać swoje chroniczne, nisko umiejscowione usztywnienie karku oraz frontalny ból głowy, będące fizjologicznymi oznakami distresu. Może swobodniej uzewnętrznić stany emocjonalne, takie jak smutek czy strach, po tym, jak sygnały niewerbalne (oznaki behawioralne) skupiły jego uwagę.

Komunikacja niewerbalna jest ważna w kontekście psychoterapeutycznym z uwagi na konieczność traktowania pacjenta jako partnera interakcji. Bycie partnerem sprawia, że terapeuta w nieobojętny sposób rozpoznaje i odnosi się do ujawnianych przez pacjenta nastrojów, uczuć i emocji. Z tego punktu widzenia komunikacja niewerbalna staje się istotniejsza dla terapeuty z kilku przyczyn:

sygnały niewerbalne zawierają zazwyczaj rzeczywiste zamiary pacjenta w postaci pozbawionej zniekształceń;sporo gestów autonomicznych (tzw. emblematorów, nie wymagających słów) znacznie ułatwia komunikowanie się między terapeutą a koterapeutami podczas terapii grupowej;interakcja niewerbalna jest zasadniczym sposobem wymiany emocji;przekazy niewerbalne pacjenta pełnią funkcję metakomunikacyjną, tzn. pomagają interpretować znaczenie nieczytelnych komunikatów słownych, co jest wyjątkowo ważne dla terapeutów w pracy z pacjentami mniej wylewnymi lub skorymi do kłamstwa czy ukrywania prawdy.

Nie